Vuelo 1141 de Delta Air Lines

Vuelo 1141 de Delta Air Lines era un vuelo nacional regular de pasajeros entre Dallas/Fort Worth, Texas y Salt Lake City, Utah. El 31 de agosto de 1988, el vuelo, que utilizaba un avión de la serie Boeing 727-200, se estrelló durante el despegue, provocando 14 muertos y 76 heridos de los 108 a bordo.

Aeronave

El avión era un Boeing 727-200 Advanced, matrícula N473DA, un avión a reacción de fuselaje estrecho y tres motores. Fue entregado a Delta Air Lines en noviembre de 1973 y fue el Boeing 727 número 992 que se fabricó. El avión estaba propulsado por tres motores Pratt & Motores turbofan Whitney JT8D-15. El avión había registrado más de 43.000 horas de vuelo antes del accidente.

Tripulación

La tripulación de vuelo estaba formada por el capitán Larry Lon Davis (48 años), el primer oficial Carey Wilson Kirkland (37); y el ingeniero de vuelo Steven Mark Judd (30). La tripulación de cabina estaba formada por cuatro asistentes de vuelo: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); y Mary O'Neill (57).

Choque

El vuelo 1141 era un vuelo de pasajeros programado regularmente desde el Aeropuerto Municipal de Jackson en Jackson, Mississippi, al Aeropuerto Internacional de Salt Lake City en Salt Lake City, Utah, con una escala intermedia en el Aeropuerto Internacional de Dallas/Fort Worth (DFW) en el norte de Texas.. El vuelo del miércoles por la mañana de Jackson a DFW transcurrió sin incidentes y el vuelo 1141 llegó a DFW a las 07:38 CDT. Para el vuelo de DFW a Salt Lake City, el vuelo 1141 tenía 101 pasajeros y siete miembros de la tripulación a bordo.

A las 08:30, el vuelo 1141 despegó de la puerta de embarque en DFW y el controlador de tierra le autorizó a rodar hasta la pista 18L. La aeronave recibió instrucciones de alinearse en la pista y esperar durante un minuto debido a la posibilidad de estela turbulenta de un DC-10 de American Airlines que estaba despegando. La tripulación solicitó ampliar la espera a dos minutos, lo cual fue concedido. La tripulación habló un rato con las azafatas sobre lo que dirían en la grabadora de la cabina en caso de estrellarse. Finalmente, esta conversación cesó cuando la tripulación recibió autorización para despegar. El despegue se desarrolló con normalidad hasta que las ruedas principales abandonaron el suelo, momento en el que la aeronave inició un violento balanceo y el plano derecho descendió. La cola del avión hizo contacto brevemente con la pista y, 200 m (650 pies) más tarde, la punta del ala derecha chocó contra la pista. La aeronave desarrolló sobretensiones en el compresor (debido a la interrupción del flujo de aire a través del motor) y no pudo ganar altitud ni mantener un vuelo estabilizado. Aproximadamente 900 pies (270 m) más allá del final de la pista 18L, el ala derecha del avión golpeó la antena del localizador ILS, lo que prendió fuego al ala y provocó que comenzara a desintegrarse mientras el avión aún estaba en vuelo. El avión permaneció en el aire durante otros 400 pies (120 m) antes de golpear el suelo, deslizándose hacia los lados y dejando un rastro de escombros de 800 pies (240 m) de largo antes de finalmente detenerse a 3200 pies (980 m) del final del pista. El fuego estalló en la zona del ala derecha y rápidamente se extendió y envolvió la parte trasera del avión. El tiempo total de vuelo fue de 22 segundos, desde el despegue hasta el primer impacto contra el suelo.

Bajas

Dos de los cuatro asistentes de vuelo (Dunn y Marr) y 12 de los 101 pasajeros a bordo murieron en el accidente. Los exámenes médicos determinaron que todas las muertes menos una se debieron a la inhalación de humo. Un pasajero, que había salido con éxito del avión, intentó volver a entrar en él para ayudar a su esposa y a otros pasajeros que aún estaban atrapados en el interior; sufrió graves quemaduras y murió 11 días después del accidente a causa de sus heridas.

El capitán Davis, el primer oficial Kirkland, dos miembros de la tripulación de cabina y 22 pasajeros resultaron gravemente heridos. El ingeniero de vuelo Judd y 49 pasajeros sufrieron heridas leves; 18 pasajeros no resultaron heridos. Muchos de los pasajeros informaron que las fuerzas del impacto no fueron severas y se concentraron principalmente en la parte trasera del avión. El Capitán Davis sufrió graves fracturas en la caja torácica y la columna que requirieron cirugía. El primer oficial Kirkland resultó gravemente herido y sufrió una conmoción cerebral.

