Tratamiento involuntario

Un tratamiento involuntario (también denominado por los proponentes como tratamiento asistido y por los críticos como drogodependencia forzada) se refiere al tratamiento médico realizado sin el consentimiento de la persona tratada. El tratamiento involuntario está permitido por ley en algunos países cuando es supervisado por el poder judicial a través de órdenes judiciales; otros países se remiten directamente a las opiniones médicas de los médicos.

Algunos países tienen una legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede dar su consentimiento a un tratamiento debido a su falta de capacidad; otra legislación puede abordar específicamente el tratamiento psiquiátrico involuntario de personas a las que se les ha diagnosticado un trastorno mental.Este diagnóstico de trastornos mentales puede ser realizado por algún tipo de médico clínico o, en algunos casos, por las fuerzas del orden u otros. Algunas jurisdicciones permiten que sea un peligro para ellos mismos o para otros, mientras que otras jurisdicciones han permitido más recientemente el tratamiento forzoso de personas consideradas "gravemente discapacitadas" o en riesgo de deterioro psicológico. Dicho tratamiento normalmente ocurre en un hospital psiquiátrico después de algún tipo de internamiento involuntario, aunque las personas pueden verse obligadas a someterse a un tratamiento fuera de los hospitales a través de un internamiento ambulatorio.

Historia

La eutanasia involuntaria se llevó a cabo en la Alemania nazi para aquellos que tenían ciertos trastornos psiquiátricos o problemas de aprendizaje como parte del programa Aktion T4. Este programa fue dirigido por Karl Brandt, médico, y Philipp Bouhler. Las víctimas fueron asesinadas juntas en cámaras de gas y este programa se usó como prototipo para los campos de exterminio como Auschwitz, donde tuvo lugar el Holocausto. Como parte de la Acción 14f13, los médicos involucrados en el programa de eutanasia visitaron los campos de concentración donde revisaron la documentación proporcionada por los médicos del campo de las SS y aprobaron el asesinato de los reclusos del campo por motivos de raza, comportamiento y capacidad para trabajar utilizando las instalaciones del programa de eutanasia.

A principios del siglo XX, muchos países aprobaron leyes que permitían la esterilización obligatoria de algunas mujeres. En los EE. UU., más de la mitad de los estados aprobaron leyes que permiten la esterilización forzada de personas con ciertas enfermedades o delincuentes, así como la esterilización basada en la raza. La esterilización forzada tuvo lugar en los Estados Unidos hasta al menos 1981, más de 64 mil personas fueron esterilizadas a la fuerza. Dinamarca esterilizó a 60 mil personas entre 1935 y 1976. Durante el régimen nazi en Alemania, como parte de su programa de eugenesia, unas 600 mil personas fueron esterilizadas obligatoriamente.

Hasta 2004, todos los estados europeos requerían que las personas transgénero estuvieran esterilizadas o demostrablemente infértiles para que se reconociera formalmente su género preferido. Esta práctica continuó en Suecia hasta 2012 y en Dinamarca hasta 2014. En la actualidad, Japón exige que las personas transgénero sean esterilizadas y extirpadas los ovarios para ser reconocidas como de un género diferente.

En el Reino Unido, en la década de 1950, a los hombres homosexuales se les dio a elegir entre la terapia hormonal con hormonas sexuales femeninas o la prisión, incluido, en particular, Alan Turing.

Una ley de 1853 en el Reino Unido hizo obligatoria la vacunación y quienes se negaron a cumplir recibieron multas. La vacunación para ciertas enfermedades es obligatoria en muchos países.

Formularios

El tratamiento involuntario se puede utilizar para tratar una enfermedad específica. En algunos países, los antipsicóticos y los sedantes pueden administrarse por la fuerza a quienes están internados, por ejemplo, para aquellos con síntomas psicóticos. Aquellos que sufren de anorexia nerviosa pueden recibir alimentación forzada. La restricción química, como la inyección forzada con el antipsicótico haloperidol o el sedante benzodiazepínico midazolam, puede usarse para sedar a un paciente que está agitado.

