Terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual o terapia dialéctico-comportamental es una psicoterapia basada en la evidencia que comenzó con esfuerzos para tratar los trastornos de la personalidad y los conflictos interpersonales. Existe evidencia de que la terapia conductual dialéctica puede ser útil en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, la ideación suicida y para cambiar los patrones de comportamiento, como las autolesiones y el uso de sustancias. terapia conductual dialéctica se convirtió en un proceso en el que el terapeuta y el cliente trabajan con estrategias orientadas a la aceptación y el cambio y, en última instancia, las equilibran y sintetizan, de una manera comparable al proceso dialéctico filosófico de tesis y antítesis, seguido de síntesis.

Este enfoque fue desarrollado por Marsha M. Linehan, investigadora de psicología de la Universidad de Washington; Ella define la dialéctica como “una síntesis o integración de opuestos”. terapia conductual dialéctica fue diseñado para ayudar a las personas a aumentar su regulación emocional y cognitiva aprendiendo sobre los desencadenantes que conducen a estados reactivos y ayudando a evaluar qué habilidades de afrontamiento aplicar en la secuencia de eventos, pensamientos, sentimientos y comportamientos para ayudar a evitar reacciones no deseadas.

DBT surgió de una serie de intentos fallidos de aplicar los protocolos estándar de terapia cognitiva conductual (TCC) de finales de la década de 1970 a clientes con tendencias suicidas crónicas. La investigación sobre su eficacia en el tratamiento de otras condiciones ha sido fructífera; Los médicos han utilizado DBT para tratar a personas con depresión, problemas de drogas y alcohol, trastorno de estrés postraumático (PTSD), lesiones cerebrales traumáticas (TBI), trastorno por atracón y trastornos del estado de ánimo. La investigación indica que DBT podría ayudar a los pacientes con síntomas y comportamientos asociados con trastornos del estado de ánimo del espectro, incluida la autolesión. Trabajos recientes también sugieren su efectividad con sobrevivientes de abuso sexual y dependencia química.

DBT combina técnicas cognitivo-conductuales estándar para la regulación de las emociones y la prueba de la realidad con conceptos de tolerancia a la angustia, aceptación y conciencia consciente derivados en gran medida de la práctica de la meditación contemplativa. DBT se basa en la teoría biosocial de la enfermedad mental y es la primera terapia que se ha demostrado experimentalmente que es generalmente efectiva en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP). El primer ensayo clínico aleatorizado de DBT mostró tasas reducidas de gestos suicidas, hospitalizaciones psiquiátricas y abandonos del tratamiento en comparación con el tratamiento habitual. Un metanálisis encontró que DBT alcanzó efectos moderados en personas con TLP.

Visión de conjunto

La DBT se considera parte de la "tercera ola" de la terapia cognitivo-conductual, y la DBT adapta la TCC para ayudar a los pacientes a lidiar con el estrés.

DBT se esfuerza por que el paciente vea al terapeuta como un aliado en lugar de un adversario en el tratamiento de problemas psicológicos. En consecuencia, el terapeuta tiene como objetivo aceptar y validar los sentimientos del cliente en un momento dado, mientras que, no obstante, informa al cliente que algunos sentimientos y comportamientos son desadaptativos y le muestra mejores alternativas. DBT se enfoca en que el cliente adquiera nuevas habilidades y cambie sus comportamientos, con el objetivo final de lograr una "vida que valga la pena vivir", tal como la define el paciente.

En la teoría biosocial del TLP de DBT, los clientes tienen una predisposición biológica a la desregulación emocional y su entorno social valida el comportamiento desadaptativo.

El entrenamiento de habilidades de DBT solo se está utilizando para abordar los objetivos del tratamiento en algunos entornos clínicos, y el objetivo más amplio de regulación emocional que se ve en DBT ha permitido que se use en nuevos entornos, por ejemplo, apoyando la crianza de los hijos.

Cuatro módulos

Consciencia

La atención plena es una de las ideas centrales detrás de todos los elementos de DBT. Se considera una base para las otras habilidades que se enseñan en DBT, porque ayuda a las personas a aceptar y tolerar las poderosas emociones que pueden sentir cuando desafían sus hábitos o se exponen a situaciones perturbadoras.