Tabla de asientos para el vuelo 1141 incluyendo supervivencia ocupante y, si se sabe, ruta de egreso.

Leyenda

Investigación

Rendimiento de la aeronave

La investigación del accidente de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) intentó reconstruir el rendimiento de la aeronave basándose en informes de testigos y supervivientes. Los testigos informaron que el avión intentó ascender en un ángulo más alto de lo normal y que el avión rodó de un lado a otro y parecía estar fuera de control. Basándose en el examen de los restos, la NTSB determinó que la colisión con el conjunto de antenas del localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) aproximadamente a 900 pies (270 m) más allá del extremo de salida de la pista 18L provocó la desintegración de la aeronave. Una fuga de combustible para aviones provocó un incendio que rápidamente envolvió el fuselaje. El motor n.° 3 se había separado del empenaje. Los pasajeros informaron que el avión pareció temblar violentamente durante el despegue. Los testigos en tierra afirmaron que uno de los motores estaba en llamas, pero aunque el motor quedó gravemente aplastado por el impacto contra el suelo, no había señales de incendio o daño por calor. Los funcionarios de Delta reaccionaron rápidamente a las preguntas sobre las condiciones de operación y mantenimiento del 727 señalando que los motores originales de fábrica de 1973 (cuando el avión fue comprado inicialmente por la aerolínea) habían sido reemplazados en los últimos años por un modelo más nuevo. que funcionaba más silenciosamente y consumía menos combustible. También afirmaron que no se conocían problemas mecánicos o de mantenimiento con el avión antes del vuelo.

La NTSB examinó por qué el avión no pudo ascender una vez que salió de la pista. Después de realizar estudios de desempeño del avión, la NTSB determinó que los eventos del vuelo 1141 solo podían explicarse porque el avión intentó despegar sin sus flaps y slats extendidos a la configuración de despegue adecuada. La inestabilidad del avión y el giro repentino hacia la derecha coincidían con el comportamiento conocido del Boeing 727 con los flaps y slats retraídos. El capitán continuó tirando hacia atrás de la columna de control en un intento de mantener el morro del avión levantado, lo que creó turbulencias sobre los motores montados en la parte trasera y provocó sobretensiones en el compresor. Sin embargo, la NTSB concluyó que las sobretensiones del compresor no habrían reducido significativamente la potencia de los motores. empuje, y que la falta de velocidad del avión se debió a la resistencia aerodinámica del avión debido al alto ángulo de ataque, más que a una pérdida de empuje del motor. La NTSB examinó el CVR y notó que se escucha al piloto y al copiloto anunciando el despliegue de los flaps, pero nunca se escucha el sonido del movimiento de la palanca de los flaps. Debido a que la aeronave no pudo ascender a la velocidad de despegue, su La inestabilidad del balanceo, la posición de los tornillos niveladores de los flaps en la posición completamente retraída y la ausencia de sonidos que indicaran que los flaps o slats estaban desplegados, la NTSB determinó que la falla del avión para ascender se debió a la culpa de la tripulación de vuelo. #39;no desplegó los flaps y slats como lo requiere la lista de verificación previa al vuelo.

Basándose en la falta de sonidos de advertencia en el CVR, la NTSB también determinó que el sistema de advertencia de despegue (TOWS) del avión, diseñado para alertar a la tripulación si los motores se aceleran a potencia de despegue sin Los flaps y slats estaban correctamente configurados y no alertaron a los pilotos sobre su configuración de despegue incorrecta. El interruptor que operaba el TOWS en la aeronave del incidente había sido modificado previamente, según instrucciones de Boeing, para evitar activaciones molestas durante el rodaje de la aeronave. Una inspección de toda la flota del Boeing 727, ordenada por la Administración Federal de Aviación tras el accidente del vuelo 1141, identificó 35 anomalías en el TOWS de 1.190 aviones examinados. La FAA había recomendado que el TOWS del Boeing 727 se cambiara de un sistema activado por los aceleradores del avión a uno activado por la relación de presión del motor (EPR), y aunque Delta poseía Boeing 727 que tenían un TOWS activado por EPR, todos estos eran aviones que Delta había adquirido de otras aerolíneas y Delta no convirtió sus propios aviones a un sistema activado por EPR. La NTSB concluyó que el TOWS no se había activado porque tenía un problema intermitente que no fue detectado ni corregido durante la última acción de mantenimiento de la aeronave.

