Virus sincitial respiratorio

Virus respiratorio sincitial (RSV), también llamado virus respiratorio sincitial humano (hRSV) y ortopneumovirus humano, es un virus común y contagioso que causa infecciones del tracto respiratorio. Es un virus de ARN monocatenario de sentido negativo. Su nombre deriva de las células grandes conocidas como sincitios que se forman cuando las células infectadas se fusionan.

El VSR es una causa común de hospitalización respiratoria en bebés, y la reinfección sigue siendo común en la vejez: es un patógeno notable en todos los grupos de edad. Las tasas de infección suelen ser más altas durante los fríos meses de invierno, lo que provoca bronquiolitis en los bebés, resfriados comunes en los adultos y enfermedades respiratorias más graves, como neumonía, en los ancianos y los inmunocomprometidos.

El VSR puede causar brotes tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario. Después de la infección inicial a través de los ojos o la nariz, el virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias superiores e inferiores, provocando inflamación, daño celular y obstrucción de las vías respiratorias. Hay una variedad de métodos disponibles para la detección viral y el diagnóstico del VRS, incluidas pruebas de antígenos, pruebas moleculares y cultivos virales.

Las principales medidas de prevención incluyen lavarse las manos y evitar el contacto cercano con personas infectadas. En mayo de 2023, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobó las primeras vacunas contra el VSR, Arexvy (desarrollada por GSK plc) y Abrysvo (Pfizer). El uso profiláctico de palivizumab o nirsevimab (ambos son tratamientos con anticuerpos monoclonales) puede prevenir la infección por VRS en bebés de alto riesgo.

El tratamiento para la enfermedad grave es principalmente de apoyo, e incluye oxigenoterapia y soporte respiratorio más avanzado con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) u oxígeno de alto flujo nasal, según sea necesario. En casos de insuficiencia respiratoria grave, puede ser necesaria la intubación y la ventilación mecánica. Ribavirina es un medicamento antiviral autorizado para el tratamiento del VRS en niños. La infección por VRS no suele ser grave, pero puede ser una causa importante de morbilidad y mortalidad en bebés y adultos, especialmente en los ancianos y en aquellos con enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes.

Historia

El RSV se descubrió en 1956 cuando los investigadores aislaron un virus de una población de chimpancés con enfermedades respiratorias. Llamaron al virus agente de coriza de chimpancé (CCA). En 1957, Robert M. Chanock identificó este mismo virus en niños con enfermedades respiratorias. Los estudios de anticuerpos humanos en bebés y niños revelaron que la infección era común en los primeros años de vida. Posteriormente, el virus pasó a llamarse ortopneumovirus humano o virus respiratorio sincitial humano (hRSV).

Varios otros neumovirus muestran una gran similitud con el hRSV. El RSV bovino (bRSV) comparte aproximadamente el 80% de su genoma con el hRSV. También comparte la predilección del hRSV por los jóvenes, causando una enfermedad más grave en terneros de menos de seis meses. Debido a que los terneros infectados con bRSV tienen síntomas casi idénticos a los de los niños infectados con hRSV, han demostrado ser un modelo animal importante en la investigación del RSV.

Signos y síntomas

La infección por VSR puede presentarse con una amplia variedad de signos y síntomas que van desde infecciones leves del tracto respiratorio superior (URTI) hasta infecciones graves y potencialmente mortales del tracto respiratorio inferior (LRTI) que requieren hospitalización y ventilación mecánica. Si bien el VRS puede causar infecciones del tracto respiratorio en personas de todas las edades y se encuentra entre las infecciones infantiles más comunes, su presentación a menudo varía según los grupos de edad y el estado inmunológico. La reinfección es común durante toda la vida, pero los bebés y los ancianos siguen teniendo riesgo de sufrir una infección sintomática.

Niños

Los niños experimentarán al menos una infección por VRS a los dos años. Las infecciones infantiles por VSR son bastante autolimitadas y presentan signos y síntomas típicos del tracto respiratorio superior, como congestión nasal, secreción nasal, tos y fiebre leve. En el examen se puede observar inflamación de la mucosa nasal (rinitis) y de la garganta (faringitis), así como enrojecimiento de los ojos (infección conjuntival). Aproximadamente entre el 15% y el 50% de los niños desarrollarán infecciones más graves del tracto respiratorio inferior, como bronquiolitis, neumonía viral o crup. Los bebés corren el mayor riesgo de progresión de la enfermedad.

