Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo (SZA, SZD) es un trastorno mental caracterizado por procesos de pensamiento anormales y un estado de ánimo inestable. Este diagnóstico requiere síntomas tanto de esquizofrenia (generalmente psicosis) como de un trastorno del estado de ánimo: ya sea trastorno bipolar o depresión. El criterio principal es la presencia de síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin ningún síntoma del estado de ánimo. El trastorno esquizoafectivo a menudo se puede diagnosticar erróneamente cuando el diagnóstico correcto puede ser depresión psicótica, trastorno bipolar I, trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia. Este es un problema ya que el tratamiento y el pronóstico difieren mucho para la mayoría de estos diagnósticos.
Hay tres formas de trastorno esquizoafectivo: tipo bipolar (o maníaco) (marcado por síntomas de esquizofrenia y manía), tipo depresivo (marcado por síntomas de esquizofrenia y depresión) y tipo mixto (marcado por síntomas de esquizofrenia, depresión y manía). Los síntomas comunes incluyen alucinaciones, delirios y habla y pensamiento desorganizados. Las alucinaciones auditivas, o 'escuchar voces', son las más comunes. El inicio de los síntomas suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana. En una escala de clasificación de la progresión de los síntomas relacionada con el espectro esquizofrénico, el trastorno esquizoafectivo se ubica entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia en lo que respecta a la gravedad.
Genética (investigado en el campo de la genómica); problemas con los circuitos neuronales; El estrés ambiental crónico temprano y crónico o de corto plazo parecen ser factores causales importantes. No se ha encontrado una única causa orgánica aislada, pero existe amplia evidencia de anomalías en el metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH4), la dopamina y el ácido glutámico en personas con esquizofrenia, trastornos psicóticos del estado de ánimo y trastorno esquizoafectivo. Es probable que las personas con trastorno esquizoafectivo tengan afecciones concurrentes, incluidos los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias.
Si bien el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo es raro en la población general, se considera un diagnóstico común entre los trastornos psiquiátricos. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo se basa en los criterios del DSM-5, que consisten principalmente en la presencia de síntomas de esquizofrenia, manía y depresión, y las relaciones temporales entre ellos.
El principal tratamiento actual es la medicación antipsicótica combinada con uno o ambos estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos. Algunos investigadores están cada vez más preocupados de que los antidepresivos puedan aumentar la psicosis, la manía y los ciclos de episodios del estado de ánimo a largo plazo en el trastorno. Cuando existe riesgo para uno mismo o para los demás, por lo general al principio del tratamiento, puede ser necesaria la hospitalización. La rehabilitación psiquiátrica, la psicoterapia y la rehabilitación vocacional son muy importantes para la recuperación de la función psicosocial superior. Como grupo, las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo según los criterios DSM-IV e ICD-10 (que se han actualizado desde entonces) tienen un mejor resultado, pero tienen resultados funcionales psicosociales individuales variables en comparación con las personas con trastornos del estado de ánimo, de peor a igual. Los resultados para las personas con trastorno esquizoafectivo diagnosticado según el DSM-5 dependen de los datos de los estudios de cohortes prospectivos, que aún no se han completado. El diagnóstico del DSM-5 se actualizó porque los criterios del DSM-IV resultaron en un uso excesivo del diagnóstico; es decir, los criterios del DSM-IV llevaron a que muchos pacientes fueran diagnosticados erróneamente con el trastorno. Las estimaciones de prevalencia del DSM-IV fueron menos del uno por ciento de la población, en el rango de 0,5 a 0,8 por ciento; Las estimaciones más recientes de prevalencia del DSM-5 aún no están disponibles.
Signos y síntomas
El trastorno esquizoafectivo se define como psicosis sin trastornos del estado de ánimo en el contexto de un trastorno psicótico y del estado de ánimo a largo plazo. La psicosis debe cumplir el criterio A para la esquizofrenia, que puede incluir delirios, alucinaciones, habla y comportamiento desorganizados y síntomas negativos. Tanto los delirios como las alucinaciones son síntomas clásicos de la psicosis. Los delirios son creencias falsas que se mantienen firmemente a pesar de la evidencia de lo contrario. Las creencias no deben considerarse delirantes si están en consonancia con las creencias culturales. Las creencias delirantes pueden o no reflejar síntomas del estado de ánimo (por ejemplo, alguien que experimenta depresión puede experimentar o no delirios de culpa). Las alucinaciones son alteraciones en la percepción que involucran cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas (o 'escuchar voces') son las más comunes. Los síntomas negativos incluyen alogia (falta de habla), afecto embotado (intensidad reducida de la expresión emocional externa), abulia (falta de motivación) y anhedonia (incapacidad para experimentar placer). Los síntomas negativos pueden ser más duraderos y más debilitantes que los síntomas positivos de la psicosis.
Los síntomas del estado de ánimo son de manía, hipomanía, episodio mixto o depresión, y tienden a ser episódicos en lugar de continuos. Un episodio mixto representa una combinación de síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Los síntomas de la manía incluyen estado de ánimo elevado o irritable, grandiosidad (autoestima inflada), agitación, comportamiento arriesgado, disminución de la necesidad de dormir, falta de concentración, habla rápida y pensamientos acelerados. Los síntomas de la depresión incluyen bajo estado de ánimo, apatía, cambios en el apetito o el peso, trastornos del sueño, cambios en la actividad motora, fatiga, culpa o sentimientos de inutilidad y pensamientos suicidas.
El DSM-5 establece que si un paciente solo experimenta síntomas psicóticos durante un episodio del estado de ánimo, su diagnóstico es un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas y no esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si el paciente experimenta síntomas psicóticos sin síntomas del estado de ánimo durante más de dos semanas, su diagnóstico es esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Si los episodios de trastorno del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte y el curso residual de la enfermedad y hasta el diagnóstico, el paciente puede ser diagnosticado con trastorno esquizoafectivo.
