Vuelo 427 de USAir

El vuelo 427 de USAir era un vuelo regular desde el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago al Aeropuerto Internacional de Palm Beach, Florida, con escala en el Aeropuerto Internacional de Pittsburgh. El jueves 8 de septiembre de 1994, el Boeing 737-3B7 que volaba en esta ruta se estrelló en Hopewell Township, Pensilvania, mientras se aproximaba a la pista 28R de Pittsburgh, que en ese momento era el principal centro de operaciones de USAir.Este accidente fue la segunda investigación de accidente aéreo más larga de la historia. La investigación del vuelo USAir 427 también ayudó a resolver el accidente del vuelo 585 de United Airlines. La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) determinó que la causa probable fue una falla en el timón de dirección de la aeronave, que se desvió bruscamente en dirección contraria a la indicada por los pilotos, lo que provocó que el avión entrara en pérdida aerodinámica de la que el capitán Peter Germano y el primer oficial Charles B. Emmet III no pudieron recuperarse. Las 132 personas a bordo fallecieron, convirtiendo el accidente en el desastre aéreo más mortífero en la historia de Pensilvania. Los informes indicaron que el fluido hidráulico caliente que entraba en la servoválvula doble del timón se congeló, provocando que este funcionara en dirección opuesta.La aeronave involucrada, fabricada en 1987, era un Boeing 737-3B7, matriculado como N513AU con número de serie 23699. Acumuló un total de 23.846 horas de vuelo y realizó 14.489 ciclos de despegue y aterrizaje. Estaba propulsado por dos motores CFM International CFM56-3B-2.

La tripulación de vuelo estaba formada por el Capitán Peter Germano, de 45 años, quien fue contratado por USAir el 4 de febrero de 1981, y el primer oficial Charles B. " Chuck " Emmett III, de 38 años, quien fue contratado en febrero de 1987 por Piedmont Airlines (que se fusionó en USAir en 1989). Ambos fueron considerados excelentes pilotos y tenían mucha experiencia: Germano registró aproximadamente 12,000 horas de vuelo, incluidas 4,064 en el Boeing 737, mientras que Emmett registró 9,119 horas de vuelo, 3,644 en los 737. Los auxiliares de vuelo Stanley Canty y April Slater fueron contratados en 1989 por Piedmont Airlines. La azafata Sarah Slocum-Hamley fue contratada en octubre de 1988 por USAIR.

En su fase de llegada, aproximándose a Pittsburgh, el vuelo 427 se ubicó detrás del vuelo 1083 de Delta Air Lines, un Boeing 727-200. Según datos de radar, el vuelo 427 nunca estuvo a menos de 6,6 km (4,1 millas) del Delta 1083. El vuelo 427 se aproximaba a 1800 m (6000 pies) de altitud, con flaps en configuración 1 y a aproximadamente 190 nudos (350 km/h; 220 mph).A las 19:02:57, el avión entró en la estela turbulenta del Delta 1083, y se oyeron tres golpes repentinos, chasquidos y un golpe más fuerte. Tras esto, el 737 comenzó a ladearse y a balancearse hacia la izquierda. El piloto automático se desconectó y el primer oficial Emmett pisó a fondo el pedal del timón, manteniéndolo así durante el resto del vuelo, sin percatarse de que el timón se invirtió bruscamente hacia la izquierda. Al desviarse drásticamente el rumbo y el ángulo de alabeo del avión hacia la izquierda, Emmett y Germano giraron sus yugos hacia la derecha y redujeron los elevadores para contrarrestar la disminución gradual del ángulo de cabeceo. El vibrador de la palanca de mando se activó y el avión entró en pérdida aerodinámica, causada por el crítico ángulo de ataque del ala.Al activarse el vibrador de palanca, Germano exclamó "¡Aguanten!" en numerosas ocasiones, mientras que Emmett, bajo un gran esfuerzo físico, exclamó "¡Oh, mierda!". Germano exclamó: "¿Qué demonios es esto?". Cuando el control de tráfico aéreo notó que el vuelo 427 descendía sin permiso, Germano pulsó el micrófono y dijo: "¡Cuatro-veintisiete, emergencia!". Como el micrófono permaneció pulsado durante el resto del accidente, las exclamaciones posteriores en la cabina se escucharon en la torre de Pittsburgh. El avión continuó balanceándose mientras se inclinaba con el morro hacia el suelo. Intentando contrarrestar el brusco aumento de las fuerzas G, Germano gritó "¡Tiren!" tres veces consecutivas antes de gritar, durante lo cual Emmett exclamó "¡Dios mío, no!" segundos antes del impacto. Con el morro inclinado 80° hacia abajo y ladeado 60° a la izquierda mientras volaba a aproximadamente 300 mph (260 nudos; 480 km/h), el 737 se estrelló contra el suelo y explotó a las 19:03:25 en el municipio de Hopewell, condado de Beaver, cerca de Aliquippa, aproximadamente 28 segundos después de entrar en la estela turbulenta.En el momento del accidente, muchas personas se habían reunido en un campo de fútbol cercano para un entrenamiento vespertino. Estas personas presenciaron el impacto y describieron el avión como si se hubiera desplomado repentinamente.

