Tratamiento del síndrome de Tourette

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El síndrome de Tourette (abreviado como Tourette's o TS) es un trastorno hereditario del desarrollo neurológico que comienza en la infancia o la adolescencia y se caracteriza por la presencia de tics motores y fónicos. El tratamiento del síndrome de Tourette tiene como objetivo controlar los síntomas para lograr un funcionamiento óptimo, en lugar de eliminarlos; no todas las personas con Tourette requieren tratamiento y no existe cura ni medicación universalmente eficaz. La explicación y la tranquilidad por sí solas suelen ser suficientes; la educación es una parte importante de cualquier plan de tratamiento.

Los pacientes con síndrome de Tourette pueden presentar síntomas de otras enfermedades comórbidas junto con sus tics motores y fónicos. Las enfermedades asociadas incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), problemas de aprendizaje y trastornos del sueño. Los pacientes que tienen TDAH junto con el síndrome de Tourette también pueden tener problemas con conductas disruptivas, funcionamiento general y función cognitiva. El TOC coexistente también puede ser una fuente de deterioro, que requiera tratamiento. No todas las personas con tics también tendrán otras enfermedades y no todas las personas con tics requieren tratamiento, pero cuando hay trastornos comórbidos, a menudo requieren tratamiento.

Prioridad de gestión

El tratamiento del síndrome de Tourette se puede dividir en el tratamiento de los tics y el tratamiento de las afecciones coexistentes que, cuando están presentes, suelen ser una fuente mayor de deterioro funcional que los propios tics.

No existe cura para el síndrome de Tourette. Ningún medicamento trata eficazmente todos los síntomas, la mayoría de los medicamentos recetados para los tics no han sido aprobados para ese uso y ningún medicamento está libre de riesgos de efectos adversos importantes. El tratamiento se centra en identificar los síntomas más preocupantes o incapacitantes y ayudar a la persona a controlarlos. Dado que las afecciones comórbidas suelen ser una fuente de deterioro mayor que los tics, son una prioridad en el tratamiento. El manejo del síndrome de Tourette es individualizado e implica la toma de decisiones compartida entre el médico, el paciente, la familia y los cuidadores.

La educación, la reafirmación y la terapia psicoconductual suelen ser suficientes en la mayoría de los casos. En particular, la psicoeducación dirigida al paciente, a su familia y a la comunidad que lo rodea es una estrategia clave de tratamiento. La espera vigilante "es un enfoque aceptable" para aquellos que no tienen deterioro funcional. El tratamiento de los síntomas puede incluir terapias conductuales, psicológicas y farmacológicas. La intervención farmacológica se reserva para los síntomas más graves, mientras que la psicoterapia o la terapia cognitivo-conductual (TCC) pueden mejorar la depresión y el aislamiento social y mejorar el apoyo familiar. La decisión de utilizar un tratamiento conductual o farmacológico "normalmente se toma después de que las intervenciones educativas y de apoyo hayan estado en marcha durante un período de meses, y esté claro que los síntomas de tics son persistentemente graves y son en sí mismos una fuente de deterioro en términos de autoestima, relaciones con la familia o los compañeros, o rendimiento escolar".