La bronquiolitis es una infección común del tracto respiratorio inferior caracterizada por inflamación y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas de los pulmones. Si bien varios virus pueden causar bronquiolitis, el VSR es responsable de aproximadamente el 70% de los casos. Por lo general, se presenta con 2 a 4 días de secreción nasal y congestión, seguidos de tos que empeora, respiración ruidosa, taquipnea (respiración rápida) y sibilancias. A medida que los bebés se esfuerzan más para respirar, también pueden mostrar signos de dificultad respiratoria, como retracciones subcostales (cuando el vientre se mete debajo de la caja torácica), retracciones intercostales (cuando los músculos entre las costillas se tiran hacia adentro), gruñidos y aleteos nasales. Si el niño no ha podido alimentarse adecuadamente, también pueden presentarse signos de deshidratación. Puede haber fiebre, pero la fiebre alta es poco común. A menudo se pueden escuchar crepitantes y sibilancias en la auscultación y los niveles de saturación de oxígeno pueden estar disminuidos.

En bebés muy pequeños menores de seis semanas de edad, y particularmente en bebés prematuros, los signos de infección pueden ser menos específicos. Pueden tener una afectación respiratoria mínima. En cambio, pueden presentar disminución de la actividad, irritabilidad, mala alimentación o dificultad para respirar. Esto también puede ir acompañado de episodios de apnea o breves pausas en la respiración.

Adultos

La reinfección por el VRS sigue siendo común durante toda la vida. La reinfección en la edad adulta a menudo produce sólo síntomas leves a moderados que no se pueden distinguir del resfriado común o la infección de los senos nasales. La infección también puede ser asintomática. Si están presentes, los síntomas generalmente se limitan al tracto respiratorio superior: secreción nasal, dolor de garganta, fiebre y malestar general. En la gran mayoría de los casos, la congestión nasal precede al desarrollo de la tos. A diferencia de otras infecciones de las vías respiratorias superiores, el VRS también tiene más probabilidades de provocar nuevas sibilancias en los adultos. Alrededor del 25% de los adultos infectados progresarán a una infección significativa del tracto respiratorio inferior, como bronquitis o traqueobronquitis.

Si bien el VSR rara vez causa una enfermedad grave en adultos sanos, puede causar morbilidad y mortalidad en los ancianos y en aquellos con compromiso inmunológico subyacente o enfermedad cardiopulmonar. Los adultos mayores tienen una presentación similar a la de los adultos más jóvenes, pero tienden a tener una mayor gravedad de los síntomas con un mayor riesgo de afectación del tracto respiratorio inferior. En particular, los ancianos tienen más probabilidades de sufrir neumonía, dificultad respiratoria y muerte.

Inmunodeprimido

Tanto en adultos como en niños, las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de sufrir una infección grave por el VSR. Los individuos infectados en este grupo tienen más probabilidades de progresar desde la afectación del tracto respiratorio superior al inferior y tener una diseminación viral prolongada. La gravedad de los síntomas parece estar estrechamente relacionada con el grado de supresión inmunitaria. Aquellos que se han sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), quimioterapia intensiva y trasplante de pulmón son particularmente susceptibles. Los pacientes con trasplante de médula ósea parecen tener mayor riesgo, especialmente antes del injerto de médula ósea. En este grupo, la infección por VRS conlleva un riesgo de casi el 80% de neumonía y muerte.

Complicaciones

Causa

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de una infección grave del tracto respiratorio inferior por VRS varían según la población.

Virología

Taxonomía

RSV es un virus de ARN monocatenario de sentido negativo. El nombre científico de esta especie viral es ortopneumovirus humano. Es sinónimo de virus respiratorio sincitial humano (hRSV), que a menudo se abrevia simplemente como RSV. Pertenece al género Orthopneumovirus, familia Pneumoviridae, orden Mononegavirales. Su nombre proviene del hecho de que las proteínas F de la superficie del virus hacen que las membranas celulares vecinas se fusionen, creando grandes sincitios multinucleados.

