Coma

Um coma é um estado profundo de inconsciência prolongada em que uma pessoa não pode ser despertada, não responde normalmente a estímulos dolorosos, luz ou som, não tem um ciclo normal de vigília-sono e não iniciar ações voluntárias. A pessoa pode ter problemas respiratórios e circulatórios devido à incapacidade do corpo de manter as funções corporais normais. As pessoas em coma geralmente precisam de cuidados médicos extensivos para manter sua saúde e prevenir complicações como pneumonia ou coágulos sanguíneos. Os pacientes em coma exibem uma completa ausência de vigília e são incapazes de sentir, falar ou se mover conscientemente. Os comas podem ser derivados por causas naturais ou podem ser induzidos por medicamentos.

Clinicamente, um coma pode ser definido como a incapacidade consistente de seguir um comando de uma etapa. Também pode ser definido como uma pontuação ≤ 8 na Escala de Coma de Glasgow (GCS) com duração ≥ 6 horas. Para um paciente manter a consciência, os componentes de vigília e consciência devem ser mantidos. A vigília descreve o grau quantitativo de consciência, enquanto a consciência se relaciona com os aspectos qualitativos das funções mediadas pelo córtex, incluindo habilidades cognitivas como atenção, percepção sensorial, memória explícita, linguagem, execução de tarefas, orientação temporal e espacial e julgamento da realidade. Do ponto de vista neurológico, a consciência é mantida pela ativação do córtex cerebral – a substância cinzenta que forma a camada externa do cérebro – e pelo sistema de ativação reticular (RAS), uma estrutura localizada no tronco cerebral.

Etimologia

O termo 'coma', do grego κῶμα koma, que significa sono profundo, já havia sido usado no corpus hipocrático (Epidemica) e posteriormente por Galeno (século II dC). Posteriormente, foi pouco utilizado na literatura conhecida até meados do século XVII. O termo é encontrado novamente em Thomas Willis' (1621–1675) influente De anima brutorum (1672), onde letargia (sono patológico), 'coma' (sono pesado), carus (privação dos sentidos) e apoplexia (na qual carus poderia se transformar e que ele localizou na substância branca). O termo carus também é derivado do grego, onde pode ser encontrado nas raízes de várias palavras que significam soporífero ou sonolento. Ainda pode ser encontrado na raiz do termo 'carótida'. Thomas Sydenham (1624–89) mencionou o termo 'coma' em vários casos de febre (Sydenham, 1685).

Sinais e sintomas

Os sintomas gerais de uma pessoa em estado de coma são:

• Incapacidade de abrir voluntariamente os olhos
• Um ciclo de sono inexistente
• Falta de resposta a estímulos físicos ou verbais
• Reflexos cerebrais deprimidos, como os alunos que não respondem à luz
• Respiração irregular
• Pontuações entre 3 e 8 na Escala de Glasgow Coma

Causas

Muitos tipos de problemas podem causar coma. Quarenta por cento dos estados comatosos resultam de envenenamento por drogas. Certo uso de drogas sob certas condições pode danificar ou enfraquecer o funcionamento sináptico no sistema de ativação reticular ascendente (ARAS) e impedir que o sistema funcione adequadamente para despertar o cérebro. Os efeitos secundários das drogas, que incluem frequência cardíaca e pressão sanguínea anormais, bem como respiração e sudorese anormais, também podem prejudicar indiretamente o funcionamento do ARAS e levar ao coma. Como a intoxicação por medicamentos é a causa de grande parte dos pacientes em coma, os hospitais primeiro testam todos os pacientes em coma observando o tamanho da pupila e o movimento dos olhos, por meio do reflexo vestíbulo-ocular. (Consulte Diagnóstico abaixo.)

A segunda causa mais comum de coma, que representa cerca de 25% dos casos, é a falta de oxigênio, geralmente resultante de parada cardíaca. O Sistema Nervoso Central (SNC) requer uma grande quantidade de oxigênio para seus neurônios. A privação de oxigênio no cérebro, também conhecida como hipóxia, faz com que o sódio e o cálcio de fora dos neurônios diminuam e o cálcio intracelular aumente, o que prejudica a comunicação dos neurônios. A falta de oxigênio no cérebro também causa exaustão de ATP e degradação celular devido a danos no citoesqueleto e produção de óxido nítrico.

