Terapia intensiva de insulina
Fundamento
Estudios a largo plazo como el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS) y el ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) demostraron que la terapia intensiva con insulina logró niveles de glucosa en sangre más cercanos a personas no diabéticas y que esto se asoció con una frecuencia y gravedad reducidas del daño de los vasos sanguíneos. El daño a los vasos sanguíneos grandes y pequeños (enfermedad macro y microvascular) es fundamental para el desarrollo de complicaciones de la diabetes.
Esta evidencia convenció a la mayoría de los médicos que se especializan en el cuidado de la diabetes de que un objetivo importante del tratamiento es hacer que el perfil bioquímico del paciente diabético (lípidos en sangre, HbA1c, etc.) se acerque lo más posible a los valores de las personas no diabéticas.. Esto es especialmente cierto para pacientes jóvenes con muchas décadas de vida por delante.
Descripción general
Un páncreas en funcionamiento secreta continuamente pequeñas cantidades de insulina en la sangre para mantener niveles normales de glucosa, que de otro modo aumentarían debido a la liberación de glucosa por parte del hígado, especialmente durante el fenómeno del amanecer temprano en la mañana. Esta insulina se denomina secreción de insulina basal y constituye casi la mitad de la insulina producida por el páncreas normal.
La insulina en bolo se produce durante la digestión de las comidas. Los niveles de insulina aumentan inmediatamente cuando comenzamos a comer, manteniéndose más altos que el índice basal durante 1 a 4 horas. Esta producción de insulina asociada a la comida (prandial) es aproximadamente proporcional a la cantidad de carbohidratos en la comida.
La terapia intensiva o flexible implica el suministro continuo de insulina para que sirva como insulina basal, el suministro de insulina en las comidas en dosis proporcionales a la carga nutricional de las comidas y el suministro de insulina adicional cuando sea necesario para corregir niveles altos de insulina. niveles de glucosa Estos tres componentes del régimen de insulina se conocen comúnmente como insulina basal, insulina en bolo e insulina de corrección de glucosa alta.
Dos regímenes comunes: plumas, puertos de inyección y bombas
Un método de insulinoterapia intensiva se basa en múltiples inyecciones diarias (a veces denominado en la literatura médica como MDI). La insulina de las comidas se suministra mediante una inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida en una cantidad proporcional a la comida. La insulina basal se administra como una inyección de una o dos veces al día de una dosis de insulina de acción prolongada.
En un régimen MDI, se prefieren las insulinas de acción prolongada para uso basal. Una insulina más antigua utilizada para este propósito es la ultralenta, y la ultralenta de res en particular se consideró durante décadas como el estándar de oro de la insulina basal. Los análogos de insulina de acción prolongada como la insulina glargina (nombre comercial Lantus, fabricado por Sanofi-Aventis) y la insulina detemir (nombre comercial Levemir, fabricado por Novo Nordisk) también se utilizan, con insulina glargina utilizada más que insulina detemir. Análogos de insulina de acción rápida como lispro (nombre de marca Humalog, fabricado por Eli Lilly and Company) y aspart (nombre de marca Novolog/Novorapid, fabricada por Novo Nordisk y Apidra fabricada por Sanofi Aventis) son preferidas por muchos médicos a la insulina regular más antigua para la cobertura de las comidas y la corrección alta. Muchas personas en regímenes MDI llevan plumas de insulina para inyectarse sus insulinas de acción rápida en lugar de las jeringas tradicionales. Algunas personas en un régimen de MDI también usan puertos de inyección como el I-port para minimizar la cantidad de pinchazos diarios en la piel.
El otro método de terapia de insulina intensiva/flexible es una bomba de insulina. Es un pequeño dispositivo mecánico del tamaño de una baraja de cartas. Contiene un depósito similar a una jeringa con capacidad para aproximadamente tres días. suministro de insulina. Se conecta mediante un tubo de plástico delgado y desechable a una cánula en forma de aguja que se inserta en la piel del paciente y se mantiene en su lugar con un parche adhesivo. El tubo de infusión y la cánula deben retirarse y reemplazarse cada pocos días.
Se puede programar una bomba de insulina para infundir una cantidad constante de insulina de acción rápida debajo de la piel. Esta infusión constante se denomina tasa basal y está diseñada para satisfacer las necesidades de insulina de fondo. Cada vez que el paciente come, debe presionar un botón en la bomba para administrar una dosis específica de insulina para cubrir esa comida. También se administra insulina adicional de la misma manera para corregir una lectura alta de glucosa. Aunque las bombas actuales pueden incluir un sensor de glucosa, no pueden responder automáticamente a las comidas ni al aumento o disminución de los niveles de glucosa.
Tanto el MDI como el bombeo pueden lograr un control glucémico igualmente excelente. Algunas personas prefieren las inyecciones porque son menos costosas que las bombas y no requieren el uso de un dispositivo conectado continuamente. Sin embargo, la literatura clínica es muy clara en cuanto a que los pacientes cuyos requisitos de insulina basal tienden a no variar a lo largo del día o que no requieren una precisión de dosificación inferior a 0,5 UI, tienen muchas menos probabilidades de obtener una ventaja significativa de la terapia con bomba. Otra ventaja percibida de las bombas es la ausencia de jeringas e inyecciones; sin embargo, los equipos de infusión aún requieren inyecciones menos frecuentes para guiar los equipos de infusión hacia el tejido subcutáneo.