Subtipos antigénicos

El RSV se divide en dos subtipos antigénicos, A y B, según la reactividad de las proteínas de superficie F y G con los anticuerpos monoclonales. Los subtipos tienden a circular simultáneamente dentro de las epidemias locales, aunque el subtipo A tiende a ser más prevalente. En general, se cree que el subtipo A del VRS (RSVA) es más virulento que el subtipo B del VRS (RSVB), con cargas virales más altas y un tiempo de transmisión más rápido. Hasta la fecha, se han identificado 16 clados RSVA y 22 RSVB. Entre RSVA, predominan los clados GA1, GA2, GA5 y GA7; GA7 se encuentra sólo en los Estados Unidos. Entre RSVB, el clado BA predomina en todo el mundo.

Genoma

El RSV tiene un genoma de ARN monocatenario de sentido negativo. El genoma es lineal y tiene aproximadamente 15.000 nucleótidos de longitud. No está segmentado, lo que significa que, a diferencia de la influenza, el RSV no puede participar en el tipo de reordenamiento genético y cambios antigénicos responsables de las grandes pandemias. Tiene 10 genes que codifican 11 proteínas. El orden de los genes es NS1-NS2-N-P-M-SH-G-F-M2-L, y los genes NS1 y NS2 actúan como genes promotores no estructurales.

Estructura y proteínas

El RSV es un virus envuelto de tamaño mediano (~150 nm). Si bien muchas partículas son esféricas, también se han identificado especies filamentosas. El genoma descansa dentro de una nucleocápside helicoidal y está rodeado por una proteína de matriz y una envoltura que contiene glicoproteínas virales. Hay 11 proteínas, que se describen con más detalle en la siguiente tabla.

Proteína G

La proteína de superficie G (glicoproteína) es la principal responsable de la unión viral a las células huésped. Esta proteína es muy variable entre cepas. La proteína G existe tanto en forma secretada como unida a membrana. La forma que se encuentra en la membrana es responsable de la unión mediante la unión a glucosaminoglicanos (GAG), como el heparán sulfato, en la superficie de las células huésped. La forma secretada actúa como un señuelo, interactuando con las células presentadoras de antígenos para inhibir la neutralización mediada por anticuerpos. La proteína G también contiene un motivo similar a la fractalquina CX3C que se une al receptor 1 de quimiocina CX3C (CX3CR1) en la superficie de las células huésped bronquiales ciliadas. Esta unión puede alterar la quimiotaxis celular y reducir la migración de células inmunes a los pulmones de individuos infectados. La proteína G también altera la respuesta inmune del huésped al inhibir la señalización de varios receptores tipo peaje, incluido el TLR4.

Proteína F

La proteína de superficie F (proteína de fusión) es responsable de la fusión de las membranas virales y de la célula huésped, así como de la formación de sincitios entre las partículas virales. Su secuencia está altamente conservada entre cepas. Si bien la unión viral parece involucrar tanto a las proteínas F como a las G, la fusión F ocurre independientemente de la G. La proteína F existe en múltiples formas conformacionales. En el estado de prefusión (PreF), la proteína existe en forma trimérica y contiene el sitio antigénico principal Ø. Ø sirve como objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes en el cuerpo. Después de unirse a su objetivo en la superficie de la célula huésped (su ligando exacto aún no está claro), PreF sufre un cambio conformacional durante el cual se pierde Ø. Este cambio permite que la proteína se inserte en la membrana de la célula huésped y conduce a la fusión de las membranas viral y de la célula huésped. Un cambio conformacional final da como resultado una forma más estable y alargada de la proteína (postfusión, PostF). A diferencia de la proteína G del RSV, la proteína F del RSV también se une y activa el receptor tipo peaje 4 (TLR4), iniciando la respuesta inmune innata y la transducción de señales.

