Trastorno bipolar

El trastorno bipolar, anteriormente conocido como depresión maníaca, es un trastorno mental caracterizado por períodos de depresión y períodos de estado de ánimo anormalmente elevado que duran de días a semanas cada uno. Si el estado de ánimo elevado es grave o está asociado con psicosis, se denomina manía; si es menos severa, se llama hipomanía. Durante la manía, un individuo se comporta o se siente anormalmente enérgico, feliz o irritable y, a menudo, toma decisiones impulsivas sin tener en cuenta las consecuencias. Por lo general, también hay una necesidad reducida de dormir durante las fases maníacas. Durante los períodos de depresión, el individuo puede experimentar llanto y tener una perspectiva negativa de la vida y un contacto visual deficiente con los demás. El riesgo de suicidio es alto; durante un período de 20 años, el 6 % de las personas con trastorno bipolar se suicidaron, mientras que entre el 30 y el 40 % se autolesionaron. Otros problemas de salud mental, como los trastornos de ansiedad y los trastornos por uso de sustancias, se asocian comúnmente con el trastorno bipolar.

Si bien las causas de este trastorno del estado de ánimo no se comprenden claramente, se cree que tanto los factores genéticos como los ambientales desempeñan un papel. Muchos genes, cada uno con pequeños efectos, pueden contribuir al desarrollo del trastorno. Los factores genéticos representan alrededor del 70-90% del riesgo de desarrollar trastorno bipolar. Los factores de riesgo ambientales incluyen antecedentes de abuso infantil y estrés a largo plazo. La condición se clasifica como trastorno bipolar I si ha habido al menos un episodio maníaco, con o sin episodios depresivos, y como trastorno bipolar II si ha habido al menos un episodio hipomaníaco (pero no episodios maníacos completos) y un episodio depresivo mayor.. Se clasifica como ciclotimia si existen episodios hipomaníacos con periodos de depresión que no cumplen los criterios de episodios depresivos mayores. Si estos síntomas se deben a medicamentos o problemas médicos, no se diagnostican como trastorno bipolar. Otras condiciones que tienen síntomas superpuestos con el trastorno bipolar incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos de personalidad, la esquizofrenia y el trastorno por uso de sustancias, así como muchas otras condiciones médicas. No se requieren pruebas médicas para un diagnóstico, aunque los análisis de sangre o las imágenes médicas pueden descartar otros problemas.

Los estabilizadores del estado de ánimo (litio y ciertos anticonvulsivos como el valproato y la carbamazepina, así como los antipsicóticos atípicos como el aripiprazol) son el pilar de la prevención farmacológica de recaídas a largo plazo. Los antipsicóticos también se administran durante los episodios maníacos agudos, así como en los casos en que los estabilizadores del estado de ánimo se toleran mal o son ineficaces. En pacientes en los que el cumplimiento es motivo de preocupación, hay disponibles formulaciones inyectables de acción prolongada. Existe alguna evidencia de que la psicoterapia mejora el curso de este trastorno. El uso de antidepresivos en episodios depresivos es controvertido: pueden ser efectivos pero se les ha implicado en el desencadenamiento de episodios maníacos. El tratamiento de los episodios depresivos, por tanto, suele ser difícil. La terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en episodios maníacos y depresivos agudos, especialmente con psicosis o catatonía. Puede ser necesario el ingreso en un hospital psiquiátrico si una persona representa un riesgo para sí misma o para los demás; el tratamiento involuntario a veces es necesario si la persona afectada rechaza el tratamiento.

El trastorno bipolar ocurre en aproximadamente el 1 % de la población mundial. En los Estados Unidos, se estima que alrededor del 3% se verá afectado en algún momento de su vida; las tasas parecen ser similares en mujeres y hombres. Los síntomas suelen comenzar entre los 20 y los 25 años; un inicio más temprano en la vida se asocia con un peor pronóstico. El interés por el funcionamiento en la evaluación de pacientes con trastorno bipolar está creciendo, con énfasis en dominios específicos como el trabajo, la educación, la vida social, la familia y la cognición. Alrededor de un cuarto a un tercio de las personas con trastorno bipolar tienen problemas financieros, sociales o laborales debido a la enfermedad. El trastorno bipolar se encuentra entre las 20 principales causas de discapacidad en todo el mundo y genera costos sustanciales para la sociedad. Debido a las opciones de estilo de vida y los efectos secundarios de los medicamentos, el riesgo de muerte por causas naturales como la enfermedad coronaria en las personas con trastorno bipolar es el doble que en la población general.

Signos y síntomas

Cambios de humor bipolar

La adolescencia tardía y la adultez temprana son años pico para el inicio del trastorno bipolar. La condición se caracteriza por episodios intermitentes de manía y/o depresión, con ausencia de síntomas en el medio. Durante estos episodios, las personas con trastorno bipolar muestran alteraciones en el estado de ánimo normal, la actividad psicomotora (el nivel de actividad física que está influenciado por el estado de ánimo), p. inquietud constante durante la manía o movimientos lentos durante la depresión: ritmo circadiano y cognición. La manía puede presentarse con diversos niveles de alteración del estado de ánimo, que van desde la euforia, que se asocia con la "manía clásica", hasta la disforia y la irritabilidad. Los síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, pueden ocurrir tanto en episodios maníacos como depresivos; su contenido y naturaleza son consistentes con el estado de ánimo predominante de la persona.

Según los criterios del DSM-5, la manía se distingue de la hipomanía por la duración: la hipomanía está presente si los síntomas del estado de ánimo elevado persisten durante al menos cuatro días consecutivos, mientras que la manía está presente si dichos síntomas persisten durante más de una semana. A diferencia de la manía, la hipomanía no siempre se asocia con un deterioro del funcionamiento. Los mecanismos biológicos responsables del cambio de un episodio maníaco o hipomaníaco a un episodio depresivo, o viceversa, siguen siendo poco conocidos.

Episodios maníacos

Litografía de color 1892 que representa a una mujer diagnosticada con hilarante manía

También conocida como episodio maníaco, la manía es un período definido de al menos una semana de estado de ánimo elevado o irritable, que puede ir desde la euforia hasta el delirio. El síntoma central de la manía implica un aumento de la energía de la actividad psicomotora. La manía también puede presentarse con aumento de la autoestima o grandiosidad, pensamientos acelerados, discurso presionado que es difícil de interrumpir, disminución de la necesidad de dormir, comportamiento social desinhibido, aumento de las actividades orientadas a objetivos y deterioro del juicio, lo que puede conducir a la exhibición de comportamientos caracterizados como impulsivo o de alto riesgo, como la hipersexualidad o el gasto excesivo. Para encajar en la definición de un episodio maníaco, estos comportamientos deben afectar la capacidad del individuo para socializar o trabajar. Si no se trata, un episodio maníaco suele durar de tres a seis meses.

En los episodios maníacos graves, una persona puede experimentar síntomas psicóticos, en los que el contenido del pensamiento se ve afectado junto con el estado de ánimo. Pueden sentirse imparables, o como si tuvieran una relación especial con Dios, una gran misión que cumplir u otras ideas grandiosas o delirantes. Esto puede conducir a un comportamiento violento y, a veces, a la hospitalización en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. La gravedad de los síntomas maníacos se puede medir mediante escalas de calificación como la Young Mania Rating Scale, aunque quedan dudas sobre la confiabilidad de estas escalas.

La aparición de un episodio maníaco o depresivo a menudo se ve presagiada por una alteración del sueño. Las personas maníacas a menudo tienen un historial de trastorno por uso de sustancias desarrollado a lo largo de los años como una forma de "automedicación".