La NTSB investigó el accidente. Los 127 pasajeros y 5 tripulantes a bordo fallecieron. Por primera vez en la historia de la NTSB, los investigadores tuvieron que usar trajes de protección biológica de cuerpo entero durante la inspección del lugar del accidente. Debido a la gravedad del impacto, los cuerpos de los pasajeros y la tripulación quedaron gravemente fragmentados, lo que llevó a los investigadores a declarar el lugar como un lugar de riesgo biológico y a requerir 2000 bolsas para cadáveres para los 6000 restos humanos recuperados. USAir tuvo dificultades para determinar la lista de pasajeros del vuelo 427, debido a la confusión con respecto a cinco o seis pasajeros. Varios empleados del Departamento de Energía de Estados Unidos tenían billetes para vuelos posteriores, pero los usaron para volar en el vuelo 427. Un niño pequeño no tenía billete. Entre las víctimas del accidente se encontraba el reconocido neuroetólogo Walter Heiligenberg.Tanto la grabadora de voz de cabina (CVR) como la grabadora de datos de vuelo (FDR) se recuperaron y se utilizaron para la investigación. Debido a los limitados parámetros registrados por la FDR, los investigadores no tuvieron acceso a la posición de las superficies de control de vuelo (timón, alerones, elevador, etc.) durante la secuencia del accidente. Sin embargo, dos parámetros registrados fueron cruciales: el rumbo de la aeronave y la posición de la palanca de control de cabeceo. Durante la aproximación, el vuelo 427 se topó con turbulencia de estela proveniente del Delta 1083, pero la FAA determinó que "el encuentro con el vórtice de estela por sí solo no habría causado el cambio de rumbo continuo que ocurrió después de las 19:03:00". El cambio de rumbo abrupto poco antes del picado dirigió a los investigadores inmediatamente hacia el timón. Sin datos relacionados con la posición de los pedales del timón, los investigadores intentaron determinar si el movimiento brusco del timón se debió a un mal funcionamiento o a una orden del piloto. La CVR fue examinada minuciosamente mientras los investigadores examinaban las... Se analizaron sus palabras y su respiración para determinar si luchaban por controlar un fallo del timón o si, inadvertidamente, habían pisado el pedal equivocado como reacción a la turbulencia de estela. Boeing consideró que esto último era más probable, mientras que USAir y el sindicato de pilotos consideraron que lo era. El FDR reveló que, tras la entrada en pérdida, el avión y sus ocupantes estuvieron sometidos a una carga de hasta 4 g durante el picado hasta el impacto contra el suelo en una posición de morro abajo de 80 grados a aproximadamente 480 km/h (300 mph) con un deslizamiento lateral significativo.La lectura de los datos del yugo de control del FDR reveló que los pilotos cometieron un error crucial al tirar del yugo hacia atrás durante el picado, con el vibrador de la palanca audible en el CVR desde el inicio. Esto elevó el ángulo de ataque de la aeronave, eliminó toda la autoridad de los alerones, impidió la recuperación del alabeo inducido por el timón y provocó una pérdida aerodinámica. Dado que la aeronave había entrado en un deslizamiento, tirar del yugo hacia atrás solo agravó aún más el ángulo de alabeo. Los pilotos de prueba de Boeing recrearon el picado en un simulador y en un 737-300 de prueba, volando con los mismos parámetros registrados por el FDR del accidente, y descubrieron que la recuperación desde un timón completamente desviado en vuelo nivelado, a una velocidad de cruce de 190 nudos, se logró girando el volante en la dirección opuesta al alabeo, y no tirando del yugo hacia atrás para recuperar la autoridad de los alerones. La FAA señaló posteriormente que el CVR demostró que los pilotos no utilizaron la gestión adecuada de los recursos de la tripulación durante la pérdida de sustentación, al tiempo que continuaban utilizando el timón de profundidad a fondo tras recibir una advertencia de pérdida. La NTSB señaló que ninguna aerolínea había entrenado jamás a un piloto para recuperarse adecuadamente de la situación que experimentaron los pilotos del vuelo 427, y que estos solo contaron con 10 segundos desde el inicio del giro para solucionar el problema antes de que la recuperación de la aeronave fuera imposible.