Causas
Se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales desempeña un papel en el desarrollo del trastorno esquizoafectivo.
Los estudios genéticos no apoyan la opinión de que la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo psicótico y el trastorno esquizoafectivo son distintas entidades etiológicas, sino que la evidencia sugiere la existencia de vulnerabilidad heredada común que aumenta los riesgos para todos estos síndromes. Algunas vías de susceptibilidad pueden ser específicas para la esquizofrenia, otras para el trastorno bipolar, y sin embargo otros mecanismos y genes pueden conferir riesgo de psicosis esquizofrénicas mixtas y afectivas [o trastorno de humor], pero no hay apoyo de la genética para la opinión de que estos son trastornos distintos con etiologías distintas y patogénesis. Estudios de laboratorio de endophenotipos putantes, estudios de imágenes cerebrales y estudios post mortem arrojaron poca luz adicional sobre la validez del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, ya que la mayoría de los estudios combinan sujetos con diferentes psicosis crónicas en comparación con temas saludables.
—Según William T. Carpenter, jefe de la Universidad de Maryland, Baltimore School of Medicine DSM-5 psicotic disorders workgroup, y otros.
Entonces, en términos generales, los factores biológicos y ambientales interactúan con los genes de una persona de maneras que pueden aumentar o disminuir el riesgo de desarrollar un trastorno esquizoafectivo; Aún no se sabe exactamente cómo sucede esto (el mecanismo biológico). Los trastornos del espectro de la esquizofrenia, de los que forma parte el trastorno esquizoafectivo, se han relacionado cada vez más con la edad paterna avanzada en el momento de la concepción, una causa conocida de mutaciones genéticas. La fisiología de las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo parece ser similar, pero no idéntica, a la de las personas diagnosticadas con esquizofrenia y trastorno bipolar; sin embargo, la función neurofisiológica humana en el cerebro normal y los síndromes de trastornos mentales no se comprende por completo.
Si bien existen varios medicamentos y opciones de tratamiento para las personas con trastorno esquizoafectivo, este trastorno puede afectar a una persona durante toda su vida. En algunos casos, este trastorno puede afectar la capacidad de una persona para tener una vida social satisfactoria y también puede tener problemas para formar vínculos o relaciones con los demás. El trastorno esquizoafectivo también es más probable que ocurra en mujeres y comienza a una edad temprana.
Trastorno por consumo de sustancias
Ha sido difícil probar una conexión causal clara entre el consumo de sustancias y los trastornos del espectro psicótico, incluido el trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, en el caso específico del cannabis (marihuana), la evidencia respalda un vínculo entre el inicio más temprano de la enfermedad psicótica y el consumo de cannabis. Cuanto más a menudo se consume cannabis, especialmente en la adolescencia temprana, más probable es que una persona desarrolle una enfermedad psicótica, y el uso frecuente se correlaciona con el doble de riesgo de psicosis y trastorno esquizoafectivo. Una revisión de Yale de 2009 indicó que en personas con un trastorno psicótico establecido, los cannabinoides pueden exacerbar los síntomas, desencadenar una recaída y tener consecuencias negativas en el curso de la enfermedad. Si bien muchos aceptan el consumo de cannabis como una causa que contribuye al trastorno esquizoafectivo, sigue siendo controvertido, ya que no todos los jóvenes que consumen cannabis desarrollan psicosis más tarde, pero aquellos que consumen cannabis tienen una probabilidad aumentada de alrededor de 3. Ciertas drogas pueden imitar síntomas de esquizofrenia (que se sabe que tiene síntomas similares al trastorno esquizoafectivo). Es importante tener esto en cuenta al incluir que la psicosis inducida por sustancias debe descartarse al diagnosticar a los pacientes para que no se les diagnostique erróneamente.
Mecanismos
Aunque la fisiopatología del trastorno esquizoafectivo sigue sin estar clara, los estudios sugieren que la dopamina, la norepinefrina y la serotonina pueden ser factores en el desarrollo del trastorno. Las reducciones de la materia blanca y la materia gris en el núcleo lenticular derecho, la circunvolución temporal superior izquierda y el precúneo derecho y otras áreas del cerebro también son características del trastorno esquizoafectivo. También se ha encontrado que las deformidades en la sustancia blanca empeoran con el tiempo en personas con trastorno esquizoafectivo. Debido a su papel en la regulación emocional, los investigadores creen que el hipocampo también está involucrado en la progresión del trastorno esquizoafectivo. Específicamente, los trastornos psicóticos (como el trastorno esquizoafectivo) se han asociado con volúmenes hipocampales más bajos. Además, las deformidades en las regiones medial y talámica del cerebro también se han implicado como factores que contribuyen al trastorno.
Diagnóstico
La psicosis como síntoma de un trastorno psiquiátrico es ante todo un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, un episodio de psicosis de inicio reciente no puede considerarse un síntoma de un trastorno psiquiátrico hasta que se excluyan o descarten otras causas médicas relevantes y conocidas de psicosis. Muchos médicos realizan incorrectamente este paso o lo pasan por alto por completo, lo que introduce un error de diagnóstico evitable y un diagnóstico erróneo.
Una evaluación inicial incluye una historia completa y un examen físico. Aunque no existen pruebas biológicas de laboratorio que confirmen el trastorno esquizoafectivo, se deben realizar pruebas biológicas para excluir la psicosis asociada o causada por el uso de sustancias, medicamentos, toxinas o venenos, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas. Dado que los profesionales de la salud mental que no son médicos no están capacitados para excluir las causas médicas de la psicosis, las personas que experimentan psicosis deben ser derivadas a un departamento de emergencias u hospital.
Debe descartarse el delirio, que puede distinguirse por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel de conciencia fluctuante, lo que indica otros factores subyacentes que incluyen enfermedades médicas. La exclusión de enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:
- hormona estimulante tiroidea para excluir hipo-hitiroidismo o hipertiroidismo,
- Electrolitos básicos y calcio suero para descartar una perturbación metabólica,
- Conteo completo de sangre incluyendo ESR para descartar una infección sistémica o enfermedad crónica, y
- Serología para excluir sífilis o infección por VIH.
