Tiempo de protrombina

El tiempo de protrombina (PT), junto con sus medidas derivadas del índice de protrombina (PR) y índice internacional normalizado (INR): es un ensayo para evaluar la vía extrínseca y la vía común de la coagulación. Este análisis de sangre también se llama protime INR y PT/INR. Se utilizan para determinar la tendencia a la coagulación de la sangre, en aspectos tales como la dosis de warfarina, el daño hepático y el estado de la vitamina K. El PT mide los siguientes factores de coagulación: I (fibrinógeno), II (protrombina), V (proacelerina), VII (proconvertina) y X (factor de Stuart-Prower).

El TP se utiliza a menudo junto con el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), que mide la vía intrínseca y la vía común de la coagulación.

Medición de laboratorio

El rango de referencia para el tiempo de protrombina depende del método analítico utilizado, pero suele ser de entre 12 y 13 segundos (los resultados siempre deben interpretarse utilizando el rango de referencia del laboratorio que realizó la prueba) y el INR en ausencia de anticoagulación. la terapia es de 0,8 a 1,2. El rango objetivo de INR en el uso de anticoagulantes (p. ej., warfarina) es de 2 a 3. En algunos casos, si se cree que se requiere una anticoagulación más intensa, el rango objetivo puede ser tan alto como 2,5 a 3,5 dependiendo de la indicación de anticoagulación.

Metodología

El tiempo de protrombina normalmente lo analiza un tecnólogo de laboratorio en un instrumento automatizado a 37 °C (como una aproximación nominal de la temperatura normal del cuerpo humano).

• La sangre se introduce en un tubo de prueba que contiene cítrato de sodio líquido, que actúa como anticoagulante mediante la unión del calcio en una muestra. La sangre se mezcla, luego se centrifuga para separar células sanguíneas del plasma (como el tiempo protrombino se mide más comúnmente usando plasma sanguíneo). En los recién nacidos se utiliza un espécimen de sangre entera capilar.
• Una muestra del plasma se extrae del tubo de prueba y se coloca en un tubo de prueba de medición (Nota: para una medición precisa, la relación de sangre a cítrato debe ser fijada y debe ser etiquetada en el lado del tubo de prueba de medición por la empresa de fabricación; muchos laboratorios no realizarán el ensayo si el tubo está sublleno y contiene una concentración relativamente alta de cítrato: la dilución estandarizada de 1 parte anticoagulante a 9 partes enteras).
• A continuación se añade un exceso de calcio (en una suspensión fosfolípido) al tubo de prueba, revirtiendo así los efectos del cítrate y permitiendo que la sangre vuelva a coagular.
• Finalmente, para activar la vía de cascada de coagulación del factor extrínseco / tejido, se agrega el factor de tejido (también conocido como factor III) y se mide el tiempo que la muestra tarda en coagular ópticamente. Algunos laboratorios utilizan una medición mecánica, que elimina interferencias de muestras lipémicas e icterísticas.

Relación de tiempo de protrombina

La relación del tiempo de protrombina es la relación entre el tiempo de protrombina medido de un sujeto (en segundos) y el TP de referencia normal del laboratorio. La relación PT varía según los reactivos específicos utilizados y ha sido reemplazada por el INR. El INR elevado puede ser útil como diagnóstico rápido y económico de infección en personas con COVID-19.

Ratio normalizado internacional

El resultado (en segundos) de un tiempo de protrombina realizado en un individuo normal variará según el tipo de sistema analítico empleado. Esto se debe a las variaciones entre los diferentes tipos y lotes de factor tisular del fabricante utilizado en el reactivo para realizar la prueba. El INR fue ideado para estandarizar los resultados. Cada fabricante asigna un valor ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) a cualquier factor tisular que fabrica. El valor ISI indica cómo se compara un lote particular de factor tisular con un factor tisular de referencia internacional. El ISI suele estar entre 0,94 y 1,4 para las tromboplastinas más sensibles y entre 2,0 y 3,0 para las menos sensibles.

El INR es la proporción del tiempo protrombino del paciente a una muestra normal (control), elevada al poder del valor ISI para el sistema analítico que se utiliza.

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PT_normal se establece como la media geométrica de los tiempos de protrombina (PT) de un grupo de muestra de referencia.