Vinte por cento dos estados de coma resultam dos efeitos colaterais de um derrame. Durante um derrame, o fluxo sanguíneo para parte do cérebro é restrito ou bloqueado. Um acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia cerebral ou tumor podem causar restrição do fluxo sanguíneo. A falta de sangue para as células no cérebro impede que o oxigênio chegue aos neurônios e, consequentemente, faz com que as células sejam interrompidas e morram. À medida que as células cerebrais morrem, o tecido cerebral continua a se deteriorar, o que pode afetar o funcionamento do ARAS.

Os 15% restantes dos casos de coma resultam de trauma, perda excessiva de sangue, desnutrição, hipotermia, hipertermia, hiperamonemia, níveis anormais de glicose e muitos outros distúrbios biológicos. Além disso, estudos mostram que 1 em cada 8 pacientes com lesão cerebral traumática experimenta um estado de coma.

Fisiopatologia

A lesão de um ou de ambos o córtex cerebral ou o sistema de ativação reticular (SRA) é suficiente para levar uma pessoa a entrar em coma.

O córtex cerebral é a camada externa do tecido neural do cérebro. O córtex cerebral é composto de substância cinzenta que consiste nos núcleos dos neurônios, enquanto a porção interna do cérebro é composta de substância branca e é composta pelos axônios do neurônio. A substância branca é responsável pela percepção, retransmissão da entrada sensorial através da via talâmica e muitas outras funções neurológicas, incluindo o pensamento complexo.

O RAS, por outro lado, é uma estrutura mais primitiva no tronco encefálico que inclui a formação reticular (RF). O SRA possui dois tratos, o ascendente e o descendente. O trato ascendente, ou sistema de ativação reticular ascendente (ARAS), é constituído por um sistema de neurônios produtores de acetilcolina e trabalha para despertar e acordar o cérebro. A excitação do cérebro começa a partir do RF, através do tálamo e, finalmente, para o córtex cerebral. Qualquer deficiência no funcionamento do ARAS, uma disfunção neuronal, ao longo da via de excitação mencionada diretamente acima, impede que o corpo esteja ciente de seus arredores. Sem os centros de excitação e consciência, o corpo não pode despertar, permanecendo em estado de coma.

A gravidade e o modo de início do coma dependem da causa subjacente. Existem duas subdivisões principais de um coma: neuronal estrutural e difuso. Uma causa estrutural, por exemplo, é provocada por uma força mecânica que provoca dano celular, como uma pressão física ou um bloqueio na transmissão neural. Enquanto uma causa difusa é limitada a aberrações da função celular, que se enquadram em um subgrupo metabólico ou tóxico. Os comas induzidos por toxinas são causados por substâncias extrínsecas, enquanto os comas induzidos pelo metabolismo são causados por processos intrínsecos, como a termorregulação corporal ou desequilíbrios iônicos (por exemplo, sódio). Por exemplo, hipoglicemia grave (baixo nível de açúcar no sangue) ou hipercapnia (aumento dos níveis de dióxido de carbono no sangue) são exemplos de disfunção neuronal metabólica difusa. Hipoglicemia ou hipercapnia inicialmente causam agitação leve e confusão, mas progridem para obnubilação, estupor e, finalmente, inconsciência completa. Em contraste, o coma resultante de uma lesão cerebral traumática grave ou hemorragia subaracnóidea pode ser instantâneo. O modo de início pode, portanto, ser indicativo da causa subjacente.

Causas estruturais e difusas de coma não são isoladas umas das outras, pois uma pode levar à outra em algumas situações. Por exemplo, o coma induzido por um processo metabólico difuso, como a hipoglicemia, pode resultar em coma estrutural se não for resolvido. Outro exemplo é se o edema cerebral, uma disfunção difusa, levar à isquemia do tronco encefálico, um problema estrutural, devido ao bloqueio da circulação no cérebro.

Diagnóstico

Embora o diagnóstico de coma seja simples, investigar a causa subjacente do início pode ser bastante desafiador. Assim, após a estabilização das vias aéreas, respiração e circulação do paciente (os ABCs básicos), vários testes diagnósticos, como exames físicos e ferramentas de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.) são empregados para acessar a causa subjacente do coma.

