Vuelo 548 de British European Airways

El vuelo 548 de British European Airways era un vuelo regular de pasajeros de Londres Heathrow a Bruselas que se estrelló cerca de Staines, Inglaterra, poco después del despegue el 18 de junio de 1972, matando a las 118 personas a bordo. El accidente se conoció como el desastre aéreo de Staines. A partir de 2023, sigue siendo el accidente aéreo más mortífero (a diferencia de los incidentes terroristas) en el Reino Unido y fue el accidente aéreo más mortífero que involucró a un Hawker Siddeley Trident. Un pasajero sobrevivió inicialmente al impacto, pero murió a causa de sus heridas poco después.

La aeronave sufrió una entrada en pérdida profunda en el tercer minuto de su vuelo y se estrelló contra el suelo, esquivando por poco una carretera principal muy transitada. La investigación pública culpó principalmente al capitán por no mantener la velocidad aerodinámica y configurar correctamente los dispositivos de sustentación alta. También citó la condición cardíaca del capitán y la experiencia limitada del copiloto, al tiempo que señaló un 'problema técnico' no especificado; que la tripulación aparentemente resolvió antes del despegue.

El accidente tuvo lugar en el contexto de un avión de los pilotos. huelga que había causado malestar entre los tripulantes. La huelga también interrumpió los servicios, lo que provocó que el vuelo 548 se cargara con el peso máximo permitido. Las recomendaciones de la investigación condujeron a la instalación obligatoria de grabadoras de voz en la cabina de mando de los aviones registrados en Gran Bretaña. Otra recomendación fue mayor precaución antes de permitir que miembros de la tripulación fuera de servicio ocupen asientos en la cabina de vuelo. Algunos observadores sintieron que la investigación estaba indebidamente sesgada a favor de los fabricantes de la aeronave.

Antecedentes de las relaciones laborales

El lunes 19 de junio de 1972, al día siguiente del accidente, la Federación Internacional de Pilotos de Línea Aérea' Internacionales (IFALPA) se había declarado como una huelga de protesta mundial contra el secuestro de aeronaves, que se había convertido en un lugar común a principios de la década de 1970. Se esperaba apoyo, pero la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas Británicas (BALPA) organizó una votación por correo para preguntar a los miembros de British European Airways (BEA) si querían ir a la huelga. Debido a la huelga inminente, los viajeros habían modificado sus planes para evitar interrupciones y, como resultado, el vuelo 548 estaba lleno a pesar de que el domingo era tradicionalmente un día de viaje ligero.

BALPA también estaba en una disputa laboral con BEA sobre salarios y condiciones. La disputa fue controvertida, los que estaban a favor eran principalmente pilotos más jóvenes y los que estaban en contra eran en su mayoría mayores. Un grupo de veintidós copilotos de BEA Trident conocidos como primeros oficiales supervisores (SFO) ya estaban en huelga, citando su bajo estatus y alta carga de trabajo. Para ayudar a entrenar a los copilotos recién calificados, se les dijo a los SFO que ocuparan solo el tercer asiento de la cabina de vuelo del Trident como 'P3', operando los sistemas de la aeronave y ayudando al capitán (conocido como "P1" en la flota BEA Trident) y el copiloto ("P2") que manejaba la aeronave. En otras aerolíneas y aeronaves, el trabajo de SFO/P3 generalmente lo realizaban los ingenieros de vuelo. Como resultado de estar limitados a la función P3, a los SFO/P3 de BEA Trident se les negó la experiencia en el manejo de aeronaves, lo que condujo a la pérdida de pago, lo que les molestó. Además, su estado condujo a una anomalía regular: los SFO/P3 experimentados solo podían ayudar mientras los copilotos menos experimentados realmente volaban la aeronave.

Captain Keyy 's outburst

Las tensiones llegaron a un punto crítico poco antes del accidente. Tres días antes, el 15 de junio, un capitán se quejó de que su inexperto copiloto 'sería inútil en una emergencia'. Molesto, el copiloto cometió un grave error al salir de Londres Heathrow, bajando completamente los dispositivos de elevación en lugar de subirlos. El error fue notado y subsanado por la SFO, quien relató el evento a sus colegas como un ejemplo de peligro evitable. Esto se conoció entre los pilotos de BEA como el "incidente de Dublín".

