Transición epidemiológica

En demografía y geografía médica, la transición epidemiológica es una teoría que "describe los patrones cambiantes de población en términos de fertilidad, esperanza de vida, mortalidad y principales causas de muerte". Por ejemplo, una fase de desarrollo marcada por un aumento repentino en las tasas de crecimiento demográfico provocado por una mejor seguridad alimentaria e innovaciones en salud pública y medicina, puede ser seguida por una renivelación del crecimiento demográfico debido a posteriores disminuciones en las tasas de fertilidad. Tal transición puede explicar la sustitución de enfermedades infecciosas por enfermedades crónicas con el tiempo debido al aumento de la esperanza de vida como resultado de una mejor atención médica y prevención de enfermedades. Esta teoría fue postulada originalmente por Abdel Omran en 1971.

Omran dividió la transición epidemiológica de la mortalidad en tres fases, en la última de las cuales las enfermedades crónicas sustituyen a las infecciones como causa principal de muerte. Estas fases son:

1. La edad de pestilencia y hambre: La mortalidad es alta y fluctuante, excluyendo el crecimiento sostenido de la población, con una esperanza de vida baja y variable que oscila entre 20 y 40 años. Se caracteriza por un aumento de las enfermedades infecciosas, la malnutrición y la hambruna, común durante la era neolítica. Antes de la primera transición, los ancestros homínidos eran cazadores y forrajeros, un estilo de vida parcialmente habilitado por una población pequeña y dispersa. Sin embargo, las fuentes de alimentos poco fiables y estacionales ponen en riesgo a las comunidades durante períodos de malnutrición.
2. La era de las pandemias de recesión: La mortalidad disminuye progresivamente, con la tasa de disminución acelerada a medida que los picos epidémicos disminuyen en la frecuencia. La esperanza de vida media aumenta constantemente de unos 30 a 50 años. El crecimiento demográfico es sostenido y comienza a ser exponencial.
3. La Era de las Enfermedades Degenerativas y Man-Made: La mortalidad continúa disminuyendo y eventualmente se acerca a la estabilidad a un nivel relativamente bajo. La mortalidad se relaciona cada vez más con enfermedades degenerativas, enfermedades cardiovasculares (CVD), cáncer, violencia, accidentes y abuso de sustancias, algunas de ellas debido principalmente a patrones de comportamiento humano. La esperanza de vida promedio al nacer aumenta gradualmente hasta que supera los 50 años. Durante esta etapa, la fertilidad se convierte en el factor crucial del crecimiento demográfico.

En 1998, Barrett et al. propusieron dos fases adicionales en las que las enfermedades cardiovasculares disminuyen como causa de mortalidad debido a los cambios en la cultura, el estilo de vida y la dieta, y las enfermedades asociadas al envejecimiento aumentan su prevalencia. En la fase final, la enfermedad está en gran medida controlada para quienes tienen acceso a la educación y la atención médica, pero las desigualdades persisten.

1. La edad de declinar la mortalidad CVD, el envejecimiento y las enfermedades emergentes: Los avances tecnológicos en la medicina estabilizan la mortalidad y los niveles de natalidad. Las enfermedades emergentes se vuelven cada vez más letales debido a la resistencia a los antibióticos, nuevos patógenos como Ebola o Zika, y mutaciones que permiten a los viejos patógenos superar la inmunidad humana.
2. La edad de la calidad de vida aspirada con desigualdades persistentes: La tasa de natalidad disminuye a medida que se extiende la vida útil, lo que lleva a una población equilibrada por edad. Las desigualdades socioeconómicas, étnicas y de género siguen manifestando diferencias en la mortalidad y la fertilidad.

La transición epidemiológica se produce cuando un país atraviesa un proceso de transición de la condición de nación en desarrollo a la de nación desarrollada. Los avances en materia de atención médica y medicina modernas, como los antibióticos, reducen drásticamente las tasas de mortalidad infantil y amplían la esperanza de vida media, lo que, junto con las posteriores disminuciones de las tasas de fertilidad, refleja una transición hacia las enfermedades crónicas y degenerativas como causas más importantes de muerte.