Ciclo de replicación

Después de la fusión de las membranas viral y de la célula huésped, la nucleocápside viral (que contiene el genoma viral) y la polimerasa viral asociada se liberan en el citoplasma de la célula huésped. Tanto la transcripción como la traducción ocurren dentro del citoplasma. La ARN polimerasa dependiente de ARN transcribe el genoma en 10 segmentos de ARN mensajero (ARNm), que la maquinaria de la célula huésped traduce en proteínas estructurales. Durante la replicación del genoma viral de sentido negativo, la ARN polimerasa dependiente de ARN sintetiza un complemento de sentido positivo llamado antigenoma. Esta hebra complementaria se utiliza como plantilla para construir ARN genómico de sentido negativo, que se empaqueta en nucleocápsides y se transporta a la membrana plasmática para su ensamblaje y formación de partículas.

Mecanismo

Transmisión

El VSR es altamente contagioso y puede causar brotes por transmisión tanto comunitaria como hospitalaria. Por cada persona infectada con el VRS, se estima que un promedio de 5 a 25 personas no infectadas se infectarán. El VRS puede propagarse cuando una persona infectada tose o estornuda, liberando gotitas contaminadas al aire. La transmisión suele ocurrir cuando estas gotitas entran en contacto con los ojos, la nariz o la boca de otra persona. El RSV también puede vivir hasta 25 minutos en la piel contaminada (es decir, las manos) y varias horas en otras superficies como encimeras y pomos de puertas. Tiene un periodo de incubación de 2 a 8 días. Una vez infectadas, las personas suelen ser contagiosas durante 3 a 8 días. Sin embargo, en los bebés y en las personas con sistemas inmunitarios debilitados, el virus puede continuar propagándose hasta por 4 semanas (incluso después de que ya no muestren síntomas).

Patogenia

Tras la transmisión a través de la nariz o los ojos, el VSR infecta las células epiteliales columnares ciliadas de las vías respiratorias superiores e inferiores. El RSV continúa replicándose dentro de estas células bronquiales durante aproximadamente 8 días. Después de los primeros días, las células infectadas por el VRS se volverán más redondeadas y finalmente se mudarán a los bronquiolos más pequeños de las vías respiratorias inferiores. También se cree que este mecanismo de descamación es responsable de la propagación del virus desde el tracto respiratorio superior al inferior. La infección causa inflamación generalizada dentro de los pulmones, incluida la migración e infiltración de células inflamatorias (como monocitos y células T), necrosis de la pared celular epitelial, edema y aumento de la producción de mucosa. La inflamación y el daño celular tienden a ser parcheados en lugar de difusos. En conjunto, las células epiteliales descamadas, los tapones mucosos y las células inmunitarias acumuladas provocan la obstrucción de las vías respiratorias inferiores.

Diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio

Hay una variedad de pruebas de laboratorio disponibles para el diagnóstico de la infección por VRS. Si bien la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) no recomienda de manera rutinaria el uso de pruebas de laboratorio para diagnosticar la bronquiolitis por VSR (para la cual el tratamiento es en gran medida de apoyo), la confirmación de la infección por VRS puede estar justificada en grupos de alto riesgo si el resultado guía clínicamente. decisiones. Las técnicas de identificación comunes incluyen pruebas de antígenos, pruebas moleculares y cultivos virales.

Prueba de antígenos

La prueba de antígeno implica la detección de fragmentos de antígeno del VRS (o fragmentos de estructuras virales moleculares), generalmente a partir de un hisopo o aspirado nasofaríngeo. Esto se puede lograr observando los antígenos marcados con fluorescencia bajo un microscopio (ensayo de fluorescencia directa o DFA) o utilizando una prueba rápida de detección de antígenos (RADT) disponible comercialmente. En general, las pruebas de antígenos son muy sensibles en niños pequeños (80 a 90%), pero sustancialmente menos confiables en niños mayores y adultos, que tienen menos diseminación viral. Las pruebas de antígenos también están sujetas a tasas más altas de falsos positivos fuera de la temporada alta del VRS, como en los meses de verano. En estos escenarios, el uso de un cultivo viral o una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) puede ayudar a realizar un diagnóstico preciso del VSR.

• Las pruebas rápidas de detección de antígenos (RADT) se utilizan comúnmente como pruebas de punto de atención debido a su facilidad de uso y tiempo de rotación rápido (tan poco como 10 minutos). Estos incluyen tanto ensayos inmunosorbenos enzimáticos (EIA) como inmunoensayos cromatográficos (CIA).
• El ensayo directo de fluorescencia (DFA) permite un examen microscópico directo de células infectadas por virus. La sensibilidad de las pruebas DFA depende de un espécimen adecuado.

