Vuelo 9642 de Luxair

Vuelo 9642 de Luxair (LG9642/LGL9642) era un vuelo internacional regular de pasajeros desde Berlín, Alemania, a la ciudad de Luxemburgo, Luxemburgo, operado por la aerolínea nacional de Luxemburgo Luxair. El 6 de noviembre de 2002, el avión que realizaba el vuelo, un Fokker 50 registrado como LX-LGB, perdió el control y se estrelló en un campo durante un intento de aterrizaje en el aeropuerto. De los 22 pasajeros y miembros de la tripulación a bordo, sólo dos personas sobrevivieron. El accidente es el desastre aéreo más mortífero ocurrido en Luxemburgo.

La Administración de Investigaciones Técnicas (AET) de Luxemburgo concluyó que el accidente fue causado por un error del piloto. La tripulación decidió aceptar la autorización de aproximación que le había concedido el ATC a pesar de que no habían realizado la preparación suficiente para el aterrizaje, lo que llevó a la tripulación a realizar una serie de acciones improvisadas. Sus acciones condujeron a la anulación de ciertas características de seguridad que habrían impedido que las hélices entraran en el ángulo inverso, permitiendo que las hélices entraran en el ángulo inverso en vuelo y condujeron a la situación de pérdida de control.

El resultado de la investigación destacó el posible riesgo de seguridad relacionado con el sistema de protección contra un despliegue accidental del ángulo inverso en turbohélices durante el vuelo, lo que llevó a Fokker a emitir una modificación obligatoria en la característica de seguridad.

Aeronave

El avión implicado en el accidente era un Fokker F50, fabricado en 1991 con el número de serie 20221. El avión fue entregado a Luxair el mismo año con matrícula LX-LGB. Equipado con motores PW125B y dos hélices Dowty, había acumulado un total de 24.068 ciclos de vuelo. Según Luxair, el avión había recibido el mantenimiento adecuado. El último servicio se realizó el 4 de mayo. El libro de mantenimiento indicaba que el último defecto, un sistema antideslizante inoperativo de la aeronave, había sido subsanado el 5 de noviembre, un día antes del accidente.

Accidente

El vuelo 9642 era un vuelo internacional regular de pasajeros desde el aeropuerto de Berlín-Tempelhof al aeropuerto de Luxemburgo Findel. El 6 de noviembre, estaba previsto que el avión despegara de Tempelhof y sería pilotado por el capitán Claude Poeckes y su copiloto, primer oficial John Arendt. Despegó de Berlín alrededor de las 07:40 hora local con 19 pasajeros y 3 miembros de la tripulación a bordo.

Mientras el avión volaba a su altitud de crucero, alrededor de las 08:55 horas, los pilotos comprobaron en el Servicio Automático de Información Terminal (ATIS) la información meteorológica en Luxemburgo. Descubrieron que el alcance visual en la pista era de 275 metros (902 pies), menos que la cantidad mínima de 300 metros (980 pies) que debía alcanzar el Fokker 50 antes de aterrizar. La visibilidad en la zona se había deteriorado debido a la presencia de una intensa niebla. Con tan poca visibilidad, la tripulación se dio cuenta de que el aterrizaje se retrasaría. Tuvieron que esperar hasta que las condiciones climáticas comenzaran a mejorar ingresando al patrón de espera o desviando su avión al aeropuerto alternativo.

Sintiéndose impaciente, la tripulación decidió continuar su vuelo a Luxemburgo como estaba previsto. Después de varios minutos, la tripulación volvió a comprobar la información ATIS, sólo para descubrir que la visibilidad no había mejorado. Luego discutieron sobre las posibles estrategias para un aterrizaje en condiciones climáticas adversas, pero no lograron llegar a ninguna conclusión al respecto. Como no se tomó ninguna decisión, no se llevó a cabo la sesión informativa de aproximación.

Mientras el primer oficial Arendt daba una dirección a los pasajeros, el capitán Poeckes intentó ponerse en contacto con los funcionarios de Luxair para saber si el clima había mejorado, ya que un avión Cargolux que partía podría haber despejado parte de la niebla en el área. Para su decepción, el aeropuerto todavía estaba cubierto de una espesa niebla. Debido a la constante niebla, se pidió a la tripulación que ingresara al Diekrich VOR, el patrón de espera de Findel. Luego, el copiloto Arendt anunció a los pasajeros que el vuelo entraría primero en un patrón de espera y que esperarían hasta que el tiempo comenzara a mejorar.