La teoría de la transición epidemiológica utiliza patrones de salud y enfermedad, así como sus formas de determinantes y resultados demográficos, económicos y sociológicos.

En la historia humana en general, la primera fase de Omran ocurre cuando la población humana mantiene patrones cíclicos, de bajo crecimiento y mayormente lineales, de altibajos asociados con guerras, hambrunas, brotes epidémicos, así como pequeñas épocas doradas y períodos localizados de "prosperidad". En la historia preagrícola temprana, las tasas de mortalidad infantil eran altas y la expectativa de vida promedio baja. Hoy, la expectativa de vida en los países en desarrollo sigue siendo relativamente baja, como en muchas naciones del África subsahariana, donde por lo general no supera los 60 años.

La segunda fase incluye una mejor nutrición como resultado de una producción estable de alimentos junto con los avances en la medicina y el desarrollo de los sistemas de atención de la salud. La mortalidad en Europa occidental y América del Norte se redujo a la mitad durante el siglo XIX gracias a los sistemas de alcantarillado cerrados y al suministro de agua potable por parte de los servicios públicos, con un beneficio particular para los niños de ambos sexos y para las mujeres en los períodos de adolescencia y edad reproductiva, probablemente porque la susceptibilidad de estos grupos a las enfermedades infecciosas y carenciales es relativamente alta. Una reducción general de la desnutrición permitió a las poblaciones resistir mejor las enfermedades infecciosas. Los avances terapéuticos de importancia incluyeron el inicio de la vacunación a principios del siglo XIX y el descubrimiento de la penicilina a mediados del siglo XX, que llevaron respectivamente a una disminución generalizada y drástica de las tasas de mortalidad por enfermedades que antes eran graves, como la viruela y la sepsis. Las tasas de crecimiento demográfico aumentaron en los decenios de 1950, 1960 y 1970 hasta alcanzar un 1,8% anual y más, y entre 1950 y 1980 el mundo aumentó en 2.000 millones de personas. Una disminución de la mortalidad sin una disminución correspondiente de la fertilidad conduce a una pirámide de población que adquiere la forma de una bala o un barril, ya que los grupos de jóvenes y de mediana edad comprenden porcentajes equivalentes de la población.

La tercera fase de Omran se produce cuando las tasas de natalidad humana descienden drásticamente desde tasas de reemplazo altamente positivas a cifras de reemplazo estables. En varias naciones europeas, las tasas de reemplazo incluso se han vuelto negativas. Esta transición generalmente representa el efecto neto de las decisiones individuales sobre el tamaño de la familia y la capacidad de implementar esas decisiones. Omran menciona tres posibles factores que tienden a fomentar la reducción de las tasas de fertilidad:

1. Factores biofisiológicos, asociado con la reducción de la mortalidad infantil y la expectativa de una vida más larga en los padres;
2. Factores socioeconómicos, asociado con la supervivencia infantil y los retos económicos del gran tamaño de la familia; y
3. Factores psicológicos o emocionales, donde la sociedad en su conjunto cambia su razonamiento y opinión sobre el tamaño de la familia y las energías parentales se reorientan a aspectos cualitativos de la crianza de los hijos.

Las mejoras en la supervivencia de las mujeres y de los niños que se producen con el cambio en los patrones de salud y enfermedad que se ha mencionado anteriormente tienen efectos distintos y aparentemente contradictorios sobre la fertilidad. Si bien la mejor salud y la mayor longevidad de las que disfrutan las mujeres en edad reproductiva tienden a mejorar la fertilidad, la reducción de los riesgos para los bebés y los niños pequeños que se produce en las últimas etapas de la transición tiende a tener el efecto opuesto: la lactancia materna prolongada asociada con una menor mortalidad entre los bebés y los niños pequeños, junto con el reconocimiento por parte de los padres de una mejor supervivencia infantil, tienden a alargar los intervalos entre nacimientos y a reducir las tasas generales de reproducción.