Los investigadores descubrieron posteriormente que la unidad de control de potencia del timón recuperada del accidente era mucho más sensible a las pruebas de laboratorio que las unidades de control nuevas. El mecanismo exacto de la falla se debió a que la servoválvula, que permanece inactiva y fría durante gran parte del vuelo a gran altitud, se agarrotó tras ser inyectada con fluido hidráulico caliente que ha estado en acción continua en todo el avión. Esta condición específica se presentó en menos del 1% de las pruebas de laboratorio, pero explicó el mal funcionamiento del timón que provocó el accidente del vuelo 427. El atasco no dejó rastros tras ocurrir, y un ingeniero de Boeing descubrió posteriormente que un atasco en esta condición controlada también podía provocar que la corredera se moviera en la dirección opuesta a la ordenada. Boeing consideró que los resultados de las pruebas eran poco realistas e inaplicables, dadas las condiciones extremas en las que se probó la válvula. Afirmó que la causa de la inversión del timón probablemente fue psicológica y comparó el evento con una circunstancia en la que un conductor de automóvil, presa del pánico durante un accidente, pisa accidentalmente el acelerador en lugar del freno. La postura oficial de la Administración Federal de Aviación (FAA) fue que no existía causa probable suficiente para justificar la posibilidad de una falla del sistema de timón.Tras la investigación de accidentes más larga en la historia de la NTSB —que duró más de cuatro años y medio—, la NTSB publicó su informe final el 24 de marzo de 1999. La NTSB concluyó que el accidente se debió a una falla mecánica.

La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable del accidente de vuelo de USAir 427 fue una pérdida de control del avión resultante del movimiento de la superficie del timón a su límite de depresión. La superficie del timón probablemente se desplazó en una dirección opuesta a la ordenada por los pilotos como resultado de una mermelada de la unidad de control de la fuerza del timón principal servo válvula de deslizamiento secundario a la válvula de servo offset de su posición neutral y supertravel de la diapositiva primaria.

La NTSB concluyó que problemas similares de timón habían causado el choque previamente misterioso el 3 de marzo de 1991 del vuelo 585 de United Airlines y el incidente del 9 de junio de 1996 que involucró a Eastwind Airlines Flight 517, ambos Boeing 737. El informe final también incluyó respuestas detalladas a los argumentos de Boeing sobre las causas de los tres accidentes.