Episodios hipomaníacos

Una litografía de 1858 captionada 'Melancolía pasando a mania '

La hipomanía es la forma más leve de manía, definida como al menos cuatro días con los mismos criterios que la manía, pero que no causa una disminución significativa en la capacidad del individuo para socializar o trabajar, carece de características psicóticas como delirios o alucinaciones, y no requiere hospitalización psiquiátrica. El funcionamiento general en realidad puede aumentar durante los episodios de hipomanía y algunos creen que sirve como un mecanismo de defensa contra la depresión. Los episodios hipomaníacos rara vez progresan a episodios maníacos completos. Algunas personas que experimentan hipomanía muestran una mayor creatividad, mientras que otras están irritables o muestran falta de juicio.

La hipomanía puede sentirse bien para algunas personas que la experimentan, aunque la mayoría de las personas que experimentan hipomanía afirman que el estrés de la experiencia es muy doloroso. Las personas con trastorno bipolar que experimentan hipomanía tienden a olvidar los efectos de sus acciones en quienes los rodean. Incluso cuando la familia y los amigos reconocen los cambios de humor, la persona a menudo niega que algo esté mal. Si no van acompañados de episodios depresivos, los episodios hipomaníacos a menudo no se consideran problemáticos a menos que los cambios de humor sean incontrolables o volátiles. Lo más común es que los síntomas continúen durante períodos de tiempo que van de unas pocas semanas a unos pocos meses.

Episodios depresivos

'Melancolía' de William Bagg, después de una fotografía de Hugh Welch Diamond

Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar incluyen sentimientos persistentes de tristeza, irritabilidad o ira, pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba, culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, dormir demasiado o no lo suficiente, cambios en el apetito o el peso, fatiga, problemas de concentración, autodesprecio o sentimientos de inutilidad y pensamientos de muerte o suicidio. Aunque los criterios del DSM-5 para el diagnóstico de episodios unipolares y bipolares son los mismos, algunas características clínicas son más comunes en el segundo, incluido el aumento del sueño, la aparición y resolución repentinas de los síntomas, el aumento o la pérdida de peso significativos y los episodios graves después del parto.

Cuanto más temprana sea la edad de inicio, más probable es que los primeros episodios sean depresivos. Para la mayoría de las personas con tipos bipolares 1 y 2, los episodios depresivos son mucho más prolongados que los episodios maníacos o hipomaníacos. Dado que un diagnóstico de trastorno bipolar requiere un episodio maníaco o hipomaníaco, muchas personas afectadas son inicialmente diagnosticadas erróneamente de depresión mayor y tratadas incorrectamente con antidepresivos prescritos.

Episodios afectivos mixtos

En el trastorno bipolar, un estado mixto es un episodio durante el cual se presentan simultáneamente síntomas de manía y depresión. Las personas que experimentan un estado mixto pueden tener síntomas maníacos, como pensamientos grandiosos, al mismo tiempo que experimentan síntomas depresivos, como culpa excesiva o sentimientos suicidas. Se considera que tienen un mayor riesgo de comportamiento suicida, ya que las emociones depresivas, como la desesperanza, a menudo se combinan con cambios de humor o dificultades con el control de los impulsos. Los trastornos de ansiedad ocurren con mayor frecuencia como comorbilidad en los episodios bipolares mixtos que en la depresión o manía bipolar no mixta. El consumo de sustancias (incluido el alcohol) también sigue esta tendencia, por lo que parece representar los síntomas bipolares como una mera consecuencia del consumo de sustancias.

Condiciones comórbidas

Las personas con trastorno bipolar a menudo tienen otras afecciones psiquiátricas coexistentes, como ansiedad (presente en aproximadamente el 71 % de las personas con trastorno bipolar), abuso de sustancias (56 %), trastornos de personalidad (36 %) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (10-20 %), lo que puede aumentar la carga de la enfermedad y empeorar el pronóstico. Ciertas condiciones médicas también son más comunes en personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. Esto incluye mayores tasas de síndrome metabólico (presente en el 37 % de las personas con trastorno bipolar), migrañas (35 %), obesidad (21 %) y diabetes tipo 2 (14 %). Esto contribuye a un riesgo de muerte que es dos veces mayor en las personas con trastorno bipolar en comparación con la población general.

El trastorno por uso de sustancias es una comorbilidad común en el trastorno bipolar; el tema ha sido ampliamente revisado.

Causas

Es probable que las causas del trastorno bipolar varíen entre las personas y el mecanismo exacto subyacente al trastorno sigue sin estar claro. Se cree que las influencias genéticas representan del 73 al 93% del riesgo de desarrollar el trastorno, lo que indica un fuerte componente hereditario. La heredabilidad general del espectro bipolar se ha estimado en 0,71. Los estudios de gemelos se han visto limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, pero han indicado una contribución genética sustancial, así como una influencia ambiental. Para el trastorno bipolar I, la tasa en la que los gemelos idénticos (los mismos genes) tendrán ambos el trastorno bipolar I (concordancia) es de alrededor del 40 %, en comparación con alrededor del 5 % en los gemelos fraternos. Una combinación de bipolar I, II y ciclotimia produjo tasas similares de 42% y 11% (gemelos idénticos y fraternos, respectivamente). Las tasas de combinaciones de bipolar II sin bipolar I son más bajas (23 y 17 % de bipolar II y 33 y 14 % de combinación de bipolar II con ciclotimia), lo que puede reflejar una heterogeneidad genética relativamente mayor.

La causa de los trastornos bipolares se superpone con el trastorno depresivo mayor. Cuando se define la concordancia como que los co-gemelos tienen trastorno bipolar o depresión mayor, la tasa de concordancia aumenta al 67 % en gemelos idénticos y al 19 % en gemelos fraternos. La concordancia relativamente baja entre gemelos fraternos criados juntos sugiere que los efectos ambientales familiares compartidos son limitados, aunque la capacidad para detectarlos se ha visto limitada por tamaños de muestra pequeños.

Genético

Los estudios genéticos del comportamiento han sugerido que muchas regiones cromosómicas y genes candidatos están relacionados con la susceptibilidad al trastorno bipolar y cada gen ejerce un efecto de leve a moderado. El riesgo de trastorno bipolar es casi diez veces mayor en los familiares de primer grado de personas con trastorno bipolar que en la población general; del mismo modo, el riesgo de trastorno depresivo mayor es tres veces mayor en los familiares de personas con trastorno bipolar que en la población general.

Aunque el primer hallazgo de vinculación genética para la manía fue en 1969, los estudios de vinculación han sido inconsistentes. Los hallazgos apuntan fuertemente a la heterogeneidad, con diferentes genes implicados en diferentes familias. Las asociaciones significativas robustas y replicables en todo el genoma mostraron que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes están asociados con el trastorno bipolar, incluidas variantes dentro de los genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN. El mayor y más reciente estudio de asociación de todo el genoma no logró encontrar ningún locus que ejerza un gran efecto, lo que refuerza la idea de que ningún gen único es responsable del trastorno bipolar en la mayoría de los casos. Los polimorfismos en BDNF, DRD4, DAO y TPH1 se han asociado frecuentemente con el trastorno bipolar y se asociaron inicialmente en un metanálisis, pero este la asociación desapareció después de la corrección por pruebas múltiples. Por otro lado, se identificaron dos polimorfismos en TPH2 asociados con el trastorno bipolar.

Debido a los hallazgos inconsistentes en un estudio de asociación de todo el genoma, varios estudios han emprendido el enfoque de analizar los SNP en vías biológicas. Las vías de señalización tradicionalmente asociadas con el trastorno bipolar que han sido respaldadas por estos estudios incluyen la señalización de la hormona liberadora de corticotropina, la señalización de β-adrenérgicos cardíacos, la señalización de fosfolipasa C, la señalización del receptor de glutamato, la señalización de hipertrofia cardíaca, la señalización de Wnt, la señalización de Notch y la señalización de endotelina 1. De los 16 genes identificados en estas vías, se encontró que tres estaban desregulados en la porción de la corteza prefrontal dorsolateral del cerebro en estudios post-mortem: CACNA1C, GNG2 y ITPR2.