Psicoeducación y apoyo social

El conocimiento, la educación y la comprensión son aspectos primordiales en los planes de tratamiento de los trastornos de tics, y la psicoeducación es el primer paso. Los padres de un niño suelen ser los primeros en notar sus tics; pueden sentirse preocupados, imaginarse que son de alguna manera responsables o sentirse agobiados por la información errónea sobre el síndrome de Tourette. Antes de acudir al médico, muchos padres investigan sobre el síndrome de Tourette en Internet o han visto representaciones en los medios de comunicación de casos graves. Los padres pueden estar demasiado preocupados y no darse cuenta de que ellos también tienen tics, mientras que al niño puede que no le molesten. En algunos casos, ni los padres ni el niño saben que tiene tics; señalar los tics en este caso atraerá innecesariamente la atención hacia ellos. En tal caso, informar a un padre que no es consciente de sus propios tics puede ser perturbador, y tienen "derecho a no ser informados". Cuando a su hijo le diagnostican el síndrome de Tourette, tanto el padre como el niño suelen sentirse aliviados, aunque el diagnóstico también puede causar angustia a los padres, que se enfrentan a una enfermedad crónica que puede ser difícil de tratar. También pueden reaccionar con incredulidad, negación, ira o resentimiento, o sentirse exhaustos y desanimados por los encuentros previos con profesionales médicos y los desafíos diarios que enfrentan su hijo y su familia. Educar eficazmente a los padres sobre el diagnóstico y brindarles apoyo social puede aliviar su ansiedad. Este apoyo también puede reducir la posibilidad de que su hijo reciba medicamentos innecesarios o experimente una exacerbación de los tics debido al estado emocional de sus padres. La psicoeducación que fomenta una actitud "práctica" y ayuda a disipar los conceptos erróneos y el estigma es más eficaz cuando se proporciona a los padres.

Las personas con síndrome de Tourette pueden sufrir socialmente si sus tics se consideran "extraños". Si un niño tiene tics incapacitantes o tics que interfieren con el funcionamiento social o académico, la psicoterapia de apoyo o las adaptaciones escolares pueden ser útiles. Incluso los niños con tics más leves pueden estar enojados, deprimidos o tener baja autoestima como resultado del aumento de las burlas, el acoso, el rechazo de los compañeros o la estigmatización social, y esto puede conducir al aislamiento social. Algunos niños se sienten empoderados al presentar un programa de concienciación entre compañeros a sus compañeros de clase. Puede ser útil educar a los maestros y al personal escolar sobre los tics típicos, cómo fluctúan durante el día, cómo afectan al niño y cómo distinguir los tics de la conducta traviesa. Al aprender a identificar los tics, los adultos pueden abstenerse de pedirle o esperar que un niño deje de tenerlos, porque "la supresión de los tics puede ser agotadora, desagradable y demandar atención, y puede resultar en un ataque de rebote de tics posterior". La presencia de TDAH se asocia con deterioro funcional, comportamiento disruptivo y gravedad de los tics. Se pueden establecer estrategias para ayudar al niño en la escuela; estas incluyen permitirle masticar chicle para ayudar a reducir los tics vocales, usar una computadora portátil en lugar de escribir a mano y tomar descansos del aula cuando los tics sean altos. Proporcionar tiempo adicional para las pruebas también puede ser útil, al igual que usar pruebas orales cuando sea necesario.

Los adultos con síndrome de Tourette pueden aislarse socialmente para evitar la estigmatización y la discriminación a causa de sus tics. Según el sistema de salud de su país, pueden recibir servicios sociales o ayuda de grupos de apoyo.

Comportamiento

Las terapias conductuales que utilizan el entrenamiento de reversión de hábitos (TRH) y la prevención de exposición y respuesta (PRR) son intervenciones de primera línea y han demostrado ser eficaces. Debido a que los tics son en cierta medida suprimibles, cuando las personas con síndrome de Tourette son conscientes del impulso premonitorio que precede a un tic, se las puede entrenar para que desarrollen una respuesta al impulso que compita con el tic.

La intervención conductual integral para los tics (CBIT, por sus siglas en inglés) se basa en la terapia de reemplazo hormonal (TRH), la terapia conductual para los tics mejor investigada. Se ha demostrado con un alto nivel de confianza que la CBIT tiene más probabilidades de conducir a una reducción de los tics que otras terapias conductuales o la psicoeducación. La CBIT tiene algunas limitaciones. Los niños menores de diez años pueden no entender el tratamiento y las personas con tics graves o TDAH pueden no ser capaces de suprimir sus tics o mantener la concentración necesaria para beneficiarse de los tratamientos conductuales. Hay una falta de terapeutas capacitados en intervenciones conductuales y encontrar profesionales fuera de las clínicas especializadas puede ser difícil. Los costos también pueden limitar la accesibilidad. Los expertos en síndrome de Tourette debaten si aumentar la conciencia de los tics de un niño con la terapia de reemplazo hormonal/CBIT (en lugar de ignorar los tics) puede conducir a más tics más adelante en la vida.