La transición también puede estar asociada a movimientos demográficos hacia áreas urbanas y a un cambio de una producción basada en la agricultura y la mano de obra a economías basadas en la tecnología y el sector de servicios. Este cambio en los perfiles demográficos y de enfermedades está actualmente en marcha en la mayoría de los países en desarrollo, sin embargo, cada país es único y la velocidad de la transición se basa en numerosos factores geográficos y sociopolíticos. Ya sea que la transición se deba a mejoras socioeconómicas (como en los países desarrollados) o a programas de salud pública modernos (como ha sido el caso en muchos países en desarrollo), la reducción de la mortalidad y de las enfermedades infecciosas tiende a aumentar la productividad económica a través de un mejor funcionamiento de los miembros adultos de la fuerza laboral y a través de un aumento en la proporción de niños que sobreviven y maduran hasta convertirse en miembros productivos de la sociedad.

Omran desarrolló tres modelos para explicar la transición epidemiológica.

1. Modelo clásico/o occidental: (Inglaterra, Gales y Suecia) Los países de Europa occidental suelen experimentar una transición que comenzó a finales del siglo XVIII y duró más de 150 años hasta la era posterior a la Segunda Guerra Mundial. La larga transición permitió a la fertilidad disminuir prácticamente a la misma tasa que la mortalidad también disminuyó. Alemania podría considerarse otro ejemplo de este modelo.
2. Modelo acelerado: (Japón) Japón experimentó una rápida transición como resultado de unas pocas décadas de industrialización intensiva impulsada por la guerra, seguida de ocupación de posguerra. La transición acelerada sigue un patrón similar al Modelo Clásico/Occidental, excepto que ocurre dentro de un período mucho más corto. China podría considerarse otro ejemplo de este modelo.
3. Modelo contemporáneo/deplazado(Chile, Ceylán) Debido a la lentitud del desarrollo económico, Chile y Ceylon (Sri Lanka) experimentaron transiciones retardadas que han durado en el siglo XXI. Las mejoras médicas y de salud pública han reducido la mortalidad, mientras que la tasa de natalidad sigue siendo elevada. Las tradiciones culturales combinadas con la inestabilidad política y económica y la inseguridad alimentaria significan que la mortalidad de las mujeres y los niños fluctúa más que para los hombres. Mauricio podría considerarse otro ejemplo de este modelo.

1. Ecobiológica: cambiantes patrones de inmunidad, vectores (como la rata negra parcialmente responsable de la propagación de la peste bubónica en Europa), y el movimiento de organismos patógenos. Estos alteran la frecuencia de las enfermedades infecciosas epidémicas, así como las infecciones crónicas y otras enfermedades que afectan la fertilidad y la mortalidad infantil.
2. Socioeconómica: determinantes políticos y culturales, incluidos los niveles de vida, hábitos de salud, higiene y nutrición. La higiene y la nutrición se incluyen aquí, en lugar de los determinantes médicos, porque su mejora en los países occidentales fue en gran medida un subproducto del cambio social en lugar de un resultado del diseño médico.
3. Salud médica y pública: medidas preventivas y curativas específicas utilizadas para combatir las enfermedades, como el mejoramiento del saneamiento público, la inmunización y el desarrollo de terapias decisivas. Los factores médicos y de salud pública llegaron tarde a la transición occidental, pero tienen una influencia temprana en ciertas transiciones aceleradas y contemporáneas.

McMichael, Preston y Murray ofrecen una visión más matizada de la transición epidemiológica, destacando las tendencias macro y enfatizando que hay un cambio de una enfermedad infecciosa a una no transmisible, pero argumentando que sucede de manera diferente en diferentes contextos.

