Cólera

Cólera é uma infecção do intestino delgado por algumas cepas da bactéria Vibrio cholerae. Os sintomas podem variar de nenhum, a leve, a grave. O sintoma clássico é uma grande quantidade de diarreia aquosa que dura alguns dias. Vômitos e cãibras musculares também podem ocorrer. A diarreia pode ser tão grave que leva, em poucas horas, à desidratação grave e ao desequilíbrio eletrolítico. Isso pode resultar em olhos encovados, pele fria, diminuição da elasticidade da pele e enrugamento das mãos e pés. A desidratação pode fazer com que a pele fique azulada. Os sintomas começam duas horas a cinco dias após a exposição.

A cólera é causada por vários tipos de Vibrio cholerae, com alguns tipos produzindo doenças mais graves do que outros. É espalhado principalmente por água e alimentos não seguros que foram contaminados com fezes humanas contendo a bactéria. Marisco mal cozido é uma fonte comum. O ser humano é o único hospedeiro conhecido da bactéria. Os fatores de risco para a doença incluem falta de saneamento, falta de água potável e pobreza. A cólera pode ser diagnosticada por um exame de fezes. Um teste rápido com vareta está disponível, mas não é tão preciso.

Os métodos de prevenção contra a cólera incluem saneamento melhorado e acesso a água potável. As vacinas contra a cólera administradas por via oral fornecem proteção razoável por cerca de seis meses. Eles têm o benefício adicional de proteger contra outro tipo de diarréia causada por E. coli. Em 2017, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou uma vacina oral viva contra o cólera, de dose única, chamada Vaxchora, para adultos de 18 a 64 anos que viajam para uma área de transmissão ativa do cólera. Ele oferece proteção limitada para crianças pequenas. As pessoas que sobrevivem a um episódio de cólera têm imunidade duradoura por pelo menos 3 anos (o período testado).

O tratamento primário para os indivíduos afetados são os sais de reidratação oral (SRO), a reposição de fluidos e eletrólitos usando soluções ligeiramente doces e salgadas. As soluções à base de arroz são preferidas. A suplementação de zinco é útil em crianças. Em casos graves, fluidos intravenosos, como lactato de Ringer, podem ser necessários e antibióticos podem ser benéficos. Testar para ver a qual antibiótico o cólera é suscetível pode ajudar a orientar a escolha.

A cólera continua afetando cerca de 3 a 5 milhões de pessoas em todo o mundo e causa 28.800 a 130.000 mortes por ano. A mais recente das sete pandemias de cólera e surtos associados, desde o início do século 19, começou por volta de 1961. Em 2010, era rara em países de alta renda. As crianças são as mais afetadas. A cólera ocorre como surtos e cronicamente em certas áreas. As áreas com risco contínuo de doença incluem a África e o Sudeste Asiático. O risco de morte entre os afetados é geralmente inferior a 5%, com tratamento melhorado, mas pode chegar a 50% sem esse acesso ao tratamento. Descrições de cólera são encontradas já no século 5 aC em sânscrito. Na Europa, a cólera era um termo inicialmente usado para descrever qualquer tipo de gastroenterite, e não foi usado para esta doença até o início do século XIX. O estudo da cólera na Inglaterra por John Snow entre 1849 e 1854 trouxe avanços significativos no campo da epidemiologia por causa de seus insights sobre a transmissão por água contaminada.

Sinais e sintomas

Diarréia cólera típica que parece "água de arroz"

Os principais sintomas da cólera são diarréia profusa e vômito de líquido claro. Esses sintomas geralmente começam repentinamente, meio dia a cinco dias após a ingestão da bactéria. A diarréia é freqüentemente descrita como "água de arroz". na natureza e pode ter um odor de peixe. Uma pessoa com cólera não tratada pode produzir de 10 a 20 litros (3 a 5 US gal) de diarreia por dia. A cólera grave, sem tratamento, mata cerca de metade dos indivíduos afetados. Se a diarreia grave não for tratada, pode resultar em desidratação com risco de vida e desequilíbrios eletrolíticos. As estimativas da proporção de infecções assintomáticas para sintomáticas variaram de 3 a 100. A cólera foi apelidada de "morte azul" porque a pele de uma pessoa pode ficar cinza-azulada devido à perda extrema de fluidos.

A febre é rara e deve levantar a suspeita de infecção secundária. Os pacientes podem ser letárgicos e podem ter olhos encovados, boca seca, pele fria e pegajosa ou mãos e pés enrugados. A respiração de Kussmaul, um padrão respiratório profundo e difícil, pode ocorrer devido à acidose decorrente da perda de bicarbonato nas fezes e acidose láctica associada à má perfusão. A pressão arterial cai devido à desidratação, o pulso periférico é rápido e filiforme e a produção de urina diminui com o tempo. Cãibras e fraqueza muscular, consciência alterada, convulsões ou mesmo coma devido a desequilíbrios eletrolíticos são comuns, especialmente em crianças.

Causa

Digitalização de imagem de microscópio de elétrons Vibrio cholera

Vibrio cholera, a bactéria que causa cólera

Transmissão

A bactéria da cólera foi encontrada em mariscos e plâncton.

A transmissão geralmente ocorre por via fecal-oral de alimentos ou água contaminados causados por falta de saneamento. A maioria dos casos de cólera nos países desenvolvidos é resultado da transmissão por alimentos, enquanto nos países em desenvolvimento é mais frequente pela água. A transmissão alimentar pode ocorrer quando as pessoas coletam frutos do mar, como ostras, em águas infectadas com esgoto, pois o Vibrio cholerae se acumula em crustáceos planctônicos e as ostras comem o zooplâncton.

Pessoas infectadas com cólera geralmente têm diarreia, e a transmissão da doença pode ocorrer se essas fezes altamente líquidas, coloquialmente chamadas de "água de arroz", contaminarem a água usada por outras pessoas. Um único evento diarreico pode causar um aumento de um milhão de vezes em números de V. cholerae no ambiente. A fonte da contaminação é tipicamente outras pessoas com cólera quando sua descarga diarreica não tratada pode atingir cursos d'água, lençóis freáticos ou fontes de água potável. Beber água contaminada e comer qualquer alimento lavado na água, bem como moluscos que vivem no curso de água afetado, pode fazer com que uma pessoa contraia uma infecção. A cólera raramente é transmitida diretamente de pessoa para pessoa.