Pruebas moleculares

Los ensayos moleculares, como las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), permiten la detección sensible de cantidades muy pequeñas de virus en hisopos y aspirados nasofaríngeos. Los ensayos NAAT, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), detectan material genético específico del virus, en lugar de antígenos virales. Tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Sin embargo, tienden a ser más costosos y requieren equipos más complejos que otros métodos de prueba, lo que los hace menos prácticos en áreas con recursos limitados.

• La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es un tipo de NAAT que permite que una muestra muy pequeña de material genético se amplifica rápidamente en millones de copias para el estudio. PCR es más sensible que las pruebas de antígeno o la cultura viral. Por lo tanto, se puede utilizar para detectar virus en aquellos con recubrimiento viral inferior, como niños mayores y adultos. También se puede utilizar para detectar la enfermedad antes en individuos en riesgo (como pacientes hospitalizados o inmunocompromisos), cuando la carga viral puede todavía ser demasiado baja para ser identificada por técnicas tradicionales. Debido a su sensibilidad, PCR también puede detectar a menudo portadores asintomáticos y puede permanecer positivo incluso días después de que una infección haya resuelto clínicamente.
• Paneles multipatógenos también están disponibles, lo que puede detectar la presencia de múltiples infecciones virales (incluyendo la VRS) en un solo paciente.

Cultura viral

En el cultivo viral tradicional, se introduce una muestra del virus en diferentes líneas celulares y se le permite replicarse para poder estudiarlo. Los beneficios de esta técnica incluyen la capacidad de realizar caracterización genética, tipificación de cepas y pruebas de susceptibilidad antiviral. Sin embargo, está limitado por su prolongado tiempo de respuesta de 3 a 7 días, lo que lo hace menos común en la atención al paciente y más común en entornos de investigación.

Pruebas serológicas

La serología (la medición de anticuerpos específicos del virus en el suero) no se utiliza con frecuencia en el diagnóstico del VRS. El tiempo necesario para que el cuerpo genere una respuesta serológica significativa (y demuestre un aumento significativo de anticuerpos que puede detectarse en el suero) no suele ser útil para guiar la atención del paciente. Hasta el 30% de los pacientes con infección por VSR documentada tendrán resultados serológicos negativos. Como tal, este método generalmente se reserva para estudios de investigación y vigilancia.

Hallazgos por imágenes

Los hallazgos de las radiografías de tórax en niños con bronquiolitis por VSR generalmente son inespecíficos e incluyen marcas perihiliares, hiperinsuflación en parches y atelectasias. Sin embargo, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) no recomienda imágenes de rutina para niños con presunta bronquiolitis por VSR porque no cambia los resultados clínicos y se asocia con un mayor uso de antibióticos. A veces se considera la radiografía de tórax cuando el diagnóstico de bronquiolitis no está claro o cuando hay un empeoramiento inesperado. En adultos con infección por RSV, las radiografías de tórax suelen ser normales o demuestran cambios inespecíficos compatibles con neumonía viral, como infiltrados bilaterales parcheados.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para personas que presentan signos y síntomas de infección del tracto respiratorio superior e inferior incluye otras infecciones virales (como rinovirus, metapneumovirus e influenza) y neumonía bacteriana primaria. En los niños también se debe considerar la inhalación de cuerpos extraños y enfermedades congénitas como la fibrosis quística o el asma.

Prevención

Medidas generales de prevención

La principal medida de prevención es evitar el contacto cercano con personas infectadas.

Vacunas

Existe interés e investigación en el descubrimiento de la vacuna contra el VSR, dada la carga de morbilidad del virus y la falta de terapias específicas para la enfermedad. El desarrollo de vacunas ha enfrentado obstáculos que han bloqueado su progreso. Entre ellos se encuentran factores específicos de los bebés, como el sistema inmunológico inmaduro del bebé y la presencia de anticuerpos maternos, que dificultan la inmunización infantil.