El trastorno bipolar se asocia con una expresión reducida de enzimas específicas de reparación del ADN y mayores niveles de daños oxidativos en el ADN.

Ambiental

Los factores psicosociales juegan un papel importante en el desarrollo y curso del trastorno bipolar, y las variables psicosociales individuales pueden interactuar con las disposiciones genéticas. Es probable que los acontecimientos de la vida recientes y las relaciones interpersonales contribuyan a la aparición y recurrencia de los episodios de estado de ánimo bipolar, tal como lo hacen con la depresión unipolar. En las encuestas, entre el 30% y el 50% de los adultos diagnosticados con trastorno bipolar informan experiencias traumáticas/abusivas en la infancia, lo que se asocia con un inicio más temprano, una mayor tasa de intentos de suicidio y más trastornos concurrentes, como el trastorno de estrés postraumático. El número de eventos estresantes informados en la infancia es mayor en aquellos con un diagnóstico adulto de trastorno del espectro bipolar que en aquellos que no lo tienen, en particular los eventos derivados de un entorno hostil en lugar del propio comportamiento del niño. La manía aguda puede ser inducida por la falta de sueño en alrededor del 30% de las personas con trastorno bipolar.

Neurológico

Con menos frecuencia, el trastorno bipolar o un trastorno similar al bipolar pueden ocurrir como resultado de una afección o lesión neurológica o en asociación con ella, como accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, infección por VIH, esclerosis múltiple, porfiria y, en raras ocasiones, epilepsia del lóbulo temporal.

Mecanismos propuestos

Los estudios de imágenes cerebrales han revelado diferencias en el volumen de varias regiones cerebrales entre pacientes con trastorno bipolar y sujetos de control saludables.

Los mecanismos precisos que causan el trastorno bipolar no se conocen bien. Se cree que el trastorno bipolar está asociado con anomalías en la estructura y función de ciertas áreas del cerebro responsables de las tareas cognitivas y el procesamiento de las emociones. Un modelo neurológico para el trastorno bipolar propone que el circuito emocional del cerebro se puede dividir en dos partes principales. El sistema ventral (regula la percepción emocional) incluye estructuras cerebrales como la amígdala, la ínsula, el estriado ventral, la corteza cingulada anterior ventral y la corteza prefrontal. El sistema dorsal (responsable de la regulación emocional) incluye el hipocampo, la corteza cingulada anterior dorsal y otras partes de la corteza prefrontal. El modelo plantea la hipótesis de que el trastorno bipolar puede ocurrir cuando el sistema ventral está sobreactivado y el sistema dorsal está infraactivado. Otros modelos sugieren que la capacidad de regular las emociones se ve alterada en las personas con trastorno bipolar y que la disfunción de la corteza prefrontal ventricular (vPFC) es crucial para esta alteración.

Los metanálisis de estudios de resonancia magnética estructural han demostrado que ciertas regiones del cerebro (p. ej., la corteza cingulada anterior rostral izquierda, la corteza frontoinsular, la corteza prefrontal ventral y el claustro) son más pequeñas en las personas con trastorno bipolar, mientras que otras regiones son más pequeñas. más grande (ventrículos laterales, globo pálido, cíngulo anterior subgenual y la amígdala). Además, estos metanálisis encontraron que las personas con trastorno bipolar tienen tasas más altas de hiperintensidades profundas de la materia blanca.

Los resultados de la resonancia magnética funcional sugieren que la vPFC regula el sistema límbico, especialmente la amígdala. En las personas con trastorno bipolar, la disminución de la actividad de vPFC permite la actividad desregulada de la amígdala, lo que probablemente contribuye a un estado de ánimo lábil y una mala regulación emocional. De acuerdo con esto, el tratamiento farmacológico de la manía devuelve la actividad de vPFC a los niveles de las personas sin manía, lo que sugiere que la actividad de vPFC es un indicador del estado de ánimo. Sin embargo, aunque el tratamiento farmacológico de la manía reduce la hiperactividad de la amígdala, permanece más activa que la amígdala de las personas sin trastorno bipolar, lo que sugiere que la actividad de la amígdala puede ser un marcador del trastorno en lugar del estado de ánimo actual. Los episodios maníacos y depresivos tienden a caracterizarse por una disfunción en diferentes regiones de la vPFC. Los episodios maníacos parecen estar asociados con una menor activación de la vPFC derecha, mientras que los episodios depresivos están asociados con una menor activación de la vPFC izquierda. Estas interrupciones a menudo ocurren durante el desarrollo relacionado con la disfunción de poda sináptica.

Las personas con trastorno bipolar que se encuentran en un estado de ánimo eutímico muestran una menor actividad en la circunvolución lingual en comparación con las personas sin trastorno bipolar. Por el contrario, demuestran una disminución de la actividad en la corteza frontal inferior durante los episodios maníacos en comparación con las personas sin el trastorno. Estudios similares que examinaron las diferencias en la actividad cerebral entre las personas con trastorno bipolar y las que no lo tenían no encontraron un área consistente en el cerebro que fuera más o menos activa al comparar estos dos grupos. Las personas con trastorno bipolar tienen una mayor activación de las áreas límbicas ventrales del hemisferio izquierdo, que median las experiencias emocionales y la generación de respuestas emocionales, y una menor activación de las estructuras corticales del hemisferio derecho relacionadas con la cognición, estructuras asociadas con la regulación de las emociones.

Los neurocientíficos han propuesto modelos adicionales para tratar de explicar la causa del trastorno bipolar. Un modelo propuesto para el trastorno bipolar sugiere que la hipersensibilidad de los circuitos de recompensa que consisten en circuitos frontoestriatales causa manía, y la disminución de la sensibilidad de estos circuitos causa depresión. Según el "incendio" Según la hipótesis, cuando las personas que están genéticamente predispuestas al trastorno bipolar experimentan eventos estresantes, el umbral de estrés en el que se producen los cambios de humor se vuelve progresivamente más bajo, hasta que los episodios finalmente comienzan (y se repiten) de forma espontánea. Existe evidencia que apoya una asociación entre el estrés de la vida temprana y la disfunción del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal que conduce a su sobreactivación, lo que puede desempeñar un papel en la patogenia del trastorno bipolar. Otros componentes del cerebro que se ha propuesto que desempeñan un papel en el trastorno bipolar son las mitocondrias y una bomba de ATPasa de sodio. Los ritmos circadianos y la regulación de la hormona melatonina también parecen estar alterados.

La dopamina, un neurotransmisor responsable del ciclo del estado de ánimo, ha aumentado la transmisión durante la fase maníaca. La hipótesis de la dopamina establece que el aumento de la dopamina da como resultado una regulación a la baja homeostática secundaria de elementos y receptores clave del sistema, como una menor sensibilidad de los receptores dopaminérgicos. Esto da como resultado una disminución de la transmisión de dopamina característica de la fase depresiva. La fase depresiva termina con la regulación positiva homeostática que potencialmente reinicia el ciclo nuevamente. El glutamato aumenta significativamente dentro de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda durante la fase maníaca del trastorno bipolar y vuelve a los niveles normales una vez que termina la fase.

Los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar pueden ejercer su efecto mediante la modulación de la señalización intracelular, por ejemplo, mediante la reducción de los niveles de mioinositol, la inhibición de la señalización del AMPc y la alteración de las subunidades de la proteína G asociada a la dopamina. De acuerdo con esto, se han informado niveles elevados de Gαi, Gαs y Gαq/11 en muestras de cerebro y sangre, junto con una mayor expresión y sensibilidad de la proteína quinasa A (PKA); típicamente, la PKA se activa como parte de la cascada de señalización intracelular posterior al desprendimiento de la subunidad G_αs del complejo de proteína G.

