Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana (BV) es una enfermedad de la vagina causada por un crecimiento excesivo de bacterias. Los síntomas comunes incluyen aumento del flujo vaginal que a menudo huele a pescado. La secreción suele ser de color blanco o gris. Puede ocurrir ardor al orinar. La picazón es poco común. Ocasionalmente, puede no haber síntomas. Tener VB duplica aproximadamente el riesgo de infección por varias infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA. También aumenta el riesgo de parto prematuro entre las mujeres embarazadas.

La VB es causada por un desequilibrio de las bacterias naturales en la vagina. Hay un cambio en el tipo más común de bacterias y un aumento de cien a mil veces en el número total de bacterias presentes. Por lo general, las bacterias distintas de Lactobacilli se vuelven más comunes. Los factores de riesgo incluyen duchas vaginales, parejas sexuales nuevas o múltiples, antibióticos y el uso de un dispositivo intrauterino, entre otros. Sin embargo, no se considera una infección de transmisión sexual y, a diferencia de la gonorrea y la clamidia, las parejas sexuales no reciben tratamiento. El diagnóstico se sospecha en base a los síntomas y se puede verificar analizando el flujo vaginal y encontrando un pH vaginal más alto de lo normal y una gran cantidad de bacterias. La VB a menudo se confunde con una candidiasis vaginal o una infección por Trichomonas.

Por lo general, el tratamiento es con un antibiótico, como clindamicina o metronidazol. Estos medicamentos también se pueden usar en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, la afección a menudo reaparece después del tratamiento. Los probióticos pueden ayudar a prevenir la recurrencia. No está claro si el uso de probióticos o antibióticos afecta los resultados del embarazo.

La VB es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. El porcentaje de mujeres afectadas en un momento dado varía entre el 5% y el 70%. La VB es más común en partes de África y menos común en Asia y Europa. En los Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las mujeres entre las edades de 14 y 49 años se ven afectadas. Las tasas varían considerablemente entre los grupos étnicos dentro de un país. Si bien los síntomas similares a los de la VB se han descrito durante gran parte de la historia registrada, el primer caso claramente documentado ocurrió en 1894.

Signos y síntomas

Aunque alrededor del 50 % de las mujeres con VB son asintomáticas, los síntomas comunes incluyen aumento del flujo vaginal que generalmente huele a pescado. La secreción suele ser de color blanco o gris. Puede haber ardor al orinar. Ocasionalmente, puede no haber síntomas.

La secreción recubre las paredes de la vagina y, por lo general, no presenta irritación, dolor ni eritema (enrojecimiento) significativos, aunque a veces puede producirse una picazón leve. Por el contrario, el flujo vaginal normal variará en consistencia y cantidad a lo largo del ciclo menstrual y es más claro en la ovulación, aproximadamente dos semanas antes de que comience el período. Algunos médicos afirman que la VB puede ser asintomática en casi la mitad de las mujeres afectadas, aunque otros argumentan que esto suele ser un diagnóstico erróneo.

Complicaciones

Aunque anteriormente se consideraba una mera infección molesta, la vaginosis bacteriana no tratada puede causar una mayor susceptibilidad a las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y complicaciones en el embarazo.

Se ha demostrado que las mujeres infectadas por el VIH con vaginosis bacteriana (VB) tienen más probabilidades de transmitir el VIH a sus parejas sexuales que aquellas sin VB. Existe evidencia de una asociación entre la VB y el aumento de las tasas de infecciones de transmisión sexual como el VIH/SIDA. La VB se asocia con un aumento de hasta seis veces en la excreción del VIH. La VB es un factor de riesgo para la diseminación viral y la infección por el virus del herpes simple tipo 2. La VB puede aumentar el riesgo de infección o reactivación del virus del papiloma humano (VPH).

Además, la vaginosis bacteriana, ya sea preexistente o adquirida, puede aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo, sobre todo parto prematuro o aborto espontáneo. Las mujeres embarazadas con VB tienen un mayor riesgo de corioamnionitis, aborto espontáneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas y endometritis posparto. Las mujeres con VB que son tratadas con fertilización in vitro tienen una tasa de implantación más baja y tasas más altas de pérdida temprana del embarazo.

Causas

La microbiota vaginal sana está formada por especies que no provocan síntomas ni infecciones, ni afectan negativamente al embarazo. Está dominado principalmente por especies de Lactobacillus. La VB se define por el desequilibrio de la microbiota vaginal, con disminución del número de lactobacilos. Si bien la infección involucra una cantidad de bacterias, se cree que la mayoría de las infecciones comienzan con Gardnerella vaginalis creando una biopelícula, que permite que prosperen otras bacterias oportunistas.

Uno de los principales riesgos de desarrollar VB son las duchas vaginales, que alteran la microbiota vaginal y predisponen a las mujeres a desarrollar VB. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y varias autoridades médicas desaconsejan enfáticamente las duchas vaginales, por esta y otras razones.