En algunos países, el tratamiento involuntario para la salud mental no se usa para tratar un síntoma que está presente, sino para reducir el riesgo de que los síntomas regresen mediante el uso de medicamentos psicotrópicos profilácticos. Esto se logra mediante el uso del compromiso ambulatorio en el que un paciente puede ser detenido en el hospital si no toma la medicación que le han recetado sus médicos. Algunos países tienen legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede dar su consentimiento para un tratamiento debido a la falta de capacidad.

Japón requiere que las personas transgénero se sometan a esterilización para que su género sea reconocido formalmente.

En Chequia, los hombres condenados por delitos sexuales tienen en la práctica la opción de la detención a largo plazo o la castración.

Brasil, Bulgaria, Costa Rica, Croacia, Chequia, Francia, Hungría, Indonesia, Italia, Polonia y Rusia hacen que ciertas vacunas sean obligatorias.

Coerción en el tratamiento voluntario de salud mental

Las personas pueden verse obligadas a someterse a un tratamiento de salud mental, legalmente hablando, "voluntariamente" bajo la amenaza de un tratamiento involuntario. Muchas personas que legalmente se consideraría que reciben tratamiento de salud mental voluntariamente creen que no tienen otra opción en el asunto. Los estudios muestran que el 51 %, el 35 % y el 29 % de los pacientes de salud mental han experimentado algún tipo de coerción informal en los EE. UU., Inglaterra y Suiza, respectivamente.

Una vez voluntariamente dentro de un hospital de salud mental, las reglas, el proceso y la asimetría de la información pueden usarse para lograr el cumplimiento de una persona en tratamiento voluntario. Para evitar que alguien se vaya voluntariamente, el personal puede usar tácticas dilatorias que son posibles gracias al hecho de que todas las puertas están cerradas. Por ejemplo, se puede derivar a la persona a un miembro del personal que rara vez está en la sala, o hacerla esperar hasta después del almuerzo o de una reunión, comportándose como si una persona en tratamiento voluntario no tuviera derecho a irse sin permiso. Cuando la persona puede hablar sobre irse, el personal puede usar un lenguaje vago para insinuar que la persona debe quedarse, confiando en el hecho de que las personas en tratamiento voluntario no entienden su estatus legal.

Szmukler y Appelbaum construyeron una jerarquía de tipos de coerción en la atención de la salud mental, que van desde la persuasión hasta la influencia interpersonal, los incentivos, las amenazas y el tratamiento obligatorio. Aquí la persuasión se refiere al argumento a través de la razón. Las formas de coerción que no utilizan la compulsión legal se conocen como coerción informal o apalancamiento. El apalancamiento interpersonal puede surgir del deseo de complacer a los trabajadores de la salud con quienes se ha formado una relación. Las amenazas pueden girar en torno a un trabajador de la salud que ayude u obstaculice la recepción de beneficios del gobierno.

Predominio

Hay mucha variación en la tasa de internamiento involuntario entre países. Una revisión en Europa en 2004 encontró una diferencia de treinta veces en la tasa de compromiso entre países, con una tasa media de 74 por cada cien mil personas. Se estima que el 38% de las personas internadas involuntariamente experimentan otra forma de compulsión, como reclusión o medicación forzada.

Efectos

Una revisión sistemática Cochrane de 2014 encontró que el tratamiento ambulatorio obligatorio de las personas con trastornos de salud mental graves "no da como resultado una diferencia significativa en el uso del servicio, el funcionamiento social o la calidad de vida en comparación con la atención voluntaria estándar". Una revisión de 2006 encontró que hasta el 48% de los encuestados no estaban de acuerdo con su tratamiento, aunque la mayoría de las personas acordaron retrospectivamente que la medicación involuntaria había sido lo mejor para ellos.

