Trombosis del seno cavernoso

La trombosis del seno cavernoso (TSC) es la formación de un coágulo sanguíneo dentro del seno cavernoso, una cavidad en la base del cerebro que drena la sangre desoxigenada del cerebro hacia el corazón. Se trata de un trastorno poco frecuente y puede ser de dos tipos: trombosis cavernosa séptica y trombosis cavernosa aséptica. La forma más común es la trombosis séptica del seno cavernoso. La causa suele ser una infección que se propaga en la nariz, los senos nasales, los oídos o los dientes. Staphylococcus aureus y Streptococcus son las bacterias asociadas con frecuencia.

Los síntomas de la trombosis del seno cavernoso incluyen: disminución o pérdida de la visión, quemosis, exoftalmos (ojos saltones), dolores de cabeza y parálisis de los nervios craneales que recorren el seno cavernoso. Esta infección es potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato, que generalmente incluye antibióticos y, a veces, drenaje quirúrgico. La trombosis aséptica del seno cavernoso generalmente se asocia con traumatismos, deshidratación, anemia y otros trastornos.

La presentación clínica del TSC puede ser variada. En la literatura se han descrito tanto formas agudas y fulminantes como formas indolentes y subagudas. Los signos más comunes del TSC están relacionados con las estructuras anatómicas afectadas dentro del seno cavernoso, en particular los nervios craneales III a VI, así como los síntomas resultantes de un drenaje venoso deficiente de la órbita y el ojo. Las presentaciones clásicas son la aparición repentina de edema periorbitario unilateral, cefalea, fotofobia y abultamiento del ojo (exoftalmos).

Otros signos y síntomas comunes incluyen:

Ptosis, quemosis, parálisis de los nervios craneales (III, IV, V, VI). La parálisis del sexto nervio es la más común. Los déficits sensoriales de la rama oftálmica y maxilar del quinto nervio son comunes. Se puede observar pérdida sensorial periorbitaria y deterioro del reflejo corneal. Puede producirse edema de papila, hemorragias retinianas y disminución de la agudeza visual y ceguera debido a la congestión venosa dentro de la retina. Puede haber fiebre, taquicardia y sepsis. Puede haber dolor de cabeza con rigidez de nuca (rigidez del cuello). Una o ambas pupilas pueden estar dilatadas y reactivas lentamente. La infección puede propagarse al seno cavernoso contralateral dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la presentación inicial.

La CST séptica es más comúnmente el resultado de la propagación contigua de la infección desde un furúnculo nasal (50%), senos esfenoidales o etmoidales (30%) e infecciones dentales (10%). Los sitios primarios de infección menos comunes incluyen las amígdalas, el paladar blando, el oído medio o la órbita (celulitis orbitaria). El sistema venoso altamente anastomótico de los senos paranasales permite la propagación retrógrada de la infección al seno cavernoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior. Anteriormente se pensaba que las venas en el área no tenían válvulas y que esta era la principal causa de la propagación retrógrada, pero los estudios posteriores han demostrado que las venas oftálmicas y faciales sí tienen válvulas.

Staphylococcus aureus es el microbio infeccioso más común, presente en el 70% de los casos. Streptococcus es la segunda causa principal. Los bacilos gramnegativos y los anaerobios también pueden provocar trombosis del seno cavernoso. En raras ocasiones, Aspergillus fumigatus y la mucormicosis causan trombosis del seno cavernoso.

La trombosis aséptica del seno cavernoso es mucho menos común y suele estar asociada a otros trastornos, como traumatismos, problemas circulatorios, cánceres de nasofaringe y otros tumores de la base del cráneo, deshidratación y anemia.

El diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso se realiza clínicamente, con estudios de imagen para confirmar la impresión clínica. La proptosis, ptosis, quemosis y parálisis de los nervios craneales que comienzan en un ojo y progresan al otro ojo establecen el diagnóstico. La trombosis del seno cavernoso es un diagnóstico clínico con pruebas de laboratorio y estudios de imagen que confirman la impresión clínica.