Mientras se dirigían hacia el patrón, el ATC de repente llamó por radio a la tripulación y les indicó que descendieran a 3000 pies (910 m) y cambiaran su rumbo. La transmisión los tomó por sorpresa. Al principio, el primer oficial Arendt quedó confundido por la transmisión y preguntó al capitán Poeckes: "¿Eso es para nosotros?", a lo que el capitán respondió con un "sí". La tripulación aceptó la instrucción, pero el primer oficial Arendt todavía estaba sorprendido por la transmisión cuando se le escuchó decir "¿Qué clase de mierda es esa?"

Enfoque

La tripulación aún no entendía los motivos del descenso que había sido solicitado por el controlador. Temiendo que les hubieran pedido que se prepararan para una aproximación, verificaron repetidamente el valor de RVR (rango visual de pista) con Luxair Dispatch, pero el clima en el aeropuerto de Findel todavía estaba por debajo del mínimo para el aterrizaje. Al principio no estaban seguros de si el controlador había enviado dicha transmisión para esperar o para acercarse.

Después, el controlador envió un mensaje que aclaró la confusión de la tripulación. El controlador pidió específicamente al vuelo 9642 que realizara una aproximación al aeropuerto Findel. La tripulación estaba perpleja porque las condiciones meteorológicas no cumplían los criterios mínimos para un aterrizaje. Mientras tanto, el ATC no conocía la información RVR requerida ya que la tripulación no había informado al ATC sobre el asunto. A pesar de estar confundidas, la tripulación aceptó la solicitud del controlador de todos modos y comenzó a volar su avión según las instrucciones del controlador. La tripulación ahora se dio cuenta de que habían sido elegidos como el primer avión que aterrizaría en Findel, lo que aumentaba la presión de su carga de trabajo. Tras la transmisión, la tripulación preparó frenéticamente su avión para una aproximación.

El vuelo finalmente se estabilizó a 3000 pies (910 m) y se acercaba a la radiobaliza ELU, el punto para la aproximación final. Durante la aproximación a la baliza, el capitán Poeckes le dijo al primer oficial Arendt que realizarían una aproximación frustrada si el clima aún estaba por debajo de los 300 metros (980 pies). Después de capturar con éxito el ILS del aeropuerto, la tripulación volvió a comprobar el RVR, sólo para descubrir que el tiempo se había deteriorado aún más. El RVR había bajado a 250 metros (820 pies). Ahora que los mínimos eran claramente demasiado bajos, la tripulación finalmente le dijo al ATC que necesitarían un RVR de 300 metros (980 pies) para aterrizar.

Después de revisar rápidamente la lista de verificación de aproximación, la aeronave finalmente llegó a ELU. Volvieron a comprobar el RVR y el informe no indicó ninguna mejora. Luego, el capitán Poeckes le dijo al primer oficial Arendt que ejecutarían una aproximación frustrada, pero el avión continuó hacia Findel. El primer oficial Arendt siguió revisando la lista de verificación de aproximación y luego puso el paro en ralentí en tierra en la posición de apagado, ya que era la última acción que la tripulación debía realizar en la lista de verificación.

El capitán Poeckes no quedó satisfecho con el informe meteorológico y finalmente pidió una vuelta a las 09:04 hora local. Sin embargo, sólo 10 segundos después, el ATC informó que el RVR había mejorado a 300 metros, la cantidad mínima exacta para el aterrizaje del Fokker 50. Inmediatamente después de este anuncio, el capitán Poeckes cambió de opinión y el primer oficial Arendt preparó el avión para el aterrizaje..

Choque

Como habían estado nivelándose durante bastante tiempo después de pasar el punto ELU, el avión volaba un poco más alto que la senda de planeo. Para reducir su altitud más rápidamente, el Capitán Poeckes afirmó que intentaría reducir la palanca de potencia al ralentí, afirmando que al hacerlo el avión descendería rápidamente a la altitud requerida. Sin embargo, el primer oficial Arendt expresó su preocupación y le dijo al capitán Poeckes que tal acción no sería suficiente para frenar el avión.

