Vuelo 811 de United Airlines

Vuelo 811 de United Airlines era un vuelo regular de una aerolínea de Los Ángeles a Sydney, con escalas intermedias en Honolulu y Auckland. El 24 de febrero de 1989, el Boeing 747-122 que realizaba el vuelo experimentó una falla en la puerta de carga en vuelo poco después de despegar de Honolulu. La descompresión explosiva resultante hizo estallar varias filas de asientos y mató a nueve pasajeros. El avión regresó a Honolulu y aterrizó sin más incidentes.

Aeronave

La aeronave implicada era un Boeing 747-122 (número de matrícula N4713U). Fue entregado a United Airlines el 3 de noviembre de 1970. Su número de serie era 19875 y fue el 747 número 89 construido. En el momento del accidente, la aeronave había acumulado 58.814 horas de vuelo totales, 15.028 horas de 'presurización' ciclos y no había estado involucrado en ningún accidente previo.

El 24 de febrero de 1989, United Airlines programó que el avión operara como Vuelo 811 desde el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles en Los Ángeles, California, hasta el Aeropuerto de Sydney en Mascot, Nueva Gales del Sur, Australia, con escalas intermedias en Honolulu International. Aeropuerto de Honolulu, Hawaii y Aeropuerto de Auckland en Auckland, Nueva Zelanda. El vuelo 811 operó sin incidentes en el primer tramo del vuelo de Los Ángeles a Honolulu y la tripulación de vuelo no informó dificultades al llegar a Honolulu, donde se produjo un cambio de tripulación.

Después del accidente, la aeronave fue reparada y puesta nuevamente en servicio con United, pero se volvió a registrar como N4724U. En 1997, el avión fue puesto fuera de servicio y pasó a Air Dabia como C5-FBS. Air Dabia cesó sus operaciones en 1998 y el avión fue abandonado en el Aeropuerto Internacional de Plattsburgh, donde fue desguazado en 2004.

Tripulación de vuelo

A partir de Honolulu, el vuelo 811 estaba bajo el mando del capitán David M. "Dave" Cronin (59 años). En el momento del accidente, Cronin había registrado alrededor de 28.000 horas de vuelo, incluidas aproximadamente 1.600 horas en un avión Boeing 747. El vuelo 811 fue el penúltimo vuelo programado de Cronin antes de su retiro obligatorio.

La tripulación de vuelo restante estaba formada por el primer oficial Gregory Allen "Al" Slader (48) y el ingeniero de vuelo Randal Mark Thomas (46) y 15 asistentes de vuelo. El primer oficial y el ingeniero de vuelo habían registrado 14.500 horas de vuelo y 20.000 horas de vuelo, respectivamente.

Accidente

Nacionalidades de las víctimas

Nacionalidad	Fatalidades
Estados Unidos	6
Australia	2
Nueva Zelandia	1

El vuelo 811 despegó del Aeropuerto Internacional de Honolulu a la 01:52 hora local, con 337 pasajeros y 18 miembros de la tripulación a bordo. Durante el ascenso, la tripulación hizo preparativos para desviarse de las tormentas a lo largo de la pista del avión; El capitán anticipó las turbulencias y mantuvo encendida la señal del cinturón de seguridad del pasajero.

El avión había estado volando durante 17 minutos, ya que pasaba de 22.000 a 23.000 pies (6.700 a 7.000 m), cuando el equipo de vuelo escuchó un fuerte "golpe", que sacudió el avión. Alrededor de un segundo y medio más tarde, la puerta de carga delantera se separó del avión. Salió con tal fuerza que se rompió un agujero en el fuselaje. Los diferenciales de presión y las fuerzas aerodinámicas hicieron que el suelo de la cabina cayera en cueva, y 10 asientos (G y H de filas 8 a 12) fueron expulsados de la cabina. Los ocho pasajeros sentados en estos lugares fueron expulsados del avión, al igual que el pasajero en el asiento 9F. Los asientos 8G y 12G no estaban ocupados. Se dejó un hueco en el avión, a través del cual un asistente de vuelo, Mae Sapolu, en la cabina de clase empresarial, casi se voló. La Purser Laura Brentlinger colgó a los pasos que conducen a la cubierta superior, y estaba colgando de ellos cuando se produjo la descompresión. Pasajeros y miembros de la tripulación la vieron aferrarse a una pierna de asiento y pudieron tirar de ella de vuelta dentro de la cabina, aunque fue gravemente herida.

Los pilotos inicialmente creyeron que había explotado una bomba dentro del avión, ya que este accidente ocurrió apenas dos meses después de que el vuelo 103 de Pan Am explotara sobre Lockerbie, Escocia. Comenzaron un descenso de emergencia para alcanzar una altitud donde el aire fuera respirable, mientras realizaban un giro de 180° a la izquierda para volar de regreso a Honolulu. La explosión dañó los componentes del sistema de suministro de oxígeno de emergencia a bordo, ya que estaba ubicado principalmente en el área de la pared lateral de carga delantera, justo detrás de la puerta de carga.

