Trastorno de identidad disociativo
El trastorno se acompaña de lagunas en la memoria más graves de lo que podría explicarse por un olvido normal. Los estados de personalidad se muestran alternativamente en el comportamiento de una persona; sin embargo, las presentaciones del trastorno varían. Otras condiciones que ocurren a menudo en personas con TID incluyen trastorno de estrés postraumático, trastornos de personalidad (especialmente límite y evitativo), depresión, trastornos por uso de sustancias, trastorno de conversión, trastorno de síntomas somáticos, trastornos alimentarios, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos del sueño. También son comunes las autolesiones, las convulsiones no epilépticas, los flashbacks con amnesia por el contenido de los flashbacks, los trastornos de ansiedad y las tendencias suicidas.
Resumen
Las siguientes tres subsecciones brindan breves resúmenes de la causa propuesta del trastorno de identidad disociativo (TID) y cómo se reconoce; tratamiento convencional de DID, y con qué frecuencia ocurre; y finalmente cómo se percibe en la cultura occidental moderna. Todos los temas se tratan con mayor detalle en secciones posteriores.
Causa y diagnóstico
El trastorno de identidad disociativo (DID, por sus siglas en inglés) es el resultado de un trauma infantil repetido o prolongado, con mayor frecuencia abuso o negligencia infantil, que se combina con un apego inseguro o desorganizado. El TID no puede formarse después de los 6 a 9 años porque las personas mayores de estas edades tienen una identidad propia e historia integradas. El trauma más adelante en la vida puede conducir a un trastorno de estrés postraumático o un trastorno de estrés postraumático complejo, otros trastornos disociativos que incluyen otros trastornos disociativos específicos, trastornos de síntomas somáticos o posiblemente un trastorno límite de la personalidad, pero el TID requiere una mente no integrada para formarse. También se cree que los factores genéticos y biológicos juegan un papel. El diagnóstico no debe hacerse si la condición de la persona se explica mejor por un trastorno por uso de sustancias, convulsiones, otros problemas de salud mental, juegos imaginativos en los niños o prácticas religiosas.
Tratamiento y epidemiología
El tratamiento generalmente implica atención de apoyo y psicoterapia. La condición generalmente persiste sin tratamiento. Se cree que afecta aproximadamente al 1,5 % de la población general (basado en una pequeña muestra de la comunidad de EE. UU.) y al 3 % de las personas ingresadas en hospitales con problemas de salud mental en Europa y América del Norte. El TID se diagnostica unas seis veces más a menudo en mujeres que en hombres. El número de casos registrados aumentó significativamente en la segunda mitad del siglo XX, junto con el número de identidades reportadas por los afectados.
Sociedad y cultura
Las afirmaciones de DID se han utilizado rara vez para argumentar locura criminal en los tribunales.
No está claro si el aumento de las tasas del trastorno se debe a un mejor reconocimiento oa factores socioculturales, como las representaciones de los medios de comunicación. Los síntomas de presentación típicos en diferentes regiones del mundo también pueden variar según la cultura, como identidades alteradas que toman la forma de espíritus, deidades, fantasmas o figuras míticas que poseen en culturas donde los estados normativos de posesión son comunes. La forma de posesión del trastorno de identidad disociativo es involuntaria y angustiosa, y ocurre de una manera que viola las normas culturales o religiosas.
Definiciones
Disociación, el término que subyace a los trastornos disociativos, incluido el TID, carece de una definición precisa, empírica y generalmente acordada.
Se ha denominado disociativa a un gran número de experiencias diversas, que van desde fallas normales en la atención hasta las fallas en los procesos de memoria caracterizadas por los trastornos disociativos. Por lo tanto, se desconoce si hay algo en común entre todas las experiencias disociativas, o si el rango de síntomas leves a severos es el resultado de diferentes etiologías y estructuras biológicas. Otros términos utilizados en la literatura, incluidos personalidad, estado de personalidad, identidad, estado del ego y amnesia, tampoco tienen definiciones acordadas. Existen múltiples modelos en competencia que incorporan algunos síntomas no disociativos y excluyen los disociativos.
Debido a la falta de consenso con respecto a la terminología en el estudio del TID, se han propuesto varios términos. Uno es el estado del ego (comportamientos y experiencias que poseen límites permeables con otros estados similares pero unidos por un sentido común de sí mismo), mientras que el otro término es alters (cada uno de los cuales puede tener una memoria autobiográfica separada, iniciativa independiente y un sentido de propiedad sobre ellos). comportamiento individual).
Ellert Nijenhuis y sus colegas sugieren una distinción entre las personalidades responsables del funcionamiento diario (asociadas con respuestas fisiológicas atenuadas y reactividad emocional reducida, a las que se hace referencia como la "parte aparentemente normal de la personalidad" o ANP) y aquellos que emergen en situaciones de supervivencia (que involucran respuestas de lucha o huida, recuerdos traumáticos vívidos y emociones fuertes y dolorosas: la "parte emocional de la personalidad" o EP). "Disociación estructural de la personalidad" Otto van der Hart y sus colegas lo utilizan para distinguir la disociación que atribuyen a causas traumáticas o patológicas, que a su vez se divide en disociación primaria, secundaria y terciaria. De acuerdo con esta hipótesis, la disociación primaria involucra un ANP y un EP, mientras que la disociación secundaria involucra un ANP y al menos dos EP y la disociación terciaria, que es exclusiva de DID, se describe como que tiene al menos dos ANP y al menos dos EP. Otros han sugerido que la disociación se puede separar en dos formas distintas, desapego y compartimentación, la última de las cuales, que implica la falta de control de procesos o acciones normalmente controlables, es más evidente en el TID. Se han realizado esfuerzos para distinguir psicométricamente entre la disociación normal y la patológica.
Signos y síntomas
Según la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), los síntomas del TID incluyen "la presencia de dos o estados de personalidad más distintos" acompañado por la incapacidad de recordar información personal más allá de lo esperado debido a problemas normales de memoria. Otros síntomas del DSM-5 incluyen la pérdida de identidad en relación con los distintos estados de personalidad individuales, la pérdida de la experiencia subjetiva del paso del tiempo y la degradación del sentido de uno mismo y de la conciencia. En cada individuo, la presentación clínica varía y el nivel de funcionamiento puede cambiar desde un deterioro severo hasta un deterioro mínimo. Los síntomas de amnesia disociativa se incluyen en un diagnóstico de TID y, por lo tanto, no deben diagnosticarse por separado si se cumplen los criterios de TID. Las personas con TID pueden experimentar angustia tanto por los síntomas de TID (pensamientos o emociones intrusivas) como por las consecuencias de los síntomas que lo acompañan (disociación que les impide recordar información específica). La mayoría de los pacientes con TID informan abuso sexual o físico en la niñez. La amnesia entre identidades puede ser asimétrica; las identidades pueden o no ser conscientes de lo que es conocido por otro. Las personas con TID pueden mostrarse renuentes a hablar sobre los síntomas debido a asociaciones con abuso, vergüenza y miedo. Los pacientes con TID también pueden experimentar frecuentes e intensamente alteraciones del tiempo.
Alrededor de la mitad de las personas con TID tienen menos de 10 identidades y la mayoría tiene menos de 100; aunque se han reportado hasta 4.500. El número promedio de identidades ha aumentado en las últimas décadas, de dos o tres a un promedio actual de aproximadamente 16. Sin embargo, no está claro si esto se debe a un aumento real de las identidades o simplemente a que la comunidad psiquiátrica se ha vuelto más aceptando un alto número de componentes de memoria compartimentados.
Trastornos comórbidos
La historia psiquiátrica contiene con frecuencia múltiples diagnósticos previos de diversos trastornos y tratamientos fallidos. La queja de presentación más común de TID es la depresión, siendo los dolores de cabeza un síntoma neurológico común. Los trastornos comórbidos pueden incluir el trastorno por uso de sustancias, los trastornos alimentarios, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos de personalidad. Un porcentaje significativo de las personas diagnosticadas con TID tienen antecedentes de trastorno límite de la personalidad y trastorno de estrés postraumático (TEPT). Las presentaciones de disociación en personas con esquizofrenia difieren de las de aquellos con TID en que no están enraizadas en un trauma, y esta distinción puede probarse de manera efectiva, aunque ambas condiciones comparten una alta tasa de alucinaciones auditivas disociativas. Otros trastornos que se ha encontrado que son comórbidos con el TID son los trastornos de somatización, el trastorno depresivo mayor, así como antecedentes de intento de suicidio en el pasado, en comparación con aquellos sin diagnóstico de TID. Las personas diagnosticadas con TID demuestran la mayor hipnotizabilidad de cualquier población clínica. Aunque el TID tiene una alta comorbilidad y su desarrollo está relacionado con el trauma, existe evidencia que sugiere que el TID merece un diagnóstico separado de otras condiciones como el PTSD.