Otras investigaciones que pueden realizarse incluyen:
- EEG excluye la epilepsia y una
- Resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza para excluir lesiones cerebrales.
Normalmente no se repiten los análisis de sangre para detectar recaídas en personas con un diagnóstico establecido de trastorno esquizoafectivo, a menos que exista una indicación médica específica. Estos pueden incluir BSL sérico si se ha recetado previamente olanzapina, función tiroidea si se ha tomado litio previamente para descartar hipotiroidismo, pruebas de función hepática si se ha recetado clorpromazina, niveles de CPK para descartar síndrome neuroléptico maligno y un análisis de orina y una prueba de detección de toxicología sérica si se sospecha consumo de sustancias. La evaluación y el tratamiento se pueden realizar de forma ambulatoria; se considera la admisión a un centro de hospitalización si existe un riesgo para uno mismo o para los demás.
Debido a que las clases comunes de medicamentos psiquiátricos, como los antidepresivos, los medicamentos estimulantes para el TDAH y los medicamentos para dormir, pueden precipitar o exacerbar la psicosis, se debe descartar la psicosis inducida por medicamentos recetados, en particular para el primer episodio de psicosis. Este es un paso esencial para reducir el error de diagnóstico y evaluar posibles fuentes de medicamentos que causen más daño al paciente. Con respecto a las fuentes de daño de los medicamentos recetados, el profesor de psiquiatría de la Escuela de Medicina de Yale, Malcolm B. Bowers, Jr, MD, escribió:
Los medicamentos ilícitos no son los únicos que precipitan psicosis o manía: los medicamentos recetados también pueden, y en particular, algunos medicamentos psiquiátricos. Investigamos esto y encontramos que alrededor de 1 de cada 12 pacientes psicóticos o maníacos en un hospital psiquiátrico están allí debido a psicosis o manía inducida por antidepresivos. Eso es lamentable para el campo [de la psiquiatría] y desastroso para algunos de nuestros pacientes.
Es importante ser entendido aquí. Quiero llamar la atención sobre el hecho de que algunas personas con antecedentes familiares de incluso las formas más sutiles de trastorno bipolar o psicosis son más vulnerables que otras al potencial de inducción de manía o psicosis de antidepresivos, estimulantes y medicamentos para dormir. Mientras no estoy haciendo una declaración de manta contra estos medicamentos, Estoy pidiendo precaución en su uso. Creo que [los clínicos] deben preguntar a los pacientes y sus familias si hay antecedentes familiares de trastorno bipolar o psicosis antes de prescribir estos medicamentos. La mayoría de los pacientes y sus familias no saben la respuesta cuando se les pide por primera vez, por lo que se debe permitir que el paciente pida a su familia o parientes, entre la sesión cuando lo solicite [el médico] y una sesión de seguimiento. Esto puede aumentar la espera de un medicamento ligeramente, pero debido a que algunos pacientes son vulnerables, este es un paso necesario para que [el clínico] tome. Creo que la psiquiatría como campo no ha subrayado suficientemente este punto. Como resultado, algunos pacientes han sido dañados por los mismos tratamientos que se suponía que les ayudarían; o por la desgracia de la psiquiatría, dañados y luego mal diagnosticados.
También se debe descartar la psicosis inducida por sustancias. Tanto la psicosis inducida por sustancias como la inducida por medicamentos pueden excluirse con un alto nivel de certeza mientras la persona es psicótica, por lo general en un departamento de emergencias, utilizando tanto un
- Examen toxicológico del espectro de orina amplio, y
- Examen completo de toxicología sérica (de la sangre).
Algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar con pruebas de laboratorio. Por lo tanto, se debe preguntar a la familia, la pareja o los amigos de una persona psicótica si actualmente está tomando algún suplemento dietético.
Los errores comunes que se cometen al diagnosticar pacientes psicóticos incluyen:
- No excluyendo el delirio correctamente,
- Desapareciendo una psicosis tóxica al no detectar sustancias y medicamentos,
- No apreciar anomalías médicas (por ejemplo, signos vitales),
- No obtener un historial médico y antecedentes familiares,
- Selección indiscriminada sin marco de organización,
- No preguntar a la familia ni a otros sobre suplementos dietéticos,
- Cierre diagnóstico prematuro, y
- No revisar o cuestionar la impresión diagnóstica inicial del trastorno psiquiátrico primario.
El trastorno esquizoafectivo solo se puede diagnosticar entre aquellos que se han sometido a una evaluación clínica con un psiquiatra. El criterio incluye síntomas mentales y físicos como alucinaciones o delirios y episodios depresivos. También hay vínculos con la mala higiene y una vida social problemática para las personas con trastorno esquizoafectivo. La investigación no ha podido demostrar de manera concluyente una relación positiva entre el trastorno esquizoafectivo y el abuso de sustancias. Existen varias causas teóricas para la aparición del trastorno esquizoafectivo, que incluyen la genética, la función cerebral general, como la química, la estructura y el estrés.
Solo después de descartar estas causas relevantes y conocidas de psicosis, se puede realizar un diagnóstico diferencial psiquiátrico. Un médico de salud mental incorporará los antecedentes familiares, la observación del comportamiento de una persona psicótica mientras experimenta síntomas activos, para comenzar un diagnóstico diferencial psiquiátrico. El diagnóstico también incluye experiencias autoinformadas, así como anomalías conductuales informadas por familiares, amigos u otras personas importantes. Los errores en esta etapa incluyen:
- No es la detección de trastornos disociativos. El trastorno de identidad disociativo y los síntomas psicóticos en el trastorno esquizoafectivo tienen una superposición considerable, pero un enfoque de tratamiento general diferente.
