Trombo

Un trombo (plural trombos), coloquialmente llamado coágulo de sangre, es el producto final del paso de coagulación de la sangre en la hemostasia. Hay dos componentes en un trombo: plaquetas agregadas y glóbulos rojos que forman un tapón y una malla de proteína de fibrina reticulada. La sustancia que forma un trombo a veces se llama cruor. Un trombo es una respuesta saludable a una lesión con la intención de detener y prevenir más sangrado, pero puede ser dañino en la trombosis, cuando un coágulo obstruye el flujo de sangre a través de vasos sanguíneos sanos en el sistema circulatorio.

En la microcirculación que consta de los vasos sanguíneos más pequeños y diminutos, los capilares, los pequeños trombos conocidos como microcoágulos pueden obstruir el flujo de sangre en los capilares. Esto puede causar una serie de problemas que afectan particularmente a los alvéolos en los pulmones del sistema respiratorio como resultado de la reducción del suministro de oxígeno. Se ha descubierto que los microcoágulos son un rasgo característico en casos graves de COVID-19 y en casos prolongados de COVID.

trombos murales son trombos que se adhieren a la pared de un vaso sanguíneo grande o de la cámara del corazón. Se encuentran con mayor frecuencia en la aorta, la arteria más grande del cuerpo, más a menudo en la aorta descendente y con menos frecuencia en el arco aórtico o la aorta abdominal. Pueden restringir el flujo de sangre, pero por lo general no lo bloquean por completo. Aparecen de color rojo grisáceo junto con líneas claras y oscuras alternas (conocidas como líneas de Zahn) que representan bandas de glóbulos blancos y glóbulos rojos (más oscuros) atrapados en capas de fibrina.

Clasificación

Los trombos se clasifican en dos grandes grupos según su ubicación y la cantidad relativa de plaquetas y glóbulos rojos (GR). Los dos grandes grupos son:

1. Trómbio arterial o blanco (caracterizado por predominancia de plaquetas)
2. Trombi venoso o rojo (caracterizado por predominancia de glóbulos rojos).

Microcoágulos

En la microcirculación que consta de vasos sanguíneos muy pequeños, los capilares, pequeños trombos (microtrombos) conocidos como microcoágulos pueden obstruir el flujo de sangre en los capilares.. Los microcoágulos son pequeños grumos de sangre que se forman dentro de la circulación, generalmente como resultado de un trombo más grande que se descompone en pedazos más pequeños. Pueden ser motivo de preocupación, ya que pueden provocar obstrucciones en los vasos pequeños y restringir el flujo sanguíneo, lo que provoca daños en los tejidos y puede causar eventos isquémicos.

Los microcoágulos pueden causar una serie de problemas que afectan particularmente a los alvéolos en los pulmones del sistema respiratorio como resultado de la reducción del suministro de oxígeno. Se ha descubierto que los microcoágulos son un rasgo característico en casos graves de COVID-19 y en casos prolongados de COVID.

Trombos murales

trombos murales son trombos que se forman y se adhieren a la pared interna de un vaso sanguíneo grande o una cavidad cardíaca, a menudo como resultado de la estasis sanguínea. Se encuentran con mayor frecuencia en la aorta, la arteria más grande del cuerpo, más a menudo en la aorta descendente y con menos frecuencia en el arco aórtico o la aorta abdominal. Pueden restringir el flujo de sangre, pero por lo general no lo bloquean por completo. Los trombos murales no suelen encontrarse en vasos ya dañados por la aterosclerosis.

Un trombo mural puede afectar a cualquier cámara del corazón. Cuando se encuentra en el ventrículo izquierdo, a menudo es el resultado de una complicación de un ataque al corazón. El trombo en este caso puede separarse de la cámara, transportarse a través de las arterias y obstruir un vaso sanguíneo. Aparecen de color rojo grisáceo con líneas claras y oscuras alternas (conocidas como líneas de Zahn) que representan bandas de glóbulos blancos y glóbulos rojos (más oscuros) atrapados en capas de fibrina.

Causa

Ilustración que compara la arteria normal con la arteria enferma con un coágulo sanguíneo.