V. cholerae também existe fora do corpo humano em fontes naturais de água, por si só ou através da interação com fitoplâncton, zooplâncton ou detritos bióticos e abióticos. Beber essa água também pode resultar na doença, mesmo sem contaminação prévia por matéria fecal. No entanto, existem pressões seletivas no ambiente aquático que podem reduzir a virulência do V. cólera. Especificamente, modelos animais indicam que o perfil transcricional do patógeno muda à medida que se prepara para entrar em um ambiente aquático. Essa alteração transcricional resulta na perda da capacidade de V. cholerae para ser cultivado em meio padrão, um fenótipo referido como 'viável, mas não cultivável' (VBNC) ou mais conservadoramente 'ativo, mas não cultivável' (ABNC). Um estudo indica que a culturabilidade de V. cholerae cai 90% dentro de 24 horas após entrar na água e, além disso, essa perda de capacidade de cultivo está associada a uma perda de virulência.

Existem cepas tóxicas e não tóxicas. Cepas não tóxicas podem adquirir toxicidade através de um bacteriófago temperado.

Suscetibilidade

Cerca de 100 milhões de bactérias devem ser normalmente ingeridas para causar cólera em um adulto normal e saudável. Essa dose, no entanto, é menor naqueles com acidez gástrica reduzida (por exemplo, naqueles que usam inibidores da bomba de prótons). As crianças também são mais suscetíveis, com crianças de dois a quatro anos apresentando as maiores taxas de infecção. Indivíduos' a suscetibilidade à cólera também é afetada pelo seu tipo sanguíneo, sendo aqueles com sangue tipo O os mais suscetíveis. Pessoas com imunidade baixa, como pessoas com AIDS ou crianças desnutridas, têm maior probabilidade de desenvolver um caso grave se forem infectadas. Qualquer indivíduo, mesmo um adulto saudável na meia-idade, pode sofrer um caso grave, e o caso de cada pessoa deve ser medido pela perda de fluidos, de preferência em consulta com um profissional de saúde.

A mutação genética da fibrose cística conhecida como delta-F508 em humanos mantém uma vantagem heterozigótica seletiva: os portadores heterozigotos da mutação (que não são afetados pela fibrose cística) são mais resistentes ao V. cholerae infecções. Nesse modelo, a deficiência genética nas proteínas do canal regulador da condutância transmembrana da fibrose cística interfere na ligação das bactérias ao epitélio intestinal, reduzindo assim os efeitos de uma infecção.

Mecanismo

O papel do biofilme na colonização intestinal de Vibrio cholera

Quando consumidas, a maioria das bactérias não sobrevive às condições ácidas do estômago humano. As poucas bactérias sobreviventes conservam sua energia e armazenam nutrientes durante a passagem pelo estômago, interrompendo a produção de proteínas. Quando as bactérias sobreviventes saem do estômago e atingem o intestino delgado, elas devem se impulsionar através do muco espesso que reveste o intestino delgado para alcançar as paredes intestinais onde podem se fixar e prosperar.

Uma vez que as bactérias da cólera atingem a parede intestinal, elas não precisam mais dos flagelos para se mover. As bactérias param de produzir a proteína flagelina para conservar energia e nutrientes, alterando a mistura de proteínas que expressam em resposta ao ambiente químico alterado. Ao atingir a parede intestinal, V. cholerae começam a produzir as proteínas tóxicas que dão à pessoa infectada uma diarreia aquosa. Isso carrega a multiplicação das novas gerações de V. cholerae bactéria para a água potável do próximo hospedeiro se medidas de saneamento adequadas não estiverem em vigor.

A toxina da cólera (CTX ou CT) é um complexo oligomérico formado por seis subunidades de proteínas: uma única cópia da subunidade A (parte A) e cinco cópias da subunidade B (parte B), conectadas por um dissulfeto ligação. As cinco subunidades B formam um anel de cinco membros que se liga aos gangliosídeos GM1 na superfície das células do epitélio intestinal. A porção A1 da subunidade A é uma enzima que ADP-ribosila as proteínas G, enquanto a cadeia A2 se encaixa no poro central do anel da subunidade B. Após a ligação, o complexo é levado para dentro da célula via endocitose mediada por receptor. Uma vez dentro da célula, a ligação dissulfeto é reduzida e a subunidade A1 é liberada para se ligar a uma proteína parceira humana chamada fator 6 de ADP-ribosilação (Arf6). A ligação expõe seu sítio ativo, permitindo-lhe ribosilar permanentemente a subunidade alfa Gs da proteína G heterotrimérica. Isso resulta na produção constitutiva de cAMP, que por sua vez leva à secreção de água, sódio, potássio e bicarbonato no lúmen do intestino delgado e desidratação rápida. O gene que codifica a toxina da cólera foi introduzido em V. cholerae por transferência horizontal de genes. Cepas virulentas de V. cholerae carregam uma variante de um bacteriófago temperado chamado CTXφ.

Os microbiologistas estudaram os mecanismos genéticos pelos quais o V. cholerae as bactérias desligam a produção de algumas proteínas e ativam a produção de outras proteínas à medida que respondem à série de ambientes químicos que encontram, passando pelo estômago, pela camada mucosa do intestino delgado e para a parede intestinal. De particular interesse têm sido os mecanismos genéticos pelos quais as bactérias do cólera ativam a produção de proteínas das toxinas que interagem com os mecanismos da célula hospedeira para bombear íons de cloreto para o intestino delgado, criando uma pressão iônica que impede que os íons de sódio entrem na célula. Os íons cloreto e sódio criam um ambiente de água salgada no intestino delgado, que por osmose pode puxar até seis litros de água por dia através das células intestinais, criando grandes quantidades de diarreia. O hospedeiro pode ficar rapidamente desidratado, a menos que seja tratado adequadamente.

Inserindo seções separadas e sucessivas de V. cholerae no DNA de outras bactérias, como E. coli que não produziriam naturalmente as toxinas proteicas, os pesquisadores investigaram os mecanismos pelos quais V. cholerae responde às mudanças no ambiente químico do estômago, camadas mucosas e parede intestinal. Pesquisadores descobriram uma complexa cascata de proteínas reguladoras que controla a expressão de V. cholerae determinantes de virulência. Ao responder ao ambiente químico na parede intestinal, o V. cholerae produzem as proteínas TcpP/TcpH, que, juntamente com as proteínas ToxR/ToxS, ativam a expressão da proteína reguladora ToxT. O ToxT então ativa diretamente a expressão de genes de virulência que produzem as toxinas, causando diarreia na pessoa infectada e permitindo que a bactéria colonize o intestino. A pesquisa atual visa descobrir "o sinal que faz com que a bactéria do cólera pare de nadar e comece a colonizar (ou seja, aderir às células do) intestino delgado."