Existen pocas evidencias que respalden las prácticas negativas masivas en el manejo de los tics.

En el Reino Unido, donde hay una escasez de terapeutas capacitados para ofrecer tratamientos conductuales, de modo que la terapia conductual no está disponible para la mayoría de las personas a quienes se la recomienda, el Instituto Nacional para la Investigación en Salud y Atención financió un estudio sobre la terapia conductual ofrecida en línea a personas con tics moderados a severos y afirma que podría ser eficaz para reducir los tics y podría ayudar a remediar la falta de profesionales.

Cuando existen conductas disruptivas relacionadas con trastornos comórbidos, el entrenamiento para el control de la ira y el entrenamiento para padres pueden ser eficaces. La terapia cognitivo conductual es un tratamiento útil cuando hay TOC. Las técnicas de relajación, como el ejercicio, el yoga y la meditación, pueden ser útiles para aliviar el estrés que puede agravar los tics. Más allá de la terapia de reemplazo hormonal, la mayoría de las intervenciones conductuales para el síndrome de Tourette (por ejemplo, el entrenamiento de relajación y la biorretroalimentación) no se han evaluado sistemáticamente y no tienen respaldo empírico.

Medicamento

Representación llena de espacio de una molécula haloperidol. Haloperidol es un medicamento antipsicótico usado a veces para tratar casos graves de Tourette.

Los niños con tics suelen presentarse cuando sus síntomas son más graves, pero como la afección aumenta y disminuye, no se comienza a administrar la medicación de inmediato ni se cambia con frecuencia. Los tics pueden disminuir con educación, tranquilidad y un entorno de apoyo. Cuando se utilizan medicamentos, el objetivo no es eliminar los síntomas. En cambio, se utiliza la dosis más baja que controle los síntomas sin efectos adversos, porque los efectos adversos pueden ser más molestos que los síntomas que se tratan con medicamentos.

No existen medicamentos diseñados específicamente para tratar los tics, aunque algunos antipsicóticos (por ejemplo, la pimozida) han sido aprobados por la FDA para tratar el síndrome de Tourette. Los medicamentos que se utilizan como tratamiento primario en otras afecciones se utilizan con cierto éxito en el tratamiento de los tics. Los medicamentos neurolépticos (antipsicóticos), como el haloperidol (nombre comercial Haldol) o la pimozida (nombre comercial Orap), han sido históricamente y siguen siendo los medicamentos con la eficacia más probada para controlar los tics. Estos medicamentos funcionan bloqueando los receptores de dopamina y se asocian con un alto perfil de efectos secundarios. Los medicamentos antipsicóticos tradicionales se asocian con discinesia tardía cuando se usan a largo plazo; y parkinsonismo, distonía, discinesia y acatisia cuando se usan a corto plazo. Los efectos secundarios adicionales pueden ser fobia escolar (una forma de ansiedad por separación), depresión, aumento de peso y embotamiento cognitivo (embotamiento de la capacidad cognitiva). Otro antipsicótico tradicional utilizado en el tratamiento del síndrome de Tourette es la flufenazina (nombre comercial Prolixin), aunque la evidencia que respalda su uso es menor que la del haloperidol y la pimozida.

Las clases de medicamentos con eficacia demostrada en el tratamiento de los tics (neurolépticos típicos y atípicos) pueden tener efectos adversos a corto y largo plazo. Los agentes antihipertensivos también se utilizan para tratar los tics; los estudios muestran una eficacia variable, pero un perfil de efectos secundarios menor que los neurolépticos. Hay evidencia moderada de que el antihipertensivo clonidina, junto con aripiprazol, haloperidol, risperidona y tiaprida, reducen los tics más que el placebo. El aripiprazol y la risperidona probablemente produzcan aumento de peso y sedación o fatiga; la tiaprida puede producir trastornos del sueño y cansancio; y la clonidina puede producir sedación. La risperidona y el haloperidol pueden producir síntomas extrapiramidales y aumentar los niveles de prolactina. Debido a sus menores efectos secundarios, se prefiere el aripiprazol a otros antipsicóticos.