Una hora y media antes de la salida del vuelo 548, su capitán en la lista, Stanley Key, un ex piloto de la Royal Air Force que había servido durante la Segunda Guerra Mundial, se vio envuelto en una pelea en la sala de la tripulación en Heathrow's Queens Building con un primer oficial llamado Flavell. El tema fue la amenaza de huelga, que Flavell apoyó y Key se opuso. Los dos tripulantes de la cabina de Key en el vuelo 548 fueron testigos del altercado, y otro transeúnte describió el arrebato de Key como "la discusión más violenta que jamás había escuchado". Poco después, Key se disculpó con Flavell y el asunto pareció cerrado. Las opiniones antihuelgas de Key habían ganado enemigos, y habían aparecido grafitis en su contra en las cubiertas de vuelo de BEA Tridents, incluido el avión del incidente, G-ARPI (Papa India). El graffiti en los ingenieros de vuelo de Papa India El escritorio fue analizado por un experto en caligrafía para identificar quién lo había escrito, pero no se pudo determinar. La investigación pública encontró que ninguno de los grafitis había sido escrito por miembros de la tripulación del vuelo 548 el día del accidente.

Antecedentes operativos

La aeronave que operaba el Vuelo 548 era un avión trimotor de corto a mediano alcance Hawker Siddeley Trident Serie 1. Este Trident en particular (s/n 2109) fue uno de los veinticuatro de Havilland D.H.121 (el nombre "Trident" no se introdujo hasta septiembre de 1960) ordenados por BEA en 1959 y se registró a nombre de la corporación en 1961 como G-ARPI. En el momento del primer vuelo de Papa India' el 14 de abril de 1964, de Havilland había perdido su identidad separada bajo Hawker Siddeley Aviation, y la aeronave fue entregada a BEA el 2 de mayo de 1964. El Trident I estaba equipado con tres dispositivos de elevación interconectados en cada borde de ataque del ala: dos flaps de caída de borde de ataque fuera de borda y un Krueger. aleta en la sección más cercana al fuselaje.

Aunque técnicamente avanzado, el Trident (y otros aviones con disposición de cola en T) tenían características de pérdida potencialmente peligrosas. Si su velocidad aerodinámica fuera insuficiente, y particularmente si sus dispositivos de sustentación alta no se extendieran a las bajas velocidades típicas del ascenso después del despegue o de la aproximación a la tierra, podría entrar en pérdida profunda (o 'superstall').;) condición, en la que las superficies de control de cola se vuelven ineficaces (ya que están en la zona de turbulencia del ala principal calada) de la que la recuperación era prácticamente imposible.

El peligro salió a la luz por primera vez en un casi accidente durante un vuelo de prueba en 1962 cuando los pilotos de De Havilland Peter Bugge y Ron Clear estaban probando las características de entrada en pérdida del Trident al inclinar su morro progresivamente más alto, reduciendo así su velocidad aerodinámica. El Trident entró en pérdida profunda después de alcanzar un ángulo de ataque crítico. Eventualmente, entró en un giro plano y parecía estar a punto de estrellarse, pero un ala cayó durante la pérdida y cuando se corrigió con el timón, la otra ala cayó. La aeronave continuó rodando de izquierda a derecha hasta que el morro se inclinó hacia abajo y la tripulación pudo recuperar el vuelo normal. El incidente resultó en que el Trident fuera equipado con un sistema automático de advertencia de entrada en pérdida conocido como 'stick shaker', y un sistema de recuperación de entrada en pérdida conocido como 'stick pusher'. que automáticamente inclinó la aeronave hacia abajo para aumentar la velocidad si la tripulación no respondía a la advertencia.

Estos sistemas fueron objeto de un programa integral de puestos, que involucró a Hawker Siddeley, que realizó alrededor de 3500 puestos antes de que la Junta de Registro Aéreo considerara resuelto el asunto. Los sistemas de advertencia y recuperación de entrada en pérdida tendían a reaccionar de forma exagerada: de diez activaciones entre la entrada en servicio del Trident y junio de 1972, solo la mitad eran genuinas, aunque en los seis años y medio anteriores no había habido activaciones falsas cuando un avión estaba en el aire. Cuando un capitán interrogó informalmente a los pilotos de BEA Trident, más de la mitad de los pilotos dijeron que desactivarían los sistemas de protección al activarlos en lugar de dejar que recuperaran la aeronave a una actitud segura. Los controles aleatorios realizados por la aerolínea después del accidente demostraron que no era así; Veintiún capitanes declararon haber visto a sus copilotos reaccionar correctamente ante cualquier aviso de entrada en pérdida.