Estrutura genética

Impressão digital de polimorfismo de comprimento de fragmento amplificado dos isolados pandêmicos de V. cholerae revelou variação na estrutura genética. Dois clusters foram identificados: Cluster I e Cluster II. Na maior parte, o Cluster I consiste em cepas das décadas de 1960 e 1970, enquanto o Cluster II contém em grande parte cepas das décadas de 1980 e 1990, com base na mudança na estrutura do clone. Este agrupamento de cepas é melhor observado nas cepas do continente africano.

Resistência a antibióticos

Em muitas áreas do mundo, a resistência aos antibióticos está aumentando nas bactérias do cólera. Em Bangladesh, por exemplo, a maioria dos casos é resistente à tetraciclina, sulfametoxazol-trimetoprima e eritromicina. Métodos de ensaio de diagnóstico rápido estão disponíveis para a identificação de casos multirresistentes. Foram descobertos antimicrobianos de nova geração que são eficazes contra bactérias da cólera em estudos in vitro.

Diagnóstico

Um teste rápido de vareta está disponível para determinar a presença de V. cólera. Nas amostras com resultado positivo, testes adicionais devem ser feitos para determinar a resistência a antibióticos. Em situações epidêmicas, um diagnóstico clínico pode ser feito pela história do paciente e por um breve exame. O tratamento por meio de hidratação e soluções de hidratação de venda livre pode ser iniciado sem ou antes da confirmação por análise laboratorial, especialmente onde a cólera é um problema comum.

Amostras de fezes e swab coletadas na fase aguda da doença, antes da administração de antibióticos, são as amostras mais úteis para o diagnóstico laboratorial. Se houver suspeita de uma epidemia de cólera, o agente causador mais comum é V. cholerae O1. Se V. cholerae sorogrupo O1 não é isolado, o laboratório deve testar para V. cholerae O139. No entanto, se nenhum desses organismos for isolado, é necessário enviar amostras de fezes para um laboratório de referência.

Infecção por V. cholerae O139 deve ser notificado e tratado da mesma forma que o causado por V. cholerae O1. A doença diarreica associada deve ser referida como cólera e deve ser relatada nos Estados Unidos.

Prevenção

Inoculação preventiva contra a cólera em 1966

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o foco na prevenção, preparação e resposta para combater a propagação do cólera. Eles também enfatizam a importância de um sistema de vigilância eficaz. Os governos podem desempenhar um papel em todas essas áreas.

Água, saneamento e higiene

Embora a cólera possa ser fatal, a prevenção da doença é normalmente direta se práticas de saneamento adequadas forem seguidas. Nos países desenvolvidos, devido às suas práticas avançadas de tratamento de água e saneamento quase universais, a cólera é rara. Por exemplo, o último grande surto de cólera nos Estados Unidos ocorreu em 1910-1911. A cólera é um risco principalmente nos países em desenvolvimento nas áreas onde o acesso à infra-estrutura de WASH (água, saneamento e higiene) ainda é inadequado.

Práticas de saneamento eficazes, se instituídas e adotadas a tempo, geralmente são suficientes para interromper uma epidemia. Existem vários pontos ao longo do caminho de transmissão da cólera em que sua propagação pode ser interrompida:

• Esterilização: Disposição adequada e tratamento de todos os materiais que podem ter entrado em contato com as fezes de outras pessoas com cólera (por exemplo, roupas, camas, etc.) são essenciais. Estes devem ser higienizados lavando em água quente, usando lixívia de cloro, se possível. As mãos que tocam pacientes de cólera ou suas roupas, cama, etc., devem ser completamente limpas e desinfectadas com água clorada ou outros agentes antimicrobianos eficazes.
• Gestão de lamas de corte e fecal: Em áreas afetadas pela cólera, os lamas de esgoto e fecal precisam ser tratados e gerenciados com cuidado para parar a propagação desta doença via excreta humana. A oferta de saneamento e higiene é uma importante medida preventiva. A defecação aberta, a liberação de esgoto não tratado, ou o despejo de lama fecal de latrinas de poço ou tanques sépticos no ambiente precisam ser impedidos. Em muitas zonas afetadas pela cólera, há um baixo grau de tratamento de esgoto. Portanto, a implementação de banheiros secos que não contribuem para a poluição da água, uma vez que não lavam com água, pode ser uma alternativa interessante para banheiros de descarga.
• Fontes: Avisos sobre possível contaminação de cólera devem ser postados em torno de fontes de água contaminadas com direções sobre como descontaminar a água (boiling, cloração etc.) para possível uso.
• purificação da água: Toda a água usada para beber, lavar ou cozinhar deve ser esterilizada por fervura, cloração, tratamento de água de ozônio, esterilização de luz ultravioleta (por exemplo, por desinfecção de água solar), ou filtração antimicrobiana em qualquer área onde a cólera pode estar presente. Chlorination e fervura são muitas vezes os meios menos caros e mais eficazes de parar a transmissão. Filtros de pano ou filtração sari, embora muito básica, reduziram significativamente a ocorrência de cólera quando usado em aldeias pobres em Bangladesh que dependem de água superficial não tratada. Melhores filtros antimicrobianos, como os presentes em kits de caminhada de tratamento de água individuais avançados, são mais eficazes. A educação e a adesão à saúde pública às práticas sanitárias adequadas são de primordial importância para ajudar a prevenir e controlar a transmissão de cólera e outras doenças.

Lavar as mãos com sabão ou cinzas depois de usar o banheiro e antes de manusear alimentos ou comer também é recomendado para a prevenção do cólera pela OMS na África.

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  Dumping de esgoto ou lama fecal de um acampamento da ONU em um lago nos arredores de Porto Príncipe é pensado para ter contribuído para a propagação da cólera após o terremoto do Haiti em 2010, matando milhares.

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  Exemplo de uma sanita seca com urina em uma área afetada por cólera no Haiti. Este tipo de toalete pára a transmissão da doença através da rota fecal-oral devido à poluição da água.

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  Hospital de cólera em Dhaka, mostrando típicas "camas de cólera".

Vigilância

A vigilância e os relatórios imediatos permitem conter rapidamente as epidemias de cólera. A cólera existe como uma doença sazonal em muitos países endêmicos, ocorrendo anualmente principalmente durante as estações chuvosas. Os sistemas de vigilância podem fornecer alertas precoces para surtos, levando assim a uma resposta coordenada e auxiliando na preparação de planos de preparação. Sistemas de vigilância eficientes também podem melhorar a avaliação de risco para possíveis surtos de cólera. Compreender a sazonalidade e a localização dos surtos fornece orientação para melhorar as atividades de controle do cólera para os mais vulneráveis. Para que a prevenção seja eficaz, é importante que os casos sejam notificados às autoridades nacionais de saúde.