Las posibles vacunas que se están investigando se dividen en cinco categorías amplias: vacunas vivas atenuadas, de subunidad proteica, basadas en vectores, de subunidad de partículas virales y de ARN mensajero. Cada uno se dirige a diferentes respuestas inmunitarias y, por lo tanto, puede ser más adecuado para prevenir enfermedades en diferentes grupos de riesgo. Las vacunas vivas atenuadas han demostrado cierto éxito en lactantes sin VRS. Otras vacunas candidatas esperan dirigirse a poblaciones vulnerables a lo largo de la vida, incluidas las mujeres embarazadas y los ancianos.

En mayo de 2023, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobó las primeras vacunas contra el VSR, Arexvy (desarrollada por GSK plc) y Abrysvo (Pfizer). En 2023 se completaron múltiples estudios de vacuna contra el VRS.

Inmunoprofilaxis

La inmunización pasiva está disponible para prevenir la infección por VSR y la hospitalización en los bebés de mayor riesgo. Históricamente, la inmunoglobina intravenosa (IGIV) específica del VRS se utilizaba para proporcionar inmunidad pasiva. Esto implicó la administración mensual de anticuerpos (o inmunoglobinas) neutralizantes del VRS de donantes humanos que se recuperaban de la enfermedad. Si bien esta transferencia de anticuerpos fue razonablemente eficaz para proporcionar inmunización a corto plazo a bebés en riesgo, estuvo limitada tanto por su administración intravenosa como por su costo.

Desde entonces, RSV-IVIG ha sido reemplazada por el uso de un anticuerpo monoclonal (MAb) que puede administrarse mediante inyección muscular. Palivizumab (Synagis) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la proteína de fusión de superficie (F) del virus RSV. Se autorizó en 1998 y es eficaz para proporcionar profilaxis temporal contra el RSV A y B. Se administra mediante inyecciones mensuales, que se inician justo antes de la temporada del RSV y generalmente se continúan durante cinco meses. Se ha demostrado que palivizumab reduce tanto las tasas de hospitalización como la mortalidad por todas las causas en ciertos grupos de niños de alto riesgo (como aquellos con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita y nacidos prematuros). Sin embargo, su costo limita su uso en muchas partes del mundo. Desde entonces se han desarrollado derivados más potentes de este anticuerpo (incluido motavizumab), pero se asociaron con eventos adversos considerables.

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP 2014) recomienda la profilaxis del VRS con palivizumab durante la temporada del VRS para:

• Niños nacidos a ≤28 semanas 6 días Edad gestacional y se realizaron 12 meses al inicio de la temporada de VV
• Niños de 12 meses de edad con enfermedad pulmonar crónica de prematuridad
• Niños ≤12 meses de edad con cardiopatía hemodinámica significativa
• Niños de 24 meses de edad con enfermedad pulmonar crónica de prematuridad que requiere terapia médica

Según las pautas de la AAP, la profilaxis con palivizumab también se puede considerar en bebés con:

• Anormalidad de las vías respiratorias congénitas
• Trastorno neuromuscular
• Fibrosis quística
• Severe immunocompromise
• Trasplante cardíaco reciente o próximo

Nirsevimab (Beyfortus) es otro anticuerpo monoclonal antiviral que ha sido aprobado para la prevención de la enfermedad del tracto respiratorio inferior por VRS en recién nacidos y bebés durante su primera temporada de VRS. Nirsevimab requiere solo una dosis que dura toda la temporada de VRS, a diferencia de palivizumab, que debe inyectarse aproximadamente una vez al mes hasta cuatro veces para seguir siendo eficaz. Nirsevimab fue aprobado para uso médico en la Unión Europea y el Reino Unido en noviembre de 2022, y en Canadá en abril de 2023.

Tratamiento

Cuidados de apoyo

El tratamiento de la infección por VSR se centra principalmente en cuidados de apoyo. Esto puede incluir monitorear la respiración del paciente o usar succión para eliminar secreciones de las vías respiratorias superiores. También se puede administrar oxígeno suplementario a través de una cánula nasal o una mascarilla facial para mejorar el flujo de aire. En casos graves de insuficiencia respiratoria, es posible que se requiera intubación y ventilación mecánica para apoyar la respiración. Si hay signos de deshidratación, también se pueden administrar líquidos por vía oral o por vía intravenosa.