Trastorno límite de la personalidad
El DSM-IV-TR establece que las autolesiones, la impulsividad y los cambios rápidos en las relaciones interpersonales "pueden justificar un diagnóstico simultáneo de trastorno límite de la personalidad". Steven Lynn y sus colegas han sugerido que la superposición significativa entre el TLP y el TID puede ser un factor que contribuya al desarrollo del TID inducido por la terapia, ya que la sugerencia de alters ocultos por parte de los terapeutas que proponen un diagnóstico de TID proporciona una explicación a los pacientes del comportamiento. inestabilidad, automutilación, cambios de humor impredecibles y acciones que experimentan. En 1993, un grupo de investigadores revisó tanto el TID como el trastorno límite de la personalidad (TLP), concluyendo que el TID era un epifenómeno del TLP, sin pruebas ni descripción clínica capaces de distinguir entre los dos. Un segundo grupo se hizo eco de sus conclusiones sobre la prueba empírica de TID, que todavía creía que el diagnóstico existía, pero si bien el conocimiento hasta la fecha no justificaba el TID como un diagnóstico separado, tampoco desaprobaba su existencia. Las revisiones de los registros médicos y las pruebas psicológicas indicaron que la mayoría de los pacientes con TID podrían ser diagnosticados con TLP, aunque alrededor de un tercio no, lo que sugiere que el TID existe pero puede ser sobrediagnosticado. Ambos grupos también informan tasas más altas de abuso físico y sexual que la población general, y los pacientes con TLP también obtienen una puntuación alta en las medidas de disociación. Incluso utilizando criterios de diagnóstico estrictos, puede ser difícil distinguir entre los trastornos disociativos y el TLP (así como el trastorno bipolar y la esquizofrenia), aunque la presencia de trastornos de ansiedad comórbidos puede ayudar.
Causas
Generales
El TID es etiológicamente complejo. Sar et al. estado, "El trastorno de identidad disociativo (TID) es multifactorial en su etiología. Mientras que las etiologías psicosociales del TID incluyen la traumatización del desarrollo y las secuelas sociocognitivas, los factores biológicos incluyen las respuestas neurobiológicas generadas por el trauma. También es probable que entren en juego rasgos derivados biológicamente y mecanismos epigenéticos. En este punto, no se ha realizado ningún examen directo de la genética en DID. Sin embargo, es probable que exista, dado el vínculo genético con la disociación en general y en relación con la adversidad infantil en particular." Afirmando que hay 'una falta de comprensión con respecto a la etiopatología del TID', Blihar agrega que 'muchos investigadores y psiquiatras consideran el TID como la forma más grave de un trastorno de estrés postraumático (TEPT) de inicio en la infancia) porque es virtualmente imposible encontrar un paciente con TID sin antecedentes de PTSD... Actualmente existen dos teorías en competencia con respecto a la relación entre el trauma y la disociación: el modelo relacionado con el trauma y el modelo propenso a la fantasía."
El manual de diagnóstico DSM-5 establece que el TID está "asociado con experiencias abrumadoras, eventos traumáticos y/o abuso durante la niñez". Otros factores de riesgo informados incluyen negligencia infantil, procedimientos médicos infantiles, guerra, terrorismo y prostitución infantil. Los trastornos disociativos ocurren con frecuencia después de un trauma, y el DSM5 los ubica después del trauma y los trastornos relacionados con el estrés para reflejar esta estrecha relación. También se ha sugerido que el sueño perturbado y alterado tiene un papel en los trastornos disociativos en general y específicamente en el TID, las alteraciones en los entornos también afectan en gran medida al paciente con TID.
Trauma del desarrollo
Las personas diagnosticadas con TID a menudo informan que han experimentado abuso físico o sexual durante la infancia (aunque se ha cuestionado la precisión de estos informes); otros informan estrés abrumador, enfermedades médicas graves u otros eventos traumáticos durante la infancia. También reportan más trauma psicológico histórico que aquellos diagnosticados con cualquier otra enfermedad mental.
Se ha propuesto un trauma sexual, físico o psicológico severo en la niñez como explicación para su desarrollo; la conciencia, los recuerdos y las emociones de acciones o eventos dañinos causados por el trauma se eliminan de la conciencia y se forman personalidades o subpersonalidades alternas con diferentes recuerdos, emociones y comportamientos. El DID se atribuye a extremos de estrés o trastornos del apego. Lo que puede expresarse como trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos puede convertirse en TID cuando ocurre en niños, posiblemente debido a su mayor uso de la imaginación como forma de afrontamiento.
Posiblemente debido a cambios en el desarrollo y un sentido más coherente de sí mismo después de los seis años, la experiencia de un trauma extremo puede dar lugar a síntomas disociativos y trastornos de identidad diferentes, aunque también complejos. Se cree que una relación específica entre el abuso infantil, el apego desorganizado y la falta de apoyo social es un componente necesario del TID. Aunque no está claro qué papel juega la capacidad biológica de un niño para disociarse hasta un nivel extremo, algunas pruebas indican un impacto neurobiológico del estrés del desarrollo.
Desvincular el trauma temprano de la etiología de la disociación ha sido explícitamente rechazado por quienes apoyan el modelo del trauma temprano. Sin embargo, un artículo de revisión de 2012 respalda la hipótesis de que el trauma actual o reciente puede afectar la evaluación de un pasado más lejano de un individuo, cambiando la experiencia del pasado y dando como resultado estados disociativos. Giesbrecht et al. han sugerido que no hay evidencia empírica real que vincule el trauma temprano con la disociación y, en cambio, sugieren que los problemas con el funcionamiento neuropsicológico, como una mayor distracción en respuesta a ciertas emociones y contextos, explican las características disociativas. Una posición intermedia plantea la hipótesis de que el trauma, en algunas situaciones, altera los mecanismos neuronales relacionados con la memoria. Cada vez hay más pruebas de que los trastornos disociativos están relacionados tanto con antecedentes traumáticos como con "mecanismos neurales específicos". También se ha sugerido que puede haber un vínculo genuino pero más modesto entre el trauma y el TID, con un trauma temprano que causa una mayor propensión a la fantasía, lo que a su vez puede hacer que las personas sean más vulnerables a las influencias sociocognitivas que rodean el desarrollo del TID. Otra sugerencia hecha por Hart indica que hay factores desencadenantes en el cerebro que pueden ser el catalizador de diferentes estados del yo, y que las víctimas de un trauma son más susceptibles a estos factores desencadenantes que las personas que no lo son; se dice que estos factores desencadenantes están relacionados con DID.
Paris afirma que el modelo de trauma de TID aumentó el atractivo del diagnóstico entre los proveedores de atención médica, los pacientes y el público, ya que validó la idea de que el abuso infantil tenía efectos graves de por vida. Paris afirma que hay muy poca evidencia experimental que respalde la hipótesis de la disociación del trauma y ninguna investigación que demuestre que la disociación se vincule consistentemente con la interrupción de la memoria a largo plazo.
Inducido por el terapeuta
Se cuestiona el modelo postraumático predominante de disociación y trastornos disociativos. Se ha planteado la hipótesis de que los terapeutas pueden crear síntomas de TID utilizando técnicas para "recuperar" recuerdos (como el uso de la hipnosis para 'acceder', alterar identidades, facilitar la regresión de edad o recuperar recuerdos) en individuos sugestionables. Conocido como el "modelo sociocognitivo" (SCM), propone que el TID se debe a que una persona se comporta consciente o inconscientemente de ciertas maneras promovidas por estereotipos culturales, con terapeutas involuntarios que brindan pistas a través de técnicas terapéuticas inadecuadas. Este modelo postula que el comportamiento se ve reforzado por las representaciones de TID en los medios.
Los defensores del SCM señalan que los extraños síntomas disociativos rara vez están presentes antes de la terapia intensiva por parte de especialistas en el tratamiento del TID quienes, a través del proceso de obtención, conversación e identificación de alters, configuran o posiblemente crean el diagnóstico. Si bien los defensores señalan que el TID se acompaña de sufrimiento genuino y síntomas angustiantes, y se puede diagnosticar de manera confiable utilizando los criterios del DSM, se muestran escépticos sobre la etiología traumática sugerida por los defensores. Las características de las personas diagnosticadas con TID (hipnotizabilidad, sugestionabilidad, fantaseo frecuente y absorción mental) contribuyeron a estas preocupaciones y las relativas a la validez de los recuerdos recuperados del trauma. Los escépticos señalan que un pequeño subconjunto de médicos es responsable de diagnosticar a la mayoría de las personas con TID. El psicólogo Nicholas Spanos y otros han sugerido que, además de los casos causados por la terapia, el TID puede ser el resultado de juegos de roles en lugar de identidades alternativas, aunque otros no están de acuerdo y señalan la falta de incentivos para fabricar o mantener identidades separadas y apuntan a la supuesta historias de abuso. Otros argumentos de que la terapia puede causar TID incluyen la falta de niños diagnosticados con TID, el aumento repentino en las tasas de diagnóstico después de 1980 (aunque el TID no fue un diagnóstico hasta el DSM-IV, publicado en 1994), la ausencia de evidencia de tasas aumentadas de abuso infantil, la aparición del trastorno casi exclusivamente en personas que se someten a psicoterapia, en particular con hipnosis, la presencia de extrañas identidades alternativas (como las que afirman ser animales o criaturas mitológicas) y un aumento en el número de identidades alternativas a lo largo del tiempo (así como un aumento inicial en su número a medida que se inicia la psicoterapia en la terapia orientada al TID). Estas diversas causas culturales y terapéuticas ocurren dentro de un contexto de psicopatología preexistente, en particular el trastorno límite de la personalidad, que comúnmente es comórbido con el TID. Además, las presentaciones pueden variar según las culturas, como los pacientes indios que solo cambian de alter después de un período de sueño, que es comúnmente la forma en que los medios de comunicación presentan el TID dentro de ese país.