Vacinação

Vacina oral Euvichol-plus para cólera

O médico espanhol Jaume Ferran i Clua desenvolveu uma inoculação de cólera em 1885, a primeira a imunizar humanos contra uma doença bacteriana. No entanto, sua vacina e inoculação foram bastante controversas e foram rejeitadas por seus pares e várias comissões de investigação. O bacteriologista judeu-russo Waldemar Haffkine desenvolveu com sucesso a primeira vacina contra a cólera humana em julho de 1892. Ele conduziu um programa de inoculação massiva na Índia britânica.

As pessoas que sobrevivem a um episódio de cólera têm imunidade duradoura por pelo menos 3 anos (o período testado). Várias vacinas orais seguras e eficazes para cólera estão disponíveis. A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem três vacinas orais contra a cólera (OCVs) pré-qualificadas: Dukoral, Sanchol e Euvichol. Dukoral, uma vacina de células inteiras inativadas, administrada por via oral, tem uma eficácia geral de cerca de 52% durante o primeiro ano após a administração e de 62% no segundo ano, com efeitos colaterais mínimos. Está disponível em mais de 60 países. No entanto, atualmente não é recomendado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) para a maioria das pessoas que viajam dos Estados Unidos para países endêmicos. A vacina recomendada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, Vaxchora, é uma vacina viva atenuada oral, eficaz para adultos de 18 a 64 anos em dose única.

Constatou-se que uma vacina injetável é eficaz por dois a três anos. A eficácia protetora foi 28% menor em crianças menores de cinco anos. No entanto, a partir de 2010, tem disponibilidade limitada. O trabalho está em andamento para investigar o papel da vacinação em massa. A OMS recomenda a imunização de grupos de alto risco, como crianças e pessoas com HIV, em países onde essa doença é endêmica. Se as pessoas forem imunizadas de forma ampla, o resultado é a imunidade de rebanho, com diminuição da quantidade de contaminação no meio ambiente.

A OMS recomenda que a vacinação oral contra a cólera seja considerada em áreas onde a doença é endêmica (com picos sazonais), como parte da resposta a surtos ou em uma crise humanitária durante a qual o risco de cólera é alto. A Vacina Oral contra o Cólera (OCV) foi reconhecida como uma ferramenta adjuvante para a prevenção e controle do cólera. A Organização Mundial da Saúde (OMS) pré-qualificou três vacinas bivalentes contra a cólera—Dukoral (SBL Vacinas), contendo uma subunidade B não tóxica da toxina da cólera e fornecendo proteção contra V. cholerae O1; e duas vacinas desenvolvidas usando a mesma transferência de tecnologia - ShanChol (Shantha Biotec) e Euvichol (EuBiologics Co.), que possuem vacinas orais de cólera mortas O1 e O139 bivalentes. A vacinação oral contra a cólera pode ser implantada em diversas situações, desde áreas endêmicas de cólera até locais de crises humanitárias, mas não existe um consenso claro.

Filtragem sari

Mulheres em uma lagoa de aldeia em Matlab, Bangladesh lavando utensílios e legumes. A mulher à direita está colocando um filtro sari em um pote de coleta de água (ou kalash) para filtrar água para beber.

Desenvolvido para uso em Bangladesh, o "filtro sari" é um método de tecnologia apropriado simples e econômico para reduzir a contaminação da água potável. Panos de sári usados são preferíveis, mas outros tipos de panos usados podem ser usados com algum efeito, embora a eficácia varie significativamente. O pano usado é mais eficaz do que o pano novo, pois as lavagens repetidas reduzem o espaço entre as fibras. A água coletada dessa maneira tem uma contagem de patógenos bastante reduzida - embora não seja necessariamente perfeitamente segura, é uma melhoria para pessoas pobres com opções limitadas. Em Bangladesh, descobriu-se que essa prática reduz as taxas de cólera quase pela metade. Envolve dobrar um sari de quatro a oito vezes. Entre os usos, o pano deve ser enxaguado em água limpa e seco ao sol para matar qualquer bactéria nele. Um pano de náilon parece funcionar bem, mas não é tão acessível.

Tratamento

Paciente de cólera sendo tratada por terapia de rehidratação oral em 1992

Comer continuamente acelera a recuperação da função intestinal normal. A OMS recomenda isso geralmente para casos de diarréia, independentemente da causa subjacente. Um manual de treinamento do CDC especificamente para cólera afirma: “Continue a amamentar seu bebê se ele tiver diarreia aquosa, mesmo quando estiver viajando para receber tratamento”. Adultos e crianças mais velhas devem continuar a comer com frequência."

Fluidos

O erro mais comum no atendimento de pacientes com cólera é subestimar a velocidade e volume de fluidos necessários. Na maioria dos casos, a cólera pode ser tratada com sucesso com terapia de reidratação oral (TRO), que é altamente eficaz, segura e simples de administrar. As soluções à base de arroz são preferidas às à base de glicose devido à maior eficiência. Em casos graves com desidratação significativa, a reidratação intravenosa pode ser necessária. O lactato de Ringer é a solução preferida, geralmente com adição de potássio. Podem ser necessários grandes volumes e reposição contínua até que a diarreia diminua. Dez por cento do peso corporal de uma pessoa em fluido pode precisar ser administrado nas primeiras duas a quatro horas. Este método foi testado pela primeira vez em grande escala durante a Guerra de Libertação de Bangladesh e obteve muito sucesso. Apesar das crenças generalizadas, sucos de frutas e refrigerantes comerciais como cola não são ideais para a reidratação de pessoas com infecções intestinais graves, e seu teor excessivo de açúcar pode até prejudicar a absorção de água.

Se as soluções de reidratação oral produzidas comercialmente forem muito caras ou difíceis de obter, soluções podem ser feitas. Uma dessas receitas pede 1 litro de água fervida, 1/2 colher de chá de sal, 6 colheres de chá de açúcar e banana amassada adicionada para potássio e para melhorar o sabor.

Eletrólitos

Como freqüentemente há inicialmente acidose, o nível de potássio pode ser normal, embora tenham ocorrido grandes perdas. À medida que a desidratação é corrigida, os níveis de potássio podem diminuir rapidamente e, portanto, precisam ser repostos. Isso pode ser feito consumindo alimentos ricos em potássio, como banana ou água de coco.