El primer oficial Arendt informó al ATC que continuarían el acercamiento a Findel. Finalmente se autorizó al vuelo 9642 a aterrizar y la tripulación extendió el tren de aterrizaje.

Después de extender el tren de aterrizaje, la velocidad de la hélice comenzó a aumentar, sorprendiendo a la tripulación debido al ruido audible. La velocidad y la altitud del avión disminuyeron rápidamente. La tripulación se dio cuenta de que se había desplegado el empuje inverso en pleno vuelo e intentó salvar la aeronave. En un intento por recuperar la sustentación, el primer oficial Arendt inmediatamente retrajo los flaps y el capitán Poeckes movió la palanca de empuje completamente hacia adelante. Sin embargo, el avión continuó cayendo hacia el suelo.

Como último recurso, la tripulación decidió apagar ambos motores. Esto no detuvo el rápido descenso del avión. Ante la inminente colisión, la tripulación intentó hacer flamear lo más posible para evitar un impacto destructivo.

El avión se estrelló contra el terreno con su panza, cruzó la Ruta Nacional 1 y arañó la carretera con su ala izquierda. Luego chocó contra un terraplén, causando importantes daños a la estructura del avión. El avión rebotó y tanto las ruedas como las palas se desprendieron del avión. El empenaje y parte del ala derecha se separaron. El fuselaje de popa se desprendió y quedó apoyado sobre su lado derecho. El avión finalmente se detuvo a 25 metros (82 pies; 27 yardas) más lejos. Después de detenerse, comenzó a estallar un incendio en la parte central del fuselaje aplastado.

Consecuencias inmediatas

El vuelo 9642 cesó repentinamente todo contacto con el aeropuerto Findel. Su señal había desaparecido de la pantalla del radar, lo que llevó al controlador a llamar a la tripulación varias veces para confirmar su condición. Al no obtener respuesta, los servicios de emergencia del aeropuerto fueron alertados de un posible accidente. Una llamada telefónica de un testigo finalmente confirmó que el avión se había estrellado cerca del aeropuerto. Mientras tanto, el taxista Guillaume Wainachter fue el primero en llegar al lugar del accidente. Intentó salvar a los pasajeros en el fuselaje, ya que se podía escuchar a los supervivientes gritando fuerte dentro de los restos. Mientras intentaba salvar a los supervivientes, escuchó un ruido procedente del avión, que inmediatamente se incendió en cuestión de segundos.

Se descubrió inmediatamente que el avión se había estrellado en un campo a 700 metros (2300 pies; 770 yardas) al norte de la línea central de la pista. Los restos del avión se encontraban entre el pueblo de Niederanven y Roodt-Syr. Los servicios de rescate descubrieron que varios pasajeros habían sido expulsados del avión. Un superviviente fue expulsado del avión durante el accidente y fue encontrado afuera. Tres supervivientes fueron sacados con vida del fuselaje e inmediatamente trasladados de urgencia al hospital, todos los cuales sucumbieron posteriormente a sus heridas. El Capitán Poeckes fue encontrado atrapado dentro de la cabina, pero sobrevivió ya que la cabina no se incendió. Los rescatistas tuvieron que hacer un agujero para evacuarlo de entre los escombros.

La niebla era tan espesa que algunos residentes cercanos no se dieron cuenta del accidente. La mayoría de ellos afirmaron no haber visto ni oído nada cuando se produjo el accidente, y sólo se dieron cuenta de que algo había sucedido cerca cuando las ambulancias y los servicios de emergencia llegaron al lugar del accidente.

Debido al accidente, el aeropuerto Findel estuvo cerrado durante más de tres horas. Varios vuelos tuvieron que ser desviados a Alemania y Bélgica.

Pasajeros y tripulación

La mayoría de los pasajeros eran funcionarios de negocios de Alemania. Diecisiete fueron encontrados muertos en el lugar del accidente y cinco supervivientes, tres de los cuales murieron en el hospital. Al caer la noche, se encontraron 18 cadáveres de los 20 muertos, mientras que los otros dos seguían desaparecidos. Se pensaba que los cuerpos estaban enterrados bajo el fuselaje en llamas. Los rescatistas estaban utilizando una grúa para desenredar los restos carbonizados. Entre los pasajeros fallecidos en el vuelo se encontraba el artista Michel Majerus.