Quando uma pessoa inconsciente entra em um hospital, o hospital utiliza uma série de etapas de diagnóstico para identificar a causa da inconsciência. Segundo Young, os seguintes passos devem ser seguidos ao lidar com um paciente possivelmente em coma:

1. Realizar um exame geral e verificação de histórico médico
2. Certifique-se de que o paciente está em um estado comatose real e não está em um estado fechado ou experimentando a falta psicogênica. Pacientes com síndrome bloqueada presentes com movimento voluntário de seus olhos, enquanto pacientes com com comas psicogênicas demonstram resistência ativa à abertura passiva das pálpebras, com as pálpebras fechando abruptamente e completamente quando a pálpebra superior levantada é liberada (em vez de lentamente, assimétrica e incompletamente vista em comas devido a causas orgânicas).
3. Encontre o local do cérebro que pode estar causando coma (por exemplo, brainstem, costas do cérebro...) e avalie a gravidade do coma com a Escala Glasgow Coma
4. Tomar sangue para ver se as drogas estavam envolvidas ou se foi um resultado de hipoventilação/hiperventilação
5. Verificação de níveis de glicose sérica, cálcio, sódio, potássio, magnésio, fosfato, ureia e creatinina
6. Realizar exames cerebrais para observar qualquer funcionamento cerebral anormal usando exames de TC ou RM
7. Continuar a monitorar ondas cerebrais e identificar convulsões de pacientes usando EEGs

Avaliação inicial

Na avaliação inicial do coma, é comum aferir o nível de consciência na escala AVPU (alerta, estímulos vocais, estímulos dolorosos, não responsivo) exibindo ações espontaneamente e avaliando a resposta do paciente a estímulos vocais e estímulos dolorosos. Escalas mais elaboradas, como a Escala de Coma de Glasgow, quantificam as reações de um indivíduo, como abertura dos olhos, movimento e resposta verbal, a fim de indicar a extensão da lesão cerebral. A pontuação do paciente pode variar de 3 (indicando lesão cerebral grave e morte) a 15 (indicando lesão cerebral leve ou ausente).

Em pessoas com inconsciência profunda, existe o risco de asfixia, pois o controle sobre os músculos da face e da garganta é diminuído. Como resultado, aqueles que se apresentam a um hospital em coma são normalmente avaliados quanto a esse risco ("manejo das vias aéreas"). Se o risco de asfixia for considerado alto, os médicos podem usar vários dispositivos (como via aérea orofaríngea, via aérea nasofaríngea ou tubo endotraqueal) para proteger as vias aéreas.

Imagiologia e testes

Os exames de imagem abrangem basicamente a tomografia computadorizada (TAC ou TC) do cérebro, ou ressonância magnética, por exemplo, e são realizadas para identificar causas específicas do coma, como hemorragia no cérebro ou herniação das estruturas cerebrais. Testes especiais, como um EEG, também podem mostrar muito sobre o nível de atividade do córtex, como processamento semântico, presença de convulsões, e são importantes ferramentas disponíveis não apenas para a avaliação da atividade cortical, mas também para prever a probabilidade do paciente& #39;s despertar. As respostas autônomas, como a resposta de condutância da pele, também podem fornecer informações adicionais sobre o processamento emocional do paciente.

No tratamento de traumatismo cranioencefálico (TCE), existem 4 métodos de exame que se mostraram úteis: radiografia de crânio, angiografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI). A radiografia do crânio pode detectar fraturas lineares, fraturas de impressão (fraturas de expressão) e fraturas de explosão. A angiografia é usada em raras ocasiões para TCEs, ou seja, quando há suspeita de aneurisma, fístula do seio carotídeo, oclusão vascular traumática e dissecção vascular. Uma TC pode detectar alterações na densidade entre o tecido cerebral e hemorragias como hemorragias subdurais e intracerebrais. As ressonâncias magnéticas não são a primeira escolha em emergências devido aos longos tempos de varredura e porque as fraturas não podem ser detectadas tão bem quanto a TC. As ressonâncias magnéticas são usadas para a imagem de tecidos moles e lesões na fossa posterior que não podem ser encontradas com o uso de TC.