Se han investigado tratamientos de apoyo adicionales en bebés hospitalizados con bronquiolitis por VRS. Éstas incluyen:

• Se ha demostrado que la salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la hospitalización y reduce la gravedad clínica en bebés con bronquiolitis viral. Un posible mecanismo se reduce el edema de las vías respiratorias y el enchufe de mocos para disminuir la obstrucción de las vías respiratorias.
• El heliox, una mezcla de oxígeno con helio, puede reducir la angustia respiratoria dentro de la primera hora del tratamiento. Funciona disminuyendo la resistencia a las vías respiratorias y reduciendo el trabajo de respirar. However, it has not been shown to affect overall illness outcomes.
• La fisioterapia de tórax incluyendo técnicas respiratorias forzadas para bebés no se ha encontrado para reducir la gravedad de la enfermedad o producir cualquier otra mejora. La evidencia que apoya otros enfoques de fisioterapia, incluyendo fisioterapia instrumental y técnica de retrogrado rinofaringe (RRT) es muy limitada, Los efectos y cualquier uso potencial necesitan más evaluación en ensayos clínicos. Tampoco hay evidencia que apoye la terapia salina hipertónica combinada con fisioterapia torácica. Hay evidencias muy débiles que sugieren que la fisioterapia pasiva lenta puede contribuir a un cambio positivo "mild a moderado" en la gravedad de la bronquiolitis para bebés hospitalizados, sin embargo no se conoce el beneficio de este enfoque para bebés tratados en entornos ambulatorios.
• La deoxyribonucleasa humana recombinante inhalada (rhDNase), una enzima que digiere el ADN que contribuye al enchufe de mocos y la obstrucción de las vías respiratorias, no ha demostrado mejorar los resultados clínicos en este grupo.

Terapias virales específicas

• Ribavirin es un medicamento antiviral con licencia para el tratamiento de la VRS en niños. Es un análogo de guanosina que actúa inhibiendo la síntesis y el capping del ARN viral. Fue aprobado en 1986 para el tratamiento de la infección por VVD. Sin embargo, el uso de ribavirina sigue siendo controvertido debido a pruebas poco claras de eficacia y preocupaciones acerca de la toxicidad de los funcionarios expuestos, así como de los costos. Por consiguiente, las directrices sobre el tratamiento no formulan recomendaciones para su utilización en los niños. En adultos, la ribavirina se utiliza fuera de la etiqueta y generalmente se reserva para los trasplantes de células madre hematopoyéticas severamente inmunocompromisados.
• Presatovir, un fármaco antiviral experimental, ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos pero aún no ha sido aprobado para uso médico. Actúa como inhibidor de la fusión inhibiendo la proteína RSV F.
• Las inmunoglobinas, tanto específicas de la RSV como no específicas, se han utilizado históricamente para la enfermedad relacionada con la RSV. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de inmunoglobinas en los niños con infección por el virus.

Antiinflamatorios

• Los corticosteroides (sistémicos o inhalados) no se han encontrado para disminuir la duración de la hospitalización o la gravedad de la enfermedad en la bronquiolitis viral. Su uso también puede prolongar el derramamiento viral, por lo que no se recomienda comúnmente. Sin embargo, el uso de corticosteroides orales sigue siendo común en adultos con exacerbación de la enfermedad pulmonar subyacente relacionada con la VRS.
• Los inhibidores de leucotrieno como el montelukast se han utilizado en el tratamiento de bebés y niños con bronquiolitis. Sin embargo, las pruebas que apoyan su uso siguen siendo incompatibles con ninguna conclusión definitiva sobre su eficacia.

Broncodilatadores

Los broncodilatadores, medicamentos que se usan comúnmente para tratar el asma, a veces se usan para tratar las sibilancias asociadas con la infección por VRS. Estos medicamentos (como albuterol o salbutamol) son betaagonistas que relajan los músculos de las vías respiratorias para permitir un mejor flujo de aire. Sin embargo, no se ha encontrado que los broncodilatadores mejoren la gravedad clínica de la infección o la tasa de hospitalización entre las personas con infección por VRS. Dado su beneficio limitado, además de su perfil de eventos adversos, no se recomienda su uso de forma rutinaria en la bronquiolitis por VRS.