Los escombros expulsados del avión durante la descompresión explosiva dañaron los motores Número 3 y 4. El motor 3 estaba experimentando vibraciones pesadas, sin lectura de tacómetro N1, y una baja temperatura de gases de escape (EGT) y relación de presión de motor, por lo que la tripulación lo cerró. A las 02:20 se declaró una emergencia y la tripulación comenzó a volcar combustible para reducir el peso de aterrizaje del avión. El N₁ La lectura del motor número 4 pronto cayó a casi cero, su lectura de EGT era alta, y estaba emitiendo llamas, así que lo apagaron. Algunos de los escombros explosivamente expulsados dañaron el borde líder del ala derecha, dentaron el estabilizador horizontal en ese lado y dañaron el estabilizador vertical.

Durante el descenso, el capitán Cronin ordenó al ingeniero de vuelo Thomas que dijera a los asistentes de vuelo que se prepararan para un aterrizaje de emergencia, pero no pudo contactarlos a través del intercomunicador. Pidió permiso al capitán para bajar a averiguar qué pasaba y este accedió. Thomas vio daños graves inmediatamente después de salir de la cabina; La piel del avión se desprendió en algunas zonas de la cubierta superior, dejando al descubierto las cuadernas y los largueros. Mientras bajaba a la cubierta inferior, la magnitud del daño se hizo evidente al ver el gran agujero en el costado de la cabina. Regresó a la cabina e informó que una gran sección del fuselaje estaba abierta detrás de la puerta de salida número 1. Concluyó que probablemente se trataba de una bomba y que, teniendo en cuenta los daños, no sería prudente exceder la velocidad de pérdida del avión por más que un pequeño margen.

A medida que el avión se acercaba al aeropuerto, el tren de aterrizaje se extendió, pero los flaps solo pudieron desplegarse parcialmente como resultado de los daños sufridos tras la descompresión. Esto requería una velocidad de aterrizaje superior a la normal, alrededor de 190 a 200 nudos (220 a 230 mph; 350 a 370 km/h). A pesar de estos factores, el capitán Cronin pudo detener el avión sin sobrepasar la pista. Habían transcurrido unos 14 minutos desde que se declaró la emergencia. Todos los demás pasajeros y azafatas evacuaron el avión en menos de 45 segundos. Todos los asistentes de vuelo sufrieron alguna lesión durante la evacuación, desde rasguños hasta una dislocación de hombro.

A pesar de extensas búsquedas aéreas y marítimas, no se encontraron en el mar restos de las nueve víctimas perdidas en la huida. Se encontraron múltiples fragmentos pequeños de cuerpo y piezas de ropa en el motor número 3, lo que indica que al menos una víctima expulsada del fuselaje fue ingerida por el motor, pero se desconoce si los fragmentos eran de una o más víctimas.

Investigación

Investigación inicial de la NTSB

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) inició inmediatamente una investigación sobre el accidente. Una extensa búsqueda aérea y de superficie en el océano inicialmente no logró localizar la puerta de carga del avión. La NTSB procedió con su investigación, sin puerta de carga para inspeccionar, emitiendo un Informe Final el 16 de abril de 1990.

La investigación se basó en gran medida en pruebas circunstanciales, incluidos incidentes anteriores que involucraron puertas de carga. En 1987, el vuelo 125 de Pan Am, otro Boeing 747, que salía del aeropuerto de Heathrow en Londres, encontró problemas de presurización a 20.000 pies (6.100 m), lo que provocó que la tripulación abortara el vuelo y regresara al aeropuerto. Después de que el avión aterrizó de manera segura en el aeropuerto Heathrow de Londres, se encontró que la puerta de carga del avión estaba entreabierta aproximadamente 1,5 pulgadas (3,8 cm) a lo largo de su borde ventral. Cuando se examinó más a fondo el avión, se descubrió que todos los brazos de bloqueo de las puertas estaban dañados o completamente cortados. Boeing inicialmente atribuyó esto a un mal manejo por parte del personal de tierra. Para probar esta teoría, Boeing ordenó a los operadores del 747 que cerraran y bloquearan la puerta de carga con la manija externa y luego activaran el interruptor de apertura de la puerta con la manija todavía en la posición bloqueada. Dado que el interruptor S-2 fue diseñado para desactivar los motores de la puerta si la manija estaba bloqueada, no debería haber pasado nada. Sin embargo, algunas de las aerolíneas informaron que los motores de las puertas efectivamente comenzaron a funcionar, intentando forzar la apertura de la puerta contra los sectores de bloqueo y causando daños al mecanismo.