Los defensores de la psicoterapia como causa del TID afirman que el TID está fuertemente relacionado con la psicoterapia (posiblemente sugerente), que a menudo involucra recuerdos recuperados (recuerdos por los que la persona tenía amnesia previamente) o recuerdos falsos, y que dicha terapia podría causar identidades adicionales. Dichos recuerdos podrían usarse para hacer una acusación de abuso sexual infantil. Hay poco acuerdo entre quienes ven la terapia como una causa y el trauma como una causa. Los partidarios de la terapia como causa del TID sugieren que un pequeño número de médicos que diagnostican un número desproporcionado de casos proporcionaría evidencia de su posición, aunque también se ha afirmado que las tasas más altas de diagnóstico en países específicos como los Estados Unidos pueden deberse a una mayor conciencia de DID. Las tasas más bajas en otros países pueden deberse a un reconocimiento artificialmente bajo del diagnóstico. Sin embargo, los expertos en salud mental no consideran que el síndrome de la memoria falsa per se sea un diagnóstico válido y se ha descrito como "un término no psicológico originado por una fundación privada cuyo propósito declarado es apoyar a los padres acusados," y los críticos argumentan que el concepto no tiene apoyo empírico, y además describen a la Fundación del Síndrome de la Falsa Memoria como un grupo de defensa que ha distorsionado y tergiversado la investigación de la memoria.
Niños
La rareza del diagnóstico de TID en niños se cita como una razón para dudar de la validez del TID, y los defensores de ambas etiologías creen que el descubrimiento de TID en un niño que nunca se ha sometido a tratamiento socavaría gravemente la SCM. Por el contrario, si se descubre que los niños desarrollan TID solo después de someterse a tratamiento, desafiaría el modelo traumático. A partir de 2011, se identificaron aproximadamente 250 casos de TID en niños, aunque los datos no ofrecen un respaldo inequívoco para ninguna de las dos teorías. Si bien a los niños se les ha diagnosticado TID antes de la terapia, varios fueron presentados a los médicos por padres a quienes se les había diagnosticado TID; otros fueron influenciados por la aparición del TID en la cultura popular o por un diagnóstico de psicosis por escuchar voces, síntoma que también se encuentra en el TID. Ningún estudio ha buscado niños con TID en la población general, y el único estudio que intentó buscar niños con TID que aún no estaban en terapia lo hizo examinando a los hermanos de aquellos que ya estaban en terapia por TID. En un análisis del diagnóstico de niños informado en publicaciones científicas, se encontró que 44 estudios de casos de pacientes individuales estaban distribuidos uniformemente (es decir, cada estudio de caso fue informado por un autor diferente), pero en artículos sobre grupos de pacientes, cuatro investigadores fueron responsables de la mayoría de los informes.
La descripción teórica inicial del TID era que los síntomas disociativos eran una forma de lidiar con el estrés extremo (particularmente el abuso físico y sexual infantil), pero esta creencia ha sido cuestionada por los datos de múltiples estudios de investigación. Los defensores de la hipótesis traumática afirman que la alta correlación entre el abuso físico y sexual infantil informado por adultos con TID corrobora el vínculo entre el trauma y el TID. Sin embargo, el vínculo TID-maltrato ha sido cuestionado por varias razones. Los estudios que informan los vínculos a menudo se basan en autoinformes en lugar de corroboraciones independientes, y estos resultados pueden empeorar por el sesgo de selección y derivación. La mayoría de los estudios sobre trauma y disociación son transversales en lugar de longitudinales, lo que significa que los investigadores no pueden atribuir la causalidad, y los estudios que evitan el sesgo de recuerdo no han podido corroborar tal vínculo causal. Además, los estudios rara vez controlan los muchos trastornos comórbidos con el TID o la inadaptación familiar (que en sí misma está altamente correlacionada con el TID). La asociación popular de TID con el abuso infantil es relativamente reciente y se produjo solo después de la publicación de Sybil en 1973. La mayoría de los ejemplos anteriores de "múltiples" como Chris Costner Sizemore, cuya vida se describió en el libro y la película The Three Faces of Eve, no reveló antecedentes de abuso infantil.
Fisiopatología
A pesar de la investigación sobre el TID, que incluye resonancia magnética estructural y funcional, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por emisión de fotón único, potencial relacionado con eventos y electroencefalografía, no se han identificado hallazgos convergentes de neuroimagen con respecto al TID, lo que dificulta la hipótesis de un base biológica para DID. Además, muchos de los estudios que existen se realizaron desde una posición explícitamente basada en el trauma y no consideraron la posibilidad de la terapia como causa del TID. No hay investigaciones hasta la fecha con respecto a la neuroimagen y la introducción de recuerdos falsos en pacientes con TID, aunque hay evidencia de cambios en los parámetros visuales y apoyo a la amnesia entre alters. Los pacientes con TID también parecen mostrar deficiencias en las pruebas de control consciente de la atención y la memorización (que también mostraron signos de compartimentación para la memoria implícita entre alters, pero no tal compartimentación para la memoria verbal) y vigilancia aumentada y persistente y respuestas de sobresalto al sonido. Los pacientes con TID también pueden mostrar una neuroanatomía alterada. Las pruebas experimentales de memoria sugieren que los pacientes con TID pueden tener una memoria mejorada para ciertas tareas, lo que se ha utilizado para criticar la hipótesis de que el TID es un medio para olvidar o suprimir la memoria. Los pacientes también muestran evidencia experimental de ser más propensos a la fantasía, lo que a su vez está relacionado con una tendencia a sobreinformar recuerdos falsos de eventos dolorosos.
Diagnóstico
Generales
La quinta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría diagnostica el TID de acuerdo con los criterios de diagnóstico que se encuentran en el código 300.14 (trastornos disociativos). El TID a menudo se diagnostica erróneamente inicialmente porque los médicos reciben poca capacitación sobre los trastornos disociativos o TID y, a menudo, utilizan entrevistas de diagnóstico estándar que no incluyen preguntas sobre trauma, disociación o síntomas postraumáticos. Esto contribuye a las dificultades para diagnosticar el trastorno y al sesgo clínico.
El TID rara vez se diagnostica en niños, a pesar de que la edad promedio de aparición del primer alter es de tres años. Los criterios requieren que un individuo esté controlado de forma recurrente por dos o más identidades discretas o estados de personalidad, acompañados de lapsos de memoria de información importante que no sean causados por el alcohol, las drogas o los medicamentos y otras afecciones médicas, como convulsiones parciales complejas. En los niños, los síntomas no deben explicarse mejor por "compañeros de juegos imaginarios u otros juegos de fantasía". El diagnóstico normalmente lo realiza un profesional de la salud mental clínicamente capacitado, como un psiquiatra o un psicólogo, a través de una evaluación clínica, entrevistas con familiares y amigos y la consideración de otro material auxiliar. También se pueden utilizar en la evaluación entrevistas especialmente diseñadas (como SCID-D) y herramientas de evaluación de la personalidad. Dado que la mayoría de los síntomas dependen del autoinforme y no son concretos ni observables, existe un grado de subjetividad al hacer el diagnóstico. Las personas a menudo no están dispuestas a buscar tratamiento, especialmente porque es posible que sus síntomas no se tomen en serio; por lo tanto, los trastornos disociativos se han denominado "enfermedades del ocultamiento".
El diagnóstico ha sido criticado por los partidarios de la terapia como causa o de la hipótesis sociocognitiva, ya que creen que es una afección ligada a la cultura y, a menudo, inducida por la atención médica. Las señales sociales involucradas en el diagnóstico pueden ser fundamentales para moldear el comportamiento o la atribución del paciente, de modo que los síntomas dentro de un contexto pueden estar vinculados al TID, mientras que en otro momento o lugar el diagnóstico podría haber sido algo diferente al TID. Otros investigadores no están de acuerdo y argumentan que la existencia de la condición y su inclusión en el DSM está respaldada por múltiples líneas de evidencia confiable, con criterios de diagnóstico que permiten discriminarla claramente de las condiciones con las que a menudo se confunde (esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad y trastorno convulsivo). Que una gran proporción de casos son diagnosticados por proveedores de atención médica específicos, y que los síntomas se han creado en sujetos de investigación no clínicos a los que se les dieron las indicaciones adecuadas, se ha sugerido como evidencia de que un pequeño número de médicos que se especializan en TID son responsables de la creación de alters a través de terapia. La condición puede estar infradiagnosticada debido al escepticismo y la falta de conciencia de los profesionales de la salud mental, lo que se dificulta debido a la falta de criterios específicos y confiables para diagnosticar el TID, así como a la falta de tasas de prevalencia debido a la falta de examinar sistemáticamente seleccionados y poblaciones representativas.