Los niveles reducidos de ácido 5-hidroxiindolacético, un subproducto de la serotonina, están presentes en el líquido cefalorraquídeo de las personas con trastorno bipolar durante las fases de depresión y manía. Se ha planteado la hipótesis de un aumento de la actividad dopaminérgica en los estados maníacos debido a la capacidad de los agonistas de la dopamina para estimular la manía en personas con trastorno bipolar. La disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α₂ reguladores, así como el aumento del recuento de células en el locus coeruleus indicaron una mayor actividad noradrenérgica en personas maníacas. Se han encontrado niveles bajos de GABA en plasma en ambos lados del espectro del estado de ánimo. Una revisión no encontró diferencias en los niveles de monoamina, pero encontró un recambio anormal de norepinefrina en personas con trastorno bipolar. Se descubrió que el agotamiento de la tirosina reduce los efectos de la metanfetamina en personas con trastorno bipolar, así como los síntomas de la manía, lo que implica a la dopamina en la manía. Se encontró que la unión de VMAT2 aumentó en un estudio de personas con manía bipolar.

Diagnóstico

El trastorno bipolar se diagnostica comúnmente durante la adolescencia o la adultez temprana, pero el inicio puede ocurrir a lo largo de la vida. Su diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del individuo, el comportamiento anormal informado por miembros de la familia, amigos o compañeros de trabajo, signos observables de enfermedad evaluados por un médico e, idealmente, un examen médico para descartar otras causas. Las escalas de calificación calificadas por los cuidadores, específicamente de la madre, han demostrado ser más precisas que los informes calificados por los maestros y los jóvenes para identificar a los jóvenes con trastorno bipolar. La evaluación generalmente se realiza de forma ambulatoria; se considera la admisión a un centro de hospitalización si existe un riesgo para uno mismo o para los demás.

Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno bipolar provienen del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), quinta edición (DSM-5) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10ª Edición (CIE-10). Los criterios de la CIE-10 se utilizan con mayor frecuencia en entornos clínicos fuera de los EE. UU., mientras que los criterios del DSM se utilizan dentro de los EE. UU. y son los criterios predominantes utilizados internacionalmente en estudios de investigación. El DSM-5, publicado en 2013, incluye especificaciones adicionales y más precisas en comparación con su predecesor, el DSM-IV-TR. Este trabajo ha influido en la próxima undécima revisión de la CIE, que incluye los diversos diagnósticos dentro del espectro bipolar del DSM-V.

Existen varias escalas de calificación para la detección y evaluación del trastorno bipolar, incluida la escala de diagnóstico del espectro bipolar, el Cuestionario de trastornos del estado de ánimo, el Inventario general de comportamiento y la Lista de verificación de hipomanía. El uso de escalas de evaluación no puede sustituir a una entrevista clínica completa pero sirven para sistematizar el recuerdo de los síntomas. Por otro lado, los instrumentos para el cribado del trastorno bipolar suelen tener menor sensibilidad.

Diagnóstico diferencial

El trastorno bipolar está clasificado por la Clasificación Internacional de Enfermedades como un trastorno mental y del comportamiento. Los trastornos mentales que pueden tener síntomas similares a los que se observan en el trastorno bipolar incluyen la esquizofrenia, el trastorno depresivo mayor, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y ciertos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad. Una diferencia clave entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad es la naturaleza de los cambios de humor; en contraste con los cambios sostenidos en el estado de ánimo durante días, semanas o más, los de la última condición (más exactamente llamada desregulación emocional) son repentinos y, a menudo, de corta duración, y secundarios a los factores estresantes sociales.

Aunque no existen pruebas biológicas que sean diagnósticas del trastorno bipolar, se realizan análisis de sangre y/o imágenes para investigar si hay enfermedades médicas con presentaciones clínicas similares a las del trastorno bipolar antes de hacer un diagnóstico definitivo. Las enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple, las convulsiones parciales complejas, los accidentes cerebrovasculares, los tumores cerebrales, la enfermedad de Wilson, la lesión cerebral traumática, la enfermedad de Huntington y las migrañas complejas pueden imitar las características del trastorno bipolar. Se puede usar un EEG para excluir trastornos neurológicos como la epilepsia, y se puede usar una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza para excluir lesiones cerebrales. Además, los trastornos del sistema endocrino, como el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing, se encuentran en el diferencial, al igual que la enfermedad del tejido conectivo, el lupus eritematoso sistémico. Las causas infecciosas de la manía que pueden parecer similares a la manía bipolar incluyen la encefalitis por herpes, el VIH, la influenza o la neurosífilis. Ciertas deficiencias de vitaminas como la pelagra (deficiencia de niacina), la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de folato y el síndrome de Wernicke Korsakoff (deficiencia de tiamina) también pueden provocar manía. Los medicamentos comunes que pueden causar síntomas maníacos incluyen antidepresivos, prednisona, medicamentos para la enfermedad de Parkinson, hormona tiroidea, estimulantes (incluida la cocaína y la metanfetamina) y ciertos antibióticos.

Espectro bipolar

Desde la distinción de Emil Kraepelin entre trastorno bipolar y esquizofrenia en el siglo XIX, los investigadores han definido un espectro de diferentes tipos de trastorno bipolar.

Los trastornos del espectro bipolar incluyen: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y casos en los que se descubre que los síntomas por debajo del umbral causan deterioro o angustia clínicamente significativos. Estos trastornos involucran episodios depresivos mayores que alternan con episodios maníacos o hipomaníacos, o con episodios mixtos que presentan síntomas de ambos estados de ánimo. El concepto del espectro bipolar es similar al concepto original de enfermedad maníaco depresiva de Emil Kraepelin. El trastorno bipolar II se estableció como diagnóstico en 1994 dentro del DSM IV; aunque continúa el debate sobre si es una entidad distinta, parte de un espectro o existe en absoluto.

Criterios y subtipos

Comparación gráfica simplificada de bipolar I, bipolar II y ciclotimia

El DSM y el ICD caracterizan el trastorno bipolar como un espectro de trastornos que ocurren en un continuo. El DSM-5 y el ICD-11 enumeran tres subtipos específicos:

• Bipolar Desórdenes: Al menos un episodio maníaco es necesario para hacer el diagnóstico; episodios depresivos son comunes en la gran mayoría de los casos con trastorno bipolar I, pero son innecesarios para el diagnóstico. Los especificadores tales como "leve, moderada, moderada, severa" y "con rasgos psicóticos" deben añadirse como aplicables para indicar la presentación y el curso del trastorno.
• Trastorno bipolar II: No hay episodios maníacos y uno o más episodios hipomanicos y uno o más episodios depresivos mayores. Los episodios hipomanicos no van a los extremos completos de manía (i.e., por lo general no causan grave deterioro social o ocupacional, y no tienen psicosis), y esto puede hacer que el bipolar II sea más difícil de diagnosticar, ya que los episodios hipomanicos pueden simplemente aparecer como períodos de alta productividad exitosa y se reportan con menos frecuencia que una depresión afligida.
• Cyclothymia: Una historia de episodios hipomanicos con períodos de depresión que no cumplen criterios para episodios depresivos mayores.

Cuando sea relevante, los especificadores para inicio periparto y con ciclos rápidos deben usarse con cualquier subtipo. Las personas que tienen síntomas por debajo del umbral que causan malestar o deterioro clínicamente significativos, pero que no cumplen todos los criterios para uno de los tres subtipos, pueden ser diagnosticadas con otro trastorno bipolar especificado o no especificado. Otro trastorno bipolar especificado se utiliza cuando un médico opta por explicar por qué no se cumplieron todos los criterios (p. ej., hipomanía sin un episodio depresivo mayor previo). Si se cree que la afección tiene una causa médica no psiquiátrica, se realiza el diagnóstico de trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica, mientras que trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias/medicamentos se usa si se cree que un medicamento ha desencadenado la afección.

