Traqueotomía
Traqueotomía (, Reino Unido también), o traqueotomía, es un tratamiento quirúrgico de las vías respiratorias procedimiento que consiste en hacer una incisión (corte) en la cara anterior (frente) del cuello y abrir una vía aérea directa a través de una incisión en la tráquea. El estoma (agujero) resultante puede servir independientemente como una vía aérea o como un sitio para insertar un tubo traqueal o un tubo de traqueotomía; este tubo permite que una persona respire sin el uso de la nariz o la boca.
Etimología y terminología
La etimología de la palabra traqueotomía proviene de dos palabras griegas: la raíz tom- (del griego τομή tomḗ) que significa "cortar", y la palabra tráquea (del griego τραχεία tracheía). La palabra traqueotomía, incluida la raíz stom- (del griego στόμα stóma) que significa "boca," se refiere a la realización de una apertura semipermanente o permanente, ya la apertura misma. Algunas fuentes ofrecen diferentes definiciones de los términos anteriores. Parte de la ambigüedad se debe a la incertidumbre de la permanencia prevista del estoma (agujero) en el momento en que se crea.
Indicaciones
Hay cuatro razones principales por las que alguien recibiría una traqueotomía:
- Acceso a las vías aéreas de emergencia
- Acceso a las vías respiratorias para ventilación mecánica prolongada
- Obstrucción de las vías respiratorias superiores funcionales o mecánicas
- Disminución de las secreciones traqueobronquiales
En el entorno agudo (a corto plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen afecciones tales como trauma facial grave, tumores de la cabeza y el cuello (p. ej., cánceres, quistes de la hendidura branquial) y angioedema agudo e inflamación de la cabeza y el cuello. En el contexto de una intubación traqueal fallida, se puede realizar una traqueotomía o una cricotirotomía.
En el entorno crónico (a largo plazo), las indicaciones para la traqueotomía incluyen la necesidad de ventilación mecánica a largo plazo y aseo traqueal (por ejemplo, pacientes en coma, cirugía extensa que involucra la cabeza y el cuello). La traqueotomía puede resultar en una reducción significativa en la administración de sedantes y vasopresores, así como en la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
En casos extremos, el procedimiento puede estar indicado como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) grave que se observa en pacientes que no toleran la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). La razón por la que la traqueotomía funciona bien para la AOS es porque es el único procedimiento quirúrgico que evita por completo las vías respiratorias superiores. Este procedimiento se realizó comúnmente para la apnea obstructiva del sueño hasta la década de 1980, cuando otros procedimientos como la uvulopalatofaringoplastia, el avance del geniogloso y las cirugías de avance maxilomandibular se describieron como modalidades quirúrgicas alternativas para la AOS.
Si se requiere ventilación prolongada, generalmente se considera la traqueotomía. El momento de este procedimiento depende de la situación clínica y de la preferencia de la persona. Un estudio multicéntrico internacional en el año 2000 determinó que la mediana de tiempo entre el inicio de la ventilación mecánica y la realización de una traqueotomía fue de 11 días. Aunque la definición varía según el hospital y el proveedor, se puede considerar que la traqueotomía temprana es de menos de 10 días (de 2 a 14 días) y la traqueotomía tardía de 10 días o más.
Alternativas
La ventilación coraza bifásica es una forma de ventilación mecánica no invasiva que puede, en un pequeño subconjunto de casos, permitir que las personas eviten una traqueotomía.
Componentes
Un tubo de traqueotomía puede ser de una o dos luces, y también con o sin balón. Un tubo de traqueotomía de doble luz consta de una cánula exterior o eje principal, una cánula interior y un obturador. El obturador se usa cuando se inserta el tubo de traqueotomía para guiar la colocación de la cánula externa y se retira una vez que la cánula externa está en su lugar. La cánula externa permanece en su lugar pero, debido a la acumulación de secreciones, hay una cánula interna que se puede quitar para limpiarla después de su uso o se puede reemplazar. Los tubos de traqueotomía de una sola luz no tienen una cánula interna extraíble, adecuada para vías respiratorias más estrechas. Los tubos de traqueotomía con manguito tienen globos inflables en el extremo del tubo para asegurarlos en su lugar. Un tubo de traqueotomía puede estar fenestrado con uno o varios orificios para dejar pasar el aire a través de la laringe y permitir el habla.
Se han creado válvulas especiales para tubos de traqueotomía (como la válvula Passy-Muir) para ayudar a las personas a hablar. El paciente puede inhalar a través del tubo unidireccional. Al expirar, la presión hace que la válvula se cierre, redirigiendo el aire alrededor del tubo, más allá de las cuerdas vocales, produciendo sonido.