Accidente de Felthorpe

El potencial del Trident para entrar en pérdida profunda se destacó en el accidente del Trident 1C G-ARPY el 3 de junio de 1966 cerca de Felthorpe, Norfolk, durante un vuelo de prueba, con la pérdida de los cuatro pilotos a bordo. En este accidente, la tripulación apagó deliberadamente tanto el vibrador como el empujador de la palanca como lo requiere el cronograma de prueba de pérdida y se determinó que la causa probable fue que la tripulación no tomó una acción de recuperación positiva oportuna para contrarrestar un accidente inminente. parar. El Programa Confidencial de Reporte de Incidentes de Factores Humanos (CHIRP), un sistema experimental, voluntario, anónimo e informal para reportar eventos aéreos peligrosos introducido dentro de BEA a fines de la década de 1960 (y luego adoptado por la Autoridad de Aviación Civil y la Administración Federal de Aviación), llevado a enciende dos casi accidentes, el "Orly" y "Nápoles" incidentes: estos involucraron error de la tripulación de vuelo en el primer caso y sospecha del diseño de control del Trident en el segundo caso.

Incidente de Orly (París)

En diciembre de 1968, el capitán de un Trident 1C que partía del aeropuerto de Orly hacia Londres intentó mejorar el rendimiento de ascenso retrayendo los flaps poco después del despegue. Este fue un procedimiento no estándar, y poco después también retrajo las caídas de vanguardia. Esta configuración de dispositivos de gran sustentación a baja velocidad habría resultado en una entrada en pérdida profunda, pero el copiloto notó el error, aumentó la velocidad y volvió a extender los droops, y el vuelo continuó normalmente. El evento se conoció como el "Incidente de París" o el "Incidente de Orly" entre el personal de BEA.

Incidente de Nápoles

En otro cuasi accidente, un Trident 2E, G-AVFH, que ascendía desde Londres Heathrow hacia Nápoles en mayo de 1970, experimentó lo que su tripulación de vuelo afirmó que había sido un ataque espontáneo no comandado. retracción de las lamas del borde de ataque que inicialmente pasó desapercibida para ninguno de ellos. Los sistemas automáticos de la aeronave detectaron la pérdida de velocidad aerodinámica y sustentación y emitieron dos advertencias de entrada en pérdida. Dado que la tripulación inicialmente no detectó ningún problema, desactivó el sistema automático. Mientras lo hacía, el copiloto se dio cuenta e inmediatamente solucionó el problema volviendo a extender los slats retraídos, y el vuelo continuó con normalidad.

Las investigaciones sobre el evento no encontraron fallas mecánicas que pudieran haber causado la retracción prematura del dispositivo de vanguardia, y afirmaron que la aeronave "casi logró mantenerse en vuelo". Se sospechó una posible falla de diseño en los enclavamientos de control de elevación alta, aunque esto se descartó durante la investigación del accidente de Papa India. El evento se conoció como el "Incidente de Nápoles" o el "incidente del hotel Foxtrot" (después de la matriculación de la aeronave en cuestión) en BEA y fue examinado durante la investigación del accidente. El fuselaje delantero de este avión se conserva y se exhibe públicamente en el De Havilland Aircraft Heritage Centre, London Colney.

Accidente terrestre anterior con G-ARPI

El 3 de julio de 1968 se produjo un accidente que afectó al G-ARPI. Debido a un fallo de control, un avión de carga Airspeed Ambassador, G-AMAD, se desvió de la pista al aterrizar en Heathrow y golpeó G-ARPI y su avión hermano vecino, G-ARPT, mientras estaban estacionados desocupados cerca de la Terminal 1, lo que resultó en seis muertes del carguero&# 39;s ocho ocupantes. G-ARPT fue cortado en dos y dañado sin posibilidad de reparación económica; G-ARPI perdió su aleta caudal, que fue reparada a un costo de £750,000 (£13,8 millones en la actualidad). G-ARPI se desempeñó satisfactoriamente a partir de entonces, y se cree que el incidente no tuvo relación con su posterior accidente.

G-ARPI más tarde sufrió algunos daños menores en el tren de aterrizaje como resultado de salirse de la pista de Basilea durante un aterrizaje con viento cruzado el 4 de febrero de 1970.