Movimentos corporais

Avaliação do tronco encefálico e da função cortical por meio de testes de reflexos especiais, como o teste do reflexo oculocefálico (teste dos olhos de boneca), teste do reflexo oculovestibular (teste calórico frio), reflexo corneano e reflexo de vômito. Os reflexos são um bom indicador de quais nervos cranianos ainda estão intactos e funcionando e são uma parte importante do exame físico. Devido ao estado inconsciente do paciente, apenas um número limitado de nervos pode ser avaliado. Estes incluem os nervos cranianos número 2 (NC II), número 3 (NC III), número 5 (NC V), número 7 (NC VII) e nervos cranianos 9 e 10 (NC IX, NC X).

Decorticar a postura, indicando uma lesão no núcleo vermelho ou acima. Este posicionamento é estereotipado para tronco cerebral superior, ou dano cortical. A outra variante é a postura decerebrada, não vista nesta imagem.

A avaliação da postura e do físico é o próximo passo. Envolve observação geral sobre o posicionamento do paciente. Muitas vezes há duas posturas estereotipadas observadas em pacientes em coma. A postura decorticada é uma postura estereotipada na qual o paciente tem os braços flexionados no cotovelo e os braços aduzidos em direção ao corpo, com as duas pernas estendidas. A postura descerebrada é uma postura estereotipada na qual as pernas são estendidas de forma semelhante (esticadas), mas os braços também são esticados (estendidos no cotovelo). A postura é crítica, pois indica onde está o dano no sistema nervoso central. Uma postura decorticada indica uma lesão (um ponto de dano) no núcleo vermelho ou acima dele, enquanto uma postura descerebrada indica uma lesão no núcleo vermelho ou abaixo dele. Em outras palavras, uma lesão decorticada está mais próxima do córtex, ao contrário de uma postura descerebrada que indica que a lesão está mais próxima do tronco cerebral.

Tamanho da pupila

A avaliação da pupila geralmente é uma parte crítica de um exame em coma, pois pode fornecer informações sobre a causa do coma; a tabela a seguir é uma diretriz técnica e médica para achados comuns dos alunos e suas possíveis interpretações:

Tamanhos de pupila (olho esquerdo versus olho direito)	Possível interpretação
	Olho normal com dois alunos iguais em tamanho e reativo à luz. Isso significa que o paciente provavelmente não está em coma e provavelmente é letárgico, sob influência de uma droga, ou dormir.
	Os alunos "Pinpoint" indicam heroína ou overdose de opiáceos, que podem ser responsáveis pelo coma de um paciente. Os alunos pontuais ainda são reativos à luz bilateralmente (em ambos os olhos, não apenas um). Outra possibilidade é danos aos lagos.
	Um aluno é dilatado e não reativo, enquanto o outro é normal (neste caso, o olho direito é dilatado, enquanto o olho esquerdo é normal em tamanho). Isso pode significar dano ao nervo oculomotor (nervo cranial número 3, CN III) no lado direito, ou indicar a possibilidade de envolvimento vascular.
	Ambos os alunos são dilatados e não reativos à luz. Isso pode ser devido a overdose de certos medicamentos, hipotermia ou anoxia grave (falta de oxigênio).

Gravidade

Um coma pode ser classificado como (1) supratentorial (acima de Tentorium cerebelli), (2) infratentorial (abaixo de Tentorium cerebelli), (3) metabólico ou (4) difuso. Esta classificação é meramente dependente da posição do dano original que causou o coma, e não se correlaciona com a gravidade ou o prognóstico. A gravidade do comprometimento do coma, entretanto, é categorizada em vários níveis. Os pacientes podem ou não progredir através desses níveis. No primeiro nível, a capacidade de resposta do cérebro diminui, os reflexos normais são perdidos, o paciente não responde mais à dor e não consegue ouvir.

A Escala Rancho Los Amigos é uma escala complexa que possui oito níveis separados e é frequentemente usada nas primeiras semanas ou meses de coma enquanto o paciente está sob observação mais próxima e quando as mudanças entre os níveis são mais frequentes.