Procedimiento quirúrgico
Traqueotomía quirúrgica abierta (OST)
El procedimiento típico que se realiza es la traqueotomía quirúrgica abierta (OST) y generalmente se realiza en un quirófano estéril. La posición óptima del paciente implica un cojín debajo de los hombros para extender el cuello. Por lo general, se hace una incisión transversal (horizontal) dos dedos por encima de la muesca supraesternal. Como alternativa, se puede realizar una incisión vertical en la línea media del cuello desde el cartílago tiroides hasta justo por encima de la escotadura supraesternal. La piel, el tejido subcutáneo y los músculos de la correa (un grupo específico de músculos del cuello) se retraen a un lado para exponer el istmo tiroideo, que se puede cortar o retraer hacia arriba. Después de la identificación adecuada del cartílago cricoides y la colocación de un gancho traqueal para estabilizar la tráquea y tirar de ella hacia adelante, se abre la tráquea, ya sea a través del espacio entre los anillos del cartílago o verticalmente a través de múltiples anillos (incisión cruzada). Ocasionalmente, se puede quitar una sección de un anillo de cartílago traqueal para facilitar la inserción del tubo. Una vez hecha la incisión, se inserta un tubo del tamaño adecuado. Se conecta el tubo a un ventilador y se confirma la ventilación y oxigenación adecuadas. Luego, el aparato de traqueotomía se une al cuello con lazos de traqueotomía, suturas cutáneas o ambos.
Traqueotomía percutánea por dilatación (TFD)
La primera técnica de traqueotomía percutánea ampliamente aceptada fue descrita por Pat Ciaglia, un cirujano de Nueva York, en 1985. La siguiente técnica ampliamente utilizada fue desarrollada en 1989 por Bill Griggs, un especialista australiano en cuidados intensivos. En 1995, Fantoni desarrolló un abordaje translaríngeo de traqueotomía percutánea. Las técnicas Griggs y Ciaglia Blue Rhino son las dos técnicas principales que se utilizan actualmente. Se han realizado varios estudios de comparación entre estas dos técnicas sin que surjan diferencias claras. Una ventaja de la TFD sobre la TSO es la capacidad de realizar el procedimiento junto a la cama del paciente. Esto reduce significativamente los costos y el tiempo y la mano de obra necesaria para un procedimiento de quirófano (OR). Las contraindicaciones para la traqueotomía percutánea incluyen infección en el sitio de la traqueotomía, trastorno hemorrágico no controlado, estado cardiopulmonar inestable, incapacidad del paciente para quedarse quieto, anatomía anormal de las estructuras traqueolaríngeas.
Riesgos y complicaciones
Al igual que con la mayoría de los demás procedimientos quirúrgicos, algunos casos son más difíciles que otros. La cirugía en los niños es más difícil debido a su menor tamaño. Dificultades como un cuello corto y glándulas tiroides más grandes dificultan la apertura de la tráquea. Hay otras dificultades con los pacientes de cuello irregular, los obesos y los que tienen un gran bocio.
Las múltiples complicaciones posibles incluyen hemorragia, pérdida de las vías respiratorias, enfisema subcutáneo, infecciones de heridas, celulitis del estoma, fractura de anillos traqueales, mala colocación del tubo de traqueotomía y broncoespasmo.
Las complicaciones tempranas incluyen infección, hemorragia, neumomediastino, neumotórax, fístula traqueoesofágica, lesión del nervio laríngeo recurrente y desplazamiento del tubo. Las complicaciones tardías incluyen fístula de la arteria traqueal-innominada, estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica tardía y fístula traqueocutánea.
Una revisión sistemática de 2013 (casos publicados desde 1985 hasta abril de 2013) estudió las complicaciones y los factores de riesgo de la traqueostomía percutánea por dilatación (PDT), identificando las principales causas de muerte como hemorragia (38,0 %), complicaciones de las vías respiratorias (29,6 %), perforación traqueal (15,5%) y neumotórax (5,6%) Una revisión sistemática similar en 2017 (casos de 1990 a 2015) que estudió la mortalidad tanto en la traqueotomía quirúrgica abierta (OST) como en la TFD identificó tasas similares de mortalidad y causas de muerte entre los dos tecnicas
La hemorragia es rara, pero es la causa más probable de muerte después de una traqueotomía. Por lo general, ocurre debido a una fístula traqueoarterial, una conexión anormal entre la tráquea y los vasos sanguíneos cercanos, y se manifiesta con mayor frecuencia entre 3 días y 6 semanas después de que se realiza el procedimiento. Las fístulas pueden ser el resultado de equipos colocados incorrectamente, presiones altas del manguito que causan úlceras por presión o daño en la mucosa, un sitio de tráquea quirúrgico bajo, movimientos repetitivos del cuello, radioterapia o intubación prolongada.