El capitán era Claude Poeckes, de 26 años, que tenía una experiencia de vuelo total de 4.242 horas de vuelo y 2.864 horas en tipo. El primer oficial era John Arendt, de 32 años, con un total de horas de vuelo de 1.156 y 443 horas en tipo.

Nacionalidades de los pasajeros y la tripulación

Respuesta

Tras el accidente, un hospital de Bélgica fue puesto en alerta. Un total de 300 agentes de policía fueron enviados al lugar del accidente. El gobierno de Luxemburgo solicitó ayuda adicional al gobierno belga, que desplegó tres helicópteros en el lugar del accidente y puso en alerta un hospital militar.

El actual Primer Ministro de Luxemburgo, Jean-Claude Juncker, visitó el lugar del accidente el mismo día del accidente, acompañado por el Ministro del Interior luxemburgués, Michel Wolter, el Ministro de Transporte, Henri Grethen, y la Gran Duquesa de Luxemburgo, María Teresa. Finalmente, el primer ministro convocó una reunión de emergencia para investigar el accidente. El Ministro de Transporte alemán, Manfred Stolpe, visitó el país para reunirse con funcionarios sobre el accidente del vuelo 9642.

Los familiares de las víctimas fueron conducidos a una morgue especial para ver a las víctimas. El Estado proporcionaría asesoramiento psicológico a los familiares afectados. Se ordenó izar las banderas estatales a media asta en todo el país hasta el 10 de noviembre. El 7 de noviembre se celebró un servicio ceremonial, seguido de otro servicio que se celebró el 10 de noviembre en la catedral de Notre-Dame de la capital.

Investigación

Los funcionarios no pudieron teorizar sobre las posibles causas del accidente durante las secuelas iniciales del mismo. Sí observaron que el aeropuerto de destino del vuelo estaba cubierto por una niebla otoñal. Los residentes cercanos a Niederanven afirmaron que la niebla en el momento del accidente era muy espesa, tanto que los residentes cercanos no podían darse cuenta de que acababa de ocurrir un accidente, a pesar de que Niederanven estaba muy cerca del lugar del accidente.

El libro de registro de mantenimiento también estaba limpio. El avión fue inspeccionado por un equipo de mantenimiento la noche anterior al vuelo. El único defecto recurrente fue el sistema antideslizante inoperativo, que fue subsanado un día antes del accidente.

Falta de preparación

A las 07:53 hora local, la tripulación del vuelo estableció su primer contacto con el controlador de aproximación. Durante la aproximación al aeropuerto, la tripulación buscó información sobre la visibilidad en el aeropuerto, a lo que el controlador respondió con los datos disponibles en el RVR. La tripulación estaba preocupada por el descubrimiento ya que estaba por debajo de la cantidad mínima para Fokker F50 y decidió esperar dentro del patrón de espera hasta que el tiempo comenzara a mejorar. Esta información crucial sobre la visibilidad mínima no fue transmitida al controlador y provocó que éste considerara que la tripulación era capaz de realizar una aproximación independientemente del valor de RVR. Mientras tanto, la tripulación pensó que pasaría algún tiempo antes de que consiguieran la autorización de aterrizaje y, por lo tanto, no se llevó a cabo ninguna preparación para el aterrizaje.

Mientras el vuelo 9642 se acercaba al patrón de espera, el controlador se dio cuenta de que el patrón de espera se había llenado casi de tráfico ya que había otros tres vuelos de Luxair en él. El controlador quería evitar que el patrón de espera estuviera abarrotado pidiendo a uno de los vuelos que realizara una aproximación inmediatamente. Casualmente, el vuelo 9642 era el más adecuado para tal decisión ya que aún no habían alcanzado el patrón de espera y al pedirle a la tripulación que realizara una aproximación habría menos retraso para el otro avión. Luego, el controlador ordenó a la tripulación que comenzara a realizar una aproximación a Findel.

Después de un poco de confusión y otra confirmación del controlador, la orden sorprendió a la tripulación que no estaba preparada. Inicialmente estaban seguros de que iban a esperar dentro del patrón de espera, pero la transmisión repentina del controlador redujo efectivamente el tiempo restante hasta el aterrizaje. Revisaron rápidamente su lista de verificación y rápidamente informaron el enfoque, en el que durante el curso accidentalmente omitieron algunas de las acciones del procedimiento debido a su limitación de tiempo.