Criterios DSM-5
Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno esquizoafectivo provienen del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales-5 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
La definición de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV estaba plagada de problemas de uso inconsistente (o poco confiable) en los pacientes; cuando se hace el diagnóstico, no permanece con la mayoría de los pacientes a lo largo del tiempo y tiene una validez diagnóstica cuestionable (es decir, no describe un trastorno distinto ni predice ningún resultado en particular). Estos problemas se han reducido ligeramente (o "modestamente mejorados") en el DSM-5 según Carpenter.
Cuando los síntomas psicóticos se limitan a un episodio de manía o depresión (con o sin características mixtas), el diagnóstico es el de un "psicótico" trastorno del estado de ánimo, a saber, trastorno bipolar psicótico o depresión mayor psicótica. Sólo cuando los estados psicóticos persisten de forma sostenida durante dos semanas o más sin síntomas afectivos concurrentes se establece el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia.
La segunda directriz cardinal en el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-5 es la del marco temporal.
- DSM-5 requiere dos episodios de psicosis (cuando DSM-IV sólo necesitaba uno) para calificar para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Como tal, ya no es un "diagnóstico episódico". El nuevo marco esquizoafectivo mira en el momento de "el [primer episodio de] psicosis hasta el episodio actual [de psicosis], en lugar de definir un solo episodio con síndromes psicoticos y de humor [co-occurriendo]". Específicamente, uno de los episodios de psicosis debe durar un mínimo de dos semanas sin síntomas de trastorno de humor, pero la persona puede estar ligeramente a moderadamente deprimida mientras psicótica. El otro período de psicosis "requiere que la superposición del estado de ánimo [desorden] síntomas con síntomas psicóticos sean visibles" y duran para una mayor parte del trastorno.
El grupo de trabajo del DSM-5 pretende que estos dos cambios logren dos objetivos:
- Aumentar la consistencia del diagnóstico (o la fiabilidad) cuando se utiliza;
- Disminuir significativamente el uso general del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
Si el diagnóstico esquizoafectivo se usa con menos frecuencia, es probable que otros diagnósticos (como los trastornos del estado de ánimo psicóticos y la esquizofrenia) se usen con más frecuencia; pero esto es hipotético hasta que lleguen los datos del mundo real. Los problemas de validez con el diagnóstico permanecen y esperan más trabajo en los campos de la genética psiquiátrica, la neuroimagen y la ciencia cognitiva que incluye los campos superpuestos de la neurociencia cognitiva, afectiva y social, lo que puede cambiar la forma en que se conceptualiza y define el trastorno esquizoafectivo en versiones futuras. del DSM y la CIE.
Comorbilidades
El trastorno esquizoafectivo comparte un alto nivel de comorbilidad con los trastornos de ansiedad, la depresión y el trastorno bipolar. A las personas con trastorno esquizoafectivo también se les suele diagnosticar un trastorno por abuso de sustancias, por lo general relacionado con el tabaco, la marihuana o el alcohol. Los proveedores de atención médica indican la importancia de evaluar los trastornos por uso de sustancias concurrentes, ya que los diagnósticos múltiples no solo aumentan potencialmente la sintomatología negativa, sino que también pueden afectar negativamente el tratamiento del trastorno esquizoafectivo.
Tipos
Se puede observar uno de los tres tipos de trastorno esquizoafectivo en un diagnóstico basado en el componente del estado de ánimo del trastorno:
- Tipo bipolar, cuando la perturbación incluye episodios maníacos, hipomania o episodios mixtos, también ocurren episodios depresivos mayores;
- Tipo depresivo, cuando la perturbación incluye episodios depresivos mayores exclusivamente, es decir, sin episodios maníacos, hipómanos o mixtos.
- Tipo mixto, cuando la perturbación incluye síntomas maníacos y depresivos, pero los síntomas psicóticos existen por separado del trastorno bipolar.
Problemas con el trastorno esquizoafectivo DSM-IV
Los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo de la Asociación Americana de Psiquiatría se mantuvieron durante 19 años (1994-2013). Los médicos adecuadamente capacitados en diagnóstico utilizaron el diagnóstico esquizoafectivo con demasiada frecuencia, en gran parte porque los criterios estaban mal definidos, eran ambiguos y difíciles de usar (o estaban mal operacionalizados). Los médicos poco capacitados utilizaron el diagnóstico sin hacer las exclusiones necesarias de las causas comunes de la psicosis, incluidos algunos medicamentos psiquiátricos recetados. Los libros especializados escritos por expertos en el trastorno esquizoafectivo han existido durante más de ocho años antes del DSM-5 que describen el uso excesivo del diagnóstico.
Carpenter y el grupo de trabajo de trastornos esquizoafectivos del DSM-5 analizaron los datos que se les pusieron a su disposición en 2009 e informaron en mayo de 2013 que:
una revisión reciente de los trastornos psicóticos de grandes bases de datos de seguro privado y Medicare en los EE.UU. encontró que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo DSM-IV se utilizó para cerca de un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos. Por lo tanto, este diagnóstico poco fiable y mal definido está claramente sobreutilizado.
Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV se usa de manera muy inconsistente o poco confiable. Un diagnóstico no es confiable cuando varios profesionales de la salud mental que observan al mismo individuo hacen diagnósticos excesivamente diferentes. Incluso cuando expertos en el campo realizaron una entrevista diagnóstica estructurada del DSM-IV y procedimientos de mejor estimación que incluyeron información de informantes familiares y registros clínicos previos, la confiabilidad aún era baja para el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV.
El diagnóstico esquizoafectivo del DSM-IV tampoco es estable en el tiempo. Un diagnóstico inicial de trastorno esquizoafectivo durante el tiempo que pasó en un centro de hospitalización psiquiátrica se mantuvo estable en los seguimientos de 6 meses y 24 meses para solo el 36% de los pacientes. En comparación, la estabilidad diagnóstica fue del 92 % para la esquizofrenia, del 83 % para el trastorno bipolar y del 74 % para la depresión mayor. A la mayoría de los pacientes diagnosticados con trastorno esquizoafectivo según el DSM-IV se les diagnostica posteriormente un trastorno diferente, y ese trastorno es más estable a lo largo del tiempo que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo según el DSM-IV.