Ciclismo rápido

La mayoría de las personas que cumplen los criterios para el trastorno bipolar experimentan varios episodios, en promedio de 0,4 a 0,7 por año, que duran de tres a seis meses. Ciclo rápido, sin embargo, es un especificador de curso que se puede aplicar a cualquier subtipo bipolar. Se define como tener cuatro o más episodios de alteración del estado de ánimo en un lapso de un año. Los ciclos rápidos suelen ser temporales, pero son comunes entre las personas con trastorno bipolar y afectan a entre el 25,8 y el 45,3 % de ellos en algún momento de su vida. Estos episodios están separados entre sí por una remisión (parcial o total) durante al menos dos meses o un cambio en la polaridad del estado de ánimo (es decir, de un episodio depresivo a un episodio maníaco o viceversa). La definición de ciclado rápido citada con más frecuencia en la literatura (incluyendo el DSM-V y la CIE-11) es la de Dunner y Fieve: al menos cuatro episodios depresivos mayores, maníacos, hipomaníacos o mixtos durante un período de 12 meses. La literatura que examina el tratamiento farmacológico de los ciclos rápidos es escasa y no existe un consenso claro con respecto a su manejo farmacológico óptimo. Las personas con los subtipos ultradianos o de ciclo rápido del trastorno bipolar tienden a ser más difíciles de tratar y responden menos a los medicamentos que otras personas con trastorno bipolar.

Condiciones psiquiátricas coexistentes

El diagnóstico de trastorno bipolar puede complicarse por condiciones psiquiátricas coexistentes (comórbidas), que incluyen trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por uso de sustancias, trastornos alimentarios, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, fobia social, síndrome premenstrual (incluido el trastorno disfórico premenstrual) o trastorno de pánico. Un análisis longitudinal completo de los síntomas y episodios, asistido si es posible por conversaciones con amigos y familiares, es crucial para establecer un plan de tratamiento donde existan estas comorbilidades. Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen con más frecuencia otros problemas de salud mental.

Niños

El litio es el único medicamento aprobado por la FDA para tratar la manía en niños.

En la década de 1920, Kraepelin señaló que los episodios maníacos son raros antes de la pubertad. En general, el trastorno bipolar en niños no fue reconocido en la primera mitad del siglo XX. Este problema disminuyó con un mayor seguimiento de los criterios del DSM en la última parte del siglo XX. El diagnóstico de trastorno bipolar infantil, aunque anteriormente controvertido, ha ganado mayor aceptación entre los psiquiatras de niños y adolescentes. Los niños y adolescentes estadounidenses diagnosticados con trastorno bipolar en hospitales comunitarios se cuadruplicaron alcanzando tasas de hasta el 40% en 10 años a principios del siglo XXI, mientras que en ambulatorios se duplicó alcanzando el 6%. Los estudios que utilizan los criterios del DSM muestran que hasta el 1% de los jóvenes pueden tener un trastorno bipolar. El DSM-5 ha establecido un diagnóstico (trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo) que cubre a los niños con irritabilidad persistente a largo plazo que a veces se había diagnosticado erróneamente como trastorno bipolar, distinta de la irritabilidad en el trastorno bipolar que está restringida a episodios discretos del estado de ánimo.

Ancianos

El trastorno bipolar es poco común en pacientes mayores, con una prevalencia de por vida medida del 1 % en mayores de 60 años y una prevalencia de 12 meses de 0,1 a 0,5 % en personas mayores de 65 años. A pesar de esto, está sobrerrepresentado en los ingresos psiquiátricos, lo que constituye 4-8% de la admisión de pacientes hospitalizados en unidades de psiquiatría de atención a personas mayores, y la incidencia de trastornos del estado de ánimo está aumentando en general con el envejecimiento de la población. Los episodios depresivos se presentan más comúnmente con trastornos del sueño, fatiga, desesperanza sobre el futuro, lentitud para pensar y falta de concentración y memoria; los tres últimos síntomas se ven en lo que se conoce como pseudodemencia. Las características clínicas también difieren entre aquellos con trastorno bipolar de inicio tardío y aquellos que lo desarrollaron temprano en la vida; el primer grupo presenta episodios maníacos más leves, cambios cognitivos más prominentes y antecedentes de peor funcionamiento psicosocial, mientras que los segundos presentan más comúnmente episodios afectivos mixtos y tienen una historia familiar de enfermedad más fuerte. Las personas mayores con trastorno bipolar experimentan cambios cognitivos, particularmente en las funciones ejecutivas, como el pensamiento abstracto y el cambio de conjuntos cognitivos, así como la concentración durante períodos prolongados y la toma de decisiones.

Prevención

Los intentos de prevención del trastorno bipolar se han centrado en el estrés (como la adversidad infantil o las familias muy conflictivas) que, aunque no es un agente causal específico para el diagnóstico del trastorno bipolar, pone a las personas genética y biológicamente vulnerables en riesgo de sufrir un curso más grave de trastorno bipolar. enfermedad. Los estudios longitudinales han indicado que las etapas maníacas en toda regla a menudo están precedidas por una variedad de características clínicas prodrómicas, lo que respalda la aparición de un estado de riesgo del trastorno cuando una intervención temprana podría prevenir su desarrollo posterior y/o mejorar su resultado..

Administración

El objetivo del manejo es tratar los episodios agudos de manera segura con medicamentos y trabajar con el paciente en el mantenimiento a largo plazo para prevenir nuevos episodios y optimizar la función mediante una combinación de técnicas farmacológicas y psicoterapéuticas. Puede ser necesaria la hospitalización, especialmente con los episodios maníacos presentes en el trastorno bipolar I. Esta puede ser voluntaria o (si la legislación local lo permite) involuntaria. Las estadías prolongadas de pacientes hospitalizados ahora son menos comunes debido a la desinstitucionalización, aunque aún pueden ocurrir. Después de (o en lugar de) una admisión en el hospital, los servicios de apoyo disponibles pueden incluir centros de acogida, visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental o un equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo, empleo con apoyo, grupos de apoyo dirigidos por pacientes y programas ambulatorios intensivos. Estos a veces se denominan programas de hospitalización parcial.

Psicosocial

La psicoterapia tiene como objetivo ayudar a una persona con trastorno bipolar a aceptar y comprender su diagnóstico, hacer frente a varios tipos de estrés, mejorar sus relaciones interpersonales y reconocer los síntomas prodrómicos antes de que vuelvan a ocurrir. La terapia cognitiva conductual, la terapia centrada en la familia y la psicoeducación tienen la mayor evidencia de eficacia con respecto a la prevención de recaídas, mientras que la terapia interpersonal y de ritmo social y la terapia cognitivo-conductual parecen ser las más efectivas con respecto a los síntomas depresivos residuales. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han basado únicamente en el trastorno bipolar I y el tratamiento durante la fase aguda puede ser un desafío particular. Algunos médicos enfatizan la necesidad de hablar con las personas que experimentan manía, para desarrollar una alianza terapéutica en apoyo de la recuperación.

Medicación

El litio se usa a menudo para tratar el trastorno bipolar y tiene la mejor evidencia para reducir el suicidio.

A menudo se recetan medicamentos para ayudar a mejorar los síntomas del trastorno bipolar. Medicamentos aprobados para tratar el trastorno bipolar, incluidos estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos y antidepresivos. A veces, también se puede sugerir una combinación de medicamentos. La elección de los medicamentos puede diferir según el tipo de episodio del trastorno bipolar o si la persona experimenta depresión unipolar o bipolar. Otros factores a considerar al decidir sobre un enfoque de tratamiento adecuado incluyen si la persona tiene alguna comorbilidad, su respuesta a terapias anteriores, efectos adversos y el deseo de la persona de recibir tratamiento.