Antibióticos

Os tratamentos com antibióticos por um a três dias encurtam o curso da doença e reduzem a gravidade dos sintomas. O uso de antibióticos também reduz a necessidade de líquidos. As pessoas vão se recuperar sem eles, no entanto, se a hidratação suficiente for mantida. A OMS só recomenda antibióticos em pessoas com desidratação grave.

A doxiciclina é normalmente usada como primeira linha, embora algumas cepas de V. cholerae têm mostrado resistência. O teste de resistência durante um surto pode ajudar a determinar escolhas futuras apropriadas. Outros antibióticos comprovadamente eficazes incluem cotrimoxazol, eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol e furazolidona. Fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina, também podem ser usadas, mas foi relatada resistência.

Os antibióticos melhoram os resultados naqueles que estão gravemente e não gravemente desidratados. Azitromicina e tetraciclina podem funcionar melhor do que doxiciclina ou ciprofloxacina.

Suplementação de zinco

Em Bangladesh, a suplementação de zinco reduziu a duração e a gravidade da diarreia em crianças com cólera quando administrada com antibióticos e terapia de reidratação conforme necessário. Reduziu a duração da doença em oito horas e a quantidade de fezes diarreicas em 10%. A suplementação também parece ser eficaz tanto no tratamento quanto na prevenção de diarreia infecciosa devido a outras causas entre crianças no mundo em desenvolvimento.

Prognóstico

Se as pessoas com cólera forem tratadas rápida e adequadamente, a taxa de mortalidade é inferior a 1%; no entanto, com cólera não tratada, a taxa de mortalidade sobe para 50-60%.

Para certas cepas genéticas de cólera, como a presente durante a epidemia de 2010 no Haiti e o surto de 2004 na Índia, a morte pode ocorrer dentro de duas horas após adoecer.

Epidemiologia

A cólera afeta cerca de 2,8 milhões de pessoas em todo o mundo e causa aproximadamente 95.000 mortes por ano (intervalo de incerteza: 21.000–143.000) em 2015. Isso ocorre principalmente no mundo em desenvolvimento.

No início dos anos 80, acredita-se que as taxas de mortalidade ainda eram superiores a três milhões por ano. É difícil calcular o número exato de casos, pois muitos não são relatados devido a preocupações de que um surto possa ter um impacto negativo no turismo de um país. A partir de 2004, a cólera permaneceu epidêmica e endêmica em muitas áreas do mundo.

Os principais surtos recentes são o surto de cólera no Haiti em 2010 e o surto de cólera no Iêmen em 2016–2021. Em outubro de 2016, um surto de cólera começou no Iêmen devastado pela guerra. A OMS chamou de "o pior surto de cólera do mundo". Em 2019, 93% dos 923.037 casos de cólera relatados eram do Iêmen (com 1.911 mortes relatadas). Entre setembro de 2019 e setembro de 2020, foi relatado um total global de mais de 450.000 casos e mais de 900 mortes; no entanto, a precisão desses números sofre de supernotificação de países que relatam casos suspeitos (e não de casos confirmados por laboratório), bem como subnotificação de países que não relatam casos oficiais (como Bangladesh, Índia e Filipinas).

Embora se saiba muito sobre os mecanismos por trás da propagação da cólera, os pesquisadores ainda não têm uma compreensão completa do que faz com que os surtos de cólera ocorram em alguns lugares e não em outros. A falta de tratamento das fezes humanas e a falta de tratamento da água potável facilitam muito a sua propagação. Verificou-se que corpos d'água servem como reservatório de infecção, e frutos do mar transportados por longas distâncias podem espalhar a doença.

O cólera havia desaparecido das Américas durante a maior parte do século 20, mas reapareceu no final daquele século, começando com um grave surto no Peru. Isso foi seguido pelo surto de cólera no Haiti em 2010 e outro surto de cólera no Haiti em meio à crise haitiana de 2018–2023. Em agosto de 2021, a doença é endêmica na África e em algumas áreas do leste e oeste da Ásia (Bangladesh, Índia e Iêmen). A cólera não é endêmica na Europa; todos os casos relatados tinham histórico de viagens para áreas endêmicas.

Histórico de surtos

Eliminação de cadáveres durante a epidemia de cólera em Palermo em 1835

Mapa do surto de cólera 2008-2009 na África subsaariana mostrando as estatísticas em 12 de fevereiro de 2009

A palavra cólera vem do grego: χολέρα kholera de χολή kholē "bile". A cólera provavelmente tem suas origens no subcontinente indiano, conforme evidenciado por sua prevalência na região durante séculos.

Referências à cólera aparecem na literatura européia já em 1642, a partir da descrição do médico holandês Jakob de Bondt em seu De Medicina Indorum. (O "Indorum" do título refere-se às Índias Orientais. Ele também deu as primeiras descrições européias de outras doenças.) Mas na época, a palavra "cólera" foi historicamente usado por médicos europeus para se referir a qualquer desconforto gastrointestinal resultando em diarreia amarela. De Bondt, portanto, usou uma palavra comum já em uso regular para descrever a nova doença. Esta era uma prática frequente da época. Não foi até a década de 1830 que o nome da diarreia amarela grave mudou em inglês de "cólera" para "cólera morbus" para diferenciá-lo do que era então conhecido como "cólera asiática", ou associado a origens na Índia e no Oriente.

Acredita-se que os primeiros surtos no subcontinente indiano tenham sido o resultado de condições de vida precárias e lotadas, bem como a presença de poças de água parada, ambas as quais fornecem condições ideais para o desenvolvimento do cólera. A doença se espalhou pela primeira vez por viajantes ao longo de rotas comerciais (terrestres e marítimas) para a Rússia em 1817, depois para o resto da Europa e da Europa para a América do Norte e o resto do mundo (daí o nome "cólera asiática' 34;). Sete pandemias de cólera ocorreram desde o início do século XIX; o primeiro não chegou às Américas. A sétima pandemia teve origem na Indonésia em 1961.

A primeira pandemia de cólera ocorreu na região de Bengala, na Índia, perto de Calcutá, de 1817 a 1824. A doença se dispersou da Índia para o Sudeste Asiático, Oriente Médio, Europa e África Oriental. Acredita-se que o movimento de navios e pessoal do Exército e da Marinha britânica tenha contribuído para o alcance da pandemia, uma vez que os navios transportaram pessoas com a doença para as costas do Oceano Índico, da África à Indonésia e do norte para a China e o Japão.

