Úlcera por estrés

Una úlcera por estrés es un defecto mucoso único o múltiple, generalmente causado por estrés fisiológico (no psicológico), que puede complicarse con una hemorragia gastrointestinal superior. Estas úlceras pueden ser causadas por shock, sepsis, traumatismo u otras afecciones y se encuentran en pacientes con enfermedades crónicas. Estas úlceras son un problema importante en pacientes en cuidados críticos e intensivos.

Antes se creía que las úlceras pépticas (un tipo diferente de úlcera) podían ser causadas por estrés psicológico, pero esto se demostró falso con el descubrimiento de Helicobacter pylori y su papel en la formación de esta úlcera. Las úlceras por estrés son una afección diferente y se forman por mecanismos diferentes. El término úlcera por estrés es un término médico adecuado y no debe interpretarse erróneamente como una indicación de que estas úlceras son causadas por estrés emocional. Aquí el término estrés se refiere a cambios fisiológicos extremos en el cuerpo.

Otra distinción entre las úlceras pépticas y las úlceras por estrés es su localización en el tracto gastrointestinal superior. Mientras que las úlceras pépticas ordinarias se encuentran comúnmente en el antro gástrico y el duodeno, las úlceras por estrés suelen encontrarse en la mucosa fúndica y pueden localizarse en cualquier parte del estómago y el duodeno proximal. Las úlceras por estrés tienden a presentarse con múltiples lesiones, mientras que en las úlceras pépticas esto es mucho menos común.

En el estudio grupal Canadian Critical Care Trials, se observaron úlceras por estrés, definidas como sangrado evidente e inestabilidad hemodinámica, disminución de la hemoglobina y/o necesidad de transfusión, en el 1,5% de los pacientes de los 2252 pacientes. Las personas con úlceras por estrés tienen una estadía más prolongada en la UCI (hasta ocho días) y una mortalidad más alta (hasta cuatro veces mayor) que los pacientes que no tienen úlceras por estrés ni sangrado. Si bien el sangrado y las transfusiones asociadas con las úlceras por estrés contribuyen al aumento de la mortalidad, no se puede ignorar la contribución de factores como la presión arterial baja, la sepsis y la insuficiencia respiratoria a la mortalidad independientemente de la úlcera por estrés.

Los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés que se han identificado son numerosos y variados. Sin embargo, existen dos estudios de referencia y un documento de posición que abordan el tema de los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés:

• Pacientes médicos no críticos con dos o más de los siguientes: insuficiencia respiratoria, sepsis, insuficiencia cardíaca, encefalopatía hepática, ictericia, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, hipertensión, enfermedad gastrointestinal anterior y tratamiento con corticosteroides, NSAIDS, heparina o warfarina.
• En pacientes quirúrgicamente enfermos críticos, sólo aquellos pacientes que están en un ventilador mecánico durante más de 48 horas y/o aquellos con una coagulopatía.
• La guía American Society of Health-System Pharmacists recomienda contra la práctica de la profilaxis de úlcera de estrés en pacientes no críticos.

Las ulceraciones pueden ser superficiales y estar limitadas a la mucosa, en cuyo caso se las denomina más apropiadamente erosiones, o pueden penetrar más profundamente en la submucosa. Las primeras pueden causar una supuración difusa de sangre en la mucosa, mientras que las segundas pueden erosionar un vaso submucoso y producir una hemorragia franca.

Las lesiones características pueden ser erosiones mucosas superficiales múltiples similares a la gastroduodenitis erosiva. En ocasiones, puede haber una úlcera aguda de gran tamaño en el duodeno (úlcera de Curling).

Generalmente, se presentan lesiones múltiples localizadas principalmente en el estómago y ocasionalmente en el duodeno. Su profundidad varía desde un simple desprendimiento del epitelio superficial (erosión) hasta lesiones más profundas que involucran todo el espesor de la mucosa (ulceración).

Los mecanismos patogénicos son similares a los de la gastritis erosiva.

La patogenia de la úlcera por estrés no está clara, pero probablemente esté relacionada con una reducción del flujo sanguíneo a la mucosa o con una alteración de otros mecanismos de defensa normales de la mucosa, junto con los efectos nocivos del ácido y la pepsina sobre la mucosa gastroduodenal.

Se sospecha una úlcera por estrés cuando hay sangrado gastrointestinal superior en el entorno clínico apropiado, por ejemplo, cuando hay sangrado gastrointestinal superior en pacientes de edad avanzada en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica con enfermedades cardíacas y pulmonares, o cuando hay sangrado gastrointestinal superior en pacientes en una UCI médica que requieren respiradores.

La úlcera por estrés se puede diagnosticar después del tratamiento inicial del sangrado gastrointestinal y el diagnóstico se puede confirmar mediante una endoscopia del tracto gastrointestinal superior.

No está clara la necesidad de medicación para prevenir la úlcera por estrés en las personas que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. A fecha de 2014, la calidad de la evidencia es deficiente. No está claro qué agente es mejor o si la prevención es necesaria en absoluto. Es posible que el beneficio solo se produzca en aquellas personas que no reciben alimentación. Entre los posibles agentes se incluyen los antiácidos, los bloqueadores de los receptores H2, el sucralfato y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La evidencia provisional respalda que los IBP pueden ser mejores que los bloqueadores H2.

Las preocupaciones relacionadas con el uso de agentes de profilaxis de úlceras por estrés incluyen mayores tasas de neumonía y colitis por Clostridioides difficile.

Los principios de tratamiento son los mismos que los de la úlcera crónica. Los pasos de tratamiento son similares a los de la gastritis erosiva.

Los métodos endoscópicos para tratar la úlcera por estrés pueden resultar ineficaces y requerir una intervención quirúrgica. Se cree que desviar la sangre de la mucosa hace que esta se vuelva isquémica y más susceptible a sufrir lesiones.

El tratamiento de las úlceras por estrés suele comenzar con la prevención. Una atención cuidadosa al estado respiratorio, al equilibrio ácido-base y el tratamiento de otras enfermedades ayudan a prevenir las condiciones en las que se producen las úlceras por estrés. Los pacientes que desarrollan úlceras por estrés normalmente no secretan grandes cantidades de ácido gástrico; sin embargo, el ácido parece estar involucrado en la patogénesis de las lesiones. Por lo tanto, es razonable neutralizar el ácido o inhibir su secreción en pacientes con alto riesgo.

En caso de gastritis hemorrágica o erosiva grave y úlceras por estrés, una combinación de antiácidos y bloqueadores H2 puede detener el sangrado activo y evitar que vuelva a producirse. En determinados pacientes, la terapia endoscópica o la infusión selectiva de vasopresina en la arteria gástrica izquierda pueden ayudar a controlar la hemorragia.

Entre los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos, la ulceración que resulta en sangrado es muy rara.