Estabilizadores del estado de ánimo

El litio y los anticonvulsivos carbamazepina, lamotrigina y ácido valproico se clasifican como estabilizadores del estado de ánimo debido a su efecto sobre los estados de ánimo en el trastorno bipolar. El litio tiene la mejor evidencia general y se considera un tratamiento eficaz para los episodios maníacos agudos, la prevención de recaídas y la depresión bipolar. El litio reduce el riesgo de suicidio, autolesión y muerte en personas con trastorno bipolar. Se prefiere el litio para la estabilización del estado de ánimo a largo plazo. El tratamiento con litio también está asociado con efectos adversos y se ha demostrado que erosiona la función renal y tiroidea durante períodos prolongados. El valproato se ha convertido en un tratamiento comúnmente prescrito y trata eficazmente los episodios maníacos. La carbamazepina es menos eficaz para prevenir la recaída que el litio o el valproato. Lamotrigina tiene cierta eficacia en el tratamiento de la depresión y este beneficio es mayor en la depresión más grave. También se ha demostrado que tiene algún beneficio en la prevención de recaídas del trastorno bipolar, aunque existen preocupaciones sobre los estudios realizados, y no tiene ningún beneficio en el subtipo de trastorno bipolar de ciclo rápido. El valproato y la carbamazepina son teratogénicos y deben evitarse como tratamiento en mujeres en edad fértil, pero la interrupción de estos medicamentos durante el embarazo se asocia con un alto riesgo de recaída. Se desconoce la eficacia del topiramato. La carbamazepina trata eficazmente los episodios maníacos, con alguna evidencia de que tiene un mayor beneficio en el trastorno bipolar de ciclo rápido, o en aquellos con más síntomas psicóticos o más síntomas similares a los del trastorno esquizoafectivo.

Los estabilizadores del estado de ánimo se usan para el mantenimiento a largo plazo, pero no han demostrado la capacidad de tratar rápidamente la depresión bipolar aguda.

Anpsicóticos

Los medicamentos antipsicóticos son efectivos para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos bipolares y parecen ser superiores al litio y los anticonvulsivos para este fin. Los antipsicóticos atípicos también están indicados para la depresión bipolar refractaria al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. La olanzapina es eficaz para prevenir las recaídas, aunque la evidencia de apoyo es más débil que la evidencia del litio. Una revisión de 2006 encontró que el haloperidol era un tratamiento efectivo para la manía aguda, los datos limitados no respaldaron ninguna diferencia en la eficacia general entre el haloperidol, la olanzapina o la risperidona, y que podría ser menos efectivo que el aripiprazol.

Antidepresivos

No se recomienda el uso de antidepresivos solos en el tratamiento del trastorno bipolar y no brindan ningún beneficio sobre los estabilizadores del estado de ánimo. Se prefieren los medicamentos antipsicóticos atípicos (p. ej., aripiprazol) a los antidepresivos para aumentar los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo debido a la falta de eficacia de los antidepresivos en el trastorno bipolar. El tratamiento del trastorno bipolar con antidepresivos conlleva el riesgo de cambios afectivos; donde una persona cambia de la depresión a las fases maníaca o hipomaníaca. El riesgo de cambios afectivos es mayor en la depresión bipolar I; los antidepresivos generalmente se evitan en el trastorno bipolar I o solo se usan con estabilizadores del estado de ánimo cuando se consideran necesarios. También existe el riesgo de acelerar el ciclo entre fases cuando se usan antidepresivos en el trastorno bipolar.

Enfoques de tratamiento combinados

Los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo usados juntos son más rápidos y efectivos para tratar la manía que cualquiera de las dos clases de drogas usadas solas. Algunos análisis indican que los antipsicóticos solos también son más efectivos para tratar la manía aguda. Un tratamiento de primera línea para la depresión en el trastorno bipolar es una combinación de olanzapina y fluoxetina.

Otras drogas

Los cursos cortos de benzodiazepinas se usan además de otros medicamentos para lograr un efecto calmante hasta que la estabilización del estado de ánimo sea efectiva. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una forma efectiva de tratamiento para los trastornos agudos del estado de ánimo en personas con trastorno bipolar, especialmente cuando se muestran características psicóticas o catatónicas. La TEC también se recomienda para su uso en mujeres embarazadas con trastorno bipolar. No está claro si la ketamina (un anestésico disociativo general común utilizado en cirugía) es útil en el trastorno bipolar. No se ha demostrado que la gabapentina y la pregabalina sean eficaces para tratar el trastorno bipolar.

Niños

El tratamiento del trastorno bipolar en los niños implica medicación y psicoterapia. La literatura y la investigación sobre los efectos de la terapia psicosocial en los trastornos del espectro bipolar son escasas, lo que dificulta determinar la eficacia de varias terapias. Los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos atípicos se prescriben comúnmente. Entre los primeros, el litio es el único compuesto aprobado por la FDA para niños. El tratamiento psicológico combina normalmente la educación sobre la enfermedad, la terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual. A menudo se necesita medicación a largo plazo.

Resistencia al tratamiento

La aparición de una respuesta deficiente al tratamiento ha dado apoyo al concepto de resistencia al tratamiento en el trastorno bipolar. En 2020 se revisaron las directrices para la definición de dicha resistencia al tratamiento y las opciones basadas en la evidencia para su manejo.

Pronóstico

Una afección de por vida con períodos de recuperación parcial o total entre episodios recurrentes de recaída, el trastorno bipolar se considera un problema de salud importante en todo el mundo debido al aumento de las tasas de discapacidad y mortalidad prematura. También se asocia con problemas médicos y psiquiátricos concurrentes, índices más altos de muerte por causas naturales (p. ej., enfermedad cardiovascular) y índices altos de diagnósticos incompletos o erróneos iniciales, lo que provoca un retraso en el tratamiento adecuado y contribuye a pronósticos más precarios. En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar también tienen tasas más altas de otras comorbilidades médicas graves, como diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, VIH e infección por el virus de la hepatitis C. Después de que se hace un diagnóstico, sigue siendo difícil lograr la remisión completa de todos los síntomas con los medicamentos psiquiátricos actualmente disponibles y los síntomas a menudo se vuelven progresivamente más severos con el tiempo.

El cumplimiento de los medicamentos es uno de los factores más importantes que pueden disminuir la tasa y la gravedad de las recaídas y tener un impacto positivo en el pronóstico general. Sin embargo, los tipos de medicamentos utilizados en el tratamiento de BD comúnmente causan efectos secundarios y más del 75% de las personas con BD toman sus medicamentos de manera inconsistente por varias razones. De los diversos tipos del trastorno, el ciclo rápido (cuatro o más episodios en un año) se asocia con el peor pronóstico debido a las tasas más altas de autoagresión y suicidio. Las personas diagnosticadas con bipolar que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de episodios maníacos/hipomaníacos más frecuentes. El inicio temprano y las características psicóticas también se asocian con peores resultados, así como con subtipos que no responden al litio.

El reconocimiento y la intervención tempranos también mejoran el pronóstico, ya que los síntomas en las primeras etapas son menos graves y responden mejor al tratamiento. El inicio después de la adolescencia está relacionado con mejores pronósticos para ambos sexos, y ser hombre es un factor protector contra niveles más altos de depresión. Para las mujeres, un mejor funcionamiento social antes de desarrollar el trastorno bipolar y ser madre protegen frente a los intentos de suicidio.

Funcionamiento

Los cambios en los procesos y habilidades cognitivas se observan en los trastornos del estado de ánimo, siendo mayores los del trastorno bipolar que los del trastorno depresivo mayor. Estos incluyen capacidades atencionales y ejecutivas reducidas y problemas de memoria. Las personas con trastorno bipolar a menudo experimentan una disminución en el funcionamiento cognitivo durante (o posiblemente antes) de su primer episodio, después del cual un cierto grado de disfunción cognitiva generalmente se vuelve permanente, con un deterioro más severo durante las fases agudas y un deterioro moderado durante los períodos de remisión. Como resultado, dos tercios de las personas con BD continúan experimentando un deterioro del funcionamiento psicosocial entre episodios, incluso cuando sus síntomas del estado de ánimo están en remisión total. Se observa un patrón similar tanto en BD-I como en BD-II, pero las personas con BD-II experimentan un menor grado de deterioro.