A segunda pandemia durou de 1826 a 1837 e afetou particularmente a América do Norte e a Europa. Os avanços no transporte e no comércio global e o aumento da migração humana, incluindo soldados, significaram que mais pessoas estavam transmitindo a doença de forma mais ampla.

A terceira pandemia eclodiu em 1846, persistiu até 1860, estendeu-se ao norte da África e atingiu a América do Norte e do Sul. Foi introduzido na América do Norte em Quebec, Canadá, através de imigrantes irlandeses da Grande Fome. Nessa pandemia, o Brasil foi afetado pela primeira vez.

A quarta pandemia durou de 1863 a 1875, espalhando-se da Índia para Nápoles e Espanha, e atingindo os Estados Unidos em Nova Orleans, Louisiana, em 1873. Espalhou-se por todo o sistema do rio Mississippi no continente.

A quinta pandemia foi de 1881 a 1896. Começou na Índia e se espalhou para a Europa, Ásia e América do Sul. A sexta pandemia ocorreu de 1899 a 1923. Essas epidemias tiveram um número menor de mortes porque os médicos e pesquisadores tinham uma maior compreensão da bactéria do cólera. O Egito, a Península Arábica, a Pérsia, a Índia e as Filipinas foram os mais atingidos durante essas epidemias. Outras áreas, como a Alemanha em 1892 (principalmente a cidade de Hamburgo, onde morreram mais de 8.600 pessoas) e Nápoles de 1910 a 1911, também tiveram surtos graves.

A sétima pandemia teve origem em 1961 na Indonésia e é marcada pelo surgimento de uma nova cepa, apelidada de El Tor, que ainda persiste (até 2018) em países em desenvolvimento. Essa pandemia havia diminuído inicialmente por volta de 1975 e pensava-se que havia terminado, mas, como observado, ela persistiu. Houve um aumento de casos na década de 1990 e desde então.

A cólera se espalhou no século XIX. Desde então, já matou dezenas de milhões de pessoas. Só na Rússia, entre 1847 e 1851, mais de um milhão de pessoas morreram da doença. Matou 150.000 americanos durante a segunda pandemia. Entre 1900 e 1920, talvez oito milhões de pessoas morreram de cólera na Índia. A cólera tornou-se oficialmente a primeira doença de notificação obrigatória nos Estados Unidos devido aos efeitos significativos que teve na saúde. John Snow, na Inglaterra, em 1854, foi o primeiro a identificar a importância da água contaminada como sua fonte de transmissão. A cólera não é mais considerada uma ameaça premente à saúde na Europa e na América do Norte devido à filtragem e cloração do abastecimento de água, mas ainda afeta fortemente as populações dos países em desenvolvimento.

No passado, as embarcações exibiam uma bandeira de quarentena amarela se algum membro da tripulação ou passageiro tivesse cólera. Ninguém a bordo de uma embarcação com bandeira amarela teria permissão para desembarcar em terra por um período prolongado, normalmente de 30 a 40 dias.

Historicamente, muitos remédios reivindicados diferentes existiram no folclore. Muitos dos remédios mais antigos baseavam-se na teoria do miasma, segundo a qual a doença era transmitida pelo ar ruim. Alguns acreditavam que o frio abdominal tornava a pessoa mais suscetível, e cintos de flanela e cólera foram incluídos nos kits do exército. No surto de 1854-1855 em Nápoles, a cânfora homeopática foi usada de acordo com Hahnemann. O livro Mother's Remedies de T. J. Ritter lista o xarope de tomate como um remédio caseiro da América do Norte. Elecampane foi recomendado no Reino Unido, de acordo com William Thomas Fernie. A primeira vacina humana eficaz foi desenvolvida em 1885, e o primeiro antibiótico eficaz foi desenvolvido em 1948.

Casos de cólera são muito menos frequentes em países desenvolvidos, onde os governos ajudaram a estabelecer práticas de saneamento de água e tratamentos médicos eficazes. No século 19, os Estados Unidos, por exemplo, tiveram um grave problema de cólera semelhante ao de alguns países em desenvolvimento. Teve três grandes surtos de cólera em 1800, que podem ser atribuídos a Vibrio cholerae's se espalhou por vias navegáveis interiores, como o Canal Erie e o extenso sistema de vales do rio Mississippi, bem como os principais portos ao longo da costa leste e suas cidades rio acima. A ilha de Manhattan, na cidade de Nova York, toca o Oceano Atlântico, onde o cólera coletado das águas dos rios e descargas de navios ao largo da costa. Naquela época, a cidade de Nova York não tinha um sistema de saneamento tão eficaz quanto o desenvolvido no final do século 20, então o cólera se espalhou pelo abastecimento de água da cidade.

Cólera morbus é um termo histórico que foi usado para se referir à gastroenterite, e não especificamente ao que agora é definido como a doença da cólera.

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  Desenho da Morte trazendo cólera, em Le Petit Journal (1912).

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  O imperador Pedro II do Brasil visita pessoas com cólera em 1855.

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  O projeto de lei da Câmara Municipal de Saúde de Nova York, 1832 — o conselho de saúde pública desatualizado demonstra a falta de compreensão da doença e seus fatores causadores.

Pesquisa

Robert Koch (terceiro da direita) em uma expedição de pesquisa de cólera no Egito em 1884, um ano depois que ele identificou V. cólera

Como evitar a cólera folheto; Aberystwyth; Agosto 1849

Uma das maiores contribuições para combater o cólera foi feita pelo médico e cientista médico pioneiro John Snow (1813–1858), que em 1854 encontrou uma ligação entre o cólera e a água potável contaminada. O Dr. Snow propôs uma origem microbiana para a epidemia de cólera em 1849. Em seu principal "estado da arte" revisão de 1855, ele propôs um modelo substancialmente completo e correto para a causa da doença. Em dois estudos de campo epidemiológicos pioneiros, ele conseguiu demonstrar que a contaminação por esgoto humano era o vetor de doença mais provável em duas grandes epidemias em Londres em 1854. Seu modelo não foi aceito imediatamente, mas foi cada vez mais visto como plausível à medida que a microbiologia médica se desenvolveu ao longo dos anos. próximos 30 anos ou mais. Por seu trabalho sobre a cólera, John Snow é frequentemente considerado o "Pai da Epidemiologia".

A bactéria foi isolada em 1854 pelo anatomista italiano Filippo Pacini, mas sua natureza exata e seus resultados não eram amplamente conhecidos. No mesmo ano, o catalão Joaquim Balcells i Pascual descobriu a bactéria. Em 1856, António Augusto da Costa Simões e José Ferreira de Macedo Pinto, dois investigadores portugueses, teriam feito o mesmo.