Un posible factor de riesgo identificado en una revisión sistemática de 2013 de la técnica percutánea fue la falta de guía broncoscópica. El uso del broncoscopio, un instrumento que se inserta a través de la boca del paciente para la visualización interna de las vías respiratorias, puede ayudar con la colocación adecuada de los instrumentos y una mejor visualización de las estructuras anatómicas. Sin embargo, esto también puede depender de las habilidades y la familiaridad del cirujano tanto con el procedimiento como con la anatomía del paciente.
Hay una multitud de posibles complicaciones relacionadas con las vías respiratorias. Las principales causas de mortalidad durante la TFD incluyen el desalojo del tubo, la pérdida de las vías respiratorias durante el procedimiento y la colocación incorrecta del tubo. Una de las complicaciones más urgentes incluye el desplazamiento o desalojo del tubo de traqueotomía, ya sea espontáneamente o durante un cambio de tubo. Aunque es poco común (< 1/1000 días con tubo de traqueotomía), la mortalidad asociada es alta debido a la pérdida de las vías respiratorias. Debido a la gravedad de tal situación, las personas con un tubo de traqueotomía deben consultar con sus proveedores de atención médica para tener preparado con anticipación un plan específico, por escrito, de intubación de emergencia y recanulación (reinserción) de traqueotomía.
La estenosis traqueal, también conocida como estrechamiento anormal de las vías respiratorias, es una posible complicación a largo plazo. El síntoma más común de la estenosis es la dificultad para respirar (disnea) que empeora gradualmente. Sin embargo, la incidencia es baja, oscilando entre el 0,6 y el 2,8 %, y las tasas aumentan si hay sangrado importante o infecciones de la herida. Una revisión sistemática de 2016 identificó una tasa más alta de estenosis traqueal en personas que se sometieron a una traqueotomía quirúrgica, en comparación con la TFD; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Un estudio español de 2000 sobre traqueostomía percutánea junto a la cama informó tasas generales de complicaciones del 10 al 15 % y una mortalidad del procedimiento del 0 %, que es comparable a las de otras series informadas en la literatura de los Países Bajos y los Estados Unidos. Una revisión sistemática de 2013 calculó que la mortalidad por procedimientos era del 0,17% o 1 en 600 casos. Múltiples revisiones sistemáticas no identificaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad, hemorragia mayor o infección de la herida entre los métodos quirúrgicos percutáneos o abiertos.
Específicamente, una revisión sistemática de 2017 calculó que las causas de muerte más comunes y sus frecuencias, de todas las traqueotomías, fueron hemorragia (OST: 0,26 %, PDT: 0,19 %), pérdida de las vías respiratorias (OST: 0,21 %, PDT: 0,20 %) y colocación incorrecta del tubo (OST: 0,11 %, PDT: 0,20 %).
Un estudio cadavérico estadounidense de 2003 identificó múltiples fracturas del anillo traqueal con la técnica Ciaglia Blue Rhino como una complicación que ocurría en el 100 % de su pequeña serie de casos. El estudio comparativo anterior también identificó fracturas de anillo en 9 de 30 pacientes vivos, mientras que otra pequeña serie identificó fracturas de anillo en 5 de sus 20 pacientes. Se desconoce la importancia a largo plazo de las fracturas del anillo traqueal.
Historia
Historia antigua
La traqueotomía se representó potencialmente por primera vez en artefactos egipcios en el año 3600 a. Hipócrates condenó la práctica de la traqueotomía por incurrir en un riesgo inaceptable de daño a la arteria carótida. Advirtiendo contra la posibilidad de muerte por laceración inadvertida de la arteria carótida durante la traqueotomía, abogó en cambio por la práctica de la intubación traqueal.
A pesar de las preocupaciones de Hipócrates, se cree que Asclepiades de Bitinia, que vivió en Roma alrededor del año 100 a. C., realizó una traqueotomía temprana. Galeno y Areteo, quienes vivieron en Roma en el siglo II d. C., acreditan a Asclepiades como el primer médico en realizar una traqueotomía que no era de emergencia. Antyllus, otro médico griego de la época romana del siglo II d. C., apoyó la traqueotomía en el tratamiento de enfermedades orales. Refinó la técnica para que fuera más similar a la que se usa en los tiempos modernos, y recomendó que se hiciera una incisión transversal entre el tercer y cuarto anillo traqueal para el tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias que amenaza la vida.