Con base en la evidencia disponible y la atribución de fallas anteriores de la puerta de carga a daños causados por el mal manejo del personal de tierra, los hallazgos de la investigación de la NTSB se basaron en la suposición de que una puerta de carga del 747 correctamente cerrada y cerrada no podía abrirse. en vuelo:

No hay ningún medio razonable por el cual los mecanismos de bloqueo y cierre de la puerta puedan abrirse mecánicamente en vuelo desde una posición debidamente cerrada y cerrada. Si los sectores de cerradura estaban en condiciones adecuadas, y estaban adecuadamente situados sobre las cámaras de cierre cerradas, los sectores de cerradura tenían suficiente fuerza para evitar que las cámaras vibraran a la posición abierta durante la operación terrestre y el vuelo. Sin embargo, hay dos posibles medios por los cuales la puerta de carga podría abrirse mientras estuviera en vuelo. O bien, los mecanismos de cierre fueron forzados a abrirse eléctricamente a través de los sectores de cerradura después de que la puerta fuera asegurada, o la puerta no estaba debidamente cerrada y cerrada antes de la salida. Luego se abrió la puerta cuando las cargas de presurización llegaron a un punto que los latches no podían sostener.

La NTSB se enteró de que, en el caso del N4713U, la aeronave había experimentado mal funcionamiento intermitente de su puerta de carga delantera en los meses previos al accidente. Con base en esta información y en la presunción de daños en servicio, la NTSB concluyó en su informe de abril de 1990 que estas fallas habían dañado el mecanismo de bloqueo de la puerta, de una manera que provocó que la puerta mostrara una indicación de cerrada y bloqueada sin estar completamente cerrada. y bloqueado. El informe critica el diseño del componente; También criticó a la aerolínea por mantenimiento e inspección inadecuados y, por lo tanto, por no identificar daños en el mecanismo de bloqueo.

Investigación personal y desarrollos posteriores

Lee Campbell, un neozelandés que regresaba a casa, fue una de las víctimas mortales del vuelo 811. Después de su muerte, sus padres Kevin y Susan Campbell (el primero ingeniero de profesión) investigaron el caso utilizando documentos obtenidos de la NTSB. Los Campbell & # 39; La investigación les llevó a concluir que la causa del accidente no fue un error humano, sino más bien la combinación de un problema eléctrico y un diseño inadecuado del mecanismo de cierre de la puerta de carga del avión. Posteriormente presentaron su teoría a la junta de seguridad.

El Boeing 747 fue diseñado con una puerta de carga que gira hacia afuera, a diferencia de una puerta de enchufe que se abre hacia adentro y se atasca contra su marco cuando se cierra cuando la presión cae afuera durante el vuelo, lo que hace imposible la apertura accidental a gran altitud. La puerta que se abre hacia afuera aumenta la capacidad de carga disponible del avión (se debe mantener menos espacio libre dentro del fuselaje para acomodar el rango de movimiento de la puerta), pero requiere un fuerte mecanismo de bloqueo para mantenerla cerrada. Las deficiencias en el diseño de las puertas de carga de aviones de fuselaje ancho eran conocidas desde principios de la década de 1970 por fallas en la puerta de carga del DC-10. Estos problemas no fueron abordados completamente por la industria aeronáutica o la FAA, a pesar de las advertencias y muertes por accidentes relacionados con las puertas de carga del DC-10 y los intentos de Boeing de resolver los problemas en la década de 1970.

La puerta de carga del 747 utilizaba una serie de levas de cierre accionadas eléctricamente en las que se cerraban los pasadores del borde de la puerta. Luego, las levas giraron a una posición cerrada, manteniendo la puerta cerrada. Una serie de brazos en forma de L (llamados sectores de bloqueo) eran accionados por el movimiento manual final de una palanca para cerrar la puerta; Estos fueron diseñados para reforzar las levas del pestillo sin alimentación y evitar que giren a una posición desbloqueada. Sin embargo, los sectores de bloqueo estaban hechos de aluminio y eran demasiado delgados para poder evitar que las levas del pestillo se movieran a la posición desbloqueada contra la potencia de los motores de las puertas. Los interruptores eléctricos cortaban la energía eléctrica a la puerta de carga cuando se cerraba la manija exterior; sin embargo, si uno de ellos estuviera defectuoso, los motores aún podrían consumir energía y girar la leva del pestillo a la posición abierta. El mismo evento podría ocurrir si los cables pelados pudieran alimentar el motor de la leva, incluso si el interruptor de seguridad cortara la alimentación del circuito.