Entre meados da década de 1850 e 1900, as cidades dos países desenvolvidos fizeram investimentos maciços no abastecimento de água potável e em infraestruturas de tratamento de esgoto bem separadas. Isso eliminou a ameaça de epidemias de cólera das principais cidades desenvolvidas do mundo. Em 1883, Robert Koch identificou V. cholerae com um microscópio como o bacilo causador da doença.

Hemendra Nath Chatterjee, um cientista bengali, foi o primeiro a formular e demonstrar a eficácia do sal de reidratação oral (SRO) no tratamento da diarreia. Em seu artigo de 1953, publicado no The Lancet, ele afirma que a prometazina pode parar o vômito durante a cólera e, então, a reidratação oral é possível. A formulação da solução de reposição de fluidos foi de 4 g de cloreto de sódio, 25 g de glicose e 1000 ml de água.

Prof. Sambhu Nath De, que descobriu a toxina cólera e demonstrou com sucesso a transmissão do patógeno cólera por toxina enteric bacteriana

O cientista médico indiano Sambhu Nath De descobriu a toxina da cólera, o modelo animal da cólera, e demonstrou com sucesso o método de transmissão do patógeno da cólera Vibrio cholerae.

Robert Allan Phillips, que trabalha na Unidade Dois de Pesquisa Médica Naval dos EUA no Sudeste Asiático, avaliou a fisiopatologia da doença usando modernas técnicas de química de laboratório. Ele desenvolveu um protocolo para reidratação. Sua pesquisa levou a Fundação Lasker a conceder-lhe seu prêmio em 1967.

Mais recentemente, em 2002, Alam, et al., estudou amostras de fezes de pacientes no Centro Internacional para Doenças Diarreicas em Dhaka, Bangladesh. A partir dos vários experimentos que realizaram, os pesquisadores encontraram uma correlação entre a passagem de V. cholerae através do sistema digestivo humano e um estado de infecciosidade aumentado. Além disso, os pesquisadores descobriram que a bactéria cria um estado hiperinfectado onde os genes que controlam a biossíntese de aminoácidos, os sistemas de absorção de ferro e a formação de complexos periplasmáticos de nitrato redutase foram induzidos pouco antes da defecação. Essas características induzidas permitem que os vibriões do cólera sobrevivam na "água do arroz" fezes, um ambiente de oxigênio e ferro limitados, de pacientes com infecção por cólera.

Estratégia Global

Em 2017, a OMS lançou o "Ending Cholera: a global roadmap to 2030" estratégia que visa reduzir as mortes por cólera em 90% até 2030. A estratégia foi desenvolvida pela Força-Tarefa Global para o Controle da Cólera (GTFCC), que desenvolve planos específicos para cada país e monitora o progresso. A abordagem para alcançar este objetivo combina vigilância, saneamento da água, tratamento de reidratação e vacinas orais. Especificamente, a estratégia de controle se concentra em três abordagens: i) detecção precoce e resposta a surtos para conter surtos, ii) interrupção da transmissão de cólera por meio de saneamento melhorado e vacinas em pontos críticos e iii) uma estrutura global para controle de cólera por meio do GTFCC.

A OMS e o GTFCC não consideram a erradicação global do cólera uma meta viável. Embora os humanos sejam os únicos hospedeiros da cólera, a bactéria pode persistir no ambiente sem um hospedeiro humano. Embora a erradicação global não seja possível, a eliminação da transmissão entre humanos pode ser possível. A eliminação local é possível, o que ocorreu mais recentemente durante o surto de cólera no Haiti em 2010. O Haiti pretende obter a certificação de eliminação até 2022.

O GTFCC visa 47 países, 13 dos quais estabeleceram campanhas de vacinação.

Sociedade e cultura

Política de saúde

Em muitos países em desenvolvimento, a cólera ainda atinge suas vítimas por meio de fontes de água contaminadas, e países sem técnicas adequadas de saneamento têm maior incidência da doença. Os governos podem desempenhar um papel nisso. Em 2008, por exemplo, o surto de cólera no Zimbábue deveu-se em parte ao papel do governo, de acordo com um relatório do James Baker Institute. A incapacidade do governo haitiano de fornecer água potável após o terremoto de 2010 também levou a um aumento nos casos de cólera.

Da mesma forma, o surto de cólera na África do Sul foi exacerbado pela política do governo de privatizar os programas de água. A elite rica do país conseguiu comprar água potável, enquanto outros tiveram que usar água de rios infectados com cólera.

De acordo com Rita R. Colwell, do James Baker Institute, se o cólera começar a se espalhar, a preparação do governo é crucial. A capacidade de um governo de conter a doença antes que ela se espalhe para outras áreas pode evitar um alto número de mortes e o desenvolvimento de uma epidemia ou até mesmo de uma pandemia. A vigilância eficaz da doença pode garantir que os surtos de cólera sejam reconhecidos o mais rápido possível e tratados adequadamente. Muitas vezes, isso permitirá que os programas de saúde pública determinem e controlem a causa dos casos, seja água insalubre ou frutos do mar que acumularam muitos espécimes de Vibrio cholerae. Ter um programa de vigilância eficaz contribui para a capacidade do governo de impedir a propagação do cólera. No ano 2000, no estado de Kerala, na Índia, o distrito de Kottayam foi considerado "afetado pelo cólera"; este pronunciamento deu origem a mutirões que se concentraram na formação dos cidadãos com 13.670 sessões informativas sobre a saúde humana. Essas forças-tarefa promoveram a fervura da água para obter água potável e forneceram cloro e sais de reidratação oral. Em última análise, isso ajudou a controlar a propagação da doença para outras áreas e minimizar as mortes. Por outro lado, os pesquisadores mostraram que a maioria dos cidadãos infectados durante o surto de cólera de 1991 em Bangladesh vivia em áreas rurais e não era reconhecida pelo programa de vigilância do governo. Isso inibiu o desejo dos médicos. habilidades para detectar casos de cólera precocemente.

Segundo Colwell, a qualidade e inclusão do sistema de saúde de um país afeta o controle da cólera, como aconteceu no surto de cólera no Zimbábue. Embora as práticas de saneamento sejam importantes, quando os governos respondem rapidamente e têm vacinas prontamente disponíveis, o país terá um número menor de mortes por cólera. A acessibilidade das vacinas pode ser um problema; se os governos não fornecerem vacinas, apenas os ricos poderão pagá-las e haverá um custo maior para os pobres do país. A velocidade com que os líderes do governo respondem aos surtos de cólera é importante.