Cuando el trastorno bipolar ocurre en los niños, afecta severa y adversamente su desarrollo psicosocial. Los niños y adolescentes con trastorno bipolar tienen tasas más altas de dificultades significativas con trastornos por uso de sustancias, psicosis, dificultades académicas, problemas de comportamiento, dificultades sociales y problemas legales. Los déficits cognitivos suelen aumentar durante el curso de la enfermedad. Los grados más altos de deterioro se correlacionan con el número de episodios maníacos y hospitalizaciones anteriores, y con la presencia de síntomas psicóticos. La intervención temprana puede retrasar la progresión del deterioro cognitivo, mientras que el tratamiento en etapas posteriores puede ayudar a reducir la angustia y las consecuencias negativas relacionadas con la disfunción cognitiva.

A pesar de las metas demasiado ambiciosas que con frecuencia forman parte de los episodios maníacos, los síntomas de la manía socavan la capacidad de lograr estas metas y, a menudo, interfieren con el funcionamiento social y laboral de un individuo. Un tercio de las personas con BD permanecen desempleadas durante un año después de una hospitalización por manía. Los síntomas depresivos durante y entre los episodios, que ocurren con mucha más frecuencia en la mayoría de las personas que los síntomas hipomaníacos o maníacos en el curso de la enfermedad, se asocian con una menor recuperación funcional entre los episodios, incluido el desempleo o el subempleo tanto para BD-I como para BD-II. Sin embargo, el curso de la enfermedad (duración, edad de inicio, número de hospitalizaciones y presencia o no de ciclos rápidos) y el rendimiento cognitivo son los mejores predictores de resultados laborales en individuos con trastorno bipolar, seguidos de síntomas de depresión y años de educación.

Recuperación y recurrencia

Un estudio naturalista realizado en 2003 por Tohen y colaboradores desde la primera admisión por manía o episodio mixto (que representa a los casos hospitalizados y, por lo tanto, más graves) encontró que el 50 % logró la recuperación sindrómica (que ya no cumple con los criterios para el diagnóstico) dentro de las seis semanas y el 98% en dos años. En dos años, el 72 % logró la recuperación sintomática (ningún síntoma) y el 43 % logró la recuperación funcional (recuperación del estado ocupacional y residencial previo). Sin embargo, el 40 % experimentó un nuevo episodio de manía o depresión dentro de los 2 años posteriores a la recuperación del síndrome, y el 19 % cambió de fase sin recuperarse.

Las personas con trastorno bipolar pueden identificar de forma fiable los síntomas que preceden a una recaída (prodrómicos), especialmente los relacionados con la manía. Ha habido intentos de enseñar a los pacientes estrategias de afrontamiento cuando notan tales síntomas con resultados alentadores.

Suicidio

El trastorno bipolar puede causar ideas suicidas que conducen a intentos de suicidio. Las personas cuyo trastorno bipolar comienza con un episodio afectivo depresivo o mixto parecen tener un peor pronóstico y un mayor riesgo de suicidio. Una de cada dos personas con trastorno bipolar intenta suicidarse al menos una vez en su vida y muchos intentos se completan con éxito. La tasa media anual de suicidios es del 0,4%, que es de 10 a 20 veces mayor que la de la población general. El número de muertes por suicidio en el trastorno bipolar es entre 18 y 25 veces mayor de lo que cabría esperar en personas de edad similar sin trastorno bipolar. Se ha estimado que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida es tan alto como el 20% en las personas con trastorno bipolar.

Los factores de riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas con trastorno bipolar incluyen edad avanzada, intentos de suicidio previos, un episodio de índice depresivo o mixto (primer episodio), un episodio de índice maníaco con síntomas psicóticos, desesperanza o agitación psicomotora presente durante los episodios, trastorno de ansiedad coexistente, familiar de primer grado con trastorno del estado de ánimo o suicidio, conflictos interpersonales, problemas laborales, duelo o aislamiento social.

Epidemiología

Carga de trastorno bipolar en todo el mundo: años de vida ajustados por discapacidad por cada 100.000 habitantes en 2004.

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El trastorno bipolar es la sexta causa principal de discapacidad en todo el mundo y tiene una prevalencia de por vida de alrededor del 1 al 3 % en la población general. Sin embargo, un nuevo análisis de los datos de la encuesta del Área de Captación Epidemiológica Nacional en los Estados Unidos sugirió que el 0,8% de la población experimenta un episodio maníaco al menos una vez (el umbral de diagnóstico para bipolar I) y otro 0,5% tiene un episodio hipomaníaco (el umbral de diagnóstico para bipolar II o ciclotimia). Incluyendo los criterios de diagnóstico por debajo del umbral, como uno o dos síntomas durante un período de tiempo corto, un 5,1% adicional de la población, sumando un total de 6,4%, se clasificó con un trastorno del espectro bipolar. Un análisis más reciente de los datos de una segunda Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU. encontró que el 1 % cumplía con los criterios de prevalencia de por vida para el trastorno bipolar I, el 1,1 % para el trastorno bipolar II y el 2,4 % para los síntomas subumbrales. Las estimaciones varían sobre cuántos niños y adultos jóvenes tienen trastorno bipolar. Estas estimaciones oscilan entre el 0,6 y el 15 % según los diferentes entornos, métodos y entornos de derivación, lo que genera sospechas de sobrediagnóstico. Un metanálisis del trastorno bipolar en jóvenes de todo el mundo estimó que alrededor del 1,8 % de las personas entre las edades de siete y 21 años tienen trastorno bipolar. Al igual que en los adultos, se cree que el trastorno bipolar en niños y adolescentes ocurre con una frecuencia similar en niños y niñas.

Existen limitaciones conceptuales y metodológicas y variaciones en los hallazgos. Los estudios de prevalencia del trastorno bipolar generalmente los llevan a cabo entrevistadores legos que siguen esquemas de entrevista completamente estructurados/fijos; las respuestas a elementos individuales de dichas entrevistas pueden tener una validez limitada. Además, los diagnósticos (y, por lo tanto, las estimaciones de prevalencia) varían según se utilice un enfoque categórico o de espectro. Esta consideración ha llevado a preocupaciones sobre el potencial tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico.

La incidencia del trastorno bipolar es similar en hombres y mujeres, así como en diferentes culturas y grupos étnicos. Un estudio de 2000 realizado por la Organización Mundial de la Salud encontró que la prevalencia y la incidencia del trastorno bipolar son muy similares en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por 100.000 varió de 421,0 en el sur de Asia a 481,7 en África y Europa para los hombres y de 450,3 en África y Europa a 491,6 en Oceanía para las mujeres. Sin embargo, la gravedad puede diferir ampliamente en todo el mundo. Las tasas de años de vida ajustados por discapacidad, por ejemplo, parecen ser más altas en los países en desarrollo, donde la cobertura médica puede ser más pobre y los medicamentos menos disponibles. Dentro de los Estados Unidos, los estadounidenses de origen asiático tienen tasas significativamente más bajas que sus contrapartes estadounidenses de origen africano y estadounidense. En 2017, el Estudio de carga global de morbilidad estimó que había 4,5 millones de casos nuevos y un total de 45,5 millones de casos en todo el mundo.

Historia

psiquiatra alemán Emil Kraepelin primero distinguió entre la enfermedad maníaca-depresiva y la "dementia praecox" (ahora conocida como esquizofrenia) a finales del siglo XIX.

A principios del siglo XIX, la lipemanía del psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol, una de sus monomanías afectivas, fue la primera elaboración de lo que se convertiría en la depresión moderna. La base de la conceptualización actual de la enfermedad bipolar se remonta a la década de 1850. En 1850, Jean-Pierre Falret describió la "locura circular" (la folie circulaire, Pronunciación en francés: [la fɔli siʁ.ky.lɛʁ]); la conferencia se resumió en 1851 en la "Gazette des hôpitaux" ("Gaceta del hospital"). Tres años más tarde, en 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) describió a la Imperial Académie Nationale de Médecine francesa una enfermedad mental bifásica que provocaba oscilaciones recurrentes entre la manía y la melancolía, a la que denominó folie à double forme (Pronunciación en francés: [fɔli a dubl fɔʀm ], "locura en doble forma"). El artículo original de Baillarger, "De la folie à double forme," apareció en la revista médica Annales médico-psychologiques (Anales médico-psicológicos) en 1854.