Mundo medieval
El médico bizantino del siglo VII Pablo de Egina, un defensor del procedimiento, reconoció a los autores griegos anteriores' trabaja sobre el tema de las traqueotomías y proporcionó descripciones del procedimiento en sus propios trabajos. En 1000, Abu al-Qasim al-Zahrawi (936–1013), un árabe que vivió en la España árabe, publicó el Kitab al-Tasrif de 30 volúmenes, el primer trabajo ilustrado sobre cirugía. Nunca realizó una traqueotomía, pero sí trató a una esclava que se había cortado la garganta en un intento de suicidio. Al-Zahrawi (conocido por los europeos como Albucasis) cosió la herida y la niña se recuperó, demostrando así que una incisión en la laringe podía curar. Alrededor del año 1020 d. C., Avicena (980-1037) describió la intubación traqueal en El canon de la medicina para facilitar la respiración. Ibn Zuhr (1091-1161) dio una descripción clara de la operación de traqueotomía para tratar la asfixia en el siglo XII. Según Mostafa Shehata, Ibn Zuhr (también conocido como Avenzoar) practicó con éxito el procedimiento de traqueotomía en una cabra, lo que justifica la aprobación de la operación por parte de Galeno.
Siglos XVI-XVIII
El Renacimiento Europeo trajo consigo avances significativos en todos los campos científicos, particularmente en la cirugía. El mayor conocimiento de la anatomía fue un factor importante en estos desarrollos. Los cirujanos se volvieron cada vez más abiertos a la cirugía experimental en la tráquea. Durante este período, muchos cirujanos intentaron realizar traqueotomías, por diversas razones y con diversos métodos. Se propusieron muchas sugerencias, pero se hizo poco progreso real para hacer que el procedimiento fuera más exitoso. La traqueotomía siguió siendo una operación peligrosa con una tasa de éxito muy baja, y muchos cirujanos todavía consideraban que la traqueotomía era un procedimiento inútil y peligroso. La alta tasa de mortalidad de esta operación, que no había mejorado, apoyó su posición. Desde el período 1500 hasta 1832 solo hay 28 informes conocidos de traqueotomía.
En 1543, Andreas Vesalius (1514–1564) escribió que la intubación traqueal y la posterior respiración artificial podrían salvar vidas. Antonio Musa Brassavola (1490-1554) de Ferrara trató a un paciente con absceso periamigdalino mediante traqueotomía después de que los cirujanos barberos rechazaran al paciente. Aparentemente, el paciente se recuperó por completo y Brassavola publicó su relato en 1546. Esta operación ha sido identificada como la primera traqueotomía exitosa registrada, a pesar de muchas referencias antiguas a la tráquea y posiblemente a su apertura. Ambroise Paré (1510-1590) describió la sutura de laceraciones traqueales a mediados del siglo XVI. Un paciente sobrevivió a pesar de una lesión concomitante en la vena yugular interna. Otro sufrió heridas en la tráquea y el esófago y murió.
Hacia finales del siglo XVI, el anatomista y cirujano Hieronymus Fabricius (1533–1619) describió una técnica útil para la traqueotomía en sus escritos, aunque él mismo nunca había realizado la operación. Aconsejó usar una incisión vertical y fue el primero en introducir la idea de un tubo de traqueotomía. Esta era una cánula corta y recta que incorporaba alas para evitar que el tubo avanzara demasiado hacia la tráquea. Recomendó la operación sólo como último recurso, en casos de obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños o secreciones. Fabricio' La descripción del procedimiento de traqueotomía es similar a la que se usa en la actualidad. Giulio Cesare Casseri (1552-1616) sucedió a Fabricius como profesor de anatomía en la Universidad de Padua y publicó sus propios escritos sobre técnicas y equipos para la traqueotomía. Casseri recomendó usar un tubo plateado curvo con varios agujeros. Marco Aurelio Severino (1580-1656), un hábil cirujano y anatomista, realizó múltiples traqueotomías exitosas durante una epidemia de difteria en Nápoles en 1610, utilizando la técnica de incisión vertical recomendada por Fabricius. También desarrolló su propia versión de un trocar.