Interpretación

El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la adición de factor tisular (obtenido de animales como conejos, o de factor tisular recombinante, o de cerebros de pacientes sometidos a autopsias). Mide la calidad de la vía extrínseca (así como la vía común) de la coagulación. La velocidad de la vía extrínseca se ve muy afectada por los niveles de factor VII funcional en el cuerpo. El factor VII tiene una vida media corta y la carboxilación de sus residuos de glutamato requiere vitamina K. El tiempo de protrombina puede prolongarse como resultado de deficiencias en vitamina K, terapia con warfarina, malabsorción o falta de colonización intestinal por bacterias (como en recién nacidos). Además, la síntesis deficiente del factor VII (debido a enfermedad hepática) o el aumento del consumo (en la coagulación intravascular diseminada) pueden prolongar el PT.

El INR se utiliza normalmente para controlar a los pacientes que reciben warfarina o un tratamiento anticoagulante oral relacionado. El rango normal para una persona sana que no usa warfarina es de 0,8 a 1,2, y para las personas que reciben tratamiento con warfarina generalmente se busca un INR de 2,0 a 3,0, aunque el INR objetivo puede ser mayor en situaciones particulares, como en aquellos con un corazón mecánico. válvula. Si el INR está fuera del rango objetivo, un INR alto indica un mayor riesgo de hemorragia, mientras que un INR bajo sugiere un mayor riesgo de desarrollar un coágulo. En pacientes que toman un antagonista de la vitamina K como warfarina con INR supraterapéutico pero INR inferior a 10 y sin sangrado, es suficiente reducir la dosis u omitir una dosis, controlar el INR y reanudar el antagonista de la vitamina K en una dosis más baja ajustada cuando el Se alcanza el INR objetivo. Para las personas que necesitan una reversión rápida del antagonista de la vitamina K (por ejemplo, debido a una hemorragia grave) o que necesitan una cirugía de emergencia, los efectos de la warfarina se pueden revertir con vitamina K, concentrado de complejo de protrombina (PCC) o plasma fresco congelado (FFP)..

Factores que determinan la precisión

El anticoagulante lúpico, un inhibidor circulante que predispone a la trombosis, puede distorsionar los resultados del PT, según el ensayo utilizado. En el pasado, las variaciones entre varias preparaciones de tromboplastina han conducido a una menor precisión de las lecturas de INR, y un estudio de 2005 sugirió que a pesar de los esfuerzos de calibración internacional (por INR) todavía había diferencias estadísticamente significativas entre varios kits, lo que arrojaba dudas sobre la sostenibilidad a largo plazo de PT/INR como medida para el tratamiento anticoagulante. De hecho, se ha inventado una nueva variante del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina Fiix, destinada únicamente a controlar la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K, y recientemente estuvo disponible como prueba fabricada. El tiempo de protrombina de Fiix solo se ve afectado por las reducciones en el factor II y/o el factor X y esto estabiliza el efecto anticoagulante y parece mejorar el resultado clínico según un ensayo clínico aleatorizado y ciego iniciado por un investigador, el ensayo Fiix. En este ensayo, el tromboembolismo se redujo en un 50% durante el tratamiento a largo plazo y, a pesar de ello, el sangrado no aumentó.

Estadísticas

Se estima que anualmente se realizan en todo el mundo 800 millones de pruebas de PT/INR.

Pruebas cercanas al paciente

Además del método de laboratorio descrito anteriormente, las pruebas cercanas al paciente (NPT) o la monitorización del INR en el hogar se están volviendo cada vez más comunes en algunos países. En el Reino Unido, por ejemplo, las pruebas cercanas al paciente son utilizadas tanto por los pacientes en casa como por algunas clínicas de anticoagulación (a menudo en hospitales) como una alternativa rápida y conveniente al método de laboratorio. Después de un período de dudas sobre la exactitud de los resultados del NPT, una nueva generación de máquinas y reactivos parece estar ganando aceptación por su capacidad para ofrecer resultados cercanos en precisión a los del laboratorio.

En una configuración NPT típica, se utiliza un pequeño dispositivo de mesa. Se obtiene una gota de sangre capilar mediante un pinchazo automatizado en el dedo, que es casi indoloro. Esta gota se coloca sobre una tira reactiva desechable con la que se ha preparado la máquina. El INR resultante aparece en la pantalla unos segundos más tarde. Las personas con diabetes utilizan una forma similar de prueba para controlar los niveles de azúcar en sangre, lo cual se enseña fácilmente y se practica de forma rutinaria.

La política local determina si el paciente o un especialista en coagulación (farmacéutico, enfermero, médico de cabecera o médico del hospital) interpreta el resultado y determina la dosis del medicamento. En Alemania y Austria, los pacientes pueden ajustar ellos mismos la dosis del medicamento, mientras que en el Reino Unido y Estados Unidos esto queda en manos de un profesional de la salud.