Diagnósticos diferenciales
A las personas con TID se les diagnostica un promedio de cinco a siete trastornos comórbidos, mucho más que otras enfermedades mentales.
Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial incluye esquizofrenia, trastorno bipolar normal y de ciclo rápido, epilepsia, trastorno límite de la personalidad y trastorno del espectro autista. Otras personalidades pueden confundir los delirios o las alucinaciones auditivas con el habla. La persistencia y consistencia de las identidades y el comportamiento, la amnesia, las medidas de disociación o hipnotizabilidad y los informes de familiares u otros asociados que indiquen un historial de tales cambios pueden ayudar a distinguir el TID de otras condiciones. Un diagnóstico de TID tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno disociativo. Distinguir el TID de la simulación es una preocupación cuando las ganancias financieras o legales son un problema, y también se puede considerar el trastorno ficticio si la persona tiene un historial de búsqueda de ayuda o atención. A las personas que afirman que sus síntomas se deben a espíritus externos o entidades que ingresan a sus cuerpos generalmente se les diagnostica un trastorno disociativo no especificado en lugar de TID debido a la falta de identidades o estados de personalidad. La mayoría de las personas que ingresan a un departamento de emergencias y no saben sus nombres generalmente se encuentran en un estado psicótico. Aunque las alucinaciones auditivas son comunes en el TID, también pueden ocurrir alucinaciones visuales complejas. Aquellos con TID generalmente tienen pruebas de realidad adecuadas; pueden tener síntomas Schneiderianos positivos de esquizofrenia pero carecer de los síntomas negativos. Perciben las voces que escuchan como provenientes del interior de sus cabezas (los pacientes con esquizofrenia las perciben como externas). Además, las personas con psicosis son mucho menos susceptibles a la hipnosis que las que tienen TID. Las dificultades en el diagnóstico diferencial aumentan en los niños.
El TID debe distinguirse o determinarse si es comórbido con una variedad de trastornos que incluyen trastornos del estado de ánimo, psicosis, trastornos de ansiedad, TEPT, trastornos de personalidad, trastornos cognitivos, trastornos neurológicos, epilepsia, trastorno somatomorfo, trastorno ficticio, simulación, otros trastornos disociativos y estados de trance. Un aspecto adicional de la controversia del diagnóstico es que existen muchas formas de disociación y lapsos de memoria, que pueden ser comunes tanto en situaciones estresantes como no estresantes y pueden atribuirse a diagnósticos mucho menos controvertidos. Las personas que fingen o imitan el TID debido a un trastorno ficticio suelen exagerar los síntomas (particularmente cuando se observan), mienten, culpan a los síntomas por el mal comportamiento y, a menudo, muestran poca angustia con respecto a su aparente diagnóstico. Por el contrario, las personas genuinas con TID suelen mostrar confusión, angustia y vergüenza con respecto a sus síntomas e historial.
Se ha postulado una relación entre el TID y el trastorno límite de la personalidad, y varios médicos observaron la superposición entre los síntomas y los comportamientos y se sugirió que algunos casos de TID pueden surgir "de un sustrato de rasgos límite". Las revisiones de los pacientes con TID y sus registros médicos concluyeron que la mayoría de los diagnosticados con TID también cumplirían los criterios para el trastorno límite de la personalidad o, más generalmente, para la personalidad límite.
El DSM-5 elabora sobre los antecedentes culturales como una influencia para algunas presentaciones de DID.
Muchas características del trastorno de identidad disociativo pueden ser influenciadas por el fondo cultural del individuo. Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas neurológicos prominentes sin explicación médica, como incautaciones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial, en entornos culturales donde estos síntomas son comunes. Del mismo modo, en entornos donde la posesión normativa es común (por ejemplo, las zonas rurales del mundo en desarrollo, entre ciertos grupos religiosos de los Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de poseer espíritus, deidades, demonios, animales o figuras míticas. La aculturación o el contacto intercultural prolongado pueden dar forma a las características de otras identidades (por ejemplo, las identidades en la India pueden hablar inglés exclusivamente y usar ropa occidental). El trastorno de la identidad disociativa de forma de posesión puede distinguirse de los estados de posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustiante, incontrolable, y a menudo recurrente o persistente; implica conflicto entre el individuo y su familia circundante, social o ambiente de trabajo; y se manifiesta a veces y en lugares que violan las normas de la cultura o religión.
Controversia
El TID se encuentra entre los trastornos disociativos más controvertidos y entre los trastornos más controvertidos que se encuentran en el DSM-5. La disputa principal es entre aquellos que creen que el TID es causado por tensiones traumáticas que obligan a la mente a dividirse en múltiples identidades, cada una con un conjunto de recuerdos diferente, y la creencia de que los síntomas del TID son producidos artificialmente por ciertas prácticas psicoterapéuticas o por pacientes que juegan un papel. papel que creen apropiado para una persona con TID. El debate entre las dos posiciones se caracteriza por un intenso desacuerdo. La investigación sobre esta hipótesis se ha caracterizado por una metodología deficiente. El psiquiatra Joel Paris señala que la idea de que una personalidad es capaz de dividirse en alters independientes es una afirmación no comprobada que está en desacuerdo con la investigación en psicología cognitiva.
Algunos creen que el TID es causado por la atención médica, es decir, los propios terapeutas crean los síntomas del TID a través de la hipnosis. Esta creencia también implica que las personas con TID son más susceptibles que otras a la manipulación mediante hipnosis y sugestión. El modelo iatrogénico también afirma a veces que el tratamiento del TID es perjudicial. Según Brand, Loewenstein y Spiegel, "[l]as afirmaciones de que el tratamiento DID es dañino se basan en casos anecdóticos, artículos de opinión, informes de daños que no están fundamentados en la literatura científica, tergiversaciones de los datos y malentendidos. sobre el tratamiento del TID y la fenomenología del TID". Su afirmación se evidencia por el hecho de que solo entre el 5% y el 10% de las personas que reciben tratamiento empeoran los síntomas.
Los psiquiatras August Piper y Harold Merskey han desafiado la hipótesis del trauma, argumentando que la correlación no implica causalidad (el hecho de que las personas con TID informen sobre un trauma infantil no significa que el trauma cause el TID) y señalan la rareza del diagnóstico antes de 1980 como así como la imposibilidad de encontrar TID como resultado en estudios longitudinales de niños traumatizados. Afirman que el TID no se puede diagnosticar con precisión debido a los criterios de diagnóstico vagos y poco claros en el DSM y conceptos indefinidos como "estado de personalidad" e "identidades", y cuestionan la evidencia de abuso infantil más allá de los autoinformes, la falta de definición de lo que indicaría un umbral de abuso suficiente para inducir TID y el número extremadamente pequeño de casos de niños diagnosticados con TID a pesar de una edad media de aparición del primer alter de tres años. El psiquiatra Colin Ross no está de acuerdo con la conclusión de Piper y Merskey de que el TID no se puede diagnosticar con precisión, y señala la consistencia interna entre diferentes entrevistas estructuradas de trastornos disociativos (incluida la Escala de experiencias disociativas, el Programa de entrevistas para trastornos disociativos y la Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos) que se encuentran en el rango de validez interna de las enfermedades mentales ampliamente aceptadas, como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor. En su opinión, Piper y Merskey están estableciendo un estándar de prueba más alto que para otros diagnósticos. También afirma que Piper y Merskey tienen datos cuidadosamente seleccionados y no incorporaron toda la literatura científica relevante disponible, como la evidencia independiente que corrobora el trauma.
Un estudio realizado en 2018 reveló que los fenómenos de disociación patológica (incluida la alteración de la identidad) se habían descrito en la literatura de la antigua medicina china, lo que sugiere que la disociación patológica es una condición transcultural.
Proyección
Quizás debido a su rareza percibida, los trastornos disociativos (incluido el TID) no se incluyeron inicialmente en la Entrevista clínica estructurada para DSM-IV (SCID), que está diseñada para hacer que los diagnósticos psiquiátricos sean más rigurosos y confiables. En cambio, poco después de la publicación del SCID inicial, se publicó un protocolo independiente para trastornos disociativos (SCID-D). Esta entrevista toma alrededor de 30 a 90 minutos dependiendo de las experiencias del sujeto. También existe un instrumento de diagnóstico alternativo, el Programa de entrevistas para trastornos disociativos, pero el SCID-D generalmente se considera superior. El Programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS, por sus siglas en inglés) es una entrevista altamente estructurada que discrimina entre varios diagnósticos del DSM-IV. El DDIS generalmente se puede administrar en 30 a 45 minutos.