Clonidine (o el parche de clonidina) es uno de los medicamentos generalmente probados primero cuando se necesita medicamentos para Tourette.

Los agonistas de los receptores adrenérgicos α2 (agentes antihipertensivos) muestran cierta eficacia en la reducción de los tics, así como de otras características comórbidas de algunas personas con síndrome de Tourette. Originalmente desarrollados para tratar la hipertensión arterial, estos medicamentos son una alternativa más segura a los medicamentos neurolépticos para las personas con síndrome de Tourette que responden a ellos. Esta clase de medicamentos es a menudo la primera que se prueba para los tics, ya que los antihipertensivos tienen un perfil de efectos secundarios menor que algunos de los medicamentos con una eficacia más probada. La evidencia de su seguridad y eficacia no es tan sólida como la evidencia de algunos de los neurolépticos estándar y atípicos, pero hay evidencia de apoyo razonable para su uso, no obstante. Esta clase de medicamentos tarda aproximadamente seis semanas en comenzar a funcionar en los tics, por lo que se justifican ensayos continuos. Debido a los efectos sobre la presión arterial, los agentes antihipertensivos no deben suspenderse de repente. La clonidina (nombre comercial Catapres) funciona en los tics en aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Tourette. Es posible que no se alcance el máximo beneficio hasta pasados 4 a 6 meses. Una pequeña cantidad de pacientes puede empeorar con la clonidina. La guanfacina (nombre comercial Tenex) es otro antihipertensivo que se utiliza para tratar el síndrome de Tourette. Los efectos secundarios pueden incluir sedación, sequedad de boca, fatiga, dolores de cabeza y mareos. La sedación puede ser problemática cuando se inicia el tratamiento por primera vez, pero puede desaparecer a medida que el paciente se adapta a la medicación.

Otros medicamentos que se pueden utilizar para tratar los tics incluyen la pergolida (nombre comercial Permax) y, con menos respaldo empírico en cuanto a su eficacia, la tetrabenazina y el baclofeno.

Existe un nivel de confianza bajo o muy bajo de que los tics se reducen con baclofeno, deprenil, flutamida, guanfacina, mecamilamina, metoclopramida, ondansetrón, pimozida, pramipexol, riluzol, tetrahidrocannabinol, topiramato o ziprasidona. No hay evidencia suficiente de que otros medicamentos a base de cannabis sean eficaces en el tratamiento del síndrome de Tourette.

Se pueden recetar clomipramina, un fármaco tricíclico, e ISRS (una clase de antidepresivos que incluye fluoxetina, sertralina y fluvoxamina) cuando un paciente con síndrome de Tourette también presenta síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo.

Hasta el año 2018, no se han establecido los beneficios ni los daños de la toxina botulínica para el tratamiento de los tics.

Tratamiento del TDAH en presencia de trastornos éticos

Los estimulantes (como Adderall y Ritalin) se utilizan en el tratamiento del TDAH cuando los tics también están presentes.

Los pacientes con síndrome de Tourette que son derivados a clínicas especializadas tienen una alta tasa de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) comórbido, por lo que el tratamiento del TDAH que se presenta junto con tics suele ser parte del tratamiento clínico del síndrome de Tourette. Los pacientes que tienen TDAH junto con el síndrome de Tourette también pueden tener problemas con conductas disruptivas, funcionamiento general y función cognitiva, explicados por el TDAH comórbido, lo que resalta la importancia de identificar y tratar otras afecciones cuando están presentes.

Los estimulantes y otros medicamentos pueden ser útiles para tratar el TDAH cuando se presenta junto con trastornos de tics. Se pueden utilizar fármacos de otras clases de medicamentos cuando los estimulantes fallan. Hay evidencia moderada que respalda que la clonidina combinada con metilfenidato, desipramina y metilfenidato solo reduce los tics más que el placebo cuando también hay TDAH; la desipramina se utiliza raramente después de los informes de muerte súbita en niños. La atomoxetina no aumenta los tics, pero puede provocar pérdida de peso y aumento de la frecuencia cardíaca.