La VB es un factor de riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, VIH, infecciones de transmisión sexual (ITS) y trastornos reproductivos y obstétricos o resultados negativos. Aunque la VB se puede asociar con la actividad sexual, no hay pruebas claras de transmisión sexual. Es posible que las personas sexualmente inactivas desarrollen vaginosis bacteriana.

Además, la deficiencia de hierro subclínica puede correlacionarse con la vaginosis bacteriana al principio del embarazo. Un estudio longitudinal publicado en febrero de 2006, en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, mostró que un vínculo entre el estrés psicosocial y la vaginosis bacteriana persistía incluso cuando se tenían en cuenta otros factores de riesgo. La exposición al espermicida nonoxinol-9 no afecta el riesgo de desarrollar vaginosis bacteriana.

Diagnóstico

Microscopia de contraste de fase de las células de la pista en un hisopo vaginal

Un indicador de pH para detectar la alcalización vaginal (aquí mostrando aproximadamente pH 8), y un microscopio deslizamiento para detectar microscópicamente células de la pista

Mancha de células de la vagina (la misma magnificación) con flora bacteriana normal (top) y bacterias que causan vaginosis (abajo).

Para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana, se debe obtener un hisopo del interior de la vagina. Estos hisopos se pueden analizar para:

• Tintura de graduación que muestra el agotamiento de lactobacilli y el hacinamiento de Gardnerella vaginalis bacterias. La vaginosis bacteriana se confirma generalmente por una mancha de gravedad de las secreciones vaginales.
• Un olor característico "pesca" en el monte húmedo. Esta prueba, llamada prueba de whiff, se realiza añadiendo una pequeña cantidad de hidroxido de potasio a una diapositiva de microscopio que contiene la descarga vaginal. Un olor a pescado característico se considera una prueba de silbido positiva y es sugestivo de la vaginosis bacteriana.
• Pérdida de acidez. Para controlar el crecimiento bacteriano, la vagina es normalmente ligeramente ácido con un pH de 3.8-4.2. Un hisopo de la descarga se coloca en papel litmus para comprobar su acidez. Un pH superior a 4.5 se considera alcalino y es sugestivo de la vaginosis bacteriana.
• La presencia de células clave en el monte húmedo. Al igual que la prueba de látigo, la prueba de células de la pista se realiza colocando una gota de solución de cloruro de sodio en una diapositiva que contiene descarga vaginal. Si está presente, se pueden visualizar células de la pista bajo un microscopio. Se llaman así porque dan una pista a la razón detrás de la descarga. Estas son células epiteliales que se recubren con bacterias.

El diagnóstico diferencial de la vaginosis bacteriana incluye lo siguiente:

• Secreción vaginal normal.
• Candidiasis (pintura o infección por levadura).
• Trichomoniasis, una infección causada por Trichomonas vaginalis.
• Vaginitis aeróbica

El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) define las ITS como "una variedad de síndromes clínicos e infecciones causadas por patógenos que pueden adquirirse y transmitirse a través de la actividad sexual". Pero el CDC no identifica específicamente la VB como una infección de transmisión sexual.

Criterios de Amsel

En la práctica clínica, la VB se puede diagnosticar utilizando los criterios de Amsel:

1. Secreción fina, blanca, amarilla, homogénea
2. Células de color en microscopía
3. p H de fluido vaginal √4.5
4. Lanzamiento de un olor a pescado en la adición de alkali—10% de hidroxido de potasio (KOH) solución.

Al menos tres de los cuatro criterios deben estar presentes para un diagnóstico confirmado. Una modificación de los criterios de Amsel acepta la presencia de dos en lugar de tres factores y se considera igualmente diagnóstico.

Tinción de Gram

Una alternativa es utilizar un frotis vaginal teñido de Gram, con los criterios de Hay/Ison o los criterios de Nugent. Los criterios de Hay/Ison se definen de la siguiente manera:

• Grado 1 (Normal): Los morfotipos de Lactobacillus predominan.
• Grado 2 (Intermedio): Algunos lactobacilli presentes, pero Gardnerella o Mobiluncus morfotipos también presentes.
• Grado 3 (vaginosis bacteriana): Predominio Gardnerella y/o Mobiluncus morfotipos. Pocos o ausentes lactobacilli. (Hay et al., 1994)

Gardnerella vaginalis es el principal culpable de la VB. Gardnerella vaginalis es un bacilo gramvariable corto (coccobacillus). Por lo tanto, la presencia de células clave y cocobacilos gram variables son indicativos o diagnósticos de vaginosis bacteriana.

Puntuación Nugent

Los médicos rara vez utilizan la puntuación de Nugent debido al tiempo que lleva leer los portaobjetos y requiere el uso de un microscopista capacitado. Se genera una puntuación de 0 a 10 a partir de la combinación de otras tres puntuaciones. Las puntuaciones son las siguientes:

• 0-3 se considera negativo para BV
• 4-6 se considera intermedia
• 7+ se considera indicativo de VB.

Se cuentan al menos 10–20 campos de alta potencia (1000× de inmersión en aceite) y se determina un promedio.