Otros cuestionarios incluyen la Escala de Experiencias Disociativas (DES), la Escala de Alteraciones Perceptivas, el Cuestionario sobre Experiencias de Disociación, el Cuestionario de Disociación y el Mini-SCIDD. Todos están fuertemente interrelacionados y excepto el Mini-SCIDD, todos incorporan absorción, una parte normal de la personalidad que implica estrechar o ampliar la atención. El DES es un cuestionario simple, rápido y validado que se ha utilizado ampliamente para detectar síntomas disociativos, con variaciones para niños y adolescentes. Las pruebas como la DES proporcionan un método rápido para evaluar a los sujetos, de modo que la entrevista clínica estructurada, que requiere más tiempo, se puede utilizar en el grupo con puntuaciones altas en la DES. Dependiendo de dónde se establezca el límite, las personas que posteriormente serían diagnosticadas pueden perderse. Un límite temprano recomendado fue 15-20. Se ha cuestionado la fiabilidad del DES en muestras no clínicas.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo aumentar el funcionamiento integrado. La Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación ha publicado pautas para el tratamiento por fases en adultos, así como en niños y adolescentes, que se utilizan ampliamente en el campo del tratamiento del TID. Las pautas establecen que "un resultado deseable del tratamiento es una forma viable de integración o armonía entre identidades alternativas". Algunos expertos en el tratamiento de personas con TID utilizan las técnicas recomendadas en las pautas de tratamiento de 2011. La investigación empírica incluye el estudio de tratamiento longitudinal TOP DD, que encontró que los pacientes mostraron "reducciones estadísticamente significativas en la disociación, TEPT, angustia, depresión, hospitalizaciones, intentos de suicidio, autolesiones, conductas peligrosas, uso de drogas y dolor físico". 34; y mejoró el funcionamiento general. Los efectos del tratamiento se han estudiado durante más de treinta años, y algunos estudios tienen un seguimiento de diez años. Existen pautas de tratamiento para adultos y niños que sugieren un enfoque de tres fases y se basan en el consenso de expertos. Los terapeutas altamente experimentados tienen pocos pacientes que logran una identidad unificada.
Los métodos de tratamiento comunes incluyen una combinación ecléctica de técnicas de psicoterapia, incluida la terapia cognitiva conductual (CBT), la terapia orientada a la introspección, la terapia dialéctica conductual (DBT), la hipnoterapia y la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR).
Se pueden usar medicamentos para trastornos comórbidos o para el alivio de síntomas específicos, por ejemplo, antidepresivos o tratamientos para mejorar el sueño. Algunos terapeutas conductuales inicialmente usan tratamientos conductuales como responder solo a una sola identidad y luego usan una terapia más tradicional una vez que se establece una respuesta consistente. El tratamiento breve debido a la atención administrada puede ser difícil, ya que las personas diagnosticadas con TID pueden tener dificultades inusuales para confiar en un terapeuta y tomar un período prolongado para formar una alianza terapéutica cómoda. Se recomienda el contacto regular (al menos semanalmente), y el tratamiento generalmente dura años, no semanas o meses. La higiene del sueño se ha sugerido como una opción de tratamiento, pero no se ha probado. En general, existen muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento del TID, ninguno de los cuales fue un ensayo controlado aleatorio.
La terapia para el TID generalmente está orientada por fases. Pueden aparecer diferentes alters en función de su mayor capacidad para hacer frente a situaciones de estrés o amenazas específicas. Si bien algunos pacientes pueden presentar inicialmente una gran cantidad de alters, esta cantidad puede reducirse durante el tratamiento, aunque se considera importante que el terapeuta se familiarice con al menos los estados de personalidad más destacados como "anfitrión". la personalidad puede no ser la "verdadera" identidad del paciente. Los alters específicos pueden reaccionar negativamente a la terapia, temiendo que el objetivo del terapeuta sea eliminar al alter (particularmente aquellos asociados con actividades ilegales o violentas). Un objetivo de tratamiento más realista y apropiado es integrar las respuestas adaptativas al abuso, las lesiones u otras amenazas en la estructura general de la personalidad. Existe un debate sobre temas tales como si la terapia de exposición (revivir recuerdos traumáticos, también conocida como abreacción), el compromiso con alters y el contacto físico durante la terapia son apropiados y hay opiniones clínicas tanto a favor como en contra de cada opción con poca evidencia de alta calidad para cualquier posición.
Brandt et al., al comentar sobre la falta de estudios empíricos sobre la eficacia del tratamiento, realizaron una encuesta a 36 médicos expertos en el tratamiento del trastorno disociativo (DD) que recomendaron un tratamiento de tres etapas. Estuvieron de acuerdo en que el desarrollo de habilidades en la primera etapa es importante para que el paciente pueda aprender a manejar un comportamiento de alto riesgo y potencialmente peligroso, así como a la regulación emocional, la efectividad interpersonal y otros comportamientos prácticos. Además, recomendaron "terapia cognitiva basada en trauma" para reducir las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma; también recomendaron que el terapeuta se ocupe de las identidades disociadas al principio del tratamiento. En la etapa intermedia, recomendaron técnicas de exposición graduada, junto con intervenciones apropiadas según fuera necesario. El trato en la última etapa fue más individualizado; pocos con DD [sic] se integraron en una sola identidad.
La primera fase de la terapia se centra en los síntomas y el alivio de los aspectos angustiantes de la afección, garantizando la seguridad del individuo, mejorando la capacidad del paciente para formar y mantener relaciones saludables y mejorando el funcionamiento general de la vida diaria. Los trastornos comórbidos, como el trastorno por uso de sustancias y los trastornos alimentarios, se abordan en esta fase del tratamiento. La segunda fase se centra en la exposición paso a paso a los recuerdos traumáticos y la prevención de la redisociación. La fase final se enfoca en reconectar las identidades de alters dispares en una sola identidad funcional con todas sus memorias y experiencias intactas.
Se realizó un estudio para desarrollar un "modelo de pronóstico basado en la experiencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) complejo y el trastorno de identidad disociativo (TID)". Los investigadores construyeron una encuesta de dos etapas y los análisis factoriales realizados en los elementos de la encuesta encontraron 51 factores comunes al TEPT complejo y al TID. Los autores concluyeron a partir de sus hallazgos: "El modelo respalda el actual modelo de tratamiento orientado a fases, enfatizando el fortalecimiento de la relación terapéutica y los recursos del paciente en la fase de estabilización inicial. Se necesita más investigación para probar la validez estadística y clínica del modelo."
Pronóstico
Poco se sabe sobre el pronóstico del TID no tratado. Rara vez, o nunca, desaparece sin tratamiento, pero los síntomas pueden resolverse de vez en cuando o aumentar y disminuir espontáneamente. Los pacientes con síntomas principalmente disociativos y postraumáticos enfrentan un mejor pronóstico que aquellos con trastornos comórbidos o aquellos que todavía están en contacto con abusadores, y estos últimos grupos a menudo enfrentan un tratamiento más prolongado y más difícil. También pueden ocurrir ideas suicidas, intentos de suicidio y autolesiones. La duración del tratamiento puede variar según los objetivos del paciente, que pueden variar desde simplemente mejorar la comunicación y la cooperación entre alters, hasta reducir la amnesia entre alters y la integración de todos los alters, pero generalmente toma años.
Epidemiología
Generales
Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la prevalencia de 12 meses de TID entre adultos en los EE. UU. es del 1,5 %, con una prevalencia similar entre mujeres y hombres. Se ha descrito que las estimaciones de prevalencia poblacional varían ampliamente, con algunas estimaciones de TID en entornos de pacientes hospitalizados que sugieren 1-9.6%." Las tasas reportadas en la comunidad varían del 1% al 3% con tasas más altas entre los pacientes psiquiátricos. A partir de 2017, la evidencia sugería una prevalencia de TID del 2 al 5 % entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados, del 2 al 3 % entre los pacientes ambulatorios y del 1 % en la población general, con tasas reportadas de hasta el 16,4 % para los adolescentes en servicios psiquiátricos ambulatorios. Los trastornos disociativos en general tienen una prevalencia de 12,0% a 13,8% para pacientes ambulatorios psiquiátricos.
A partir de 2012, el diagnóstico de TID fue de 5 a 9 veces más común en mujeres que en hombres durante la edad adulta temprana, aunque esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que se sospechaba que los hombres que cumplían con los criterios de diagnóstico de TID terminarían en el sistema de justicia penal en lugar de que los hospitales. En los niños, las tasas entre hombres y mujeres son aproximadamente iguales (5:4). Los diagnósticos de TID son extremadamente raros en los niños; gran parte de la investigación sobre el TID infantil ocurrió en las décadas de 1980 y 1990 y no aborda las controversias en curso en torno al diagnóstico. El TID ocurre más comúnmente en adultos jóvenes y su prevalencia disminuye con la edad.