El tratamiento del TDAH en presencia de trastornos de tics ha sido un tema controvertido durante mucho tiempo. La práctica médica anterior sostenía que los estimulantes (como el Ritalin) no se podían utilizar en presencia de tics, debido a la preocupación de que su uso pudiera empeorarlos; sin embargo, múltiples líneas de investigación han demostrado que los estimulantes se pueden utilizar con precaución en presencia de trastornos de tics.

Varios estudios han demostrado que los estimulantes no exacerban los tics más que el placebo, y sugieren que los estimulantes pueden incluso reducir la gravedad de los tics. La controversia persiste y el PDR sigue advirtiendo que los estimulantes no deben utilizarse en presencia de trastornos de tics, por lo que los médicos pueden ser reacios a utilizarlos. Otros se sienten cómodos usándolos e incluso abogan por un ensayo con estimulantes cuando el TDAH se presenta junto con los tics, porque los síntomas del TDAH pueden ser más incapacitantes que los tics.

Los estimulantes son la primera línea de tratamiento para el TDAH, con eficacia probada, pero fallan en hasta el 20% de los casos, incluso en pacientes sin trastornos de tics. Los medicamentos estimulantes recetados actualmente incluyen: metilfenidato (nombres comerciales Ritalin, Metadate, Concerta), dextroanfetamina (Dexedrine) y sales mixtas de anfetamina (Adderall). Se pueden utilizar otros medicamentos cuando los estimulantes no son una opción. Estos incluyen los agonistas alfa-2 (clonidina y guanfacina). Existe un buen respaldo empírico para el uso de desipramina, bupropión y atomoxetina (nombre comercial Strattera). La atomoxetina es el único fármaco no controlado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del TDAH, pero es menos eficaz que los estimulantes para el TDAH, se asocia con casos individuales de daño hepático, lleva una advertencia de recuadro negro de la FDA sobre ideación suicida y estudios controlados muestran aumentos en la frecuencia cardíaca, disminución del peso corporal, disminución del apetito y náuseas emergentes del tratamiento.

Otros

Las estrategias de medicina complementaria y alternativa, como la modificación de la dieta, el neurofeedback y las pruebas y el control de las alergias, tienen un atractivo popular, pero no se ha demostrado que tengan beneficios en el tratamiento del síndrome de Tourette. A pesar de esta falta de evidencia, hasta dos tercios de los padres, cuidadores y personas con síndrome de Tourette utilizan estrategias dietéticas y tratamientos alternativos y no siempre informan a sus médicos. Según Müller-Vahl (2013), los profesionales médicos "deberían sentirse obligados a informar a sus pacientes no solo sobre los tratamientos eficaces sino también sobre los ineficaces". Hay poca confianza en que los tics se reduzcan con tetrahidrocannabinol y no hay evidencia suficiente de que otros medicamentos a base de cannabis sean eficaces en el tratamiento del síndrome de Tourette.

Si bien una dieta equilibrada puede ayudar a mantener la salud en general y evitar la cafeína puede ayudar a minimizar los tics en algunos niños, no existe evidencia científica que respalde ninguna dieta o terapia alternativa (vitaminas o dieta). El ejercicio regular puede ayudar a reducir el estrés y mejorar la sensación de logro y la autoestima del niño, pero el efecto del ejercicio sobre los síntomas sigue sin estudiarse. No hay evidencia sólida que respalde el uso de la acupuntura o la estimulación magnética transcraneal; tampoco hay evidencia que respalde la inmunoglobulina intravenosa, el intercambio de plasma o los antibióticos para el tratamiento del PANDAS.