Tratamento

O tratamento para pessoas em coma dependerá da gravidade e da causa do estado de coma. Após a admissão em um departamento de emergência, os pacientes em coma geralmente são colocados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) imediatamente, onde a manutenção da respiração e circulação do paciente se torna uma prioridade. A estabilidade de sua respiração e circulação é mantida por meio de intubação, ventilação, administração de fluidos intravenosos ou sangue e outros cuidados de suporte conforme necessário.

Cuidado contínuo

Uma vez que um paciente está estável e não está mais em perigo imediato, pode haver uma mudança de prioridade de estabilização do paciente para manter o estado de seu bem-estar físico. Mover os pacientes a cada 2 a 3 horas, virando-os de um lado para o outro, é crucial para evitar escaras como resultado de estar confinado a uma cama. A movimentação de pacientes através do uso de fisioterapia também ajuda na prevenção de atelectasias, contraturas ou outras deformidades ortopédicas que possam interferir na recuperação de um paciente em coma.

A pneumonia também é comum em pacientes em coma devido à incapacidade de engolir, o que pode levar à aspiração. A falta de reflexo de vômito de um paciente em coma e o uso de um tubo de alimentação podem resultar em comida, bebida ou outra matéria orgânica sólida alojada em seu trato respiratório inferior (da traqueia aos pulmões). Esse aprisionamento de matéria no trato respiratório inferior pode levar à infecção, resultando em pneumonia por aspiração.

Pacientes em coma também podem lidar com inquietação ou convulsões. Assim, podem ser usadas contenções de pano macio para evitar que puxem tubos ou curativos e as grades laterais da cama devem ser mantidas para evitar que os pacientes caiam.

Cuidadores

O coma tem uma grande variedade de reações emocionais dos familiares dos pacientes afetados, bem como dos cuidadores primários que cuidam dos pacientes. A pesquisa mostrou que a gravidade da lesão que causa o coma não teve impacto significativo em comparação com quanto tempo se passou desde a ocorrência da lesão. Reações comuns, como desespero, raiva, frustração e negação são possíveis. O foco do atendimento ao paciente deve ser a criação de um relacionamento amigável com os familiares ou dependentes de um paciente em coma, bem como a criação de um relacionamento com a equipe médica. Embora haja grande importância de um cuidador primário, os cuidadores secundários podem desempenhar um papel de apoio para aliviar temporariamente a carga de tarefas do cuidador primário.

Prognóstico

Os comas podem durar de vários dias até, em casos particularmente extremos, anos. Alguns pacientes gradualmente saem do coma, alguns progridem para um estado vegetativo e outros morrem. Alguns pacientes que entraram em estado vegetativo recuperam um certo grau de consciência; e em alguns casos pode permanecer em estado vegetativo por anos ou mesmo décadas (o período mais longo registrado é de 42 anos).

As chances previstas de recuperação serão diferentes dependendo de quais técnicas foram usadas para medir a gravidade do dano neurológico do paciente. As previsões de recuperação são baseadas em taxas estatísticas, expressas como o nível de chance que a pessoa tem de se recuperar. O tempo é o melhor preditor geral de uma chance de recuperação. Por exemplo, após quatro meses de coma causado por dano cerebral, a chance de recuperação parcial é inferior a 15% e a chance de recuperação total é muito baixa.

O resultado do coma e do estado vegetativo depende da causa, localização, gravidade e extensão do dano neurológico. Um coma mais profundo por si só não significa necessariamente uma chance menor de recuperação; da mesma forma, um coma mais leve não indica maior chance de recuperação. A causa mais comum de morte de uma pessoa em estado vegetativo é a infecção secundária, como a pneumonia, que pode ocorrer em pacientes que permanecem imóveis por longos períodos.

Recuperação

As pessoas podem sair do coma com uma combinação de dificuldades físicas, intelectuais e psicológicas que precisam de atenção especial. É comum que pacientes em coma despertem em profundo estado de confusão e experimentem disartria, a incapacidade de articular qualquer fala. A recuperação costuma ser gradual. Nos primeiros dias, o paciente pode despertar apenas por alguns minutos, com aumento da duração da vigília à medida que sua recuperação progride, podendo eventualmente recuperar a plena consciência. Dito isso, alguns pacientes podem nunca progredir além de respostas muito básicas.