Tripulación y pasajeros

La tripulación el día del accidente estaba compuesta por el capitán Stanley Key como P1, el segundo oficial Jeremy Keighley como P2 y el segundo oficial Simon Ticehurst como P3. El Capitán Key tenía 51 años y 15.000 horas de experiencia de vuelo, incluidas 4.000 en Tridents. Keighley tenía 22 años y se había incorporado al vuelo en línea un mes y medio antes, con 29 horas como P2. Ticehurst tenía 24 años y más de 1400 horas, incluidas 750 horas en Tridents. La tripulación de cabina estaba formada por el mayordomo Frederick Farey, el mayordomo Alan Lamb y la azafata Jennifer Mowat (la tripulante más joven del vuelo, a los 19 años).

Entre los pasajeros había 29 estadounidenses, 29 belgas, 28 británicos, 12 irlandeses, cuatro sudafricanos y tres canadienses. También había un pasajero de África Occidental Francesa, India, Jamaica, América Latina, Nigeria y Tailandia. Los pasajeros incluían entre veinticinco y treinta mujeres y varios niños.

Accidente

Nota: Todos los horarios en el meridiano de Greenwich (GMT) del informe oficial del accidente.

Salida

La tripulación de vuelo abordó el BE 548 (distintivo de llamada Bealine 548) a las 15:20 para prepararse para la salida a las 15:45.

A las 15:36, el despachador de vuelo J. Coleman presentó la hoja de carga a Key, cuya solicitud de autorización de arranque del motor se concedió tres minutos después. Cuando las puertas estaban a punto de cerrarse, Coleman le pidió a Key que acomodara a una tripulación de vuelo de BEA que tenía que recoger un avión Merchantman en Bruselas. El peso adicional de los tres miembros de la tripulación requirió la eliminación de una cantidad de correo y carga del Trident para garantizar que su peso total no excediera el máximo permitido de 41 730 kilogramos (92 000 lb). Esto se superó en 24 kilogramos (53 lb), pero como se había quemado un combustible considerable entre el arranque y el despegue, el peso total de la aeronave (incluido el combustible) estaba dentro del peso máximo permitido para el despegue.

El "punto muerto" La tripulación estaba dirigida por el Capitán John Collins, un exprimer oficial de Trident experimentado, a quien se le asignó el asiento del observador en la cabina de vuelo. Un asiento, ocupado por un bebé, fue liberado por la madre que los sostenía en brazos.

Las puertas se cerraron a las 15:58 ya las 16:00 Key solicitó el retroceso. A las 16:03, el vuelo 548 recibió autorización para rodar hasta el punto de espera adyacente al inicio de la pista 28 derecha. Durante el rodaje, a las 16:06, el vuelo recibió su autorización de ruta de salida: una ruta conocida como "Dover One Standard Instrument Departure". Esta salida estándar por instrumentos implicó el despegue hacia el oeste sobre el localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos y la baliza marcadora central de la pista recíproca 10 Izquierda, girando a la izquierda para interceptar el rumbo de 145° hacia la baliza no direccional (NDB) de Epsom (para pasar a 3000 pies (910 m) o más), y luego proceder a Dover. Key informó a la torre que estaba listo para despegar y recibió autorización para hacerlo. Posteriormente informó de un problema técnico no especificado y permaneció en el punto de espera durante dos minutos para resolverlo.

A las 16:08 Key volvió a solicitar y recibió autorización de despegue. Soplaba viento cruzado de 210° a 17 nudos (31 km/h; 20 mph). Las condiciones eran turbulentas, con lluvia torrencial y una base de nubes bajas de 1000 pies (300 m); También se informó de una nube rota a 600 pies (180 m), y el informe oficial dice que la tripulación habría estado sin ninguna referencia visual en 'momentos cruciales'. durante el vuelo. A las 16:08:30, el vuelo 548 comenzó su recorrido de despegue, que duró cuarenta y cuatro segundos, y la aeronave despegó del suelo a una velocidad indicada (IAS) de 145 nudos (269 km/h; 167 mph). La velocidad segura de ascenso (V2) de 152 nudos (282 km/h; 175 mph) se alcanzó rápidamente y el tren de aterrizaje se retrajo. Después de diecinueve segundos en el aire, el piloto automático se activó a 355 pies (108 m) y 170 nudos (310 km/h; 200 mph); el bloqueo de velocidad aerodinámica del piloto automático se activó a pesar de que la velocidad de ascenso inicial real requerida era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph).