Hay poca conciencia sobre el TID en los entornos clínicos y el público en general. En la literatura se ha descrito una educación clínica deficiente (o falta de ella) para el TID y otros trastornos disociativos: "a la mayoría de los médicos se les ha enseñado (o asumen) que el TID es un trastorno raro con una presentación florida y dramática". Los síntomas en los pacientes a menudo no son fácilmente visibles, lo que complica el diagnóstico. El TID tiene una alta correlación y se ha descrito como una forma de trastorno de estrés postraumático complejo. Existe una superposición significativa de síntomas entre el trastorno límite de la personalidad y el TID, aunque se entiende que los síntomas se originan por diferentes causas subyacentes.
Prevalencia histórica
Las tasas de diagnóstico de TID aumentaron a fines del siglo XX, alcanzando un pico de diagnósticos de aproximadamente 40 000 casos a fines del siglo XX, frente a menos de 200 diagnósticos antes de 1970. Inicialmente, TID junto con el resto de los casos disociativos Los trastornos se consideraban las condiciones psicológicas más raras, diagnosticadas en menos de 100 en 1944, con solo un caso más informado en las próximas dos décadas. A fines de la década de 1970 y durante la década de 1980, el número de diagnósticos aumentó considerablemente. Una estimación de la década de 1980 colocó la incidencia en 0,01%. Acompañando a este aumento hubo un aumento en el número de alters, pasando de solo la personalidad primaria y una alter en la mayoría de los casos, a un promedio de 13 a mediados de la década de 1980 (el aumento tanto en el número de casos como en el número de alters dentro de cada caso son ambos factores en el escepticismo profesional con respecto al diagnóstico). Otros explican que el aumento se debe al uso de técnicas terapéuticas inapropiadas en individuos altamente sugestionables, aunque esto es en sí mismo controvertido, mientras que los defensores del TID afirman que el aumento en la incidencia se debe a un mayor reconocimiento y capacidad para reconocer el trastorno. Las cifras de las poblaciones psiquiátricas (pacientes hospitalizados y ambulatorios) muestran una amplia diversidad de diferentes países.
Un ensayo de 1996 sugirió tres causas posibles para el aumento repentino de diagnósticos de TID, entre las cuales el autor sospecha que la primera es la más probable:
- El resultado de las sugerencias terapeutas a personas sugerentes, tanto como la histérica de Charcot actuó de acuerdo con sus expectativas.
- El pasado fracaso de los psiquiatras para reconocer la disociación siendo reparada por nuevos conocimientos y capacitación.
- Los fenómenos disociativos están aumentando, pero este aumento sólo representa una nueva forma de una vieja y proteana entidad: "histeria".
Los trastornos disociativos fueron excluidos del Proyecto del Área de Captación Epidemiológica.
América del Norte
El TID se considera un diagnóstico y una afección controvertidos, y gran parte de la literatura sobre el TID todavía se genera y publica en América del Norte, hasta el punto de que alguna vez se consideró como un fenómeno limitado a ese continente, aunque han aparecido investigaciones que discuten la apariencia. de DID en otros países y culturas. Aunque la afección se ha descrito en países de habla no inglesa y culturas no occidentales, todos estos informes aparecen en revistas en inglés escritas por investigadores internacionales que citan la literatura científica occidental y, por lo tanto, no están aislados de las influencias occidentales. Etzel Cardena y David Gleaves creían que la sobrerrepresentación del TID en América del Norte era el resultado de una mayor concienciación y capacitación sobre la afección que antes no existía.
Historia
Primeras referencias
En el siglo XIX, "dédoublement" o "doble conciencia", el precursor histórico del TID, se describía con frecuencia como un estado de sonambulismo, y los académicos plantearon la hipótesis de que los pacientes estaban cambiando entre una conciencia normal y un "estado de sonambulismo".
Un intenso interés por el espiritismo, la parapsicología y la hipnosis continuó a lo largo del siglo XIX y principios del XX, en paralelo con las opiniones de John Locke de que había una asociación de ideas que requería la coexistencia de sentimientos con la conciencia de los sentimientos. La hipnosis, que fue iniciada a finales del siglo XVIII por Franz Mesmer y Armand-Marie Jacques de Chastenet, marqués de Puységur, desafió la asociación de ideas de Locke. Los hipnotizadores informaron de lo que pensaban que eran segundas personalidades que surgían durante la hipnosis y se preguntaban cómo podían coexistir dos mentes.
En el siglo XIX, hubo una cantidad de casos informados de personalidades múltiples que Rieber estimó que serían cerca de 100. La epilepsia se consideró un factor en algunos casos, y la discusión de esta conexión continúa en la era actual.
A fines del siglo XIX, existía una aceptación general de que las experiencias emocionalmente traumáticas podían causar trastornos a largo plazo que podían mostrar una variedad de síntomas. Se descubrió que estos trastornos de conversión ocurrían incluso en las personas más resilientes, pero con un efecto profundo en alguien con inestabilidad emocional como Louis Vivet (¿1863–?), quien tuvo una experiencia traumática cuando tenía 17 años cuando se encontró con una víbora. Vivet fue objeto de innumerables artículos médicos y se convirtió en el caso de disociación más estudiado del siglo XIX.
Entre 1880 y 1920, varios congresos médicos internacionales dedicaron tiempo a sesiones sobre disociación. Fue en este clima que Jean-Martin Charcot introdujo sus ideas sobre el impacto de los shocks nerviosos como causa de una variedad de condiciones neurológicas. Uno de los estudiantes de Charcot, Pierre Janet, tomó estas ideas y desarrolló sus propias teorías de la disociación. Una de las primeras personas diagnosticadas con personalidades múltiples en ser estudiadas científicamente fue Clara Norton Fowler, bajo el seudónimo de Christine Beauchamp; El neurólogo estadounidense Morton Prince estudió a Fowler entre 1898 y 1904 y describió su caso de estudio en su monografía de 1906, Disociación de una personalidad.
Siglo XX
A principios del siglo XX, el interés por la disociación y las personalidades múltiples disminuyó por varias razones. Después de la muerte de Charcot en 1893, muchos de sus supuestos pacientes histéricos fueron expuestos como fraudes, y la asociación de Janet con Charcot empañaba sus teorías de la disociación. Sigmund Freud se retractó de su anterior énfasis en la disociación y el trauma infantil.
En 1908, Eugen Bleuler introdujo el término "esquizofrenia" para representar un concepto de enfermedad revisado para la demencia precoz de Emil Kraepelin. Considerando que La entidad de enfermedad natural de Kraepelin estaba anclada en la metáfora del deterioro progresivo y la debilidad y el defecto mental, Bleuler ofreció una reinterpretación basada en la disociación o 'escisión'. (Spaltung) y amplió ampliamente los criterios de inclusión para el diagnóstico. Una revisión del Index medicus desde 1903 hasta 1978 mostró una disminución dramática en el número de informes de personalidad múltiple después de que el diagnóstico de esquizofrenia se hizo popular, especialmente en los Estados Unidos. El surgimiento de la amplia categoría diagnóstica de demencia precoz también se ha postulado en la desaparición de la "histeria" (la designación de diagnóstico habitual para casos de personalidades múltiples) en 1910. Varios factores ayudaron a crear un gran clima de escepticismo e incredulidad; Paralelamente a la mayor sospecha de TID se produjo la disminución del interés por la disociación como fenómeno clínico y de laboratorio.
A partir de alrededor de 1927, hubo un gran aumento en el número de casos de esquizofrenia informados, que coincidió con una disminución igualmente grande en el número de informes de personalidad múltiple. Con el surgimiento de una reformulación exclusivamente estadounidense de la demencia precoz/esquizofrenia como un trastorno funcional o "reacción" a los estresores psicobiológicos, una teoría presentada por primera vez por Adolf Meyer en 1906, muchas condiciones inducidas por trauma asociadas con la disociación, incluido el 'shell shock'; o "neurosis de guerra" durante la Primera Guerra Mundial, fueron subsumidos bajo estos diagnósticos. En la década de 1980 se argumentó que los pacientes con TID a menudo eran mal diagnosticados con esquizofrenia.
El público, sin embargo, estuvo expuesto a ideas psicológicas que despertaron su interés. El Frankenstein de Mary Shelley, el Extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde de Robert Louis Stevenson y muchos relatos breves de Edgar Allan Poe tuvieron un impacto formidable. impacto.
Las Tres Caras de Eva
En 1957, con la publicación del exitoso libro Las tres caras de Eva de los psiquiatras Corbett H. Thigpen y Hervey M. Cleckley, basado en un estudio de caso de su paciente Chris Costner Sizemore, y la posterior película popular del mismo nombre, se revivió el interés del público estadounidense en la personalidad múltiple. Más casos de trastorno de identidad disociativo fueron diagnosticados en los años siguientes. La causa del aumento repentino de casos es indefinida, pero puede atribuirse a la mayor conciencia, que reveló casos no diagnosticados previamente o casos nuevos que pueden haber sido inducidos por la influencia de los medios de comunicación en el comportamiento de las personas y el juicio de los terapeutas. Durante la década de 1970, un número inicialmente pequeño de médicos hizo campaña para que se considerara un diagnóstico legítimo.