Una ventaja significativa de las pruebas caseras es la evidencia de que la autoevaluación del paciente con apoyo médico y autocuidado del paciente (donde los pacientes ajustan su propia dosis de anticoagulante) mejora el control de los anticoagulantes. Un metaanálisis que revisó 14 ensayos mostró que las pruebas caseras condujeron a una menor incidencia de complicaciones (sangrado y trombosis) y mejoraron el tiempo en el rango terapéutico, que es una medida indirecta del control anticoagulante. En 2022, los investigadores introdujeron un sistema de teléfono inteligente para realizar pruebas de PT/INR de una manera económica y accesible. Utiliza el motor de vibración y la cámara omnipresentes en los teléfonos inteligentes para rastrear los movimientos micromecánicos de una partícula de cobre y calcular los valores PT/INR.

Otras ventajas del método NPT son que es rápido y conveniente, generalmente menos doloroso y ofrece, en uso doméstico, la capacidad para que los pacientes midan sus propios INR cuando sea necesario. Entre sus problemas está que se necesita mano bastante firme para llevar la sangre al lugar exacto, que a algunos pacientes les resulta difícil pincharse el dedo y que también hay que tener en cuenta el coste de las tiras reactivas. En el Reino Unido, están disponibles con receta médica, por lo que las personas mayores y sin salario no pagarán por ellas y otros pagarán sólo un cargo estándar por prescripción médica, que por el momento representa sólo alrededor del 20% del precio minorista de las tiras. En los EE. UU., Medicare reembolsa actualmente la NPT en el hogar para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, mientras que las aseguradoras privadas pueden cubrir otras indicaciones. Medicare ahora cubre las pruebas caseras para pacientes con fibrilación auricular crónica. Las pruebas caseras requieren receta médica y que el medidor y los suministros se obtengan de un Centro de pruebas de diagnóstico independiente (IDTF) aprobado por Medicare.

Existe cierta evidencia que sugiere que la NPT puede ser menos precisa para ciertos pacientes, por ejemplo aquellos que reciben anticoagulante lúpico.

Directrices

En 2005, la Asociación Internacional de Autocontrol de la Anticoagulación Oral publicó directrices internacionales para regular el control domiciliario de la anticoagulación oral. El estudio de las directrices internacionales declaró: "El consenso coincide en que las autoevaluaciones y el autocuidado del paciente son métodos efectivos para monitorear la terapia de anticoagulación oral, proporcionando resultados al menos tan buenos, y posiblemente mejores, que los logrados con una anticoagulación". clínica. Todos los pacientes deben ser seleccionados y capacitados adecuadamente. Actualmente, los dispositivos de autoprueba/autogestión disponibles dan resultados de INR comparables a los obtenidos en pruebas de laboratorio."

Se ha ampliado la cobertura de Medicare para las pruebas domiciliarias del INR para permitir que más personas tengan acceso a las pruebas domiciliarias del INR en los Estados Unidos. El lanzamiento del 19 de marzo de 2008 dijo, "[t]he Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) amplió la cobertura de Medicare para el análisis de sangre en el hogar del tiempo protrombino (PT) International Normalized Ratio (INR) para incluir beneficiarios que están usando el medicamento warfarina, anticoagulante (delgador de sangre), para fibrilación auricular crónica o tromboembolismo venoso." Además, "los beneficiarios de Medicare y sus médicos manejan condiciones relacionadas con fibrilación auricular crónica o tromboembolismo venoso se beneficiarán enormemente a través del uso de la prueba de inicio".

Historia

El tiempo protrombino fue desarrollado por Armand J. Quick y colegas en 1935, y un segundo método fue publicado por Paul Owren[no], también llamado el método "p y p" o "protrombin y proconvertina". Contribuyó a la identificación de los anticoagulantes dicumarol y warfarina, y posteriormente se utilizó como medida de actividad para warfarina cuando se utiliza terapéuticamente.

El INR fue inventado a principios de la década de 1980 por Tom Kirkwood, que trabajaba en el Instituto Nacional de Control y Estándares Biológicos del Reino Unido (y posteriormente en el Instituto Nacional de Investigación Médica del Reino Unido) para proporcionar una forma consistente de expresar la relación del tiempo de protrombina, que anteriormente había sufrido un gran grado de variación entre los centros que utilizaban diferentes reactivos. El INR se combinó con la invención simultánea del Dr. Kirkwood del Índice de Sensibilidad Internacional (ISI), que proporcionó los medios para calibrar diferentes lotes de tromboplastinas según un estándar internacional. El INR obtuvo una amplia aceptación en todo el mundo, especialmente después del respaldo de la Organización Mundial de la Salud.