Sintiéndose inseguro con la aproximación, el Capitán Poeckes le dijo al primer oficial Arendt que realizarían una maniobra de ida y vuelta si el RVR todavía estaba por debajo de los mínimos. El primer oficial Arendt, sin embargo, optó por ignorarlo y continuó con la lista de verificación de aproximación, un indicio de una posible avería de la tripulación por la falta de preparación para la aproximación. El Capitán Poeckes finalmente pidió una vuelta, pero después de que un informe RVR actualizado le informó que el clima había alcanzado el mínimo exacto para un aterrizaje, inmediatamente cambió de opinión y decidió continuar la aproximación.

La repentina decisión de la tripulación de continuar la aproximación obligó a la tripulación a capturar inmediatamente la senda de planeo ya que la aeronave se había nivelado a 3.000 pies y habían sobrevolado el punto de aproximación final al aeropuerto, el punto exacto donde los pilotos debían comience a descender para la aproximación final. No se conocía ningún procedimiento para que la tripulación interceptara la senda de planeo después de pasar el punto de aproximación final. La tripulación debería haber ejecutado una aproximación frustrada, pero en lugar de eso se concentraron en aterrizar en Findel lo más rápido posible.

Sabiendo que volaban bastante alto por encima de la pista de planeo, el Capitán Poeckes redujo el empuje del motor. Deseoso de capturar rápidamente la senda de planeo, decidió improvisar, utilizando una habilidad que había aprendido anteriormente.

Rango inverso

Para ganar la velocidad deseada, el Capitán Poeckes intentó hacer que los motores entraran en el rango de tierra levantando el selector de rango de tierra. Al hacerlo, la velocidad del aire disminuiría aún más y, según lo entendido por Poeckes, se alcanzaría su objetivo de obtener rápidamente la senda de planeo. Si bien los pilotos podían utilizar esta técnica para reducir la velocidad de sus aviones, estaba prohibida si todavía estaban en el aire. Más allá del alcance del suelo estaba el alcance inverso, que cambiaría el paso de la hélice para invertirlo. El paso inverso se utilizaba normalmente mientras el avión rodaba por la pista durante el aterrizaje. Entrar en este rango en el aire produciría fuerzas de arrastre masivas en la aeronave y pondría en peligro el vuelo. Para evitar un despliegue accidental del rango de marcha atrás, el avión estaba equipado con una parada secundaria, una característica de seguridad específica que estaba regulada por el solenoide de ralentí de vuelo.

Sin embargo, dicha característica específica podría ser anulada por un defecto de diseño dentro del sistema de vuelo del Fokker F50. Fokker reconoció que la extensión del tren de aterrizaje podría producir una interferencia electromagnética dentro de las unidades antideslizantes de la aeronave, haciendo que la aeronave pensara que las ruedas estaban girando, indicando que ya estaba en tierra, por un período de tiempo. 30 microsegundos. El breve fallo encendió los solenoides de vuelo inactivo y los engañó haciéndoles pensar que el avión estaba rodando en la pista, lo que provocó que abrieran temporalmente la función de parada secundaria durante 16 segundos.

En el vuelo 9642, cuando el avión estaba a punto de aterrizar, la tripulación extendió el tren de aterrizaje y configuró el avión en consecuencia. Se produjo la interferencia electromagnética y esto a su vez energizó los solenoides de vuelo inactivos, abriendo el tope secundario. El Capitán Poeckes presumiblemente estaba preocupado por el tiempo limitado y su altitud actual y retiró la palanca aún más del rango de tierra al rango de reversa para capturar la senda de planeo más rápido. Normalmente, la parada secundaria habría prohibido que el empuje entrara en el rango de reversa, pero como la activación de 16 segundos todavía estaba en efecto, se activó el empuje de reversa.

La activación del empuje inverso en el aire provocó dificultades en el control de la aeronave. La velocidad de la hélice saltó repentinamente y produjo un sonido lo suficientemente fuerte como para asustar a los pilotos. Luego, la velocidad del aire disminuyó y el avión perdió rápidamente sustentación, perdiendo altitud rápidamente. La tripulación intentó salvar su avión cortando el flujo de combustible a los motores, pero el avión continuó cayendo. En un último intento, intentaron flamear lo más posible para evitar un impacto violento. Sabían que el empuje inverso se había desplegado en el aire, pero no pudieron rectificar el problema.