Estos conceptos fueron desarrollados por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856–1926), quien, utilizando el concepto de ciclotimia de Kahlbaum, clasificó y estudió el curso natural de los pacientes bipolares no tratados. Él acuñó el término psicosis maníaco-depresiva, después de señalar que los períodos de enfermedad aguda, maníaca o depresiva, generalmente estaban marcados por intervalos relativamente libres de síntomas en los que el paciente podía funcionar normalmente.

El término "maníaco-depresiva reacción" apareció en la primera versión del DSM en 1952, influenciado por el legado de Adolf Meyer. Subtipificación en "unipolar" trastornos depresivos y trastornos bipolares tiene su origen en el concepto de Karl Kleist -desde 1911- de los trastornos afectivos unipolares y bipolares, que fue utilizado por Karl Leonhard en 1957 para diferenciar entre trastorno unipolar y bipolar en la depresión. Estos subtipos se han considerado como condiciones separadas desde la publicación del DSM-III. Los subtipos bipolar II y ciclado rápido se han incluido desde el DSM-IV, con base en el trabajo de la década de 1970 de David Dunner, Elliot Gershon, Frederick Goodwin, Ronald Fieve y Joseph Fleiss.

Sociedad y cultura

La revelación pública de Singer Rosemary Clooney del trastorno bipolar la convirtió en una portavoz de la celebridad temprana para la enfermedad mental.

Coste

Estados Unidos gastó aproximadamente $202,1 mil millones en personas diagnosticadas con trastorno bipolar I (excluyendo otros subtipos de trastorno bipolar y personas no diagnosticadas) en 2015. Un análisis estimó que el Reino Unido gastó aproximadamente £5,2 mil millones en el trastorno en 2007. En Además de los costos económicos, el trastorno bipolar es una de las principales causas de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo. Las personas con trastorno bipolar generalmente están más discapacitadas, tienen un nivel más bajo de funcionamiento, una enfermedad de mayor duración y mayores tasas de ausentismo laboral y menor productividad en comparación con las personas que experimentan otros trastornos de salud mental. La disminución de la productividad observada en quienes cuidan a las personas con trastorno bipolar también contribuye significativamente a estos costos.

Abogacía

Hay problemas generalizados con el estigma social, los estereotipos y los prejuicios contra las personas con un diagnóstico de trastorno bipolar. En 2000, la actriz Carrie Fisher hizo público su diagnóstico de trastorno bipolar. Se convirtió en una de las defensoras más reconocidas de las personas con trastorno bipolar a la vista del público y abogó ferozmente por eliminar el estigma que rodea a las enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. Stephen Fried, quien ha escrito extensamente sobre el tema, señaló que Fisher ayudó a llamar la atención sobre la cronicidad del trastorno, la naturaleza recurrente y que las recaídas del trastorno bipolar no indican falta de disciplina o deficiencias morales. Desde que fue diagnosticado a los 37 años, el actor Stephen Fry se ha esforzado por crear conciencia sobre la afección con su documental de 2006 Stephen Fry: The Secret Life of the Manic Depressed. En un esfuerzo por aliviar el estigma social asociado con el trastorno bipolar, el director de orquesta Ronald Braunstein cofundó la Orquesta ME/2 con su esposa Caroline Whiddon en 2011. Braunstein fue diagnosticado con trastorno bipolar en 1985 y sus conciertos con la Orquesta ME/2 fueron concebido con el fin de crear un ambiente de actuación acogedor para sus colegas musicales, al mismo tiempo que crea conciencia pública sobre las enfermedades mentales.

Casos destacados

Numerosos autores han escrito sobre el trastorno bipolar y muchas personas exitosas han discutido abiertamente su experiencia con él. Kay Redfield Jamison, psicóloga clínica y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, describió su propio trastorno bipolar en sus memorias An Unquiet Mind (1995). Varias celebridades también han compartido públicamente que tienen trastorno bipolar; además de Carrie Fisher y Stephen Fry, estos incluyen a Catherine Zeta-Jones, Mariah Carey, Kanye West, Jane Pauley, Demi Lovato, Selena Gomez y Russell Brand.

Representaciones de los medios

Varias obras dramáticas han retratado personajes con rasgos sugestivos del diagnóstico que han sido objeto de debate por parte de psiquiatras y expertos en cine por igual.

En Sr. Jones (1993), (Richard Gere) pasa de un episodio maníaco a una fase depresiva y viceversa, pasa un tiempo en un hospital psiquiátrico y muestra muchas de las características del síndrome. En La costa de los mosquitos (1986), Allie Fox (Harrison Ford) muestra algunas características que incluyen imprudencia, grandiosidad, mayor actividad dirigida a objetivos y labilidad del estado de ánimo, así como algo de paranoia. Los psiquiatras han sugerido que Willy Loman, el personaje principal de la obra clásica La muerte de un viajante de Arthur Miller, tiene un trastorno bipolar.

El drama de 2009 90210 presentó a un personaje, Silver, a quien se le diagnosticó trastorno bipolar. Stacey Slater, un personaje de la telenovela de la BBC EastEnders, ha sido diagnosticada con el trastorno. La trama se desarrolló como parte de la campaña Headroom de la BBC. La telenovela de Channel 4 Brookside había presentado anteriormente una historia sobre el trastorno bipolar cuando al personaje Jimmy Corkhill se le diagnosticó la enfermedad. La protagonista del drama de suspenso político de Showtime de 2011, Homeland, Carrie Mathison, tiene trastorno bipolar, que ha mantenido en secreto desde sus días de escuela. El drama médico de ABC de 2014, Black Box, presentó a un neurocientífico de renombre mundial con trastorno bipolar. En la serie de televisión Dave, el personaje principal del mismo nombre, interpretado por Lil Dicky como una versión ficticia de sí mismo, es un aspirante a rapero. GaTa, el fanático de la vida real de Lil Dicky, también se interpreta a sí mismo. En un episodio, después de dejar su medicación y tener un episodio, GaTa confiesa entre lágrimas que tiene trastorno bipolar. GaTa tiene trastorno bipolar en la vida real pero, al igual que su personaje en el programa, puede controlarlo con medicamentos.

Creatividad

Se ha sugerido un vínculo entre la enfermedad mental y el éxito profesional o la creatividad, incluso en relatos de Sócrates, Séneca el Joven y Cesare Lombroso. A pesar de la prominencia en la cultura popular, el vínculo entre creatividad y bipolaridad no se ha estudiado con rigor. Es probable que esta área de estudio también se vea afectada por el sesgo de confirmación. Cierta evidencia sugiere que algún componente hereditario del trastorno bipolar se superpone con componentes hereditarios de la creatividad. Los probandos de personas con trastorno bipolar tienen más probabilidades de tener éxito profesional, así como de demostrar rasgos temperamentales similares al trastorno bipolar. Además, si bien los estudios sobre la frecuencia del trastorno bipolar en muestras de población creativa han sido contradictorios, el trastorno bipolar completo en muestras creativas es raro.

Investigación

Las direcciones de investigación para el trastorno bipolar en niños incluyen la optimización de tratamientos, el aumento del conocimiento de la base genética y neurobiológica del trastorno pediátrico y la mejora de los criterios de diagnóstico. Algunas investigaciones sobre tratamientos sugieren que las intervenciones psicosociales que involucran a la familia, la psicoeducación y el desarrollo de habilidades (a través de terapias como CBT, DBT e IPSRT) pueden beneficiarse además de la farmacoterapia.

Notas explicativas

Textos citados