Uno de los primeros en refinar la idea de la transición epidemiológica fue Preston, quien en 1976 propuso el primer modelo estadístico integral que relacionaba la mortalidad con la mortalidad por causas específicas. Preston utilizó tablas de mortalidad de 43 poblaciones nacionales, que incluían tanto países desarrollados como Estados Unidos e Inglaterra como países en desarrollo como Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, México, Panamá, Taiwán, Trinidad y Tobago y Venezuela. Utilizó la regresión lineal múltiple para analizar las tasas de mortalidad estandarizadas por edad y por causa específica por sexo. Las pendientes estimadas representaban la contribución proporcional de cada causa a un cambio unitario en la tasa de mortalidad total. Con excepción de las neoplasias en ambos sexos y las enfermedades cardiovasculares en los hombres, todas las pendientes estimadas fueron positivas y estadísticamente significativas. Esto demostró que se esperaba que las tasas de mortalidad por cada causa específica disminuyeran a medida que la mortalidad total disminuyera. Las principales causas que explicaban la disminución fueron todas las enfermedades infecciosas y parasitarias.

McMichael et al. sostienen (2004) que la transición epidemiológica no se ha producido de forma homogénea en todos los países. Los países han variado en la velocidad con la que han pasado por la transición, así como en la etapa de la misma en la que se encuentran. El sitio web Global Load of Disease ofrece comparaciones visuales de las cargas de morbilidad de los países y los cambios a lo largo del tiempo. La transición epidemiológica se correlaciona con los cambios en la esperanza de vida. En todo el mundo, las tasas de mortalidad han disminuido a medida que los avances tecnológicos y médicos han llevado a una enorme disminución de las enfermedades infecciosas. Al morir menos personas por enfermedades infecciosas, hay una prevalencia creciente de enfermedades crónicas y/o degenerativas en la población superviviente de mayor edad.

McMichael et al. describen las tendencias de la esperanza de vida agrupadas en tres categorías, como lo sugieren Casselli et al.:

1. Aumentos rápidos entre países como Chile, México y Túnez que tienen fuertes relaciones económicas y técnicas con países desarrollados
2. Ganancias de mesetas más lentas principalmente entre los países desarrollados con aumentos más lentos de la esperanza de vida (por ejemplo, Francia)
3. Frank reversals principalmente en los países en desarrollo donde la epidemia del VIH dio lugar a una disminución significativa de la esperanza de vida, y en los países de la ex Unión Soviética, afectados por trastornos sociales, consumo de alcohol pesado e insuficiencia institucional (por ejemplo, Zimbabwe y Botswana)

Murray y López (1996) ofrecieron uno de los modelos de causa de muerte más importantes como parte del Estudio de la Carga Global de Enfermedades de 1990. Sus patrones de "causa de muerte" buscaban describir la fracción de muertes atribuidas a un conjunto de causas mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas. Dividieron las enfermedades en tres grupos de causas e hicieron varias observaciones importantes:

1. Grupo 1 - comunicables, maternas, perinatales y nutricionales: Estas causas de muerte disminuyen mucho más rápido que la mortalidad general y comprenden una pequeña fracción de muertes en países más ricos.
2. Grupo 2 - Enfermedades no transmisibles: Estas causas de muerte son un reto importante para los países que han completado o casi completado la transición epidemiológica.
3. Grupo 3 - lesiones: Esta causa de muerte es más variable dentro y a través de diferentes países y es menos predictiva de mortalidad por todas las causas.

El método de regresión que sustenta la Carga Global de Enfermedades recibió algunas críticas a la luz de las violaciones en el mundo real de la atribución de causas "mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas" del modelo.