En 1620, el cirujano francés Nicholas Habicot (1550-1624), cirujano del duque de Nemours y anatomista, publicó un informe de cuatro "broncotomías" que había realizado. Uno de ellos es el primer caso registrado de una traqueotomía para la extracción de un cuerpo extraño, en este caso un coágulo de sangre en la laringe de una víctima apuñalada. También describió la primera traqueotomía realizada en un paciente pediátrico. Un niño de 14 años se tragó una bolsa que contenía 9 monedas de oro en un intento de evitar que un salteador de caminos se la robara. El objeto se alojó en su esófago, obstruyendo su tráquea. Habicot sugirió que la operación también podría ser efectiva para pacientes con inflamación de la laringe. Desarrolló equipos para este procedimiento quirúrgico que mostraban similitudes con los diseños modernos (excepto por el uso de una cánula de un solo tubo).
Se cree que Sanctorius (1561–1636) fue el primero en utilizar un trocar en la operación y recomendó dejar la cánula colocada durante unos días después de la operación. Los primeros dispositivos de traqueotomía se ilustran en la Question Chirurgicale de Habicot y en la Tabulae anatomicae póstuma de Casseri en 1627. Thomas Fienus (1567–1631), profesor de medicina en la Universidad de Lovaina, fue el primero en utilizar la palabra "traqueotomía" en 1649, pero este término no se usó comúnmente hasta un siglo después. Georg Detharding (1671-1747), profesor de anatomía en la Universidad de Rostock, trató a una víctima de ahogamiento con traqueotomía en 1714.
Siglo XIX
En la década de 1820, la traqueotomía comenzó a ser reconocida como un medio legítimo para tratar la obstrucción grave de las vías respiratorias. En 1832, el médico francés Pierre Bretonneau lo empleó como último recurso para tratar un caso de difteria. En 1852, el alumno de Bretonneau, Armand Trousseau, informó de una serie de 169 traqueotomías (158 de las cuales fueron por crup y 11 por "enfermedades crónicas de la laringe"). En 1858, John Snow fue el primero en informe de traqueotomía y canulación de la tráquea para la administración de anestesia con cloroformo en un modelo animal. En 1871, el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844-1924) publicó un artículo que describía la primera traqueotomía humana electiva realizada con éxito con el fin de administrar anestesia general. En 1880, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) informó sobre el uso de la intubación orotraqueal como una alternativa a la traqueotomía para permitir que un paciente con edema glótico respire, así como en el marco de la anestesia general con cloroformo. Finalmente, en 1880, el libro de Morell Mackenzie discutió los síntomas que indican una traqueotomía y cuándo la operación es absolutamente necesaria.
Siglo XX
A principios del siglo XX, los médicos comenzaron a utilizar la traqueotomía en el tratamiento de pacientes afectados por poliomielitis paralítica que requerían ventilación mecánica. Sin embargo, los cirujanos continuaron debatiendo varios aspectos de la traqueotomía hasta bien entrado el siglo XX. Se describieron y emplearon muchas técnicas, junto con muchos instrumentos quirúrgicos y tubos traqueales diferentes. Los cirujanos no parecían llegar a un consenso sobre dónde o cómo se debe realizar la incisión traqueal, argumentando si la "traqueotomía alta" o la "traqueotomía baja" fue más beneficioso. La técnica de traqueotomía quirúrgica utilizada actualmente fue descrita en 1909 por Chevalier Jackson de Pittsburgh, Pensilvania. Jackson enfatizó la importancia de la atención posoperatoria, que redujo drásticamente la tasa de mortalidad. Para 1965, la anatomía quirúrgica se comprendía a fondo y ampliamente, los antibióticos estaban ampliamente disponibles y eran útiles para tratar infecciones posoperatorias, y otras complicaciones importantes también se habían vuelto más manejables.
Sociedad y cultura
Las personas notables que tienen o han tenido una traqueotomía incluyen a Mika Häkkinen, Stephen Hawking, Connie Culp, Christopher Reeve, Roy Horn, William Rehnquist, Gabby Giffords, George Michael, Val Kilmer y muchos otros.
En las películas y los programas de televisión, hay muchas situaciones en las que se realiza un procedimiento de emergencia en el cuello de una persona para restablecer las vías respiratorias. Un ejemplo es el horror de 2008, Saw V, en el que un personaje que se ahoga del cuello para arriba realiza una traqueotomía manual, apuñalando su cuello con un bolígrafo para crear una vía de aire por la que respirar. El procedimiento más común es una cricotirotomía (o "crike"), que es una incisión a través de la piel y la membrana cricotiroidea. Esto a menudo se confunde o se denomina erróneamente traqueotomía (o "traqueotomía") y viceversa. Sin embargo, son bastante diferentes según la ubicación de la apertura y el tiempo que se necesita la vía aérea alternativa.