A las 16:09:44 (setenta y cuatro segundos después del inicio de la carrera de despegue), pasando 690 pies (210 m), Key comenzó a girar hacia Epsom NDB e informó que estaba subiendo según lo autorizado y el vuelo entró en la nube. A las 16:10 (noventa segundos), Key inició un procedimiento estándar de reducción de ruido que implicaba la reducción de la potencia del motor. Como parte de esto, a las 16:10:03 (noventa y tres segundos) retrajo los flaps de su posición de despegue de 20°. Poco después, el vuelo 548 informó que pasó a 460 m (1500 pies) sobre el nivel del suelo y se le autorizó a ascender a 1800 m (6000 pies). Durante el viraje, la velocidad aerodinámica disminuyó a 157 nudos (291 km/h), 20 nudos (37 km/h) por debajo de la velocidad objetivo.

Advertencias de parada

A las 16:10:24 (114 segundos), los dispositivos de vanguardia se seleccionaron para retraerse a una altura sobre el suelo de 540 m (1770 pies) y a una velocidad de 300 km/h (162 nudos; 186 mph), 63 nudos (117 km/h; 72 mph) por debajo de la velocidad segura de retracción del flap inclinado de 225 nudos (417 km/h; 259 mph). Un segundo después, avisos visuales y sonoros de entrada en pérdida activada en la cabina de vuelo, seguidos a las 16:10:26 (116 segundos) por un stick shake y a las 16:10:27 (117 segundos) por un stick push que desconectó el piloto automático, activando a su vez una fuerte bocina de advertencia de desconexión del piloto automático que continuó sonando durante el resto del vuelo. Key niveló las alas pero mantuvo el morro del avión hacia arriba, lo que mantuvo alto el ángulo de ataque, acercándose aún más a la pérdida.

A las 16:10:32 (122 segundos), los dispositivos de vanguardia se habían guardado completamente en el ala. La velocidad era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph), y la altura sobre el suelo era de 1560 pies (475 m), con la aeronave aún en su actitud de ascenso habitual. Key continuó manteniendo la actitud de morro hacia arriba cuando hubo un segundo movimiento de la palanca y un segundo empujón en los siguientes dos segundos. Un tercer empujón de palanca siguió a los 127 segundos de vuelo, pero no se intentó recuperarlo. Un segundo después, un miembro de la tripulación de vuelo anuló el sistema de advertencia y recuperación de entrada en pérdida.

A las 16:10:39 (129 segundos), la aeronave había descendido a 1275 pies (390 m) y acelerado a 193 nudos (357 km/h; 222 mph) como resultado de que el sistema de recuperación de entrada en pérdida había inclinado la el morro del avión hacia abajo para aumentar la velocidad aerodinámica. G-ARPI estaba en un giro de 16° inclinado a la izquierda, todavía en curso para interceptar su ruta asignada. Key levantó el morro una vez más para reducir ligeramente la velocidad aerodinámica, a la 'inclinación extendida' normal. velocidad de ascenso de 177 nudos (328 km/h; 204 mph), lo que detuvo aún más la aeronave.

A las 16:10:43 (133 segundos), el Trident entró en pérdida profunda. Estaba descendiendo a 1200 pies (365 m), su morro estaba inclinado hacia arriba 31° y su velocidad aerodinámica había caído por debajo de la indicación mínima de 54 nudos (100 km/h; 62 mph). A las 16:10:47 (137 segundos) y 1000 pies (305 m), el Trident descendía a 4500 pies por minuto (23 m/s). El impacto con el suelo se produjo a las 16:11, 150 segundos después de soltar los frenos. El avión acaba de pasar por encima de las líneas eléctricas aéreas de alta tensión y se detuvo en una estrecha franja de tierra rodeada de árboles altos inmediatamente al sur de la carretera A30, y a poca distancia al sur del embalse King George VI cerca de Staines-upon-Thames. No hubo fuego en el impacto, pero uno estalló durante el esfuerzo de rescate cuando se utilizó un aparato de corte.

Testigos presenciales y operaciones de rescate

Hubo tres testigos oculares; los hermanos Paul y Trevor Burke, de 9 y 13 años, que caminaban cerca, y un automovilista que llamó a una casa para telefonear al aeropuerto.