El hemograma, la velocidad de sedimentación globular, los hemocultivos y los cultivos de senos nasales ayudan a establecer e identificar una fuente primaria de infección. La punción lumbar es necesaria para descartar meningitis.

Las radiografías de los senos nasales son útiles para el diagnóstico de la sinusitis esfenoidal. La opacificación, la esclerosis y los niveles hidroaéreos son hallazgos típicos. La tomografía computarizada con contraste puede revelar sinusitis subyacente, engrosamiento de la vena oftálmica superior y defectos de llenado irregulares dentro del seno cavernoso; sin embargo, los hallazgos pueden ser normales al comienzo de la enfermedad. Una resonancia magnética que utiliza parámetros de flujo y una venografía por resonancia magnética son más sensibles que una tomografía computarizada y son los estudios de diagnóstico por imágenes de elección para diagnosticar la trombosis del seno cavernoso. Los hallazgos pueden incluir deformidad de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso y una hiperintensidad de señal obvia dentro de los senos vasculares trombosados en todas las secuencias de pulso. Se puede realizar una angiografía cerebral, pero es invasiva y no muy sensible. La venografía orbitaria es difícil de realizar, pero es excelente para diagnosticar la oclusión del seno cavernoso.

• Celulitis orbital
• Aneurisma de arteria carótida interna
• Stroke
• Dolor de migraña
• Cefaritis alérgica
• Exoftalmos tiroideos
• Tumor cerebral
• Meningitis
• Mucormycosis
• Trauma

Reconocer la fuente primaria de infección (es decir, celulitis facial, infecciones del oído medio y de los senos nasales) y tratarla rápidamente es la mejor manera de prevenir la trombosis del seno cavernoso.

Se utilizan antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que se encuentre un patógeno específico.

1. Nafcillin 1,5 g IV q4h
2. Cefotaxime 1,5 a 2 g IV q4h
3. Metronidazole 15 mg/kg de carga seguido de 7.5 mg/kg IV q6h

La vancomicina puede sustituir a la nafcilina si existe una preocupación importante por la posibilidad de una infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o por Streptococcus pneumoniae resistente. El tratamiento adecuado debe tener en cuenta la fuente primaria de infección, así como las posibles complicaciones asociadas, como absceso cerebral, meningitis o empiema subdural.

Las personas con TSC suelen recibir tratamiento con ciclos prolongados (3 a 4 semanas) de antibióticos intravenosos. Si hay evidencia de complicaciones, como supuración intracraneal, puede ser necesario un tratamiento total de 6 a 8 semanas.

Todos los pacientes deben ser controlados para detectar signos de infección complicada, sepsis persistente o embolias sépticas mientras se administra la terapia con antibióticos.

La anticoagulación con heparina es controvertida. Los estudios retrospectivos muestran datos contradictorios. Esta decisión debe tomarse consultando a un subespecialista. Una revisión sistemática concluyó que el tratamiento anticoagulante parecía seguro y se asociaba con una reducción potencialmente importante del riesgo de muerte o dependencia.

La terapia con esteroides también es controvertida en muchos casos de TSC. Sin embargo, los corticosteroides están absolutamente indicados en casos de insuficiencia hipofisaria. El uso de corticosteroides puede tener un papel crítico en pacientes con crisis addisoniana secundaria a isquemia o necrosis de la hipófisis que complica la TSC.

El drenaje quirúrgico con esfenoidotomía está indicado si se cree que el sitio primario de infección son los senos esfenoidales.

La trombosis del seno cavernoso tiene una tasa de mortalidad de menos del 20% en áreas con acceso a antibióticos. Antes de que los antibióticos estuvieran disponibles, la mortalidad era del 80 al 100%. Las tasas de morbilidad también se redujeron del 70% al 22% debido al diagnóstico y tratamiento más tempranos.