Historial en el DSM
El DSM-II utilizó el término neurosis histérica, tipo disociativa. Describía la posible aparición de alteraciones en el estado de conciencia o de identidad del paciente, e incluía los síntomas de "amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". El DSM-III agrupó el diagnóstico con los otros cuatro trastornos disociativos principales utilizando el término "trastorno de personalidad múltiple". El DSM-IV hizo más cambios al TID que a cualquier otro trastorno disociativo y lo renombró TID. El nombre se cambió por dos razones: primero, el cambio enfatiza que el problema principal no es una multitud de personalidades, sino la falta de una identidad única y unificada y un énfasis en "las identidades como centros de procesamiento de información". En segundo lugar, el término "personalidad" se utiliza para referirse a "patrones característicos de pensamientos, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos de todo el individuo", mientras que para un paciente con TID, los cambios entre identidades y patrones de comportamiento es la personalidad. Es por esta razón que el DSM-IV-TR se refiere a "identidades distintas o estados de personalidad" en lugar de personalidades. Los criterios de diagnóstico también cambiaron para indicar que, si bien el paciente puede nombrar y personalizar alters, carecen de existencia independiente y objetiva. Los cambios también incluyeron la adición de amnesia como síntoma, que no se incluyó en el DSM-III-R porque, a pesar de ser un síntoma central de la afección, los pacientes pueden experimentar "amnesia por la amnesia" y dejar de denunciarlo. La amnesia se reemplazó cuando quedó claro que el riesgo de diagnósticos falsos negativos era bajo porque la amnesia era fundamental para el TID.
La CIE-10 ubica el diagnóstico en la categoría de "trastornos disociativos", dentro de la subcategoría de "otros trastornos disociativos (de conversión)", pero continúa enumerando la condición como múltiples desorden de personalidad.
Los criterios del DSM-IV-TR para el TID han sido criticados por no captar la complejidad clínica del TID y carecen de utilidad para diagnosticar a las personas con TID (por ejemplo, al centrarse en los dos síntomas menos frecuentes y más sutiles del TID) produciendo una alta tasa de falsos negativos y un número excesivo de diagnósticos DDNOS, por excluir la posesión (vista como una forma transcultural de TID), y por incluir solo dos "core" síntomas de DID (amnesia y auto-alteración) mientras no se discuten las alucinaciones, estados de trance, somatoformes, despersonalización y síntomas de desrealización. Se han hecho argumentos para permitir el diagnóstico a través de la presencia de algunas, pero no todas, las características del TID en lugar del enfoque exclusivo actual en las dos características menos comunes y notorias. Los criterios del DSM-IV-TR también han sido criticados por ser tautológicos, utilizar un lenguaje impreciso e indefinido y por el uso de instrumentos que dan una falsa sensación de validez y certeza empírica al diagnóstico.
El DSM-5 actualizó la definición de DID en 2013, resumiendo los cambios como:
En el DSM-5 se han introducido varios cambios en los criterios para el trastorno de la identidad disociativa. Primero, Criterio A se ha ampliado para incluir ciertos fenómenos de forma de posesión y síntomas neurológicos funcionales para dar cuenta de presentaciones más diversas del trastorno. Segundo, Criterio A now specifically states that transitions in identity may be observable by others or self-reported. En tercer lugar, según Criterion B, las personas con trastorno disociativo de identidad pueden tener lagunas recurrentes en el recuerdo de los eventos cotidianos, no solo por experiencias traumáticas. Otras modificaciones de texto aclaran la naturaleza y el curso de las perturbaciones de identidad.
Entre 1968 y 1980, el término que se usaba para el trastorno de identidad disociativo era "neurosis histérica, tipo disociativo". La APA escribió en la segunda edición del DSM: "En el tipo disociativo, pueden ocurrir alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, para producir síntomas tales como amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple." El número de casos aumentó considerablemente a fines de la década de 1970 y durante la década de 1980, y las primeras monografías académicas sobre el tema aparecieron en 1986.
Libro y película Sybil
En 1974, se publicó el libro muy influyente Sybil, y luego se convirtió en una miniserie en 1976 y nuevamente en 2007. Describe lo que Robert Rieber llamó "el tercero más famoso de personalidad múltiple casos," presentó una discusión detallada de los problemas del tratamiento de "Sybil Isabel Dorsett", un seudónimo de Shirley Ardell Mason.
Aunque el libro y las películas posteriores ayudaron a popularizar el diagnóstico y a desencadenar una epidemia del mismo, el análisis posterior del caso sugirió diferentes interpretaciones, que iban desde que los problemas de Mason fueron causados por los métodos terapéuticos utilizados por su psiquiatra, CB Wilbur, o un engaño involuntario debido en parte a los lucrativos derechos de publicación, aunque esta conclusión ha sido cuestionada.
David Spiegel, un psiquiatra de Stanford cuyo padre trató a Shirley Ardell Mason en ocasiones, dice que su padre describió a Mason como "un histérico brillante". Sintió que Wilbur tendía a presionarla para que exagerara la disociación que ya tenía." A medida que aumentaba la atención de los medios sobre el TID, también aumentaba la controversia en torno al diagnóstico.
Reclasificaciones
Con la publicación del DSM-III, que omitió los términos "histeria" y "neurosis" (y por lo tanto las categorías anteriores para los trastornos disociativos), los diagnósticos disociativos se convirtieron en "huérfanos" con sus propias categorías con el trastorno de identidad disociativo que aparece como "trastorno de personalidad múltiple".
En opinión del psiquiatra de la Universidad McGill, Joel Paris, esto los legitimó inadvertidamente al obligar a los libros de texto, que imitaban la estructura del DSM, a incluir un capítulo separado sobre ellos y resultó en un aumento en el diagnóstico de condiciones disociativas. Una vez que un fenómeno espontáneo que rara vez ocurría (la investigación en 1944 mostró solo 76 casos), el diagnóstico se convirtió en 'un artefacto de mala (o ingenua) psicoterapia' ya que los pacientes capaces de disociarse fueron alentados accidentalmente a expresar sus síntomas por "demasiado fascinados" terapeutas
En un capítulo de un libro de 1986 (posteriormente reimpreso en otro volumen), el filósofo de la ciencia Ian Hacking se centró en el trastorno de personalidad múltiple como un ejemplo de "inventar personas" a través de los efectos adversos sobre los individuos del "nominalismo dinámico" en medicina y psiquiatría. Con la invención de nuevos términos, categorías completamente nuevas de "tipos naturales" de personas se supone que se crean, y los así diagnosticados responden recreando su identidad a la luz de las nuevas expectativas culturales, médicas, científicas, políticas y morales. Hacking argumentó que el proceso de "maquillar personas" es históricamente contingente, por lo que no sorprende encontrar el ascenso, la caída y la resurrección de tales categorías a lo largo del tiempo. Hacking revisó su concepto de "maquillar personas" en un 2006.
"Amnesia de la interpersonalidad" se eliminó como característica diagnóstica del DSM III en 1987, lo que puede haber contribuido al aumento de la frecuencia del diagnóstico. Se informaron 200 casos de TID en 1980 y 20 000 entre 1980 y 1990. Joan Acocella informa que se diagnosticaron 40 000 casos entre 1985 y 1995. Las publicaciones científicas sobre TID alcanzaron su punto máximo a mediados de la década de 1990 y luego disminuyeron rápidamente.
Hubo varios factores que contribuyeron a la rápida disminución de los informes de trastorno de personalidad múltiple/trastorno de identidad disociativo. Uno fue la suspensión en diciembre de 1997 de Disociation: Progress in the Dissociative Disorders, la revista de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Personalidad Múltiple y la Disociación. La sociedad y su diario fueron percibidos como fuentes acríticas de legitimidad para las afirmaciones extraordinarias de la existencia de cultos satánicos intergeneracionales responsables de un "holocausto oculto" de abuso ritual satánico que estaba relacionado con el aumento de los informes MPD. En un esfuerzo por distanciarse del creciente escepticismo con respecto a la validez clínica de MPD, la organización eliminó "personalidad múltiple" de su nombre oficial en 1993, y luego en 1997 cambió su nombre nuevamente a Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación.
En 1994, la cuarta edición del DSM reemplazó los criterios nuevamente y cambió el nombre de la condición de "trastorno de personalidad múltiple" al actual "trastorno de identidad disociativo" para enfatizar la importancia de los cambios en la conciencia y la identidad en lugar de la personalidad. La inclusión de la amnesia de la interpersonalidad ayudó a distinguir el TID del trastorno disociativo no especificado (DDNOS), pero la condición conserva una subjetividad inherente debido a la dificultad para definir términos como personalidad, identidad, estado del ego e incluso amnesia. La CIE-10 clasificó el TID como un "trastorno disociativo [de conversión]" y usó el nombre "trastorno de personalidad múltiple" con el número de clasificación de F44.81. En la CIE-11, la Organización Mundial de la Salud ha clasificado el TID con el nombre de "trastorno de identidad disociativo" (código 6B64), y la mayoría de los casos previamente diagnosticados como DDNOS se clasifican como "trastorno de identidad disociativo parcial" (código 6B65).