Estábamos con el perro y miré y vi el avión. Estaba saliendo de la niebla cuando los motores se pararon y parecía que se deslizaba. Fue como un sueño. El avión se cayó del cielo. Lo vimos en el suelo... porque estaba justo en un grupo de árboles. Cuando golpeó el suelo la parte delantera golpeó primero y la parte trasera acababa de volar.

—Trevor Burke, Mayday

Los controladores de tráfico aéreo no habían notado la desaparición del avión del radar. Los servicios de emergencia sólo se dieron cuenta del accidente después de quince minutos y no conocieron las circunstancias durante casi una hora. Primero en la escena fue una enfermera que vivía cerca, que había sido alertada por los niños, y un equipo de ambulancia que pasaba por allí. Un pasajero masculino que había sobrevivido al accidente fue descubierto en la cabina del avión, pero murió poco después de llegar al Ashford Hospital sin recuperar el conocimiento. Una niña también fue encontrada con vida pero murió en la escena; no hubo otros supervivientes. En total, 30 ambulancias y 25 camiones de bomberos asistieron al accidente.

Los conductores formaron atascos de tráfico pesados y fueron descritos por el Ministro Aeroespacial Michael Heseltine en BBC Television esa noche como "ghouls, desafortunados ghouls". Los informes de que el público impidió los servicios de rescate fueron desestimados durante la investigación. Además, algunos testigos afirmaron que los atascos fueron el resultado de la recuperación y rescate, durante el cual la policía cerró la carretera A30.

Un capitán de la BEA, Eric Pritchard, llegó poco después de que se retiraran los cuerpos; observó el estado de los restos y sacó conclusiones:

La aeronave había afectado en una actitud de alto nivel. El motor No 2 había cavado un cráter considerable. La sección de cola estaba casi si no completamente separada del resto de la estructura aérea. Había poca evidencia de cualquier movimiento hacia delante; de hecho, el avión completo parecía intacto aunque distorsionado y roto, principalmente el fuselaje. Ambas alas no sufrieron mucho daño visible. Me di cuenta de que los droops y los flaps se retraían.

—Eric Pritchard, Mayday

El accidente fue el peor desastre aéreo en el Reino Unido hasta el bombardeo del vuelo 103 de Pan Am sobre Lockerbie, Escocia, en 1988. El accidente fue el primero en el Reino Unido que involucró la pérdida de más de 100 vidas.

Investigación y consulta pública

El lunes 19 de junio de 1972, Heseltine le dijo a la Cámara de los Comunes que había ordenado una Corte de Investigación, un tribunal ad hoc conocido popularmente como "investigación pública", para investigar y informe sobre el accidente. Las consultas públicas pasaron por alto la práctica británica habitual en la que la Rama de Investigación de Accidentes (AIB) investigaba e informaba sobre accidentes aéreos, y se realizaban solo en casos de gran interés público. El 14 de julio, el juez del Tribunal Superior, Sir Geoffrey Lane, fue designado para presidir la investigación como comisionado.

La comunidad de la aviación británica desconfiaba de las consultas públicas por varias razones. En tales investigaciones, los inspectores de AIB estaban en pie de igualdad con todas las demás partes, y los informes finales no fueron redactados por ellos, sino por el Comisionado y sus Asesores. Los procedimientos a menudo eran contradictorios, con abogados de las víctimas. las familias intentaban regularmente asegurar puestos para futuros litigios, y con frecuencia se imponían plazos a los investigadores. Se culpó a la presión del trabajo causada por Lane Inquiry por la muerte de un inspector senior de AIB que se suicidó durante la investigación.

AIB investigation and coroner 's inquest

Los dos registradores de datos de vuelo de la aeronave se retiraron para su examen inmediato y las investigaciones en el lugar del accidente se completaron en una semana. Luego, los restos del Papa India se trasladaron a un hangar en el Royal Aircraft Establishment en Farnborough, Hampshire, para un reensamblaje parcial destinado a verificar la integridad de sus sistemas de control de vuelo. Se llevó a cabo una investigación sobre las 118 muertes, que se abrió el 27 de junio de 1972.