Defecto de diseño

Fokker sabía sobre el posible reinicio de la parada secundaria inducido por el avión ya en 1988. La causa del problema fue identificada durante las actividades de mantenimiento en las que el efecto de encendido del sistema antideslizante del avión era encontrado como el culpable. Sin embargo, debido a la baja probabilidad de que se produjera tal incidente, Fokker pensó que no se requerían acciones correctivas inmediatas. Para que se produjera el reseteo debían cumplirse estas condiciones:

• El equipo de aterrizaje debe reducirse
• Las unidades antideslizantes deben ser alimentadas y abiertas cerraduras de la parada secundaria durante 16 segundos
• La palanca debe estar por debajo de la posición del vuelo y la tripulación tuvo que levantar el selector de rango de tierra (considerado a no ser normal)
• Dentro del plazo de 16 segundos, la tripulación debe seguir bajando la palanca de empuje.

En diciembre de 1994, Fokker difundió los resultados a todos los operadores del avión, incluida Luxair.

La empresa había intentado modificar sus unidades antideslizantes. En 1992, se emitió un boletín de servicio no vinculante en el que se pedía a los operadores que transportaran sus flotas de Fokker F50 para realizar una modificación voluntaria de sus unidades antideslizantes, lo que evitaría que se produjera tal fallo. Se habían entregado varios Fokker F50 a Fokker para que se sometieran a modificaciones, pero el avión Luxair involucrado no estaba entre los enviados ya que no era obligatorio que los operadores enviaran sus aviones para un diseño actualizado.

Conclusión

En diciembre de 2003, la AET luxemburguesa publicó el informe final. Concluyó la causa del accidente de la siguiente manera:

La causa inicial del accidente es la aceptación por parte de la tripulación de la autorización de enfoque, aunque no estaban preparados para ello, a saber, la ausencia de preparación de una ronda. Condujeron a la tripulación a realizar una serie de acciones improvisadas que terminaron en la anulación prohibida de la parada primaria sobre las palancas de energía y conduciendo a una pérdida irreversible de control.

—AET

Contribuyeron al accidente errores relacionados con la implementación de una recomendación de seguridad que había hecho el fabricante a los operadores de Fokker 50.

El accidente afectó significativamente a todos los aviones Fokker F50 que operaban en Luxemburgo. Casi dos semanas después del accidente, tras el descubrimiento de la falla de la característica de seguridad de parada secundaria para evitar que el empuje entrara en el rango de reversa, las autoridades decidieron cambiar los boletines de servicio emitidos con respecto a las unidades antideslizantes de voluntarios a obligatorios. En mayo de 2003, las autoridades holandesas anunciaron que las modificaciones serían obligatorias. Todos los Fokker 50 en Luxemburgo fueron sometidos a modificaciones obligatorias en el sistema de control antideslizante y deberían cambiarse en consecuencia después de noviembre de 2003. AET también recomendó a Fokker que realizara una revisión del diseño actual del avión, ya que un defecto dentro del avión podría amenazar la seguridad de los vuelos anulando la característica de seguridad de la aeronave.

Consecuencias

Se inició un proceso penal, pero se retrasó hasta el 10 de octubre de 2011. El capitán Poecks, tres ex ejecutivos de Luxair y tres mecánicos (uno de los cuales era formalmente director técnico) fueron acusados de homicidio involuntario y negligencia. Posteriormente, los ejecutivos fueron absueltos. El 27 de marzo de 2012, los demás acusados fueron declarados culpables. El capitán Poecks fue condenado a 42 meses (3,5 años) de libertad condicional y al pago de una multa de 4.000 euros. Los tres mecánicos fueron condenados a 18 meses, dos años y cuatro años de libertad condicional respectivamente, y al pago de multas de 2.000 a 2.500 euros. En enero de 2014, las familias de cuatro de las víctimas recibieron entre 21.000 y 130.000 euros de indemnización. En febrero del mismo año, los abogados de los condenados apelaron el veredicto del tribunal. En mayo de 2015, un tribunal pagó 310.000 euros en concepto de indemnización a las familias de tres víctimas alemanas.