Hace más de 150 años se sugirió que la formación de trombos es el resultado de anomalías en el flujo sanguíneo, la pared de los vasos y los componentes de la sangre. Este concepto ahora se conoce como la tríada de Virchow. Los tres factores se han refinado aún más para incluir estasis circulatoria, lesión de la pared vascular y estado de hipercoagulabilidad, todos los cuales contribuyen a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y otras enfermedades cardiovasculares.

La tríada de Virchow describe la patogenia de la formación de trombos:

1. Lesiones endoteliales: Lesión al endotelio (superficie interior del vaso sanguíneo), provocando la activación y agregación de plaquetas;
   • Las causas comunes incluyen: trauma, fumar, hipertensión, ateroma.
2. Cambios hemodinámicos (stasis, turbulencia): Estasis sanguínea promueve un mayor contacto entre plaquetas/factores coagulativos con endotelio vascular. Si la circulación sanguínea rápida (por ejemplo, debido a la taquicardia) ocurre dentro de los vasos que tienen lesiones endoteliales, que crea flujo desordenado (turbulencia) que puede conducir a la formación de trombosis;
   • Las causas comunes de la estasis incluyen todo lo que conduce a la inmovilidad prolongada y a un flujo sanguíneo reducido, como: traumatismo/huesos rotos y transporte aéreo prolongado.
3. Hipercoagulabilidad (también llamada trombofilia; cualquier trastorno de la sangre que predispone a la trombosis);
   • Las causas comunes son: cáncer (leucemia), mutación factor V (Leiden) - previene Factor Inactivación V que conduce a una mayor coagulabilidad.

La coagulación intravascular diseminada (CID) implica la formación generalizada de microtrombos en la mayoría de los vasos sanguíneos. Esto se debe al consumo excesivo de factores de coagulación y la posterior activación de la fibrinólisis utilizando todas las plaquetas y factores de coagulación disponibles en el cuerpo. El resultado es hemorragia y necrosis isquémica de tejidos/órganos. Las causas son septicemia, leucemia aguda, shock, mordeduras de serpiente, émbolos de grasa por huesos rotos u otros traumatismos graves. La DIC también se puede ver en mujeres embarazadas. El tratamiento implica el uso de plasma fresco congelado para restaurar el nivel de factores de coagulación en la sangre, así como plaquetas y heparina para prevenir la formación de más trombos.

Fisiopatología

Animación de la formación de un trombo oclusivo en una vena. Algunas plaquetas se adhieren a los labios de la válvula, limitando la abertura y causando más plaquetas y glóbulos rojos para agregar y coagular. La coagulación de sangre inmóvil en ambos lados del bloqueo puede propagar un coágulo en ambas direcciones.

Un trombo se produce cuando el proceso hemostático, que normalmente se produce en respuesta a una lesión, se activa en un vaso no lesionado o levemente lesionado. Un trombo en un vaso sanguíneo grande disminuirá el flujo de sangre a través de ese vaso (denominado trombo mural). En un vaso sanguíneo pequeño, el flujo de sangre puede interrumpirse por completo (lo que se denomina trombo oclusivo), lo que provoca la muerte del tejido irrigado por ese vaso. Si un trombo se desprende y flota libremente, se considera un émbolo. Si un émbolo queda atrapado dentro de un vaso sanguíneo, bloquea el flujo sanguíneo y se denomina embolia. Las embolias, dependiendo de su ubicación específica, pueden causar efectos más significativos como derrames cerebrales, ataques cardíacos o incluso la muerte.

Mecanismo de coagulación de la sangre

Algunas de las condiciones que aumentan el riesgo de que se formen coágulos de sangre incluyen la fibrilación auricular (una forma de arritmia cardíaca), el reemplazo de válvulas cardíacas, un ataque cardíaco reciente (también conocido como infarto de miocardio), períodos prolongados de inactividad (ver trombosis venosa) y deficiencias genéticas o relacionadas con enfermedades en la capacidad de coagulación de la sangre.

Formación

La activación plaquetaria se produce a través de lesiones que dañan el endotelio de los vasos sanguíneos, exponiendo la enzima llamada factor VII, una proteína que normalmente circula dentro de los vasos, al factor tisular, que es una proteína codificada por el gen F3. La activación de las plaquetas puede potencialmente causar una cascada, lo que eventualmente conduce a la formación del trombo. Este proceso está regulado a través de la tromboregulación.