El concepto de atención plena y los ejercicios de meditación utilizados para enseñarlo se derivan de la práctica religiosa contemplativa tradicional, aunque la versión que se enseña en DBT no implica ningún concepto religioso o metafísico. Dentro de DBT es la capacidad de prestar atención, sin juzgar, al momento presente; sobre vivir el momento, experimentar las emociones y los sentidos de uno en su totalidad, pero con perspectiva. La práctica de la atención plena también puede tener como objetivo que las personas sean más conscientes de su entorno a través de sus cinco sentidos: tacto, olfato, vista, gusto y oído.La atención plena se basa en gran medida en el principio de aceptación, a veces denominado "aceptación radical". Las habilidades de aceptación se basan en la capacidad del paciente para ver situaciones sin juzgar y para aceptar situaciones y las emociones que las acompañan. Esto causa menos angustia en general, lo que puede resultar en una reducción de la incomodidad y la sintomatología.

Aceptación y cambio

Las primeras sesiones de DBT introducen la dialéctica de aceptación y cambio. El paciente primero debe sentirse cómodo con la idea de la terapia; una vez que el paciente y el terapeuta han establecido una relación de confianza, las técnicas DBT pueden florecer. Una parte esencial del aprendizaje de la aceptación es comprender primero la idea de la aceptación radical: la aceptación radical abarca la idea de que uno debe enfrentar situaciones, tanto positivas como negativas, sin juzgar. La aceptación también incorpora habilidades de atención plena y regulación emocional, que dependen de la idea de aceptación radical. Estas habilidades, específicamente, son las que distinguen a DBT de otras terapias.

A menudo, después de que un paciente se familiarice con la idea de aceptación, la acompañará con el cambio. DBT tiene cinco estados específicos de cambio que el terapeuta revisará con el paciente: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.La precontemplación es la primera etapa, en la que el paciente desconoce por completo su problema. En la segunda etapa, la contemplación, el paciente se da cuenta de la realidad de su enfermedad: esto no es una acción, sino una realización. No es hasta la tercera etapa, preparación, que es probable que el paciente actúe y se prepare para seguir adelante. Esto podría ser tan simple como investigar o contactar a terapeutas. Finalmente, en la etapa 4, el paciente toma acción y recibe tratamiento. En la etapa final, de mantenimiento, el paciente debe fortalecer su cambio para evitar recaídas. Después de comprender la aceptación y el cambio, un paciente puede avanzar completamente a las técnicas de atención plena.

Hay seis habilidades de atención plena utilizadas en DBT para acercar al cliente a lograr una "mente sabia", la síntesis de la mente racional y la mente emocional: tres habilidades de "qué" (observar, describir, participar) y tres habilidades de "cómo" (sin juzgar, conscientemente, con eficacia).

Tolerancia a la angustia

Muchos enfoques actuales del tratamiento de la salud mental se centran en cambiar eventos y circunstancias angustiosos, como lidiar con la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo, una enfermedad grave, ataques terroristas y otros eventos traumáticos. Han prestado poca atención a aceptar, encontrar significado y tolerar la angustia. Esta tarea generalmente ha sido abordada por terapias centradas en la persona, psicodinámicas, psicoanalíticas, gestalt o narrativas, junto con comunidades y líderes religiosos y espirituales. La terapia conductual dialéctica hace hincapié en aprender a soportar el dolor con destreza. Este módulo describe comportamientos de afrontamiento saludables destinados a reemplazar los dañinos, como distracciones, mejorar el momento, tranquilizarse y practicar la aceptación de lo que es.

Las habilidades de tolerancia al estrés constituyen un desarrollo natural de las habilidades de atención plena DBT. Tienen que ver con la capacidad de aceptar, de una manera no evaluativa y sin prejuicios, tanto a uno mismo como a la situación actual. Dado que esta es una postura sin prejuicios, esto significa que no es de aprobación o resignación. El objetivo es volverse capaz de reconocer con calma las situaciones negativas y su impacto, en lugar de abrumarse o esconderse de ellas. Esto permite a las personas tomar decisiones acertadas sobre si tomar medidas y cómo hacerlo, en lugar de caer en las reacciones emocionales intensas, desesperadas y, a menudo, destructivas que son parte del trastorno límite de la personalidad.