Basándose en el conjunto de pruebas existentes, Salomon y Murray (2002) añaden más matices a la teoría tradicional de la transición epidemiológica al desintegrarla en función de las categorías de enfermedades y los diferentes grupos de edad y sexo, y postulan que la transición epidemiológica supone una transición real en la composición de causas de la mortalidad específica por edad, en lugar de una mera transición en la estructura de edad. Utilizando datos de la Carga Mundial de Enfermedades de 1990, desintegran la transición en tres grupos de causas: enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones, buscando explicar la variación en la mortalidad por todas las causas en función de la mortalidad por causas específicas en 58 países entre 1950 y 1998. Este análisis valida la premisa subyacente de la teoría clásica de la transición epidemiológica: a medida que la mortalidad total disminuye y los ingresos aumentan, las enfermedades transmisibles causan cada vez menos mortalidad en comparación con las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Al descomponer este impacto general por grupos de edad y sexo, los autores concluyen que, cuando la mortalidad general disminuye en los hombres, la importancia de las enfermedades no transmisibles (ENT) aumenta en relación con las demás causas, con un impacto específico por edad en el papel de las lesiones, mientras que, en el caso de las mujeres, tanto las ENT como las lesiones adquieren una participación más significativa a medida que disminuye la mortalidad. En el caso de los niños mayores de un año, los autores concluyen que se produce una transición gradual de las enfermedades transmisibles a las no transmisibles, y que las lesiones siguen siendo significativas en los hombres. En el caso de los adultos jóvenes, la transición epidemiológica es particularmente diferente: en el caso de los hombres, se produce un cambio de las lesiones a las ENT en los entornos de ingresos más bajos, y lo contrario en los entornos de ingresos más altos; en el caso de las mujeres, el aumento de los ingresos también significa un cambio de las ENT a las lesiones, pero el papel de las lesiones se vuelve más significativo con el tiempo en comparación con los hombres. Por último, tanto en el caso de los hombres como de las mujeres mayores de 50 años, no se observa un impacto de la transición epidemiológica en la composición de las causas de mortalidad.

La mayor parte de la literatura sobre la transición epidemiológica publicada desde estos artículos fundamentales confirma la naturaleza específica del contexto de la transición epidemiológica: si bien hay una disminución general de la mortalidad por todas las causas, la naturaleza de las disminuciones de la mortalidad por causas específicas difiere según el contexto. Las crecientes tasas de obesidad en los países de altos ingresos están confirmando aún más la teoría de la transición epidemiológica, ya que la epidemia conduce a un aumento de las ENT. El panorama es más matizado en los países de ingresos bajos y medios, donde hay signos de una transición prolongada con la doble carga de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Una revisión reciente de las tasas de mortalidad por causas específicas de 12 países de ingresos bajos y medios en Asia y África subsahariana por Santosa y Byass (2016) muestra que, en términos generales, los países de ingresos bajos y medios están haciendo una rápida transición hacia una menor mortalidad total y una menor mortalidad por enfermedades infecciosas. Un análisis a nivel más macro de los datos de la Carga Global de Enfermedades realizado por Murray y otros (2015) concluye que, si bien existe una tendencia global hacia la disminución de la mortalidad y el aumento de la prevalencia de las ENT, esta tendencia global está siendo impulsada por efectos específicos de cada país, en lugar de una transición más amplia; además, existen patrones variables dentro y entre los países, lo que dificulta tener una única teoría unificada de la transición epidemiológica.

Una teoría de la transición epidemiológica que pretenda explicar, y no sólo describir, los cambios en los perfiles de enfermedades y mortalidad de la población, tendría que abarcar el papel de las enfermedades infecciosas contraídas a lo largo de la vida en diferentes condiciones mórbidas. El concepto de transición lineal de las enfermedades infecciosas a otras condiciones denominadas degenerativas o no transmisibles se basaba en una falsa dicotomía, ya que ahora se ha confirmado que los microorganismos comunes son agentes causales en varias condiciones registradas como la causa subyacente de muchas muertes. Un modelo de transición revisado podría centrarse más en la etiología de la enfermedad y los determinantes del cambio de mortalidad por causa específica, al tiempo que abarca la posibilidad de que se pueda establecer la causalidad infecciosa para otras condiciones mórbidas a través de la gran cantidad de investigaciones en curso sobre las asociaciones con las enfermedades infecciosas.

• Transición demográfica
• Antropología médica
• Sociología médica
• Transición de la nutrición

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