La estimulación cerebral profunda (ECP) se ha convertido en una opción válida para personas con síntomas graves que no responden a la terapia y el tratamiento convencionales, aunque se trata de un tratamiento experimental. Existe evidencia limitada y de baja calidad de que la ECP es segura, bien tolerada y produce una reducción de los síntomas que va desde la ausencia de cambios hasta la remisión completa. Seleccionar candidatos que puedan beneficiarse de la ECP es un desafío y no está claro el rango de edad más bajo apropiado para la cirugía; es potencialmente útil en menos del 3% de las personas. La ubicación ideal del cerebro a la que se debe dirigir no se ha identificado hasta 2019. La ECP se ha utilizado para tratar a adultos con síndrome de Tourette grave que no responde al tratamiento convencional. Viswanathan A et al (2012) dicen que la ECP debe utilizarse en pacientes con "deterioro funcional grave que no se puede controlar médicamente".

Embarazo

Una cuarta parte de las mujeres informan que sus tics aumentan antes de la menstruación, sin embargo, los estudios no han demostrado evidencia consistente de un cambio en la frecuencia o gravedad de los tics relacionados con el embarazo. En general, los síntomas en las mujeres responden mejor al haloperidol que en los hombres, y un informe encontró que el haloperidol era el medicamento preferido durante el embarazo, para minimizar los efectos secundarios en la madre, incluida la presión arterial baja y los efectos anticolinérgicos. La mayoría de las mujeres descubren que pueden dejar de tomar la medicación durante el embarazo sin muchos problemas.

Directrices de práctica

En 2019, la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) publicó las pautas de práctica clínica, "Tratamiento de los tics en personas con síndrome de Tourette y trastornos de tics crónicos", que incluyen 46 recomendaciones basadas en una revisión sistemática realizada por nueve médicos, dos psicólogos y dos representantes de pacientes. El panel asignó tres niveles de recomendaciones que corresponden a la solidez de la evidencia que respalda la recomendación:

  • R: "Rare porque se basan en una alta confianza en la evidencia y requieren tanto una alta magnitud de beneficio y bajo riesgo".
  • B: "común porque los requisitos son menos estrictos pero todavía basados en la evidencia y el perfil de riesgo de beneficio".
  • C: "nivel de recomendación permitido más bajo que el AAN considera útil dentro del ámbito de la práctica clínica y acoge el mayor grado de variación de la práctica".

El panel adjuntó un verbo auxiliar a cada nivel de recomendación: A = debe; B = debería y C = puede.