En abril de 2009, Carpenter y el grupo de trabajo sobre el trastorno esquizoafectivo del DSM-5 informaron que estaban "desarrollando nuevos criterios para el trastorno esquizoafectivo para mejorar la confiabilidad y la validez aparente" y estaban "determinando si la evaluación dimensional del estado de ánimo [justificaría] una recomendación para descartar el trastorno esquizoafectivo como categoría diagnóstica". Hablando a una audiencia en la conferencia anual de mayo de 2009 de la Asociación Americana de Psiquiatría, Carpenter dijo:
Habíamos esperado deshacernos de la esquizoafectivo [desorden] como una categoría de diagnóstico [en el DSM-5] porque no creemos que sea [una] válida [ente científico] y no creemos que sea confiable. Por otro lado, creemos que es absolutamente indispensable para la práctica clínica.
Una de las principales razones por las que el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV era indispensable para la práctica clínica es que ofrecía a los médicos un diagnóstico para pacientes con psicosis en el contexto de un trastorno del estado de ánimo cuyo cuadro clínico, en el momento del diagnóstico, parecía diferente al del DSM-IV y #34;esquizofrenia" o "trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos".
Pero el trastorno esquizoafectivo del DSM-IV conlleva un pronóstico innecesariamente peor que un "trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos" diagnóstico, porque los datos a largo plazo revelaron que una proporción significativa de pacientes con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV tenían resultados a los 15 años indistinguibles de los pacientes con trastornos del estado de ánimo con o sin características psicóticas, aunque el cuadro clínico en el momento del primer diagnóstico parecía diferente del anterior. tanto la esquizofrenia como los trastornos del estado de ánimo.
Estos problemas con la definición de trastorno esquizoafectivo del DSM-IV dan como resultado que la mayoría de las personas que utilizan el diagnóstico sean mal diagnosticadas; además, los estudios de resultados realizados 10 años después de la publicación del diagnóstico mostraron que el grupo de pacientes definido por el diagnóstico esquizoafectivo DSM-IV y ICD-10 tuvo resultados significativamente mejores de lo previsto, por lo que el diagnóstico conlleva un pronóstico engañoso e innecesariamente malo. Los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo se seguirán utilizando en los exámenes de la junta de psiquiatría de EE. UU. hasta finales de 2014; los profesionales establecidos pueden continuar usando la definición problemática del DSM-IV mucho más en el futuro también.
Direcciones de investigación del DSM-5
Los nuevos criterios de trastorno esquizoafectivo siguen teniendo una validez diagnóstica cuestionable. La validez diagnóstica cuestionable no pone en duda que las personas con síntomas de psicosis y trastorno del estado de ánimo necesiten tratamiento; la psicosis y el trastorno del estado de ánimo deben tratarse. En cambio, la validez diagnóstica cuestionable significa que hay problemas no resueltos con la forma en que el DSM-5 categoriza y define el trastorno esquizoafectivo.
Un concepto central en la psiquiatría moderna desde que se publicó el DSM-III en 1980 es la separación categórica de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia, conocida como la dicotomía de Kraepelin. Emil Kraepelin introdujo la idea de que la esquizofrenia estaba separada de los trastornos del estado de ánimo después de observar a pacientes con síntomas de psicosis y trastornos del estado de ánimo, hace más de un siglo, en 1898. Fue una época antes de que se conociera la genética y antes de que existieran tratamientos para las enfermedades mentales. La dicotomía kraepeliniana no se usó para el DSM-I y el DSM-II porque ambos manuales estaban influenciados por la psiquiatría psicodinámica dominante de la época, pero los diseñadores del DSM-III querían usar definiciones más científicas y biológicas. En consecuencia, observaron la historia de la psiquiatría y decidieron utilizar la dicotomía kraepeliniana como base para el sistema de clasificación.
La dicotomía de Kraepelin se sigue utilizando en el DSM-5 a pesar de haber sido cuestionada por los datos de la genética psiquiátrica moderna durante más de ocho años, y ahora hay pruebas de una superposición significativa en la genética de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. De acuerdo con esta evidencia genética, la separación categórica kraepeliniana de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia en la base del actual sistema de clasificación y diagnóstico es una falsa dicotomía equivocada.
La dicotomía en la que se basa el sistema actual constituye la base de una intrincada definición de trastorno esquizoafectivo en el DSM-IV que resultó en un diagnóstico erróneo excesivo. Los pacientes con trastorno esquizoafectivo de la vida real tienen síntomas significativos y duraderos que unen lo que se supone incorrectamente que son trastornos categóricamente separados, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Las personas con depresión psicótica, trastorno bipolar con antecedentes de psicosis y esquizofrenia con síntomas del estado de ánimo también tienen síntomas que unen la psicosis y los trastornos del estado de ánimo. Los manuales de diagnóstico categórico no reflejan la realidad en su separación de la psicosis (a través del diagnóstico de esquizofrenia) del trastorno del estado de ánimo, ni enfatizan actualmente la superposición real que se encuentra en los pacientes de la vida real. Por lo tanto, es probable que continúen introduciendo errores conceptuales y de diagnóstico a través del sesgo de confirmación en los médicos clínicos. mentalidades, lo que dificulta la evaluación y el tratamiento precisos.