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  Micrografo mostrando un trombo (centro de imagen) dentro de un vaso sanguíneo de la placenta. Mancha de H.E.

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  Ilustración que representa la formación de trombos sobre placa arterial.

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  Composición de un trombo fresco en microscopia, mostrando escombros nucleares en un fondo de fibrinos y glóbulos rojos.

Prevención

Los anticoagulantes son fármacos que se utilizan para prevenir la formación de coágulos de sangre, reduciendo el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y embolia pulmonar. La heparina y la warfarina se usan para inhibir la formación y el crecimiento de trombos existentes, y la primera se usa para la anticoagulación aguda mientras que la segunda se usa para la anticoagulación a largo plazo. El mecanismo de acción de la heparina y la warfarina es diferente, ya que actúan en distintas vías de la cascada de la coagulación. La heparina funciona uniéndose y activando el inhibidor de la enzima antitrombina III, una enzima que actúa inactivando la trombina y el factor Xa. Por el contrario, la warfarina actúa inhibiendo la epóxido reductasa de la vitamina K, una enzima necesaria para sintetizar los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. El tiempo de sangrado con la terapia con heparina y warfarina se puede medir con el tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y tiempo de protrombina (PT), respectivamente.

Tratamiento

Una vez que se han formado los coágulos, se pueden usar otros medicamentos para promover la trombólisis o la descomposición del coágulo. La estreptoquinasa, una enzima producida por la bacteria estreptocócica, es uno de los fármacos trombolíticos más antiguos. Este medicamento se puede administrar por vía intravenosa para disolver los coágulos de sangre en los vasos coronarios. Sin embargo, la estreptoquinasa provoca un estado fibrinolítico sistémico y puede provocar problemas de sangrado. El activador tisular del plasminógeno (tPA) es una enzima diferente que promueve la degradación de la fibrina en los coágulos pero no el fibrinógeno libre. Este medicamento es producido por bacterias transgénicas y convierte el plasminógeno en la enzima que disuelve los coágulos, la plasmina. Investigaciones recientes indican que el tPA podría tener efectos tóxicos en el sistema nervioso central. En casos de accidente cerebrovascular grave, el tPA puede cruzar la barrera hematoencefálica y entrar en el líquido intersticial, donde aumenta la excitotoxicidad, lo que puede afectar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y causar hemorragia cerebral.

También hay algunos anticoagulantes que provienen de animales que funcionan disolviendo la fibrina. Por ejemplo, Haementeria ghilianii, una sanguijuela del Amazonas, produce una enzima llamada hementina a partir de sus glándulas salivales.

Pronóstico

La formación de trombos puede tener uno de cuatro resultados: propagación, embolización, disolución y organización y recanalización.

1. La propagación de un trombo ocurre hacia la dirección del corazón e implica la acumulación de plaquetas adicionales y fibrina. Esto significa que es anterogrado en las venas o retrogrado en las arterias.
2. La embolización ocurre cuando el trombo se libera de la pared vascular y se vuelve móvil, viajando así a otros sitios en la vasculatura. Una embolia venosa (principalmente de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores) viajará a través de la circulación sistémica, alcanzará el lado derecho del corazón y viajará a través de la arteria pulmonar, dando lugar a una embolia pulmonar. La trombosis Arterial resultante de la hipertensión o aterosclerosis puede ser móvil y el emboli resultante puede ocluir cualquier arteria o arteriola aguas abajo de la formación del trombo. Esto significa que el trazo cerebral, el infarto de miocardio o cualquier otro órgano pueden verse afectados.
3. La disolución ocurre cuando los mecanismos fibrinolíticos rompen el trombo y el flujo sanguíneo se restaura al vaso. Esto puede ser ayudado por fármacos fibrinolíticos como Tissue Plasminogen Activator (tPA) en casos de oclusión coronaria. La mejor respuesta a las drogas fibrinolíticas es dentro de un par de horas, antes de que la malla fibrina del trombo se haya desarrollado completamente.
4. La organización y la recanalización implica el crecimiento de células musculares lisas, fibroblastos y endotelio en el trombo rico en fibrina. Si la recanalización procede proporciona canales capilares a través del trombo para la continuidad del flujo sanguíneo a través de todo el trombo, pero no puede restaurar el flujo sanguíneo suficiente para las necesidades metabólicas del tejido aguas abajo.