Un patólogo declaró que el Capitán Key tenía una afección cardíaca existente, aterosclerosis, y había sufrido un evento arterial potencialmente angustioso causado por el aumento de la presión arterial típico del estrés, un evento que el público a menudo interpretaba como un ataque al corazón. Había tenido lugar "no más de dos horas antes de la muerte y no menos de alrededor de un minuto" según la opinión del patólogo dada como evidencia durante la investigación pública. Es decir, Key pudo haberlo sufrido en cualquier momento entre la fila en la sala de tripulación del Queens Building y los noventa segundos después del inicio de la carrera de despegue (el instante en que se inician los procedimientos de reducción de ruido). El patólogo no pudo especificar el grado de incomodidad o incapacidad que Key podría haber sentido. El estado médico de Key siguió siendo objeto de "puntos de vista contradictorios de los expertos médicos" a lo largo de la investigación y más allá.

Consulta de carril

La investigación pública, conocida como "Lane Inquiry", se abrió en el Piccadilly Hotel de Londres el 20 de noviembre de 1972 y continuó hasta el 25 de enero de 1973, con una pausa durante la Navidad, a pesar de las expectativas de que terminar antes. Fue abierto por Geoffrey Wilkinson del AIB con una descripción del accidente, y luego los abogados de los familiares de los tripulantes y pasajeros presentaron los resultados de sus investigaciones privadas. En particular, Lee Kreindler, del Colegio de Abogados de la Ciudad de Nueva York, presentó afirmaciones y argumentos que los pilotos y reporteros de prensa consideraron tendenciosos e inadmisibles. Involucraban hipótesis sobre el estado mental del Capitán Key, conjeturas sobre su estado físico (Kreindler destacó desacuerdos entre cardiólogos estadounidenses y británicos) y denuncias sobre la gestión de BEA. Las acusaciones se entregaron utilizando tácticas consideradas como "rayanas en lo poco ético".

La investigación también realizó inspecciones de campo, voló en Tridents reales y "voló" el simulador BEA Trident, así como la observación de la plataforma de sistemas de control Hawker Siddeley Trident. Sus miembros visitaron los restos reensamblados de G-ARPI en Farnborough y fueron seguidos por la prensa a lo largo de sus movimientos. Los hechos desnudos se descubrieron más o menos poco después del evento, la investigación se vio frustrada por la falta de una grabadora de voz en la cabina instalada en la aeronave accidentada.

Los sistemas de advertencia y recuperación de pérdida fueron el centro de la investigación, que examinó con cierto detalle su funcionamiento y por qué la tripulación de vuelo podría haberlos anulado. Se descubrió que una válvula de presión de aire de tres vías (parte del sistema de recuperación de calado) estaba un sexto de vuelta fuera de posición, y faltaba el cable de bloqueo que la aseguraba. Los cálculos realizados por Hawker Siddeley determinaron que si la válvula hubiera estado en esta posición durante el vuelo, la reducción de potencia del motor por el procedimiento de reducción de ruido podría haber activado la luz de advertencia que indicaba baja presión de aire en el sistema. Las indicaciones de falla podrían haber aparecido justo antes del despegue y podrían haber explicado el retraso de dos minutos al final de la pista. Un capitán que había volado Papa India en la mañana del vuelo del accidente no notó problemas técnicos, y la investigación pública encontró que la posición de la válvula no tuvo un efecto significativo en el sistema.

Hallazgos y recomendaciones

El Informe Lane se publicó el 14 de abril de 1973. Hablando en la Cámara de los Comunes, Heseltine rindió homenaje al trabajo realizado por el juez Lane, Sir Morien Morgan y el capitán Jessop por el trabajo que habían realizado durante la investigación del accidente.

The inquiry 's findings as to the main causes of the accident, were that:

• El capitán no mantuvo la velocidad aérea recomendada.
• Los dispositivos de vanguardia se retraían prematuramente.
• La tripulación no pudo controlar la velocidad aérea y la configuración de los aviones.
• La tripulación no reconoció las razones de las advertencias y la operación del sistema de recuperación de puestos.
• La tripulación desactiva incorrectamente el sistema de recuperación de puestos.

También se identificaron las causas subyacentes del accidente:

• Ese Capitán Key estaba sufriendo de una condición cardíaca.
• La presencia del capitán Collins en la cubierta de vuelo podría haber sido una distracción.
• La falta de capacitación de la tripulación sobre cómo gestionar la incapacidad piloto.
• El bajo nivel de experiencia voladora del segundo oficial Keighley.
• La tripulación aparente desconoce los efectos del cambio de configuración de un avión.
• No darse cuenta de los sistemas de protección de puestos y de la causa del evento.
• La ausencia de un mecanismo de baulk para evitar la retracción droop a una velocidad de aire demasiado baja.