Descripción Recomendación por American Academy of Neurology 2019 Clínicas
A: Debe B: Debería C: mayo
Counseling Informar a individuos y cuidadores sobre el curso natural de los trastornos éticos
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Counseling Evaluar el deterioro relacionado con las tices en el funcionamiento
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Counseling Información sobre la espera vigilante para aquellos que no experimentan deterioro
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Counseling Prescripción inicial Intervención Comportamiento Integral para Tics (CBIT) para aquellos que están motivados y sin deterioro funcional
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Counseling Reevaluar periódicamente la necesidad de cualquier medicamento recetado para los tics
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Psychoeducation Referir a los profesores y pares a los recursos para la educación sobre el TS
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Evaluación y gestión del TDAH Evaluación de comorbid TDAH
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Evaluación y gestión del TDAH Evaluar el deterioro de los síntomas del TDAH
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Evaluación y gestión del TDAH Asegurar el TDAH es tratado cuando está causando deterioro
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Evaluación y gestión del OCD Evaluación de comorbid OCD
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Evaluación y gestión del OCD Asegurar que la OCD sea tratada cuando esté presente
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Otros trastornos comorbíd. Pantalla para comorbid ansiedad, estado de ánimo y trastornos de comportamiento disruptivos
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Otros trastornos comorbíd. Preguntar sobre la ideación suicida y recomendar recursos si está presente
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Evaluación de la gravedad Tic Medir la gravedad de los tics utilizando una escala de evaluación validada
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Expectativas de tratamiento Informar que tratar los tics rara vez conduce a la cesación completa de los tics
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Tratamientos conductuales Para aquellos que tienen acceso a él, prescribir CBIT inicialmente en relación con otras intervenciones conductuales
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Tratamientos conductuales Oferta CBIT inicialmente relativa a la medicación
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Tratamientos conductuales Si el CBIT facial a cara no está disponible, prescribir CBIT a través de Internet, o prescribir otras intervenciones conductuales
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Tratamiento agonista α Informar a los individuos con comorbid TDAH que los agonistas α2 pueden tratar tanto tics como TDAH
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Tratamiento agonista α Prescribe agonistas α2 cuando los beneficios superan los riesgos
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Tratamiento agonista α Informar a los individuos tratados sobre los efectos secundarios de los agonistas α2
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Tratamiento agonista α En los tratados con agonistas α2, monitoree la frecuencia cardíaca y la presión arterial
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Tratamiento agonista α Para aquellos que toman la liberación extendida guanfacine, monitorice el intervalo QTc como se indica
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Tratamiento agonista α Agonistas α2 gradualmente cónicos cuando se descontinuan
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Tratamiento antipsicótico Prescribe antipsicóticos cuando el beneficio supera los riesgos
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Tratamiento antipsicótico Informar a los pacientes sobre efectos adversos (extrapirámidal, hormonal y metabólico) de antipsicóticos
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Tratamiento antipsicótico Prescribe la dosis más baja efectiva de antipsicóticos al utilizarlos
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Tratamiento antipsicótico Al utilizar antipsicóticos, utilice monitoreo basado en evidencias para trastornos de movimiento inducidos por drogas y efectos adversos
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Tratamiento antipsicótico Al prescribir ciertos antipsicóticos, monitoree intervalo QTc y realice elecrocardiografía
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Tratamiento antipsicótico Gradually taper (más de semanas a meses) antipsicóticos cuando se interrumpe
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Inyecciones de toxina Botulinum Prescribe las inyecciones de toxina botulinum para tics motor simples localizados a adolescentes y adultos cuando los beneficios superan los riesgos
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Inyecciones de toxina Botulinum Prescribe las inyecciones de toxina botulinum para la tics vocal agresiva o desactivadora a adolescentes y adultos cuando los beneficios superan los riesgos
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Inyecciones de toxina Botulinum Informar a las personas que pueden producir efectos temporales de las inyecciones de toxina botulínica de hipofonía y debilidad
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Tratamiento de la piratería Prescribe apiramato cuando los beneficios superan los riesgos
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Tratamiento de la piratería Informar a las personas cuando prescriban la piratería de efectos adversos
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Tratamiento basado en cannabis Cuando las personas utilizan el cannabis como automedicación para los tics, diríjanlos a una supervisión médica adecuada
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Tratamiento basado en cannabis Para "los adultos resistentes al tratamiento con tics clínicamente relevantes", considere productos basados en cannabis donde la legislación lo permite.
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Tratamiento basado en cannabis Para los adultos que ya se automeditan tics con productos basados en cannabis, considere la medicación basada en el cannabis donde la legislación lo permite.
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Tratamiento basado en cannabis Al prescribir los productos de cannabis donde la legislación lo permite, use la dosis más baja efectiva
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Tratamiento basado en cannabis Al prescribir, informe a las personas que los productos basados en cannabis pueden afectar la conducción
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Tratamiento basado en cannabis Al prescribir, proporcionar una evaluación continua de la necesidad
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Tratamiento de estimulación cerebral profunda Evaluación multidisciplinaria de los beneficios frente a los riesgos
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Tratamiento de estimulación cerebral profunda Excluir las causas secundarias de movimientos similares a los tic y confirmar el diagnóstico del TS al considerar la estimulación cerebral profunda
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Tratamiento de estimulación cerebral profunda Pantalla para los trastornos psiquiátricos y seguir sujetos de estimulación cerebral profunda postoperatoria
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Tratamiento de estimulación cerebral profunda Antes de prescribir, asegúrese que se han probado múltiples clases de medicamentos
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Tratamiento de estimulación cerebral profunda Considere la estimulación cerebral profunda para "severe, tics auto-injuriosos"
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Notas

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