La nueva definición continúa con la falta de parsimonia de la definición anterior. Ciertos miembros del grupo de trabajo del DSM-5 apoyaron definiciones más simples, claras y utilizables del diagnóstico; estos fueron debatidos pero se consideraron prematuros, porque "se necesita más investigación para establecer un nuevo sistema de clasificación de igual o mayor validez". al sistema existente. Debido a la continua base categórica problemática del DSM-5, la validez conceptual y diagnóstica del trastorno esquizoafectivo sigue siendo dudosa. Después de que se complete suficiente investigación y existan datos, los futuros avances diagnósticos deberán eliminar y reemplazar, o suavizar y salvar, la dura separación categórica de los trastornos del estado de ánimo de la esquizofrenia; lo más probable es que utilice un enfoque de espectro o dimensional para el diagnóstico.
Carpenter y el grupo de trabajo del DSM-5 consideraron definiciones más parsimoniosas que la actual:
Una opción para el DSM-5 habría sido eliminar la categoría de trastorno esquizoafectivo y añadir síntomas afectivos [o humor] [es decir, manía, hipomania, episodio mixto, o depresión] como una dimensión a la esquizofrenia y el trastorno esquizofreno o definir una categoría única para la co-occurrencia de psicosis y síntomas de humor. Esta opción fue ampliamente debatida, pero en última instancia se consideró prematura en ausencia de suficientes datos clínicos y teóricos validantes que justifican tal... reconceptualización. Además, no parecía haber una manera práctica de introducir dimensiones de afecto [o estado de ánimo] cubriendo todo el curso de la enfermedad, que capturaría el concepto actual de períodos de psicosis relacionados y no relacionados con episodios de humor.
[N]o biomarcadores válidos o medidas de laboratorio han surgido para distinguir entre psicosis afectiva [o trastornos de humor psicótico] y esquizofrenia. Al contrario, la idea de una dicotomía entre estos tipos de condiciones ha demostrado ser ingenua. [T]he admixture of "schizophrenic" and affective [or mood] signs is a feature of many, or even most, cases with severe mental illness. La mayoría presentar síntomas de psicosis tienen poca validez en la determinación del diagnóstico, pronóstico o respuesta al tratamiento en psicosis. [U]ltimamente se requerirá un enfoque más... dimensional [a evaluación y tratamiento].
El campo de la psiquiatría ha comenzado a cuestionar sus suposiciones y analizar sus datos para fusionarse más con la medicina basada en la evidencia. La eliminación del "diagnóstico de episodio" y la adición de dos episodios de psicosis, como calificaciones para el diagnóstico esquizoafectivo del DSM-5, pueden mejorar el diagnóstico' consistencia sobre el DSM-IV para fines de investigación, donde los criterios de diagnóstico se siguen necesariamente exactamente. Pero la nueva definición sigue siendo larga, difícil de manejar y quizás todavía no muy útil para los médicos comunitarios: con dos psicosis, una durante dos semanas como mínimo y sin trastorno del estado de ánimo (pero la persona puede estar leve o moderadamente deprimida) y la otra con un trastorno del estado de ánimo significativo. y psicosis que dura la mayor parte del tiempo, y con síntomas del estado de ánimo duraderos durante la mayor parte de la porción residual de la enfermedad. Los médicos comunitarios utilizaron la definición anterior "para alrededor de un tercio de los casos con trastornos psicóticos no afectivos". Los trastornos psicóticos no afectivos no son, por definición, un trastorno esquizoafectivo. Para los médicos, cometer errores tan importantes de diagnóstico erróneo puede implicar problemas sistémicos con el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo en sí. Ya, al menos un experto cree que la nueva definición esquizoafectivo no ha ido lo suficientemente lejos para resolver los problemas de la definición anterior.
Desde un punto de vista científico, la psiquiatría clínica moderna es todavía una especialidad médica muy joven y subdesarrollada porque su órgano objetivo, el cerebro humano, aún no se comprende bien. Los circuitos neuronales del cerebro humano, por ejemplo, apenas comienzan a ser mapeados por la neurociencia moderna en el Proyecto Human Connectome y CLARITY. Además, la psiquiatría clínica ha comenzado a comprender y reconocer sus limitaciones actuales, pero se requieren pasos adicionales en el campo para reducir significativamente los diagnósticos erróneos y el daño al paciente; esto es crucial tanto para la atención responsable del paciente como para conservar la confianza del público. De cara al futuro, se necesita un cambio de paradigma en la investigación psiquiátrica para abordar las preguntas sin respuesta sobre el trastorno esquizoafectivo. El proyecto Criterios de dominio de investigación dimensional que actualmente están desarrollando los Institutos Nacionales de Salud Mental de EE. UU., puede ser el marco específico de resolución de problemas que la psiquiatría necesita para desarrollar una comprensión científicamente más madura del trastorno esquizoafectivo, así como de todos los demás trastornos mentales.
Tratamiento
El tratamiento principal del trastorno esquizoafectivo es la medicación, con mejores resultados utilizando apoyos psicológicos y sociales combinados a largo plazo. La hospitalización puede ocurrir por episodios graves ya sea de forma voluntaria o (si la legislación de salud mental lo permite) de forma involuntaria. La hospitalización a largo plazo es poco común desde que comenzó la desinstitucionalización en la década de 1950, aunque todavía ocurre. Los servicios de apoyo comunitario, incluidos los centros de acogida, las visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental, el empleo asistido y los grupos de apoyo son comunes. La evidencia indica que el ejercicio regular tiene un efecto positivo en la salud física y mental de las personas con trastorno esquizoafectivo.
Debido a la sintomatología heterogénea asociada con el trastorno esquizoafectivo, es común que los pacientes sean mal diagnosticados. A muchas personas se les diagnostica depresión, esquizofrenia o trastorno bipolar en lugar de trastorno esquizoafectivo. Debido a la amplia gama de síntomas del trastorno esquizoafectivo, los pacientes a menudo son mal diagnosticados en un entorno clínico. De hecho, casi el 39% de las personas son mal diagnosticadas cuando se trata de trastornos psiquiátricos.