Antibióticos

La terapia con antibióticos no es apropiada para el tratamiento de la bronquiolitis o la neumonía viral relacionadas con el VRS. Los antibióticos se dirigen a patógenos bacterianos, no a patógenos virales como el RSV. Sin embargo, se pueden considerar los antibióticos si hay evidencia clara de que se ha desarrollado una infección bacteriana secundaria. También se pueden desarrollar infecciones de oído en un pequeño número de bebés con bronquiolitis por VSR, en cuyo caso a veces se pueden usar antibióticos orales.

Epidemiología

Bebés y niños

En todo el mundo, el VRS es la principal causa de bronquiolitis y neumonía en bebés y niños menores de 5 años. El riesgo de infección grave es mayor durante los primeros 6 meses de vida. De los infectados por RSV, entre 2 y 3% desarrollarán bronquiolitis, lo que requerirá hospitalización. Cada año, el VSR causa aproximadamente 30 millones de enfermedades respiratorias agudas y más de 60.000 muertes infantiles en todo el mundo. Se estima que el 87% de los bebés habrán experimentado una infección por VRS a los 18 meses de edad, y casi todos los niños habrán sido infectados a los 3 años. En los Estados Unidos, el VSR es responsable de hasta el 20% de las hospitalizaciones por infección respiratoria aguda en niños menores de 5 años. Sin embargo, la gran mayoría de las muertes relacionadas con el VRS ocurren en países de bajos ingresos que carecen de acceso a atención básica de apoyo.

Adultos

Es raro que adultos jóvenes sanos desarrollen una enfermedad grave que requiera hospitalización a causa del VRS. Sin embargo, ahora se reconoce como una causa importante de morbilidad y mortalidad en determinadas poblaciones adultas, incluidos los ancianos y aquellos con enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes. Se estima que su impacto clínico entre los adultos mayores es similar al de la influenza. Cada año, aproximadamente entre el 5% y el 10% de los residentes de hogares de ancianos experimentarán infección por VRS, con tasas significativas de neumonía y muerte. El RSV también es responsable de 2 a 5% de las neumonías adquiridas en la comunidad en adultos.

Inmunodeprimido

Tanto en adultos como en niños, la inmunosupresión aumenta la susceptibilidad a la infección por VRS. Los niños que viven con el VIH tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades agudas y tienen 3,5 veces más probabilidades de necesitar hospitalización que los niños sin VIH. Los pacientes con trasplante de médula ósea antes del injerto de médula ósea tienen un riesgo particularmente alto, y el VRS representa casi la mitad de las infecciones virales en esta población. Este grupo también ha demostrado tasas de mortalidad de hasta el 80% entre aquellos con neumonía por VRS. Si bien la infección puede ocurrir dentro de la comunidad, se cree que la infección adquirida en el hospital representa entre el 30% y el 50% de los casos entre personas inmunocomprometidas.

Estacionalidad

La estacionalidad del RSV varía en todo el mundo. En los climas templados, las tasas de infección tienden a ser más altas durante los fríos meses de invierno. Esto a menudo se atribuye al aumento del hacinamiento en interiores y al aumento de la estabilidad viral en las temperaturas más bajas. Sin embargo, en los climas tropicales y árticos la variación anual está menos definida y parece ser más frecuente durante la temporada de lluvias. Las epidemias anuales generalmente son causadas por la presencia de varias cepas virales diferentes. Los virus de los subtipos A y B suelen circular simultáneamente dentro de una región geográfica específica, aunque los virus del grupo A son más prevalentes.

COVID-19

Las medidas de salud pública adoptadas en respuesta a la pandemia de COVID-19 dieron como resultado una disminución significativa en la prevalencia del VSR. Luego se produjo un importante repunte fuera de temporada cuando se relajaron los confinamientos y otras medidas restrictivas. En noviembre de 2022, la tasa de hospitalización de recién nacidos por VSR fue siete veces mayor que la de 2018. Esto, combinado con el aumento de la circulación de la influenza, provocó que el estado estadounidense de Oregón declarara el estado de emergencia. La Asociación de Hospitales Infantiles y la Academia Estadounidense de Pediatría pidieron al presidente estadounidense Joe Biden que declare el estado de emergencia.