Terapia de heridas con presión negativa

La terapia de heridas con presión negativa (NPWT), también conocida como cierre asistido por vacío (VAC), es una técnica terapéutica que utiliza una bomba de succión, un tubo y un apósito para eliminar el exceso de exudado y promover la curación de heridas agudas o crónicas y quemaduras de segundo y tercer grado. La terapia implica la aplicación controlada de presión subatmosférica al entorno local de la herida utilizando un apósito sellado conectado a una bomba de vacío. El uso de esta técnica en el tratamiento de heridas comenzó en la década de 1990 y a menudo se recomienda para el tratamiento de una variedad de heridas, incluidas heridas quirúrgicas dehiscentes, heridas quirúrgicas cerradas, heridas abdominales abiertas, fracturas expuestas, lesiones por presión o úlceras por presión, úlceras del pie diabético, úlceras por insuficiencia venosa, algunos tipos de injertos de piel, quemaduras y heridas esternales. También se puede considerar después de una cirugía limpia en una persona obesa.

La NPWT se realiza aplicando vacío a través de un apósito especial sellado. El vacío continuo extrae el líquido de la herida y aumenta el flujo sanguíneo a la zona. El vacío se puede aplicar de forma continua o intermitente, según el tipo de herida que se esté tratando y los objetivos clínicos. Normalmente, el apósito se cambia dos o tres veces por semana. Los apósitos utilizados para la técnica incluyen apósitos de espuma y gasa, sellados con un apósito oclusivo destinado a contener el vacío en el lugar de la herida. Cuando los dispositivos NPWT permiten la administración de líquidos, como solución salina o antibióticos para irrigar la herida, la eliminación intermitente del líquido usado favorece la limpieza y el drenaje del lecho de la herida.

En 1995, Kinetic Concepts fue la primera empresa en contar con un producto NPWT aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Tras el aumento del uso de la técnica en los hospitales de los Estados Unidos, el procedimiento fue aprobado para reembolso por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en 2001.

La técnica general para la terapia de reemplazo de membranas (NPWT) es la siguiente: se coloca un apósito o material de relleno en los contornos de la herida para proteger la zona perilesional y luego se sella la espuma o gasa que lo recubre con una película transparente. Luego se conecta un tubo de drenaje al apósito a través de una abertura de la película transparente. El tubo se conecta a través de una abertura en la cubierta de la película a un recipiente ubicado en el costado de una bomba de vacío. Esto convierte una herida abierta en una herida cerrada controlada con un sello hermético mientras se elimina el exceso de líquido del lecho de la herida para mejorar la circulación y eliminar los líquidos de la herida. Esto crea un entorno de curación húmedo y reduce el edema.

Existen cuatro tipos de apósitos que se utilizan sobre la superficie de la herida: espuma o gasa, una película transparente y una capa de contacto no adherente (tejida o no tejida) si es necesario. Los apósitos de espuma o de gasa tejida se utilizan para rellenar heridas con cavidades abiertas. La espuma se puede cortar a medida para que se ajuste a las heridas. Una vez que la herida está rellena, se aplica una película transparente sobre la parte superior para crear un sello alrededor del apósito. Luego se fija el tubo y se conecta a la bomba.

Una vez sellado el apósito, la bomba de vacío puede programarse para que suministre presiones continuas o intermitentes, con niveles de presión que dependen del dispositivo utilizado, que varían entre −200 y −40 mmHg según el material utilizado y la tolerancia del paciente. La presión puede aplicarse de forma constante o intermitente.

El tipo de apósito utilizado depende del tipo de herida, los objetivos clínicos y el paciente. Para pacientes sensibles al dolor con heridas superficiales o irregulares, heridas con trayectos o túneles socavados o explorados, se puede utilizar gasa, mientras que la espuma se puede cortar fácilmente para adaptarse a la herida de un paciente que tenga un contorno regular y funcione mejor cuando el objetivo deseado es la formación agresiva de granulación y contracción de la herida.

Las contraindicaciones para el uso de NPWT incluyen:

1. Malignidad en la herida
2. osteomielitis no tratada
3. Fistulas no intrínsecas y no exploradas
4. Tejido necrótico con escara presente
5. Vasos sanguíneos expuestos, sitios anastomóticos, órganos y nervios en el área periwound (debe evitar contacto directo de espuma con estas estructuras)

La terapia de presión negativa para heridas se utiliza generalmente en heridas crónicas o heridas que se espera que presenten dificultades durante la curación (como las asociadas con la diabetes). La terapia de presión negativa para heridas está aprobada por la FDA y se han realizado numerosos ensayos controlados aleatorios sobre esta técnica; sin embargo, la evidencia que respalda la eficacia de la NPWT en comparación con los apósitos estándar para el cuidado de heridas no es clara. La evidencia de bajo nivel indica que puede haber un menor riesgo de muerte y menos infecciones en el sitio quirúrgico asociadas con la NPWT en comparación con el cuidado estándar con apósitos; sin embargo, puede que no haya una diferencia en el riesgo de reapertura de la herida al comparar los dos enfoques. La NPWT puede aumentar el riesgo de formación de ampollas en la piel en comparación con el cuidado estándar de las heridas. La NPWT puede ser un enfoque más rentable para cerrar heridas después de una cesárea en mujeres obesas; sin embargo, es probable que la NPWT no sea tan rentable para cerrar heridas asociadas con cirugías de fracturas. No está claro si la NPWT es rentable para cerrar heridas asociadas con otros tipos de cirugía. La NPWT se ha utilizado para tratar a pacientes no traumatizados después de una cirugía abdominal. Los pacientes sin traumatismos son personas que podrían necesitar cirugía por afecciones como infecciones abdominales o cáncer. Sin embargo, aún no está claro cuán segura y efectiva es la NPWT para tratar a pacientes sin traumatismos con abdomen abierto.

Para el tratamiento de las úlceras diabéticas de los pies, se ha informado de "evidencia consistente del beneficio de la NPWT". Los resultados para las úlceras por decúbito fueron contradictorios y la investigación sobre heridas mixtas fue de mala calidad, pero prometedora. No hay evidencia de un aumento significativo de las complicaciones. La revisión concluyó que "ahora hay evidencia suficiente para demostrar que la NPWT es segura y acelerará la curación, lo que justifica su uso en el tratamiento de las heridas crónicas de las piernas asociadas con la diabetes. También hay evidencia, aunque de mala calidad, que sugiere que también se puede acelerar la curación de otras heridas".

Se cree que el uso de NPWT para mejorar la cicatrización de heridas se realiza mediante la eliminación del exceso de líquido extracelular y la disminución del edema tisular, lo que conduce a un mayor flujo sanguíneo y a la estabilización del entorno de la herida. Se ha demostrado una reducción de los mediadores sistémicos (p. ej., interleucinas, monocitos) y locales de la inflamación en modelos experimentales, mientras que se ha documentado clínicamente una disminución de la actividad de la metaloproteinasa de matriz y de la carga bacteriana. In vivo, se ha demostrado que la NPWT aumenta la proliferación y la migración de fibroblastos, la organización del colágeno y aumenta la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento de fibroblastos-2, mejorando así la cicatrización de heridas.

• Terapia de vacío intermitente