Siglo XXI
Un estudio de 2006 comparó la investigación y las publicaciones académicas sobre el TID y la amnesia disociativa con otras afecciones de salud mental, como la anorexia nerviosa, el trastorno por consumo de alcohol y la esquizofrenia entre 1984 y 2003. Se encontró que los resultados estaban distribuidos de manera inusual, con una distribución muy bajo nivel de publicaciones en la década de 1980 seguido de un aumento significativo que alcanzó su punto máximo a mediados de la década de 1990 y luego disminuyó rápidamente en la década siguiente. En comparación con otros 25 diagnósticos, la "burbuja" de publicaciones sobre DID fue única. En opinión de los autores de la revisión, los resultados de la publicación sugieren un período de "moda" que disminuyó, y que los dos diagnósticos "[no] obtuvieron una aceptación científica generalizada."
Sociedad y cultura
Generales
La larga fascinación del público con el TID ha dado lugar a una serie de libros y películas diferentes, con muchas representaciones descritas como un estigma creciente al perpetuar el mito de que las personas con enfermedades mentales suelen ser peligrosas. Las películas sobre el TID también han sido criticadas por la representación deficiente tanto del TID como de su tratamiento, incluida la "sobrerrepresentación en gran medida" el papel de la hipnosis en la terapia, mostrando un número significativamente menor de personalidades que muchas personas con TID, y tergiversando a las personas con TID como si tuvieran personalidades llamativas y obvias. Algunas películas son parodias y ridiculizan al TID, por ejemplo Me, Myself & Irene, que también afirma incorrectamente que el TID es esquizofrenia. En algunas historias, DID se usa como un dispositivo de trama, p. en Fight Club, y en novelas policíacas como Secret Window.
Se informó queUnited States of Tara fue la primera serie de televisión de EE. UU. con DID como tema central, y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación publicó un comentario profesional sobre cada episodio. Más recientemente, la galardonada serie de televisión coreana Kill Me, Heal Me (coreano: 킬미, 힐미; RR: Kilmi, Hilmi) presentaba a un joven rico con siete identidades, uno de los cuales se enamora de la hermosa residente de psiquiatría que intenta ayudarlo.
Se cree que la mayoría de las personas con TID minimizan o minimizan sus síntomas en lugar de buscar la fama, a menudo debido a la vergüenza o al miedo a los efectos del estigma. Los terapeutas pueden disuadir a las personas con TID de trabajar en los medios debido a la preocupación de que puedan sentirse explotados o traumatizados, por ejemplo, como resultado de demostrar cambiar entre estados de personalidad para entretener a los demás.
Sin embargo, varias personas con TID han hablado públicamente sobre sus experiencias, incluida la comediante y presentadora de programas de entrevistas Roseanne Barr, quien entrevistó a Truddi Chase, autora de When Rabbit Howls; Chris Costner Sizemore, el tema de The Three Faces of Eve, Cameron West, autor de First Person Plural: My life as a multiple, y el jugador de la NFL Herschel Walker, autor de Breaking Free: My vida con trastorno de identidad disociativo.
En Las tres caras de Eva (1957) se utiliza la hipnosis para identificar un trauma infantil que luego le permite fusionar tres identidades en una sola. Sin embargo, los propios libros de Sizemore I'm Eve y A Mind of My Own revelaron que esto no duró; más tarde intentó suicidarse, buscó tratamiento adicional y en realidad tenía veintidós personalidades en lugar de tres. Sizemore volvió a entrar en terapia y en 1974 había logrado una recuperación duradera. Voices Within: The Lives of Truddi Chase retrata muchas de las 92 personalidades que Chase describió en su libro When Rabbit Howls, y es inusual al romper con el final típico de integrarse en uno. Frankie &erio; Alice (2010), protagonizada por Halle Berry; y la miniserie de televisión Sybil también se basaron en personas reales con TID. En la cultura popular, el trastorno de identidad disociativo a menudo se confunde con la esquizofrenia, y algunas películas que se anuncian como representantes del trastorno de identidad disociativo pueden ser más representativas de la psicosis o la esquizofrenia, por ejemplo, Psycho (1960).
En su libro La C.I.A. Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists, el psiquiatra Colin A. Ross afirma que, basándose en documentos obtenidos a través de la legislación de libertad de información, un psiquiatra vinculado al Proyecto MKULTRA informó que podía inducir deliberadamente un trastorno de identidad disociativo utilizando una variedad de aversivos o técnicas abusivas, creando un Candidato de Manchuria con fines militares.
Existe una comunidad DID en las redes sociales, incluidos YouTube, Reddit, Discord y TikTok. Sin embargo, numerosos miembros de alto perfil de esta comunidad han sido criticados por fingir su condición para obtener puntos de vista o por retratar el trastorno con despreocupación. Por el contrario, la psicóloga Naomi Torres-Mackie, jefa de investigación de The Mental Health Coalition, ha declarado: "De repente, todos mis pacientes adolescentes piensan que tienen esto y no... Amigos". comience a asociar un significado clínico y a sentirse como, 'debería ser diagnosticado con esto. Necesito medicación para esto', cuando en realidad muchas de estas experiencias son normativas y no necesitan ser patologizadas o tratadas."
En la producción televisiva de USA Network Mr. Robot, el protagonista Elliot Alderson fue creado usando experiencias anecdóticas de DID de los amigos del creador del programa. Sam Esmail dijo que consultó con un psicólogo que "concretó" las condiciones de salud mental del personaje, especialmente su pluralidad.
En la serie de películas de superhéroes Unbreakable de M. Night Shyamalan (específicamente la segunda película, Split), a un personaje se le diagnostica TID y algunas de las personalidades tienen poderes sobrehumanos. Algunos defensores creen que la película es una representación negativa.
En Marvel Comics, se muestra que el personaje de Moon Knight tiene TID. En la serie de televisión Moon Knight basada en el personaje del cómic, el protagonista Marc Spector aparece con DID; el sitio web de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales aparece en la serie' créditos finales. Otro personaje de Marvel, Legion, tiene TID en los cómics, aunque tiene esquizofrenia en la versión del programa de televisión.
Cuestiones legales
Las personas con trastorno de identidad disociativo pueden estar involucradas en casos legales como testigos, acusados o como víctimas/parte lesionada. En los Estados Unidos, se ha encontrado previamente que el trastorno de identidad disociativo cumple con la prueba de Frye como una condición médica generalmente aceptada y con el nuevo estándar de Daubert. Dentro de los círculos legales, el TID se ha descrito como uno de los diagnósticos psiquiátricos más discutidos y se necesitan evaluaciones forenses. Para los acusados cuya defensa afirma que tienen un diagnóstico de TID, los tribunales deben distinguir entre los que realmente tienen TID y los que están fingiendo para evitar la responsabilidad, como se muestra en el libro y la película ficticios Primal Fear. Los testigos expertos generalmente se utilizan para evaluar a los acusados en tales casos, aunque algunas de las evaluaciones estándar como el MMPI-2 no se desarrollaron para personas con antecedentes de trauma y las escalas de validez pueden sugerir incorrectamente una simulación. El Inventario de Disociación Multiescala (Briere, 2002) es muy adecuado para evaluar la simulación y los trastornos disociativos, a diferencia de la Escala de Experiencias Disociativas de autoinforme. En DID, las pruebas sobre los estados alterados de conciencia, las acciones de alteración de identidad y los episodios de amnesia pueden excluirse de un tribunal si no se consideran relevantes, aunque los diferentes países y regiones tienen leyes diferentes. Se puede utilizar un diagnóstico de TID para reclamar una defensa de inocencia por razón de locura, pero esto muy rara vez tiene éxito, o de capacidad disminuida, lo que puede reducir la duración de una sentencia. DID también puede afectar la competencia para ser juzgado. Una declaración de inocencia por demencia se usó por primera vez con éxito en un tribunal estadounidense en 1978, en el caso Estado de Ohio v. Milligan. Sin embargo, un diagnóstico de TID no se considera automáticamente una justificación para un veredicto de locura y, desde Milligan, los pocos casos que alegan locura han fracasado en gran medida.
Movimiento de defensa
En el contexto de la neurodiversidad, la experiencia de identidades disociativas se ha denominado multiplicidad y ha llevado a abogar por el reconocimiento de la 'pluralidad positiva' y el uso de pronombres en plural como "nosotros" y "nuestro". Liz Fong-Jones afirma que las personas con esta afección pueden tener miedo con respecto a "salir del clóset" sobre su DID, ya que podría ponerlos en una posición vulnerable.
En particular, los defensores han cuestionado la necesidad de la integración. Timothy Baynes argumenta que los alters tienen pleno estatus moral, al igual que su anfitrión. Afirma que como la integración puede implicar la eliminación (involuntaria) de tal entidad, obligar a las personas a someterse a ella como tratamiento terapéutico es "gravemente inmoral".
El 5 de marzo de cada año se lleva a cabo un Día de Concientización sobre DID (o Identidades Disociativas) y se utiliza una cinta de concientización multicolor, basada en la idea de una "colcha loca".