La terapia de insulina intensiva/flexible requiere controles frecuentes de glucosa en sangre. Para lograr el mejor equilibrio de azúcar en sangre con cualquiera de los métodos intensivos/flexibles, el paciente debe comprobar su nivel de glucosa con un medidor de glucosa en sangre varias veces al día. Esto permite la optimización de la insulina basal y la cobertura de las comidas, así como la corrección de los episodios de glucosa alta.
Ventajas y desventajas
Las dos ventajas principales de la terapia intensiva/flexible sobre los regímenes más tradicionales de dos o tres inyecciones son:
- mayor flexibilidad de tiempos de comida, cantidades de carbohidratos y actividades físicas, y
- mejor control glucémico para reducir la incidencia y gravedad de las complicaciones de la diabetes.
Las principales desventajas de la terapia intensiva/flexible son que requiere una mayor cantidad de educación y esfuerzo para lograr los objetivos, y aumenta el costo diario del control de la glucosa cuatro o más veces al día. Este costo puede aumentar sustancialmente cuando la terapia se implementa con una bomba de insulina y/o un monitor continuo de glucosa.
Es una noción común que la hipoglucemia más frecuente es una desventaja de los regímenes intensivos/flexibles. La frecuencia de hipoglucemia aumenta con el aumento del esfuerzo por lograr niveles normales de glucosa en sangre con la mayoría de los regímenes de insulina, pero la hipoglucemia se puede minimizar con objetivos de glucosa adecuados y estrategias de control. Las dificultades radican en recordar la prueba, estimar el tamaño de la comida, tomar el bolo de comida y comer dentro del tiempo prescrito, y estar al tanto de los refrigerios y las comidas que no tienen el tamaño esperado. Cuando se implementan correctamente, los regímenes flexibles ofrecen una mayor capacidad para lograr un buen control glucémico con una adaptación más fácil a las variaciones en la alimentación y la actividad física.
Una revisión sistemática Cochrane de 2020 no encontró suficiente evidencia de reducción de la mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal al comparar la insulina con la monoterapia con metformina.
Semántica de la atención cambiante: por qué "flexible" está reemplazando "intensivo" terapia
Durante las últimas dos décadas, la evidencia de que un mejor control glucémico (es decir, mantener los niveles de glucosa en sangre y HbA1c lo más cerca posible de lo normal) reduce las tasas de muchas complicaciones de la diabetes se ha vuelto abrumadora. Como resultado, los especialistas en diabetes se han esforzado cada vez más para ayudar a la mayoría de las personas con diabetes a alcanzar niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de lo normal. Se necesita aproximadamente la misma cantidad de esfuerzo para lograr un buen control glucémico con un régimen tradicional de dos o tres inyecciones que con una terapia flexible: control frecuente de la glucosa, atención al horario y la cantidad de comidas. Muchos especialistas en diabetes ya no consideran que la terapia de insulina flexible sea "intensiva" o "especial" tratamiento para un grupo selecto de pacientes, sino simplemente como atención estándar para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1.
Dispositivos de tratamiento utilizados
La bomba de insulina es un dispositivo que se utiliza en insulinoterapia intensiva. La bomba de insulina es del tamaño de un bíper. Se puede programar para enviar un flujo constante de insulina como insulina basal. Contiene un depósito o cartucho con capacidad para varios días' de insulina, la diminuta bomba que funciona con pilas y el chip de computadora que regula la cantidad de insulina que se bombea. El equipo de infusión es un tubo de plástico delgado con una aguja fina en el extremo. También hay nuevos "pods" que no requieren tubería. Transporta la insulina desde la bomba hasta el sitio de infusión debajo de la piel. Envía una mayor cantidad antes de las comidas como "bolus" dosis
La bomba de insulina reemplaza las inyecciones de insulina. Este dispositivo es útil para las personas que olvidan inyectarse regularmente o para las personas a las que no les gustan las inyecciones. Esta máquina realiza la inyección reemplazando la insulina de acción lenta para las necesidades basales con una infusión continua de insulina de acción rápida.
Insulina basal: la insulina que controla los niveles de glucosa en sangre entre comidas y durante la noche. Controla la glucosa en ayunas.
Bolos: la insulina que se libera cuando se ingieren alimentos o para corregir una lectura alta.
Otro dispositivo utilizado en insulinoterapia intensiva es el puerto de inyección. Un puerto de inyección es un pequeño dispositivo desechable, similar al equipo de infusión que se usa con una bomba de insulina, configurado para aceptar una jeringa. Las inyecciones de insulina estándar se administran a través del puerto de inyección. Cuando se utiliza un puerto de inyección, la aguja de la jeringa siempre permanece por encima de la superficie de la piel, lo que reduce el número de pinchazos en la piel asociados con la insulinoterapia intensiva.