En el momento del accidente, el vuelo 427 fue el segundo accidente más mortal con un Boeing 737 (de todas las series); a partir de 2024, se ubica como el noveno. También fue el séptimo desastre de aviación más mortal en la historia de Estados Unidos y el más mortal en el país con un 737; a partir de 2024, ocupa el undécimo lugar. Este accidente marcó el quinto accidente de USAir entre 1989 y 1994. La Mancomunidad de Pensilvania invirtió aproximadamente $500,000 en la recuperación y limpieza del lugar del accidente.La FAA no estuvo de acuerdo con el veredicto de causa probable de la NTSB y Tom McSweeney, director de certificación de aeronaves de la FAA, emitió un comunicado el mismo día en que se publicó el informe de la NTSB que decía: "Creemos, a pesar de lo mucho que hemos estudiado esta aeronave y este sistema de timón, que las medidas que hemos tomado garantizan un nivel de seguridad comparable al de cualquier aeronave".Sin embargo, la FAA cambió de postura después de que un grupo de trabajo especial, la Junta de Pruebas y Evaluación de Ingeniería, informara en julio de 2000 que había detectado 46 posibles fallos y atascos en el sistema de timón del 737 que podrían tener efectos catastróficos. En septiembre de 2000, la FAA anunció que quería que Boeing rediseñara el timón para todas las versiones del 737, lo que afectaría a más de 3400 aeronaves solo en Estados Unidos.USAir presentó a la NTSB la recomendación de que los pilotos recibieran capacitación sobre la velocidad de cruce del avión y la recuperación tras una desviación total del timón. Como resultado, se advirtió a los pilotos y se les capacitó para gestionar la autoridad insuficiente de los alerones a una velocidad aerodinámica igual o inferior a 190 nudos (352 km/h), anteriormente la velocidad de aproximación habitual para un Boeing 737. Boeing sostuvo que la causa más probable del accidente fue que el copiloto, en pánico, desvió el timón bruscamente en la dirección equivocada y, por razones desconocidas, mantuvo esta acción hasta el impacto contra tierra. Boeing acordó rediseñar el sistema de control del timón con un sistema de respaldo redundante y financió la modernización de toda la flota mundial de 737. Siguiendo una de las principales recomendaciones de la NTSB, se exigió a las aerolíneas añadir cuatro canales adicionales de información a las grabadoras de datos de vuelo para capturar las órdenes del piloto sobre el pedal del timón, y la FAA fijó como fecha límite agosto de 2001 para que las aerolíneas cumplieran. En 2016, el exinvestigador John Cox declaró que el tiempo había dado la razón a la NTSB en sus conclusiones, ya que no se habían producido más incidentes de inversión del timón desde el rediseño de Boeing.Tras la respuesta de la aerolínea al accidente del vuelo 427, el Congreso de los Estados Unidos exigió que las aerolíneas "ofrecieran a las familias de las víctimas de accidentes un trato cortés y sensible, así como asistencia con las diversas necesidades que acompañan a un accidente".USAir dejó de usar el vuelo 427 como número de vuelo. Este fue el segundo accidente mortal de USAir en poco más de dos meses, tras el accidente del vuelo 1016 del 2 de julio en el Aeropuerto Internacional de Charlotte-Douglas, que causó la muerte de 37 personas. Los accidentes contribuyeron a la crisis financiera que USAir atravesaba en ese momento.El lugar del accidente, cerca de la salida Aliquippa de la I-376, se encuentra en una propiedad privada. El camino al lugar solo es accesible para miembros de la Liga de Apoyo 427 y del Fideicomiso de Conservación de Tierras de Pine Creek. Hay tres lápidas en el Cementerio de Sewickley, a 16 km (10 millas) del lugar del accidente y dentro de la trayectoria de vuelo del vuelo USAir 427.

• El New Yorker publicó un artículo sobre la investigación del vuelo 427 el 28 de julio de 1996. "Buscando la Causa de un Cránsito de Plano Catastrófico" fue escrito por Jonathon Harr.
• Bill Adair publicó "The Mystery of Flight 427: Inside a Crash Investigation", 2002.
• El Discovery Channel Canadá / Serie Nacional Geográfica Mayday — también conocido como Desastres aéreos — dramatizó el accidente del vuelo 427 y la posterior investigación de timón 737 en el episodio 2007 "Hidden Danger".
• El accidente fue dramatizado en el episodio "Fatal Flaws" de ¿Por qué los planes se desgarran.

• Boeing 737 problemas de timón

• Vuelo de United Airlines 585
• Vuelo de Eastwind Airlines 517
• Vuelo de American Airlines 1
• Vuelo Northwest Airlines 85
• Vuelos American Airlines 587
• Vuelos Indonesia AirAsia 8501

Notas informativas

Citas

• NTSB Accident Report - Copy at Embry–Riddle Aeronautical University
• NTSB Accident Investigation Docket (Alternate)
• CVR Transcripción (Archive)
• FDR Transcripción (Archive)
• Informe de Boeing al NTSB (Archive)
• Informe de ALPA al NTSB (Archivo) (Archivo) (Archivo)
• Descripción de accidentes en la red de seguridad aérea
• Fotos del avión de accidente de Airliners.net
• Hace 25 años, USAir Vuelo 427 se estrelló cerca de Hopewell a pesar de las condiciones perfectas
• Registros de control de tráfico aéreo del Vuelo 427 en YouTube