Una revisión en 2011 analizó la experiencia de coerción de las personas en la atención de la salud mental. Encontró temas comunes de sentirse violado, irrespetado y no escuchado, comúnmente conceptualizados como deshumanizados a través del aislamiento. Una minoría de narraciones de personas que habían sido tratadas involuntariamente hablaban de la necesidad del tratamiento en retrospectiva. Los estudios sugieren que la coerción en la atención de la salud mental tiene un efecto psicológico duradero en las personas que conduce a una menor participación y peores resultados sociales, pero que esto puede reducirse con el conocimiento de los médicos sobre los efectos de la coerción.Una revisión sistemática y metasíntesis de 2020, que combinó las experiencias de las partes interesadas (usuarios de servicios, cuidadores informales como familiares y profesionales de la salud mental), identificó experiencias de desequilibrios de poder entre las partes interesadas. La revisión encontró que estos desequilibrios de poder obstaculizaban el respeto por los derechos, la voluntad y las preferencias de los usuarios del servicio.

Ética

En la ética médica, el tratamiento involuntario se conceptualiza como una forma de parens patriae mediante la cual el estado asume las responsabilidades de los adultos incompetentes sobre la base del deber de proteger y el deber de beneficencia (el deber del estado de reparar los daños aleatorios de la naturaleza).). El deber de proteger se refleja en la filosofía del utilitarismo y el comunitarismo, aunque el psiquiatra Paul Chodoff afirmó la responsabilidad de "castigar" esta responsabilidad a la luz del abuso político de la psiquiatría en la Unión Soviética. Este deber de proteger ha sido criticado sobre la base de que los psiquiatras no son efectivos para predecir la violencia y tienden a sobrestimar el riesgo.

El criterio de peligrosidad obligatoria es un principio que se ha aplicado a alguna ley de salud mental que sostiene que la parens patriae solo debe aplicarse si un individuo es un peligro para sí mismo o para los demás.

Paul Ricœur distingue dos formas de sí mismo, el ídem, una experiencia del sí mismo a corto plazo, y el ipse, una experiencia persistente del sí mismo a más largo plazo. En la enfermedad mental, la autonomía del ipse puede verse socavada por la autonomía del idem, por lo que el tratamiento de salud mental involuntario puede cambiar una forma de autonomía por otra.

Sociología

La sociología médica busca comprender los procesos sociales que subyacen a las decisiones tomadas en medicina.

El sociólogo Jeremy Dixon, hablando en el contexto del Reino Unido, argumenta que la evaluación y el seguimiento del riesgo son una parte fundamental de la práctica de la salud mental, pero que este riesgo a menudo entra en conflicto con los objetivos de recuperación ampliamente definidos, incluida la vida satisfactoria. Argumenta que este enfoque en el riesgo hace que los profesionales de la salud mental tomen decisiones defensivas basadas en daños a la reputación si hubiera alguna investigación y que se utilizan enfoques multidisciplinarios para este propósito.Cita investigaciones que muestran cómo los profesionales de la salud mental pueden tratar de transferir la carga de la responsabilidad a los propios individuos (señalando diferentes decisiones clínicas para aquellos con trastornos de personalidad en comparación con aquellos con trastornos psicóticos porque se les considera más responsables de sus comportamientos), o trasladar la responsabilidad a otros servicios de salud pública. Las evaluaciones de riesgo en sí mismas rara vez se comparten con los pacientes.

Proponentes y detractores

Los partidarios del tratamiento involuntario incluyen organizaciones como la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y el Centro de Defensa del Tratamiento.

Varios activistas de derechos humanos y civiles, grupos antipsiquiátricos, organizaciones médicas y académicas, investigadores y miembros del movimiento de sobrevivientes psiquiátricos se oponen enérgicamente al tratamiento involuntario por motivos de derechos humanos o por motivos de eficacia y conveniencia médica, en particular con respecto a los tratamientos involuntarios. administración de sustancias que alteran la mente, TEC y psicocirugía. Se han hecho algunas críticas con respecto al costo, así como a los conflictos de intereses con la industria farmacéutica. Los críticos, como la Unión de Libertades Civiles de Nueva York, han denunciado los fuertes sesgos raciales y socioeconómicos en las órdenes de tratamiento forzado.

Leyes

Estados Unidos

Los pacientes mentalmente competentes tienen un derecho general a rechazar el tratamiento médico.