Regulación emocional

Las personas con trastorno límite de la personalidad y las personas suicidas suelen ser emocionalmente intensas y lábiles. Pueden estar enojados, intensamente frustrados, deprimidos o ansiosos. Esto sugiere que estos clientes podrían beneficiarse de la ayuda para aprender a regular sus emociones. Las habilidades de la terapia conductual dialéctica para la regulación de las emociones incluyen:

• Identificar y etiquetar las emociones.
• Identificar obstáculos para cambiar las emociones.
• Reducir la vulnerabilidad a la mente emocional
• Aumentar los eventos emocionales positivos
• Aumentar la atención plena a las emociones actuales.
• Tomar acción opuesta
• Aplicar técnicas de tolerancia a la angustia.

Las habilidades de regulación emocional se basan en la teoría de que las emociones intensas son una respuesta condicionada a experiencias problemáticas, el estímulo condicionado y, por lo tanto, se requieren para alterar la respuesta condicionada del paciente. Estas habilidades se pueden clasificar en cuatro módulos: comprender y nombrar emociones, cambiar emociones no deseadas, reducir la vulnerabilidad y manejar condiciones extremas:

• Aprender a comprender y nombrar las emociones: el paciente se centra en reconocer sus sentimientos. Este segmento se relaciona directamente con la atención plena, que también expone al paciente a sus emociones.
• Cambio de emociones no deseadas: el terapeuta enfatiza el uso de reacciones opuestas, verificación de hechos y resolución de problemas para regular las emociones. Mientras usa reacciones opuestas, el paciente se enfoca en sentimientos angustiantes respondiendo con la emoción opuesta.
• Reducir la vulnerabilidad: el paciente aprende a acumular emociones positivas y a planificar mecanismos de afrontamiento con anticipación, para manejar mejor las experiencias difíciles en el futuro.
• Manejo de condiciones extremas: el paciente se enfoca en incorporar su uso de habilidades de atención plena a sus emociones actuales, para permanecer estable y alerta en una crisis.

Eficacia interpersonal

Las tres habilidades interpersonales en las que se centra DBT incluyen el respeto por uno mismo, tratar a los demás "con cuidado, interés, validación y respeto" y asertividad. La dialéctica involucrada en las relaciones saludables implica equilibrar las necesidades de los demás con las necesidades de uno mismo, mientras se mantiene el respeto por uno mismo.

Instrumentos

Se pueden usar tarjetas de diario con formato especial para rastrear emociones y comportamientos relevantes. Las tarjetas de diario son más útiles cuando se llenan a diario. La ficha del diario se utiliza para encontrar las prioridades de tratamiento que guían la agenda de cada sesión de terapia. Tanto el cliente como el terapeuta pueden usar la tarjeta del diario para ver qué ha mejorado, empeorado o permanecido igual.

Análisis de cadena

El análisis de la cadena es una forma de análisis funcional del comportamiento, pero con un mayor enfoque en los eventos secuenciales que forman la cadena del comportamiento. Tiene fuertes raíces en la psicología del comportamiento, en particular, el concepto de encadenamiento del análisis del comportamiento aplicado. Un creciente cuerpo de investigación respalda el uso del análisis de la cadena de comportamiento con múltiples poblaciones.

Eficacia

Trastorno límite de la personalidad

La DBT es la terapia que más se ha estudiado para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, y se han realizado suficientes estudios para concluir que la DBT es útil para tratar el trastorno límite de la personalidad. Un estudio canadiense de 2009 comparó el tratamiento del trastorno límite de la personalidad con la terapia conductual dialéctica con el tratamiento psiquiátrico general. Un total de 180 adultos, 90 en cada grupo, ingresaron al estudio y recibieron tratamiento durante un promedio de 41 semanas. Se observaron disminuciones estadísticamente significativas en eventos suicidas y eventos autolesivos no suicidas en general (reducción del 48 %, p=0,03; y reducción del 77 %, p=0,01, respectivamente). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para estos episodios (p = 0,64). Las visitas al servicio de urgencias disminuyeron en un 67 % (p<0,0001) y las visitas al servicio de urgencias por conducta suicida en un 65 % (p<0,0001), pero tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Depresión

Un estudio piloto de la Universidad de Duke comparó el tratamiento de la depresión con medicamentos antidepresivos con el tratamiento con antidepresivos y terapia conductual dialéctica. Un total de 34 personas con depresión crónica mayores de 60 años fueron tratados durante 28 semanas. Seis meses después del tratamiento, se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión entre grupos, con un mayor porcentaje de pacientes tratados con antidepresivos y terapia dialéctica conductual en remisión.

Trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD)

La exposición a un trauma complejo, o la experiencia de un trauma prolongado con pocas posibilidades de escape, puede conducir al desarrollo de un trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD, por sus siglas en inglés) en un individuo. CPTSD es un concepto que divide a la comunidad psicológica. La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) no lo reconoce en el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el manual utilizado por los proveedores para diagnosticar, tratar y hablar sobre enfermedades mentales), aunque algunos profesionales argumentan que el TEPT está separado del post -Trastorno de estrés traumático (TEPT).

El CPTSD es similar al PTSD en que su sintomatología es generalizada e incluye dominios cognitivos, emocionales y biológicos, entre otros. El TEPT se diferencia del TEPT en que se cree que se origina en un trauma interpersonal infantil o estrés infantil crónico, y que los antecedentes más comunes son los traumas sexuales. Actualmente, la tasa de prevalencia del TEPT se estima en un 0,5 %, mientras que la del TEPT es del 1,5 %. Existen numerosas definiciones para CPTSD. La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional para Estudios de Estrés Traumático (ISTSS) y médicos e investigadores individuales aportan diferentes versiones.

La mayoría de las definiciones giran en torno a los criterios para el PTSD con la adición de varios otros dominios. Si bien la APA puede no reconocer el CPTSD, la OMS ha reconocido este síndrome en su 11.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11). La OMS define el TEPT como un trastorno que sigue a uno o varios eventos que hacen que el individuo se sienta estresado o atrapado, caracterizado por baja autoestima, déficits interpersonales y déficits en la regulación afectiva. Estos déficits en la regulación afectiva, entre otros síntomas, son una razón por la cual el TEPT a veces se compara con el trastorno límite de la personalidad (TLP).

Similitudes entre el TEPT y el trastorno límite de la personalidad

Además de la desregulación afectiva, los estudios de casos revelan que los pacientes con CPTSD también pueden mostrar división, cambios de humor y miedo al abandono. Al igual que los pacientes con trastorno límite de la personalidad, los pacientes con TEPT se traumatizaron con frecuencia y/o en etapas tempranas de su desarrollo y nunca aprendieron los mecanismos de afrontamiento adecuados. Estos individuos pueden usar la evitación, las sustancias, la disociación y otros comportamientos desadaptativos para hacer frente. Por lo tanto, el tratamiento para CPTSD implica estabilizar y enseñar comportamientos de afrontamiento exitosos, regulación afectiva y creación y mantenimiento de conexiones interpersonales. Además de compartir presentaciones de síntomas, CPTSD y BPD pueden compartir similitudes neurofisiológicas, por ejemplo, volumen anormal de la amígdala (memoria emocional), hipocampo (memoria), corteza cingulada anterior (emoción) y corteza prefrontal orbital (personalidad). Otra característica compartida entre CPTSD y BPD es la posibilidad de disociación. Se necesita más investigación para determinar la confiabilidad de la disociación como un sello distintivo de CPTSD, sin embargo, es un síntoma posible. Debido a la sintomatología compartida y los correlatos fisiológicos de los dos trastornos, los psicólogos comenzaron a formular la hipótesis de que un tratamiento que era efectivo para un trastorno también podría serlo para el otro.

DBT como tratamiento para CPTSD

El uso de DBT de la aceptación y la orientación a objetivos como un enfoque para el cambio de comportamiento puede ayudar a inculcar el empoderamiento e involucrar a las personas en el proceso terapéutico. El enfoque en el futuro y el cambio puede ayudar a evitar que el individuo se sienta abrumado por su historial de trauma. Este es un riesgo especialmente con CPTSD, ya que los traumas múltiples son comunes dentro de este diagnóstico. En general, los proveedores de atención abordan las tendencias suicidas de un cliente antes de pasar a otros aspectos del tratamiento. Debido a que el PTSD puede hacer que una persona sea más propensa a experimentar ideas suicidas, DBT puede ser una opción para estabilizar las tendencias suicidas y ayudar en otras modalidades de tratamiento.

Algunos críticos argumentan que, si bien la DBT se puede usar para tratar el TEPT, no es significativamente más efectiva que los tratamientos estándar para el TEPT. Además, este argumento postula que DBT disminuye los comportamientos autolesivos (como cortarse o quemarse) y aumenta el funcionamiento interpersonal, pero descuida los síntomas centrales del TEPT como la impulsividad, los esquemas cognitivos (pensamientos repetitivos y negativos) y emociones como la culpa y la vergüenza. El ISTSS informa que el PTSD requiere un tratamiento que difiere del tratamiento típico del PTSD, utilizando un modelo de recuperación de múltiples fases, en lugar de centrarse en los recuerdos traumáticos. El modelo multifase recomendado consiste en establecer seguridad, tolerancia a la angustia y relaciones sociales.

