Trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos

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El trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) es un trastorno alimentario en el que las personas limitan significativamente el volumen o la variedad de alimentos que consumen, lo que provoca desnutrición, pérdida de peso o problemas psicosociales. A diferencia de los trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa y la bulimia, la alteración de la imagen corporal no es una causa fundamental. Las personas con ARFID pueden tener problemas para comer debido a las características sensoriales de los alimentos (p. ej., apariencia, olor, textura o sabor), disfunción ejecutiva, miedo a atragantarse o vomitar, falta de apetito o una combinación de estos factores. Si bien el ARFID se asocia con mayor frecuencia con el bajo peso, el ARFID se presenta en todo el espectro de peso.

El ARFID se incluyó por primera vez como diagnóstico en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), publicado en 2013, ampliando y sustituyendo el diagnóstico de trastorno alimentario de la infancia o la primera infancia incluido en ediciones anteriores. Posteriormente, también se incluyó en la undécima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-11), publicada en 2022.

Signos y síntomas

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos no es simplemente una "comida selectiva" que se observa comúnmente en los bebés y los niños pequeños y que generalmente se resuelve por sí sola. En el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, las conductas son tan graves que conducen a deficiencias nutricionales, un aumento de peso deficiente (o una pérdida de peso significativa) y/o una interferencia significativa en el "funcionamiento psicosocial".

El ARFID comprende una variedad de conductas alimentarias selectivas y restrictivas. En algunos casos, el ARFID se presenta como una "comida selectiva" extrema, a menudo debido a sensibilidades sensoriales o miedo a consecuencias adversas. En otros casos, los sujetos con ARFID pueden comer una variedad de alimentos pero, debido a la falta de interés o poco apetito, no comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades de crecimiento y/o nutricionales. Las personas con ARFID también pueden tener miedo de probar nuevos alimentos, un miedo conocido como neofobia alimentaria. Para algunas personas con ARFID, existen múltiples razones para comer poco.

Los problemas sensoriales relacionados con los alimentos son una de las razones más comunes. Por ejemplo, las personas que sienten que el sabor de las frutas o verduras es intensamente amargo pueden evitar comerlas. Para otras, el olor, la textura, el aspecto, el color o la temperatura de ciertos alimentos son insoportables. Las sensibilidades sensoriales también pueden llevar a las personas a rechazar comer alimentos de marcas específicas. Una dieta limitada a ciertos alimentos, en particular alimentos altamente procesados, puede provocar deficiencias nutricionales. La evitación de alimentos debido a problemas sensoriales suele desarrollarse en la primera infancia y es duradera.

Las personas también pueden evitar ciertos alimentos o restringir la cantidad de alimentos que comen por miedo a las consecuencias negativas, como atragantarse, vomitar o tener dolores de estómago. En muchos casos, esta conducta está motivada por una experiencia traumática previa relacionada con la comida. Si bien evitar los alimentos asociados puede brindar alivio a corto plazo, con el tiempo la evitación puede exacerbar la ansiedad, privando a la persona de la oportunidad de tener experiencias positivas y correctivas. Además, la variedad de alimentos que se evitan puede aumentar con el tiempo y, en casos extremos, abarcar todos los alimentos sólidos.

La falta de apetito o interés por la comida es una tercera razón común para evitar o restringir la ingesta de alimentos. Los pacientes con ARFID pueden percibir la alimentación como una tarea. Dentro de este grupo, el bajo peso corporal o el retraso del crecimiento son comunes y la falta de interés experimentada es duradera.

La restricción de la ingesta de alimentos debido a la falta de disponibilidad, como en situaciones de inseguridad alimentaria, o las restricciones dietéticas debido a prácticas culturales como el ayuno religioso o las dietas no se incluyen en el ARFID. Del mismo modo, la alimentación restringida y la evitación de alimentos por preocupación por el peso o la forma corporal, como es típico en la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, no se incluyen en el ARFID.

Condiciones asociadas

Según un estudio de Harvard de 2022 sobre ARFID, "más de la mitad de las personas con ARFID también tienen otros diagnósticos neurológicos, psiquiátricos o somáticos. La ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño y las dificultades de aprendizaje son problemas coexistentes particularmente comunes".

Autismo

Una revisión de 2023 concluyó que "existe una superposición considerable entre ARFID y el autismo", y encontró que entre el 8% y el 55% de los niños diagnosticados con ARFID eran autistas.