Ya en 1975, Boeing se dio cuenta de que los sectores de bloqueo de aluminio eran demasiado delgados para ser efectivos y recomendó a las aerolíneas agregar duplicadores a los sectores de bloqueo. Después del incidente del Pan Am de 1987, Boeing emitió un boletín de servicio notificando a los operadores que reemplazaran los sectores de bloqueo de aluminio con sectores de bloqueo de acero y que llevaran a cabo diversas inspecciones. En Estados Unidos, la FAA ordenó este servicio mediante una directiva de aeronavegabilidad en julio de 1988 y dio a las aerolíneas estadounidenses de 18 a 24 meses para cumplirlo. Después del accidente del vuelo 811, la FAA acortó el plazo a 30 días.

Se reabrió la investigación de la NTSB

El 26 de septiembre y el 1o de octubre de 1990, dos mitades de la puerta de carga del Vuelo 811 fueron recuperadas por el submarino Sea Cliff del Océano Pacífico de 14,100 pies (4,300 m) bajo la superficie del océano. La puerta de carga se había fracturado a lo largo del centro. Los equipos de recuperación informaron de que no se habían descubierto otros desechos ni pruebas de restos humanos. The NTSB inspected the cargo door and determined that the condition of the locking mechanism did not support its original conclusions.

Además, en 1991, ocurrió un incidente en el Aeropuerto Internacional John F. Kennedy de Nueva York que involucró el mal funcionamiento de otra puerta de carga del Boeing 747 de United Airlines. En ese momento, United Airlines' El personal de mantenimiento estaba investigando la causa de un disparo del disyuntor. En el proceso de diagnóstico de la causa, una operación inadvertida del mecanismo del pestillo eléctrico de la puerta provocó que la puerta de carga se abriera espontáneamente a pesar de estar cerrada. Una inspección del cableado eléctrico de la puerta descubrió brechas de aislamiento y el aislamiento de ciertos cables eléctricos permitió que la puerta volviera a funcionar con normalidad. Se inspeccionaron los sectores de la cerradura, las levas y los pasadores de la puerta y no mostraron ningún signo de daño del tipo predicho por la hipótesis original de la NTSB.

Conclusiones finales

Basado en los acontecimientos posteriores a la emisión de su informe original en abril de 1990, la NTSB emitió un informe de accidente sustitutivo el 18 de marzo de 1992. En este informe, la NTSB determinó que la causa probable del accidente fue la apertura repentina de la carga. puerta, lo que se atribuyó a un cableado inadecuado y deficiencias en el diseño de la puerta. En este caso parecía que un cortocircuito provocó una rotación desordenada de las levas del pestillo, lo que obligó a los débiles sectores de bloqueo de aluminio a distorsionarse y permitir la rotación, permitiendo así que el diferencial de presión del aire y las fuerzas aerodinámicas volaran la puerta del fuselaje; arrancar la estructura de fijación de las bisagras, el piso de la cabina y el revestimiento lateral del fuselaje; y provocando la descompresión explosiva.

Resultados

La NTSB emitió una recomendación para todos los 747-100 en servicio en ese momento para reemplazar los mecanismos de cierre de las puertas de carga con cerraduras nuevas y rediseñadas. Una subrecomendación sugirió reemplazar todas las puertas que se abren hacia afuera con puertas que se abren hacia adentro, que no pueden abrirse en vuelo debido al diferencial de presión. Oficialmente no se han producido accidentes similares con pérdidas de vidas en este tipo de avión.

En 1989, la tripulación de vuelo recibió el Premio del Secretario al Heroísmo por sus acciones. El avión fue reparado, se volvió a registrar como N4724U en 1989 y se volvió a poner en servicio con United Airlines en 1990. En 1997, el avión se registró en Air Dabia como C5-FBS y, tras el colapso de esa aerolínea, se abandonó en 2001 durante el mantenimiento general en el Aeropuerto Internacional de Plattsburgh. En 2004, el avión fue desguazado para obtener piezas de repuesto.

En la cultura popular

Los acontecimientos del vuelo 811 aparecieron en "Unlocking Disaster", la primera temporada (2003) y primer episodio de la serie de televisión canadiense de larga duración Mayday (llamada Air Emergency y Air Disasters en los EE. UU. y Air Crash Investigation a nivel internacional), que incluyeron entrevistas con sobrevivientes y una dramatización del accidente. El vuelo también se incluyó en un especial de Science of Disaster de la sexta temporada (2007) de Mayday titulado "Ripped Apart". Fue cubierto nuevamente en la serie' primer episodio de su temporada 24 titulado "Terror sobre el Pacífico".

Aparece en la temporada 1, episodio 2, del programa de televisión Why Planes Crash, en un episodio llamado "Breaking Point".

El incidente aparece en el libro más vendido The Checklist Manifesto de Atul Gawande.