Todos los estados de los EE. UU. permiten algún tipo de tratamiento involuntario por enfermedad mental o comportamiento errático durante períodos breves en condiciones de emergencia, aunque los criterios varían. El tratamiento involuntario adicional fuera de las emergencias claras y apremiantes en las que se afirma que existe una amenaza para la seguridad pública generalmente requiere una orden judicial, y todos los estados cuentan actualmente con algún proceso para permitirlo. Desde finales de la década de 1990, un número creciente de estados ha adoptado leyes de compromiso ambulatorio asistido (AOC).

Bajo el internamiento ambulatorio asistido, las personas internadas involuntariamente pueden vivir fuera del hospital psiquiátrico, a veces bajo condiciones estrictas que incluyen presentarse a citas psiquiátricas obligatorias, tomar medicamentos psiquiátricos en presencia de un equipo de enfermería y realizar pruebas de niveles sanguíneos de medicamentos. Cuarenta y cinco estados actualmente permiten el compromiso de pacientes ambulatorios.

En 1975, la Corte Suprema de los EE. UU. dictaminó en O'Connor v. Donaldson que la hospitalización y/o el tratamiento involuntarios violan los derechos civiles de una persona. El individuo debe exhibir un comportamiento que sea un peligro para sí mismo o para otros y se debe recibir una orden judicial por más de una detención breve (por ejemplo, 72 horas). El tratamiento debe llevarse a cabo en el entorno menos restrictivo posible. Desde entonces, este fallo se ha diluido a través de la jurisprudencia en algunos aspectos y se ha fortalecido en otros. El "almacenamiento" a largo plazo, a través de la desinstitucionalización, disminuyó en los años siguientes, aunque el número de personas que reciben tratamiento involuntario ha aumentado más recientemente. Los estatutos varían un poco de un estado a otro.

En 1979, la Corte de Apelaciones del Primer Circuito de los Estados Unidos estableció en Rogers v. Okin que una persona competente internada en un hospital psiquiátrico tiene derecho a rechazar el tratamiento en situaciones que no sean de emergencia. El caso de Rennie v. Klein estableció que una persona internada involuntariamente tiene el derecho constitucional de rechazar la medicación psicotrópica sin una orden judicial. Rogers v. Okin estableció el derecho de la persona a tomar decisiones sobre el tratamiento siempre que se presuma que es competente.

Decisiones adicionales de la Corte Suprema de EE. UU. han agregado más restricciones y algunas expansiones o sanciones efectivas al internamiento y tratamiento involuntarios. Foucha v. Louisiana estableció la inconstitucionalidad del compromiso continuo de un absuelto por demencia que no padecía una enfermedad mental. En Jackson v. Indiana, el tribunal dictaminó que una persona declarada incompetente no podía ser internada indefinidamente. En Perry v. Louisiana, el tribunal anuló la medicación forzosa de un preso con el fin de hacerlo apto para ser ejecutado. En Riggins v. Nevada, el tribunal dictaminó que un acusado tenía derecho a rechazar la medicación psiquiátrica mientras estaba en juicio, dada para mitigar sus síntomas psiquiátricos.Sell ​​v. Estados Unidos impuso límites estrictos al derecho de un tribunal inferior a ordenar la administración forzosa de medicamentos antipsicóticos a un acusado penal que se había determinado que no era apto para ser juzgado con el único propósito de hacerlos competentes y aptos para ser juzgados. En Washington v. Harper, la Corte Suprema confirmó la medicación involuntaria de los reclusos de las instalaciones correccionales solo bajo ciertas condiciones determinadas por la política y los procedimientos establecidos.

Europa

País	Durante el internamiento involuntario	Durante el internamiento ambulatorio (orden de tratamiento comunitario)
Francia	Sí	Sí
Reino Unido	Sí	Sí (después de ser llamado al hospital)
Alemania	Sí	Sí
Suiza		No en Ginebra, no especificado o sí para otros cantones
Italia	Sí	Sí (7 días renovables)
Austria	(sin inyección de depósito de neurolépticos)	(sin inyección de depósito de neurolépticos)
Los países bajos	Sí (ley aprobada recientemente)	Sí en casa)
Irlanda		sin compromiso ambulatorio