Los niños autistas tienen más probabilidades que otros niños de tener conductas alimentarias atípicas y trastornos alimentarios. El síntoma más común observado en pacientes con autismo y ARFID es la evitación sensorial; sin embargo, la restricción basada en el miedo y la falta de interés en la comida también son frecuentes en esta población.

Trastorno de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son la comorbilidad más común con el trastorno de ansiedad por ansiedad generalizada. Entre el 36 y el 72 % de las personas que padecen este trastorno también tienen un trastorno de ansiedad diagnosticado. La evitación de alimentos específicos puede deberse a fobias alimentarias que provocan una gran ansiedad cuando a una persona se le presentan alimentos nuevos o temidos. La mayoría de los trastornos alimentarios están relacionados con el miedo a ganar peso. Quienes padecen este trastorno no tienen este miedo, pero los síntomas psicológicos y la ansiedad que genera son similares. Algunas personas con este trastorno tienen miedos como la emetofobia (miedo a vomitar) o el miedo a atragantarse.

Anorexia nervosa

La anorexia nerviosa se distingue del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ARFID) por el hecho de que la restricción de alimentos está motivada por preocupaciones relacionadas con la imagen corporal o el peso. Sin embargo, la distinción entre ambos trastornos no siempre es clara y puede haber superposición. Una persona con anorexia nerviosa, por ejemplo, puede restringir inicialmente la ingesta de alimentos debido a preocupaciones relacionadas con el cuerpo, pero, con el tiempo, superar esas preocupaciones pero seguir comiendo poco debido a las náuseas y la ansiedad en torno a la comida, lo que encaja con la presentación de bajo apetito del ARFID. Alternativamente, un adolescente puede restringir al principio la ingesta debido a graves problemas de procesamiento sensorial, que se observan a menudo en el ARFID, y más tarde desarrollar preocupaciones relacionadas con la imagen corporal. En la década de 1940, el influyente Experimento de Hambre de Minnesota demostró que los efectos de la inanición, cualquiera sea la causa, pueden dar lugar a una variedad de conductas de trastornos alimentarios, lo que sugiere además una superposición entre diferentes trastornos alimentarios.

La terapia basada en la familia (FBT), desarrollada inicialmente para tratar la anorexia nerviosa, también se utiliza para tratar a niños y adolescentes con ARFID.

Trastorno de hiperactividad por déficit de atención

Las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) suelen tener problemas de falta de atención o distracción, lo que puede hacer que se salten comidas o se olviden de comer durante largos períodos de tiempo. Además, las personas con TDAH tienen más probabilidades que la población general de sufrir trastornos del estado de ánimo, como ansiedad y depresión, que tienen un fuerte vínculo con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ARFID). Los medicamentos que se utilizan para tratar el TDAH, como los estimulantes, a menudo suprimen el apetito, lo que puede dificultar el tratamiento de los trastornos alimentarios.

Síndrome de neuropsiquiátrica de inicio agudo pediátrico

El síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico (PANS) se caracteriza por la aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos o una ingesta de alimentos severamente restringida. Según la Red de Médicos PANS/PANDAS, el PANS también puede ser un subconjunto del ARFID.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Se sabe que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se presenta simultáneamente. Los síntomas comunes que se superponen incluyen obsesiones relacionadas con la comida y la ingesta de alimentos o rituales relacionados con la alimentación.

Trastorno depresivo mayor

Las personas con ARFID tienen más probabilidades de sufrir un trastorno depresivo mayor que la población general. Sin embargo, se necesita más investigación clínica para comprender mejor las relaciones entre ARFID y el trastorno depresivo mayor, así como otros trastornos del estado de ánimo.

Diagnosis

El diagnóstico suele basarse en una lista de verificación diagnóstica para comprobar si una persona presenta determinadas conductas y características. Los médicos examinarán la variedad de alimentos que consume una persona, así como el tamaño de las porciones de alimentos que acepta. También preguntarán cuánto tiempo ha durado la evitación o el rechazo de determinados alimentos y si existen problemas médicos asociados, como la desnutrición.

Criterios

El DSM-5 publicado en 2013 fue el primero en incluir el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ARFID) como diagnóstico.

Los criterios se modificaron en la revisión del texto (DSM-5-TR) publicada en 2022. El cambio eliminó una inconsistencia en la redacción del criterio A, aclarando que no es necesario no cumplir con los requisitos nutricionales para cumplir con los criterios de diagnóstico de ARFID.

También se puede diagnosticar ARFID si ya no se cumplen todos los criterios durante un período prolongado. En este caso, se especifica que la persona está en remisión.