Além de contribuir para um sistema de saúde pública eficaz ou em declínio e tratamentos de saneamento de água, o governo pode ter efeitos indiretos no controle do cólera e na eficácia de uma resposta ao cólera. O governo de um país pode afetar sua capacidade de prevenir doenças e controlar sua propagação. Uma resposta rápida do governo apoiada por um sistema de saúde em pleno funcionamento e recursos financeiros pode impedir a propagação do cólera. Isso limita a capacidade do cólera de causar a morte, ou pelo menos um declínio na educação, já que as crianças são mantidas fora da escola para minimizar o risco de infecção. Inversamente, uma resposta deficiente do governo pode levar a distúrbios civis e distúrbios de cólera.

Casos notáveis

• A morte de Tchaikovsky foi tradicionalmente atribuída à cólera, mais provavelmente contraída por beber água contaminada vários dias antes. A mãe de Tchaikovsky morreu de cólera, e seu pai ficou doente com cólera neste momento, mas fez uma recuperação completa. Alguns estudiosos, no entanto, incluindo o musicólogo inglês e a autoridade de Tchaikovsky David Brown e o biógrafo Anthony Holden, teorizaram que sua morte era um suicídio.
• Surto de cólera no Haiti de 2010. Dez meses após o terremoto de 2010, um surto varreu o Haiti, traçado para uma base de pacificadores das Nações Unidas do Nepal. Isso marca o pior surto de cólera na história recente, bem como o melhor surto de cólera documentado na saúde pública moderna.
• Adam Mickiewicz, poeta e romancista polaco, acredita-se ter morrido de cólera em Istambul em 1855.
• Sadi Carnot, físico, pioneiro da termodinâmica (m. 1832)
• Carlos X, Rei da França (m. 1836)
• James K. Polk, décimo primeiro presidente dos Estados Unidos (m. 1849)
• Carl von Clausewitz, soldado prussiano e teórico militar alemão (m. 1831)
• Elliot Bovill, Chefe da Justiça dos Estreitos (1893)
• Nikola Tesla, inventor sérvio-americano, engenheiro e futurista conhecido por suas contribuições para o projeto do sistema de fornecimento de eletricidade atual alternada moderno (AC), cólera contratada em 1873 aos 17 anos. Ele foi acamado por nove meses, e perto da morte várias vezes, mas sobreviveu e totalmente recuperou.

Na cultura popular

Ao contrário da tuberculose ("consumo") que na literatura e nas artes foi frequentemente romantizada como uma doença de habitantes do submundo ou daqueles com temperamento artístico, a cólera é uma doença que afeta quase inteiramente os pobres que vivem em condições insalubres. Isso, e o curso desagradável da doença – que inclui volumosa "água de arroz" diarréia, hemorragia de líquidos pela boca e violentas contrações musculares que continuam mesmo após a morte – desencorajou a doença de ser romantizada, ou mesmo apresentada de fato na cultura popular.

• O romance de 1889 Mastro-don Gesualdo por Giovanni Verga apresenta o curso de uma epidemia de cólera em toda a ilha da Sicília, mas não mostra o sofrimento daqueles afetados.
• Na novela de Thomas Mann Morte em Veneza, publicado pela primeira vez em 1912 como Der Tod in Venedig, Mann "apresentou a doença como emblemática da última 'degradação do bem-estar' do autor sexualmente transgressivo Gustav von Aschenbach." Ao contrário dos fatos reais de como violentamente a cólera mata, Mann tem seu protagonista morrer pacificamente em uma praia em uma cadeira de convés. A versão cinematográfica de Luchino Visconti também escondeu do público o curso real da doença. A novela de Mann também foi feita em uma ópera de Benjamin Britten em 1973, sua última, e em um ballet de John Neumeier para sua empresa Hamburg Ballet, em dezembro de 2003. *
• No romance de Gabriel Garcia Márquez de 1985 Amor no Tempo de Cholera, cólera é "uma presença de fundo iminente em vez de uma figura central que requer descrição vil". O romance foi adaptado em 2007 para o filme de mesmo nome dirigido por Mike Newell.

Exemplos de países

Zâmbia

Na Zâmbia, surtos generalizados de cólera ocorreram desde 1977, mais comumente na capital Lusaka. Em 2017, um surto de cólera foi declarado na Zâmbia após a confirmação laboratorial de Vibrio cholerae O1, biótipo El Tor, sorotipo Ogawa, a partir de amostras de fezes de dois pacientes com diarreia aquosa aguda. Houve um rápido aumento no número de casos de várias centenas de casos no início de dezembro de 2017 para aproximadamente 2.000 no início de janeiro de 2018. Com a intensificação das chuvas, novos casos aumentaram diariamente atingindo um pico na primeira semana de janeiro de 2018 com mais de 700 casos relatados.

Em colaboração com parceiros, o Ministério da Saúde da Zâmbia (MoH) lançou uma resposta de saúde pública multifacetada que incluiu aumento da cloração do abastecimento de água municipal de Lusaka, fornecimento de água de emergência, monitoramento e teste da qualidade da água, vigilância aprimorada, investigações epidemiológicas, uma campanha de vacinação contra a cólera, gerenciamento agressivo de casos e treinamento de profissionais de saúde e testes laboratoriais de amostras clínicas.

O Ministério da Saúde da Zâmbia implementou uma campanha reativa de vacina oral contra o cólera (OCV) de uma dose em abril de 2016 em três compostos de Lusaka, seguida por uma segunda rodada preventiva em dezembro.

Índia

A cidade de Calcutá, na Índia, no estado de Bengala Ocidental, no delta do Ganges, foi descrita como a "pátria da cólera", com surtos regulares e sazonalidade pronunciada. Na Índia, onde a doença é endêmica, surtos de cólera ocorrem todos os anos entre as estações seca e chuvosa. A Índia também é caracterizada por alta densidade populacional, água potável insegura, esgotos a céu aberto e falta de saneamento, que fornecem um nicho ideal para sobrevivência, sustento e transmissão do Vibrio cholerae.

República Democrática do Congo

Em Goma, na República Democrática do Congo, a cólera deixou uma marca duradoura na história humana e médica. As pandemias de cólera nos séculos 19 e 20 levaram ao crescimento da epidemiologia como ciência e, nos últimos anos, continuou a promover avanços nos conceitos de ecologia de doenças, biologia básica de membranas e sinalização transmembrana e no uso de informações e tratamentos científicos projeto.