La prueba de hibridación de ADN con Affirm VPIII se comparó con la tinción de Gram utilizando los criterios de Nugent. La prueba Affirm VPIII se puede usar para el diagnóstico rápido de VB en mujeres sintomáticas, pero utiliza equipos patentados costosos para leer los resultados y no detecta otros patógenos que causan VB, incluidos Prevotella spp, Bacteroides spp y Mobiluncus spp. El microbioma cervicovaginal medido mediante secuenciación de ARNr 16S tiene la capacidad de aumentar el rendimiento de la puntuación de Nugent y ha demostrado ser directamente comparable con la medición clínica de la puntuación de Nugent.

Proyección

Las pruebas de detección durante el embarazo no se recomiendan en los Estados Unidos a partir de 2020.

Prevención

Algunos pasos sugeridos para reducir el riesgo incluyen: no ducharse, evitar las relaciones sexuales o limitar el número de parejas sexuales.

Una revisión concluyó que los probióticos pueden ayudar a prevenir la recurrencia. Otra revisión encontró que, si bien existe evidencia tentativa, no es lo suficientemente fuerte como para recomendar su uso para este propósito.

La evidencia preliminar sugirió que el tratamiento con antibióticos de las parejas masculinas podría restablecer la microbiota normal del tracto urogenital masculino y prevenir la recurrencia de la infección. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2016 encontró evidencia de alta calidad de que el tratamiento de las parejas sexuales de mujeres con vaginosis bacteriana no tuvo efecto sobre los síntomas, los resultados clínicos o la recurrencia en las mujeres afectadas. También encontró que dicho tratamiento puede hacer que las parejas sexuales tratadas informen un aumento de los eventos adversos.

Tratamiento

Antibióticos

El tratamiento suele ser con los antibióticos metronidazol o clindamicina. Pueden administrarse por vía oral o aplicarse dentro de la vagina con una eficacia similar. Sin embargo, alrededor del 10% al 15% de las personas no mejoran con el primer ciclo de antibióticos y se han documentado tasas de recurrencia de hasta el 80%. Las tasas de recurrencia aumentan con la actividad sexual con la misma pareja antes o después del tratamiento y el uso inconsistente de condones, aunque los anticonceptivos que contienen estrógeno disminuyen la recurrencia. Cuando se administra clindamicina a mujeres embarazadas sintomáticas de VB antes de las 22 semanas de gestación, el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación es menor.

Otros antibióticos que pueden funcionar incluyen macrólidos, lincosamidas, nitroimidazoles y penicilinas.

La vaginosis bacteriana no se considera una infección de transmisión sexual y no se recomienda el tratamiento de la pareja sexual masculina de una mujer con vaginosis bacteriana.

Probióticos

Una revisión Cochrane de 2009 encontró evidencia tentativa pero insuficiente de los probióticos como tratamiento para la VB. Una revisión de 2014 llegó a la misma conclusión. Una revisión de 2013 encontró evidencia que respalda el uso de probióticos durante el embarazo. Los probióticos preferidos para la VB son aquellos que contienen altas dosis de lactobacilos (alrededor de 10⁹ CFU) administrados en la vagina. Se prefiere la administración intravaginal a tomarlos por vía oral. Los cursos de tratamiento prolongados y repetitivos parecen ser más prometedores que los cursos cortos.

La falta de eficacia de los probióticos Lactobacillus disponibles comercialmente puede deberse a que la mayoría no contiene cepas de lactobacilos vaginales. LACTIN-V es un medicamento biofarmacéutico vivo que contiene Lactobacillus crispatus importante para la vagina y que está en desarrollo para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y las infecciones recurrentes del tracto urinario. Ha demostrado una eficacia inicial en la reducción considerable de la recurrencia de la vaginosis bacteriana después del tratamiento con antibióticos. LACTIN-V aún no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ni está disponible comercialmente.

Antisépticos

Se pueden aplicar antisépticos tópicos, por ejemplo, óvulos vaginales de cloruro de decualinio, policresuleno, hexetidina o povidona yodada, si el riesgo de infecciones ascendentes es bajo (fuera del embarazo y en personas inmunocompetentes sin antecedentes de infecciones del tracto genital superior). Un estudio encontró que las irrigaciones vaginales con peróxido de hidrógeno (3%) resultaron en una ligera mejoría, pero esto fue mucho menor que con el uso de metronidazol oral. El ácido bórico intravaginal junto con otros medicamentos puede ser útil en el tratamiento de la VB recurrente. TOL-463, una formulación de ácido bórico mejorada con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), está en desarrollo como medicamento intravaginal para el tratamiento de la VB y ha demostrado una eficacia preliminar.

Epidemiología

La VB es la infección más común de la vagina en mujeres en edad reproductiva. El porcentaje de mujeres afectadas en un momento dado varía entre el 5% y el 70%. La VB es más común en partes de África y menos común en Asia y Europa. En los Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las personas entre 14 y 49 años se ven afectados. Las tasas varían considerablemente entre los grupos étnicos dentro de un país.