Evaluación

El cuestionario de nueve ítems para el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (NIAS, por sus siglas en inglés) se desarrolló para evaluar la presencia de ARFID. A través de nueve ítems que se califican en una escala Likert de 6 puntos, el NIAS evalúa la quisquillosidad para comer, el apetito y la escala de miedo.

Tratamiento

A junio de 2024, las herramientas de diagnóstico y los protocolos de tratamiento para el trastorno alimentario restrictivo aún se encuentran en proceso de desarrollo. Según una revisión de la revista Journal of Eating Disorders, la comprensión limitada de la alimentación restrictiva y evitativa y su neurobiología plantea desafíos para el tratamiento y la gestión eficaces. Los autores sostienen que es importante evitar segmentar a los pacientes con trastorno alimentario restrictivo en subperfiles separados (como pacientes "sensoriales") y personalizar el tratamiento para cada individuo.

Los tratamientos actuales suelen implicar un enfoque multidimensional, que se basa en estas tres áreas:

Intervenciones nutricionales: Trabajar con médicos, incluido un dietista, para elaborar un plan que aborde las necesidades inmediatas en relación con la recuperación del peso y/o los déficits nutricionales. Las personas con ARFID pueden recibir tratamiento con suplementos nutricionales. En casos graves, los pacientes pueden requerir alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía.

Intervenciones farmacológicas: La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no ha aprobado ningún medicamento psicotrópico para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada por recaídas y, por el momento, la evidencia empírica al respecto es extremadamente limitada. Sin embargo, estudios de casos pequeños han señalado algunas posibles intervenciones farmacológicas: la olanzapina, un antipsicótico atípico de segunda generación; la mirtazapina, un antidepresivo conocido por su seguridad y eficacia en el tratamiento de los síntomas depresivos y ansiosos en adultos; y la buspirona, que se utiliza habitualmente para tratar el trastorno de ansiedad generalizada.

Intervenciones conductuales: Nuevamente, la evidencia sólida sobre el tratamiento efectivo es limitada, pero los estudios de casos y los ensayos clínicos no aleatorizados en los EE. UU. han mostrado resultados prometedores de la terapia cognitivo conductual (TCC) adaptada para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ARFID), así como la terapia basada en la familia (FBT). En Australia, un tratamiento común es la terapia de alimentación receptiva (RFT). El tratamiento de alimentación receptiva implica que una persona de apoyo establezca rutinas para la hora de comer con interacciones agradables y modelado para alentar a la persona que lucha con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ARFID) a responder a las señales de hambre.

Existen grupos de apoyo para adultos con ARFID.

Comportamiento cognitivo terapia

Un tratamiento adecuado tanto para niños mayores como para adultos es la TCC-AR (terapia cognitivo-conductual para el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos), en la que un estudio determinó que el 90% de los participantes tenían altos niveles de satisfacción con el programa. Si bien se dice que la tasa de remisión con este tipo de programa es de alrededor del 40%, ha demostrado una mayor eficacia entre los niños y los adultos jóvenes en comparación con los adultos, y también se ha observado que una mayor participación familiar ayuda. Los principales objetivos del tratamiento para la TCC-AR son lograr o mantener un peso saludable, tratar los déficits nutricionales, consumir alimentos de los cinco grupos dietéticos básicos y sentirse más cómodo en entornos y circunstancias sociales. El libro de trabajo de la TCC-AR se puede utilizar como un recurso para los profesionales. Este libro de trabajo incluye psicoeducación sobre el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, registros de autocontrol para los registros de alimentos y las diferentes etapas del tratamiento.

El tratamiento se divide en cuatro etapas y tiene como objetivo ayudar a "reducir el compromiso nutricional y aumentar las oportunidades de exposición a nuevos alimentos para reducir los sentimientos y predicciones negativos sobre la alimentación". En un formato simplificado, las etapas de este tratamiento son:

  1. Psychoeducation regarding ARFID and CBT-AR, setting up a regular pattern of eat and self-monitoring.
  2. Psicoeducación sobre deficiencias nutricionales, seleccionando nuevos alimentos para ayudar a la pérdida de esas deficiencias.
  3. Configurando la causa raíz del ARFID del paciente, aportando 5 nuevos alimentos para examinar, describir sus características e intentar degustarlos durante toda la semana, por último expuestos a los alimentos en las sesiones.
  4. Evaluar los progresos y compilar un plan de prevención de la recaída.

Esto se llevará a cabo durante 20 a 30 sesiones que durarán entre seis meses y un año.