Si bien existen varios medicamentos y opciones de tratamiento para las personas diagnosticadas con trastorno esquizoafectivo, los síntomas pueden seguir afectando a una persona durante toda su vida.El trastorno esquizoafectivo puede afectar a una persona&# 39;s capacidad para experimentar una vida social satisfactoria y también pueden mostrar dificultad para formar vínculos o relaciones con los demás. El trastorno esquizoafectivo es más probable que ocurra en mujeres y los síntomas comienzan a manifestarse a una edad temprana.
Terapia
Se ha descubierto que los tratamientos psicosociales mejoran los resultados relacionados con el trastorno esquizoafectivo. La psicoterapia de apoyo y la terapia cognitiva conductual son útiles. Se ha demostrado que el manejo intensivo de casos (ICM, por sus siglas en inglés) reduce las hospitalizaciones, mejora la adherencia al tratamiento y mejora el funcionamiento social. Con ICM, a los clientes se les asigna un administrador de casos responsable de coordinar la atención y ayudar a los clientes a acceder a apoyos para abordar necesidades en múltiples áreas relacionadas con el bienestar, incluida la vivienda.
La rehabilitación psiquiátrica/psicosocial suele ser un componente del tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Este método de rehabilitación se centra en la solución de problemas de integración comunitaria, como la obtención y mantenimiento de viviendas y el aumento de la participación en grupos sociales positivos. También se enfoca en mejorar y aumentar las actividades de la vida diaria; aumentando los hábitos saludables diarios y disminuyendo los comportamientos no saludables, mejorando significativamente la calidad de vida. La rehabilitación psiquiátrica también puede centrarse en la rehabilitación vocacional. La evidencia sugiere que los enfoques basados en la cognición pueden mejorar el funcionamiento social y laboral.
La rehabilitación psiquiátrica consta de ocho áreas principales:
- Psiquiatría (reducción y gestión de los síntomas)
- Salud y atención médica (mantenimiento de la consistencia de la atención)
- Vivienda (entornos seguros)
- Conocimientos básicos de vida (higiene, comidas [incluyendo el aumento de la ingesta de alimentos saludables y la reducción de la ingesta de alimentos procesados], seguridad, planificación y tareas)
- Social (relaciones, límites familiares, comunicación e integración del cliente en la comunidad)
- Educación y vocación (capacidades de copia, motivación y objetivos adecuados elegidos por el cliente)
- Finanzas (presupuesto personal)
- Comunidad y derecho (recursos)
Medicación
La medicación antipsicótica suele ser necesaria tanto para el tratamiento agudo como para la prevención de recaídas. No existe un único antipsicótico de elección para tratar el trastorno esquizoafectivo, pero se pueden considerar los antipsicóticos atípicos debido a su capacidad para estabilizar el estado de ánimo. Hasta la fecha, la paliperidona (Invega) es el único antipsicótico aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno esquizoafectivo. Se pueden recetar otros antipsicóticos para aliviar aún más los síntomas psicóticos.
Aunque la FDA no aprobó su uso como tratamiento, la investigación sugiere que la clozapina también puede ser eficaz en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, particularmente en aquellos que son resistentes a la medicación inicial. La clozapina es un antipsicótico atípico que se reconoce como particularmente efectivo cuando otros agentes antipsicóticos han fallado. Cuando se combina con la terapia cognitiva, se ha descubierto que la clozapina disminuye los síntomas positivos y negativos de la psicosis a un ritmo mayor en individuos esquizoafectivos. La clozapina también se ha asociado con un menor riesgo de suicidio en pacientes con trastorno esquizoafectivo y antecedentes de tendencias suicidas. A pesar de esto, el tratamiento con clozapina puede ser ineficaz para algunos pacientes, particularmente en aquellos que ya son resistentes a los medicamentos.
El tratamiento del trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar es similar al tratamiento del trastorno bipolar, con el objetivo de prevenir los episodios del estado de ánimo y los ciclos. Los estabilizadores del estado de ánimo de litio o anticonvulsivos como el ácido valproico, la carbamazepina y la lamotrigina se recetan en combinación con un antipsicótico.
También se han usado antidepresivos para tratar el trastorno esquizoafectivo. Aunque pueden ser útiles para tratar el subtipo depresivo del trastorno, las investigaciones sugieren que los antidepresivos son mucho menos efectivos en el tratamiento que los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo.
Algunas investigaciones han respaldado la eficacia de los ansiolíticos en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, aunque los resultados generales sobre su eficacia en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo siguen sin ser concluyentes. Debido a los graves resultados negativos asociados con muchos medicamentos contra la ansiedad, muchos investigadores han advertido contra su uso a largo plazo en el tratamiento.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) se puede considerar para pacientes con trastorno esquizoafectivo que experimentan depresión severa o síntomas psicóticos severos que no han respondido al tratamiento con antipsicóticos.
Epidemiología
En comparación con la depresión, la esquizofrenia y el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo se diagnostica con menos frecuencia. Se estima que el trastorno esquizoafectivo ocurre en 0.3 a 0.8 por ciento de las personas en algún momento de su vida. El 30% de los casos se presenta entre los 25 y los 35 años. Es más frecuente en mujeres que en hombres; sin embargo, esto se debe a la alta concentración de mujeres en la subcategoría depresiva, mientras que el subtipo bipolar tiene una distribución de género más o menos uniforme. Los niños tienen menos probabilidades de ser diagnosticados con este trastorno, ya que el inicio se presenta en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
Historia
El término psicosis esquizoafectivo fue introducido por el psiquiatra estadounidense Jacob Kasanin en 1933 para describir una enfermedad psicótica episódica con síntomas afectivos predominantes, que en ese momento se pensó que era una esquizofrenia de buen pronóstico. El concepto de enfermedad de Kasanin estuvo influenciado por las enseñanzas psicoanalíticas de Adolf Meyer y Kasanin postuló que la psicosis esquizoafectivo era causada por "conflictos emocionales" de "naturaleza principalmente sexual" y que el psicoanálisis "ayudaría a prevenir la recurrencia de tales ataques". Basó su descripción en un estudio de caso de nueve personas.