Debido a que DBT tiene cuatro módulos que generalmente se alinean con estas pautas (Atención plena, Tolerancia a la angustia, Regulación del afecto, Habilidades interpersonales), es una opción de tratamiento. Otras críticas de DBT discuten el tiempo requerido para que la terapia sea efectiva. Es posible que las personas que buscan DBT no puedan comprometerse con las sesiones individuales y grupales requeridas, o es posible que su seguro no cubra todas las sesiones.

Un estudio en coautoría de Linehan encontró que entre las mujeres que recibían atención ambulatoria por TLP y que habían intentado suicidarse en el año anterior, el 56 % también cumplía con los criterios para TEPT. Debido a la correlación entre los rasgos del trastorno límite de la personalidad y el trauma, algunos entornos comenzaron a usar DBT como tratamiento para los síntomas traumáticos. Algunos proveedores optan por combinar DBT con otras intervenciones de PTSD, como la terapia de exposición prolongada (PE) (descripción repetida y detallada del trauma en una sesión de psicoterapia) o la terapia de procesamiento cognitivo (CPT) (psicoterapia que aborda esquemas cognitivos relacionados con recuerdos traumáticos).

Por ejemplo, un régimen que combinara PE y DBT incluiría la enseñanza de habilidades de atención plena y habilidades de tolerancia a la angustia, y luego implementaría PE. A la persona con el trastorno se le enseñaría entonces a aceptar la ocurrencia de un trauma y cómo puede continuar afectándolo a lo largo de su vida. Los participantes en ensayos clínicos como estos exhibieron una disminución de los síntomas y, durante el ensayo de 12 semanas, no se informaron comportamientos autolesivos o suicidas.

Otro argumento que apoya el uso de DBT como tratamiento para el trauma depende de los síntomas del PTSD, como la regulación de las emociones y la angustia. Algunos tratamientos para el PTSD, como la terapia de exposición, pueden no ser adecuados para personas cuya tolerancia a la angustia y/o regulación emocional es baja. La teoría biosocial postula que la desregulación de las emociones es causada por la mayor sensibilidad emocional de un individuo combinada con factores ambientales (como la invalidación de las emociones, abuso/trauma continuo) y la tendencia a rumiar (pensar repetidamente en un evento negativo y cómo se podría haber cambiado el resultado).).

Es probable que un individuo que tenga estas características utilice comportamientos de afrontamiento desadaptativos. DBT puede ser apropiado en estos casos porque enseña habilidades de afrontamiento apropiadas y permite que las personas desarrollen cierto grado de autosuficiencia. Los primeros tres módulos de DBT aumentan la tolerancia a la angustia y las habilidades de regulación emocional en el individuo, allanando el camino para trabajar síntomas como intrusiones, deficiencia de autoestima y relaciones interpersonales.

Cabe destacar que la DBT a menudo se ha modificado en función de la población que se está tratando. Por ejemplo, en poblaciones de veteranos, la DBT se modifica para incluir ejercicios de exposición y adaptarse a la presencia de lesión cerebral traumática (TBI) y cobertura de seguro (es decir, tratamiento de acortamiento). Las poblaciones con TLP comórbido pueden necesitar pasar más tiempo en la fase de "Establecimiento de la seguridad". En las poblaciones de adolescentes, el aspecto de entrenamiento de habilidades de DBT ha provocado una mejora significativa en la regulación de las emociones y la capacidad de expresar emociones de manera adecuada. En poblaciones con uso comórbido de sustancias, se pueden hacer adaptaciones caso por caso.

Por ejemplo, un proveedor puede desear incorporar elementos de entrevistas motivacionales (psicoterapia que utiliza el empoderamiento para inspirar un cambio de comportamiento). También se debe considerar el grado de consumo de sustancias. Para algunas personas, el uso de sustancias es el único comportamiento de afrontamiento que conocen y, como tal, el proveedor puede buscar implementar capacitación en habilidades antes de la reducción de la sustancia objetivo. Inversamente, el uso de sustancias de un cliente puede estar interfiriendo con la asistencia u otro cumplimiento del tratamiento y el proveedor puede optar por abordar el uso de sustancias antes de implementar DBT para el trauma.