Prevención

Si bien actualmente no hay forma de predecir quién desarrollará ARFID, puede haber formas de ayudar a reducir la probabilidad de desarrollar un trastorno o reducir su gravedad. Muchos padres se preocupan de que su hijo no esté consumiendo suficiente comida diariamente. Una herramienta clave para detectar si la ingesta de un niño es un motivo real de preocupación es una tabla de crecimiento. Un niño de más de 3 o 4 años que desciende en las curvas de 2 percentiles en la tabla de peso es un motivo de preocupación.

Las familias pueden ayudar a mitigar los problemas alimentarios futuros estableciendo prácticas de alimentación adecuadas en el hogar. Esto incluye evitar sobornar o forzar a los niños a comer alimentos diferentes, lo que puede causar reacciones negativas y aumentar la ansiedad en torno a la comida. El padre es responsable de cuándo, dónde y qué alimentos se comen, y el niño es responsable de cuánto come.

Epidemiología

A diferencia de la mayoría de los trastornos alimentarios, puede haber una mayor tasa de ARFID en niños pequeños que en niñas pequeñas. Las presentaciones suelen ser heterogéneas. Además, la literatura sugiere que la presión de los padres para que un niño coma podría tener un impacto negativo en la ingesta de alimentos del niño. Esto se asocia con una alimentación selectiva y una disminución de peso durante la infancia. Esto puede contribuir a las señales de hambre del niño, así como a que el niño coma por razones distintas a su hambre (por ejemplo, emociones).

En un estudio realizado entre 2008 y 2012, el 22,5 % de los niños de 7 a 17 años que asistían a programas diurnos para el tratamiento de trastornos alimentarios fueron diagnosticados con ARFID. En un estudio de 2021, el ARFID también tiene una alta comorbilidad con el trastorno del espectro autista (TEA), y hasta el 17 % de los adultos con TEA corren el riesgo de desarrollar trastornos alimentarios, con evidencia modesta de heredabilidad. Entre los niños, un estudio reveló una prevalencia del 12,5 % de TEA entre los diagnosticados con ARFID. Otros factores de riesgo incluyen la sensibilidad del procesamiento sensorial, las enfermedades gastrointestinales y la ansiedad asociada con la alimentación. Se estima que la prevalencia entre los niños de 4 a 7 años es del 1,3 % y del 3,7 % en las mujeres de 8 a 18 años. El estudio de cohorte femenina también tuvo un IMC 7 puntos menor que la población sin ARFID.

Prevalencia de ARFID en comparación con el consumo de pico

Los niños suelen ser quisquillosos para comer, pero esto no significa necesariamente que cumplan los criterios para un diagnóstico de ARFID. El ARFID es una afección poco frecuente y, aunque comparte muchos síntomas con el comportamiento quisquilloso para comer, no se diagnostica con tanta frecuencia. La alimentación selectiva, o comportamiento quisquilloso para comer, que puede presentar síntomas similares a los del ARFID, se puede observar en el 13-22% de los niños de 3 a 11 años, mientras que la prevalencia del ARFID ha "variado entre el 5% y el 14% entre los programas de atención de la salud para pacientes pediátricos hospitalizados y hasta el 22,5% en un programa de tratamiento de día para pacientes pediátricos con trastorno alimentario".

Historia

Antes del DSM-5, el DSM no era inclusivo a la hora de reconocer todos los desafíos asociados con los trastornos de la alimentación y la ingestión de alimentos en tres dominios principales:

  • Disordenes de alimentación No de otra manera Especificado (EDNOS) fue un grupo de propietarios de lugares todo incluido para todas las personas que presentaron desafíos con la alimentación
  • Se señaló que la categoría de Trastorno Alimentario de la infancia/infandad temprana era demasiado amplia, limitando la especificación al tratar estos comportamientos
  • Hay niños y jóvenes que presentan problemas de alimentación pero que no encajan en ninguna de las categorías existentes hasta la fecha

La definición introducida en el DSM-5 es amplia, lo que puede ser tanto un inconveniente como una ventaja: Stephanie G. Harshman, de la unidad neuroendocrina del Hospital General de Massachusetts, ha dicho: "Las definiciones amplias utilizadas entre los criterios del DSM-5 para [ARFID] proporcionan una flexibilidad sustancial en un entorno clínico". Puede ser perjudicial, ya que un alcance amplio puede llevar a diagnósticos falsos positivos de ARFID, aunque como ventaja es mejor que la descripción del DSM-IV que situaba a las personas con ARFID en la categoría de "EDNOS" (trastorno alimentario no especificado de otra manera) y dificultaba que las personas con la afección accedieran a un posible tratamiento.

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