Existem relatos de pessoas saindo do coma após longos períodos de tempo. Após 19 anos em um estado minimamente consciente, Terry Wallis começou a falar espontaneamente e recuperou a consciência de seu entorno.

Um homem com danos cerebrais e preso em estado de coma por seis anos, foi trazido de volta à consciência em 2003 por médicos que colocaram eletrodos profundamente dentro de seu cérebro. O método, chamado de estimulação cerebral profunda (DBS), despertou com sucesso a comunicação, movimentos complexos e capacidade de comer no homem americano de 38 anos com uma lesão cerebral traumática. Seus ferimentos o deixaram em um estado minimamente consciente, uma condição semelhante ao coma, mas caracterizada por evidências ocasionais, mas breves, de consciência ambiental e autoconsciente que faltam aos pacientes em coma.

Sociedade e cultura

A pesquisa do Dr. Eelco Wijdicks sobre a representação de comas em filmes foi publicada na Neurology em maio de 2006. O Dr. Wijdicks estudou 30 filmes (feitos entre 1970 e 2004) que retratavam atores em coma prolongado e concluiu que apenas dois filmes retrataram com precisão o estado de um paciente em coma e a agonia de esperar que um paciente acordasse: Reversal of Fortune (1990) e The Dreamlife of Angels (1998). Os 28 restantes foram criticados por retratar despertares milagrosos sem efeitos colaterais duradouros, representações irrealistas de tratamentos e equipamentos necessários e pacientes em coma permanecendo musculosos e bronzeados.

Bioética

Diz-se que uma pessoa em coma está em estado inconsciente. Perspectivas sobre personalidade, identidade e consciência entram em jogo ao discutir as visões metafísicas e bioéticas sobre comas.

Tem sido argumentado que a inconsciência deve ser tão eticamente relevante e importante quanto um estado de consciência e que deve haver suporte metafísico da inconsciência como um estado.

Nas discussões éticas sobre transtornos da consciência (DOCs), duas habilidades costumam ser consideradas centrais: experimentar bem-estar e ter interesse. Bem-estar pode ser entendido de forma ampla como o efeito positivo relacionado ao que torna a vida boa (segundo padrões específicos) para o indivíduo em questão. A única condição para o bem-estar amplamente considerada é a capacidade de experimentar sua 'positividade'. Dito isto, porque experimentar a positividade é um processo emocional básico com raízes filogenéticas, é provável que ocorra em um nível completamente inconsciente e, portanto, introduza a ideia de um bem-estar inconsciente. Como tal, a capacidade de ter interesses é crucial para descrever duas habilidades nas quais os comas são deficientes. Ter interesse em um determinado domínio pode ser entendido como ter interesse em algo que pode afetar o que torna nossa vida boa nesse domínio. Um interesse é o que direta e imediatamente melhora a vida de um certo ponto de vista ou dentro de um determinado domínio, ou aumenta muito a probabilidade de melhoria da vida, permitindo que o sujeito realize algum bem. Dito isto, a sensibilidade aos sinais de recompensa é um elemento fundamental no processo de aprendizagem, tanto consciente quanto inconscientemente. Além disso, o cérebro inconsciente é capaz de interagir com seu entorno de maneira significativa e produzir processamento de informações significativas de estímulos provenientes do ambiente externo, incluindo outras pessoas.

De acordo com Hawkins, "1. Uma vida é boa se o sujeito é capaz de valorizar, ou mais basicamente se o sujeito é capaz de cuidar. É importante ressaltar que Hawkins enfatiza que cuidar não precisa de comprometimento cognitivo, ou seja, de atividades cognitivas de alto nível: requer ser capaz de distinguir algo, rastreá-lo por um tempo, reconhecê-lo ao longo do tempo e ter certas disposições emocionais vis- à-vis algo. 2. Uma vida é boa se o sujeito tem a capacidade de se relacionar com os outros, ou seja, de interagir significativamente com outras pessoas." Isso sugere que a inconsciência pode (pelo menos em parte) preencher ambas as condições identificadas por Hawkins para que a vida seja boa para um sujeito, tornando assim o inconsciente eticamente relevante.