Rendimiento de la tripulación y la aerolínea

La NTSB investigó la relación entre el desempeño de la tripulación y los acontecimientos del accidente. Las regulaciones de la FAA requieren una cabina esterilizada antes del despegue, lo que significa que no debe haber ninguna conversación que no esté relacionada con la aeronave y el vuelo pendiente. Sin embargo, las cintas de la grabadora de voz de la cabina (CVR) registraron extensas conversaciones no esenciales, incluso sobre el propio CVR, el accidente del vuelo 1713 de Continental Airlines y los hábitos de citas de las azafatas. El CVR también mostró que antes del despegue, la tripulación de vuelo se distraía charlando con una azafata sobre las próximas elecciones presidenciales, mezclas de bebidas y varios otros temas no relacionados con el funcionamiento de la aeronave. De la tripulación de vuelo, el primer oficial fue el que participó más activamente en estas conversaciones no esenciales, y el capitán sólo se unió ocasionalmente. Sin embargo, aunque el capitán no participó activamente en estas conversaciones no relevantes, tampoco logró detener al primer oficial. s repetidas interrupciones y conversaciones con la azafata. La NTSB determinó que, si el capitán hubiera asumido un papel más activo en la gestión de la cabina, el accidente podría haberse evitado.

Poco después de una audiencia de la NTSB en la que se discutieron las transcripciones del CVR, los tres miembros de la tripulación de vuelo fueron despedidos de Delta. Sin embargo, la propia aerolínea también fue culpada. La NTSB determinó que Delta no insistió en una gestión estandarizada de la cabina de la tripulación y que a las tripulaciones de vuelo se les permitió una libertad significativa en la realización de las operaciones de la cabina. Esta laxa filosofía corporativa contribuyó a la mala disciplina y desempeño de la tripulación del vuelo 1141. La NTSB también encontró que la FAA ya estaba consciente de las deficiencias en las operaciones de Delta con respecto al desempeño de la tripulación de vuelo, pero que ni Delta ni la FAA habían tomado suficientes acciones correctivas para eliminar las deficiencias de desempeño ya conocidas entre las tripulaciones de vuelo de Delta.

Causa probable y desacuerdo

El 26 de septiembre de 1989, la NTSB publicó su informe final del accidente. En él, la NTSB finalmente determinó que había dos causas probables para el accidente: (1) disciplina inadecuada en la cabina que resultó en que la tripulación de vuelo no extendiera los flaps y slats del avión para un despegue adecuado. configuración, y (2) la falla de los TOWS del avión para sonar y alertar a la tripulación de que su avión no estaba configurado adecuadamente para el despegue. Contribuyeron al accidente la lenta implementación por parte de Delta de cambios en sus programas de gestión de tripulaciones de vuelo, la falta de una acción suficientemente agresiva de la FAA para obligar a Delta a corregir deficiencias conocidas y la falta de responsabilidad suficiente dentro del sector aéreo de la FAA. proceso de inspección del transportista.

Un miembro de la junta de seguridad, Jim Burnett, discrepó de la declaración de causa probable de la NTSB. Si bien Burnett estuvo de acuerdo con los hechos y hallazgos del informe del accidente, creía que las acciones de la FAA y Delta fueron causas directas del accidente y no simplemente factores contribuyentes. El disenso de Burnett propuso una declaración de causa probable que incluía las dos causas probables mencionadas en el informe principal, al tiempo que agregaba una tercera causa probable:

"También causal del accidente fue el fracaso de la dirección de Delta Air Lines para proporcionar liderazgo y orientación a sus sierras de vuelo a través de sus programas de entrenamiento y control de aviones para promover y fomentar procedimientos óptimos de gestión de cabinas, y el fracaso de la Administración Federal de Aviación para corregir deficiencias conocidas en los programas de entrenamiento y verificación de aviones de Delta Air Lines".

Consecuencias

Aunque la NTSB culpó específicamente al capitán y al copiloto por el accidente, y no culpó a Judd (el ingeniero de vuelo), Judd no pudo encontrar trabajo como piloto comercial después de ser despedido de Delta. Judd, ex piloto de la Marina, trabajó como piloto de reserva en la Estación Aérea Naval de Dallas mientras apelaba su despido y luego fue reintegrado por Delta.

La transmisión por los medios de comunicación de las cintas del CVR, que demostraban por qué la tripulación no extendió los flaps o slats del avión para el despegue, provocó tal protesta por parte de los pilotos que las publicaciones posteriores de datos del CVR han sido restringidas por ley y examinadas cuidadosamente. por la NTSB. La ley prohíbe a la NTSB publicar en general transcripciones o grabaciones de CVR; si bien una excepción permite a la NTSB publicar transcripciones relacionadas con una investigación de seguridad, no existe ninguna excepción que permita a la NTSB publicar copias de las grabaciones reales.

Dramatización

The crash was featured in the third episode of season 18 of Mayday, titled "Deadly Distraction#34;.