Otros psiquiatras, antes y después de Kasanin, han realizado observaciones científicas del trastorno esquizoafectivo basándose en suposiciones de una causa biológica y genética de la enfermedad. En 1863, el psiquiatra alemán Karl Kahlbaum (1828–1899) describió los trastornos esquizoafectivos como un grupo separado en su vesania typica circularis. Kahlbaum distinguió entre observaciones transversales y longitudinales. En 1920, el psiquiatra Emil Kraepelin (1856–1926) observó un "gran número" de casos que tenían características de ambos grupos de psicosis que originalmente postuló eran dos enfermedades distintas y separadas, demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia) y locura maníaco depresiva (ahora llamada bipolaridad). trastornos y depresión recurrente).
Kraepelin reconoció que "hay muchas coincidencias en esta área" es decir, el área entre la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. En 1959, el psiquiatra Kurt Schneider (1887–1967) comenzó a refinar aún más las conceptualizaciones de las diferentes formas que pueden tomar los trastornos esquizoafectivos, ya que observó "tipos concurrentes y secuenciales". (El tipo concurrente de enfermedad al que se refirió es un curso longitudinal de la enfermedad con episodios de trastorno del estado de ánimo y psicosis que ocurren predominantemente al mismo tiempo [ahora llamados trastornos psicóticos del estado de ánimo o psicosis afectiva]; mientras que su tipo secuencial se refiere a un curso longitudinal predominantemente marcado por episodios psicóticos y del estado de ánimo alternados.) Schneider describió los trastornos esquizoafectivos como "casos intermedios" la tradicional dicotomía kraepeliniana de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo.
La observación clínica histórica de que el trastorno esquizoafectivo es una superposición de la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo se explica porque los genes de ambas enfermedades están presentes en individuos con trastorno esquizoafectivo; específicamente, investigaciones recientes muestran que la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo comparten genes comunes y variaciones poligénicas.
El trastorno esquizoafectivo se incluyó como un subtipo de esquizofrenia en el DSM-I y el DSM-II, aunque la investigación mostró un grupo de síntomas esquizofrénicos en personas con antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo cuyo curso de la enfermedad, otros síntomas y el resultado del tratamiento fueron por lo demás más más parecido al trastorno bipolar que a la esquizofrenia. El DSM-III colocó el trastorno esquizoafectivo en "Trastornos psicóticos no especificados de otro modo" antes de ser reconocido formalmente en el DSM-III-R. El DSM-III-R incluyó sus propios criterios diagnósticos, así como los subtipos, bipolar y depresivo. En el DSM-IV, publicado en 1994, los trastornos esquizoafectivos pertenecían a la categoría "Otros trastornos psicóticos" e incluía casi los mismos criterios y los mismos subtipos de enfermedad que el DSM-III-R, con la adición de sintomatología bipolar mixta.
Los criterios DSM-IV y DSM-IV-TR (publicados en 2000) para el trastorno esquizoafectivo estaban mal definidos y mal operacionalizados. Estos criterios ambiguos y poco confiables duraron 19 años y llevaron a los médicos a abusar significativamente del diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Los pacientes comúnmente diagnosticados con trastorno esquizoafectivo del DSM-IV mostraron un cuadro clínico en el momento del diagnóstico que parecía diferente de la esquizofrenia o los trastornos psicóticos del estado de ánimo utilizando los criterios del DSM-IV, pero que, como grupo, se determinó longitudinalmente que tenían resultados indistinguibles de aquellos con trastornos del estado de ánimo. con o sin rasgos psicóticos. La mayoría de los médicos asumieron que se aplicaba un mal pronóstico a estos pacientes, y este mal pronóstico fue perjudicial para muchos pacientes. El mal pronóstico del trastorno esquizoafectivo del DSM-IV no se basó en la investigación de los resultados de los pacientes, sino que fue causado por criterios mal definidos que interactúan con la tradición y las creencias clínicas; enculturación clínica con suposiciones no científicas del diagnóstico' historia (discutida anteriormente), incluida la dicotomía kraepeliniana inválida; y por los médicos que no están familiarizados con las limitaciones científicas del sistema de diagnóstico y clasificación.
El grupo de trabajo sobre el trastorno esquizoafectivo del DSM-5 analizó toda la evidencia de investigación disponible sobre el trastorno esquizoafectivo y concluyó que "los síntomas de psicosis que se presentan tienen poca validez para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento". Dada nuestra comprensión de la superposición genética en los trastornos bipolares, el trastorno esquizoafectivo y la esquizofrenia, así como la superposición en los tratamientos para estos trastornos; pero dada la falta de especificidad de los síntomas que se presentan para determinar el diagnóstico, el pronóstico o la respuesta al tratamiento en estos síndromes de enfermedades psicóticas, los límites de nuestro conocimiento son más claros: Los síntomas que se presentan de psicosis describen solo los síntomas que se presentan para ser tratados, y no mucho más . El trastorno esquizoafectivo se cambió a un diagnóstico longitudinal o del curso de la vida en el DSM-5 por este motivo.
Investigación
Poco se sabe de las causas y los mecanismos que conducen al desarrollo del trastorno esquizoafectivo. Actualmente se está investigando si el trastorno esquizoafectivo es una variante de la esquizofrenia (como en los sistemas de clasificación DSM-5 y ICD-10), una variante del trastorno bipolar o parte de un continuo dimensional entre la depresión psicótica, los trastornos bipolares y la esquizofrenia.
Más recientemente, algunas investigaciones sugieren la necesidad de una clasificación más especializada para el trastorno esquizoafectivo. En un estudio de heterogeneidad diagnóstica de 2017, los investigadores encontraron que, en comparación con una muestra de esquizofrenia, las personas con trastorno esquizoafectivo tienen una tasa más alta de tendencias suicidas y comorbilidad del trastorno de ansiedad.