Las recomendaciones incluyeron un pedido urgente de grabadoras de voz en la cabina y una cooperación más estrecha entre la Autoridad de Aviación Civil y las aerolíneas británicas. Aunque el informe cubría el estado de las relaciones laborales en BEA, no se mencionó en sus conclusiones, a pesar de la sensación de los observadores de que se entrometía directa y exhaustivamente en la cabina de vuelo del avión. BEA dejó de existir como entidad separada en 1974, cuando se fusionó con British Overseas Airways Corporation para formar British Airways. Una recomendación del informe de que todas las aeronaves civiles de transporte de pasajeros registradas en Gran Bretaña de más de 27 000 kg (60 000 lb) de peso total deberían estar equipadas con grabadoras de voz en la cabina hizo que su instalación fuera obligatoria en los aviones más grandes registrados en Gran Bretaña a partir de 1973.

Un problema tratado como secundario en la investigación fue la presencia en el asiento del observador de la cabina de vuelo del capitán Collins. El informe de Lane recomendó una mayor precaución al permitir que los miembros de la tripulación de vuelo fuera de servicio ocupen los asientos de la cabina de vuelo y emitió especulaciones de que Collins podría haber estado distrayendo a sus colegas. El informe señaló que Collins' Se encontró que el cuerpo sostenía una lata de ambientador en aerosol en su mano derecha. Fuentes cercanas a los acontecimientos de la época sugieren que Collins jugó un papel mucho más positivo al intentar bajar los dispositivos de vanguardia en los últimos segundos del vuelo; Eric Pritchard, un capitán de Trident que resultó ser el primer aviador en el lugar del accidente, recordó que un bombero había dicho que Collins estaba acostado sobre el pedestal central y notó que sus auriculares se habían caído en el espacio para los pies del lado derecho del cabina de vuelo, en diagonal frente al asiento del observador, como cabría esperar si hubiera intentado intervenir como último recurso.

Hubo protestas por la realización de la investigación por parte de BALPA (que la comparó con 'un picnic de abogados'), y por parte del Gremio de Pilotos y Navegantes Aéreos, que condenó las reglas de evidencia. adoptado y el carácter contradictorio del procedimiento. Los observadores también señalaron una disposición indebidamente favorable por parte de la investigación a Hawker Siddeley, fabricante del Trident, y a los fabricantes de los sistemas de la aeronave. El debate sobre la investigación continuó a lo largo de 1973 y más allá.

El accidente condujo a un énfasis mucho mayor en la capacitación en gestión de recursos de la tripulación, un sistema de concientización sobre la seguridad en la cabina de vuelo que sigue en uso en la actualidad.

Víctimas y memoriales

Las 118 personas a bordo del avión murieron: 112 pasajeros y seis miembros de la tripulación. Entre los pasajeros se encontraban doce empresarios de alto nivel de Irlanda, incluido el director de la Confederación de la Industria Irlandesa, que se dirigían a Bruselas para las reuniones preparatorias para la adhesión de Irlanda a la Comunidad Económica Europea. Un grupo de dieciséis médicos y personal de alto nivel del Hospital Homeopático Real de Londres también estaban a bordo, y se colocó un banco conmemorativo para ellos cerca del Hospital Great Ormond Street en Queen Square.

Former CIA official Carmel Offie, who has been dismissed for homosexuality, considered to be a security risk factor at the time, was also on board.

El 18 de junio de 2004 se dedicaron dos monumentos a todas las víctimas en la ciudad de Staines. El primero es una vidriera en la iglesia de Santa María, donde se lleva a cabo un servicio conmemorativo anual el 18 de junio. El segundo es un jardín cerca del final de Waters Drive en Moormede Estate, cerca del lugar del accidente. El 18 de junio de 2022, el quincuagésimo aniversario, hubo un servicio conmemorativo al que asistieron familiares de los fallecidos, miembros de los servicios de emergencia, el Lord Teniente de Surrey, el parlamentario local y el presidente de British Airways.

Dramatización

La historia del accidente apareció en la decimotercera temporada del programa de televisión canadiense Mayday en un episodio titulado "Fight to the Death" (conocido como Air Disasters en los EE. UU. y como Air Crash Investigation en el Reino Unido y el resto del mundo). La historia también apareció en un episodio de Air Crash Confidential producido por World Media Rights; realizado en el Museo FAST, Farnborough, Reino Unido, utilizando la cabina de un Trident 3 (G-AWZI).