Terapia de exposición

La terapia de exposición es una técnica de la terapia conductual para tratar los trastornos de ansiedad. La terapia de exposición implica exponer al paciente objetivo a la fuente de ansiedad o su contexto sin la intención de causar ningún peligro. Se cree que hacerlo les ayuda a superar su ansiedad o angustia. Proceduralmente, es similar al paradigma de extinción del miedo desarrollado para estudiar roedores de laboratorio. Numerosos estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y las fobias específicas.

Usos medicos

Trastorno de ansiedad generalizada

Existe evidencia empírica de que la terapia de exposición puede ser un tratamiento efectivo para las personas con trastorno de ansiedad generalizada, citando específicamente la terapia de exposición in vivo (exposición a través de una situación de la vida real), que tiene mayor efectividad que la exposición imaginaria en lo que respecta al trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo del tratamiento de exposición in vivo es promover la regulación emocional mediante la exposición terapéutica sistemática y controlada a estímulos traumáticos. La terapia de exposición también es un método preferido para los niños que luchan contra la ansiedad.

Fobia

La terapia de exposición es el tratamiento conocido más exitoso para las fobias. Varios metanálisis publicados incluyeron estudios de tratamientos de fobias en sesiones únicas de una a tres horas, utilizando exposición imaginal. En un seguimiento posterior al tratamiento cuatro años después, el 90 % de las personas mantuvo una reducción considerable en el miedo, la evitación y el nivel general de deterioro, mientras que el 65 % ya no experimentó ningún síntoma de una fobia específica.

La agorafobia y el trastorno de ansiedad social son ejemplos de fobias que se han tratado con éxito mediante la terapia de exposición.

Trastorno de estrés postraumático

La terapia de exposición en el PTSD consiste en exponer al paciente a estímulos desencadenantes de ansiedad por PTSD, con el objetivo de debilitar las conexiones neuronales entre los desencadenantes y los recuerdos del trauma (también conocido como desensibilización). La exposición puede implicar:

• un desencadenante de la vida real ("in vivo")
• un disparador imaginado ("imaginal")
• exposición de realidad virtual
• un sentimiento desencadenado generado de manera física ("interoceptiva").

Los formularios incluyen:

• Inundación: exponer al paciente directamente a un estímulo desencadenante y, al mismo tiempo, hacer que no sienta miedo.
• Desensibilización sistemática (también conocida como "exposición graduada"): exponer gradualmente al paciente a experiencias cada vez más vívidas que están relacionadas con el trauma, pero que no desencadenan estrés postraumático.
• Terapia de exposición narrativa: crea un relato escrito de las experiencias traumáticas de un paciente o grupo de pacientes, de una manera que sirve para recuperar su autoestima y reconoce su valor. Bajo este nombre se usa principalmente con refugiados, en grupos. También forma una parte importante de la terapia de procesamiento cognitivo y la Asociación Estadounidense de Psicología lo recomienda condicionalmente para el tratamiento del TEPT.
• Terapia de exposición prolongada (PE): una forma de terapia conductual y terapia cognitiva conductual diseñada para tratar el trastorno de estrés postraumático, caracterizada por dos procedimientos principales de tratamiento: exposiciones imaginales e in vivo. La exposición imaginaria es un recuento repetido 'a propósito' del recuerdo del trauma. La exposición in vivo es confrontar gradualmente situaciones, lugares y cosas que recuerdan el trauma o se sienten peligrosos (a pesar de ser objetivamente seguros). Los procedimientos adicionales incluyen el procesamiento de la memoria del trauma y el reentrenamiento de la respiración. La Asociación Estadounidense de Psicología recomienda encarecidamente la EP como tratamiento psicoterapéutico de primera línea para el PTSD.

Los investigadores comenzaron a experimentar con la terapia de exposición a la realidad virtual (VRE) en la terapia de exposición al TEPT en 1997 con la llegada del escenario "Vietnam virtual". Virtual Vietnam se utilizó como tratamiento de terapia de exposición graduada para veteranos de Vietnam que cumplían con los criterios de calificación para TEPT. Un varón caucásico de 50 años fue el primer veterano estudiado. Los resultados preliminares concluyeron una mejora posterior al tratamiento en todas las medidas de PTSD y el mantenimiento de las ganancias en el seguimiento de seis meses. El ensayo clínico abierto posterior de Virtual Vietnam con 16 veteranos mostró una reducción en los síntomas del PTSD.

Este método también se probó en varios soldados del Ejército en servicio activo, utilizando una simulación informática inmersiva de entornos militares durante seis sesiones. Los síntomas de TEPT autoinformados de estos soldados disminuyeron considerablemente después del tratamiento. La terapia de exposición se ha mostrado prometedora en el tratamiento del TEPT comórbido y el abuso de sustancias.

Trastorno obsesivo compulsivo

La prevención de exposición y respuesta (también conocida como prevención de exposición y ritual; ERP o EX/RP) es una variante de la terapia de exposición recomendada por la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y la Clínica Mayo como tratamiento de primera línea del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), citando que tiene el apoyo empírico más rico para los resultados de jóvenes y adolescentes.

ERP se basa en la idea de que se logra un efecto terapéutico cuando los sujetos confrontan sus miedos, pero se abstienen de participar en la respuesta o ritual de escape que retrasa o elimina la angustia. En el caso de las personas con TOC o un trastorno de ansiedad, hay un pensamiento o una situación que les provoca angustia. Los individuos suelen combatir esta angustia a través de comportamientos específicos que incluyen la evitación o los rituales. Sin embargo, ERP implica provocar deliberadamente miedo, ansiedad o angustia en el individuo al exponerlo al estímulo temido.La prevención de la respuesta implica entonces que el individuo se abstenga de la conducta ritualista o compulsiva que funciona para disminuir la angustia. Luego se le enseña al paciente a tolerar la angustia hasta que desaparezca por sí sola, aprendiendo así que los rituales no siempre son necesarios para disminuir la angustia o la ansiedad. Con la práctica repetida de ERP, los pacientes con TOC esperan descubrir que pueden tener pensamientos e imágenes obsesivos, pero que no tienen la necesidad de participar en rituales compulsivos para disminuir la angustia.

Los parámetros de práctica de la AACAP para el TOC recomiendan la terapia cognitiva conductual, y más específicamente la ERP, como tratamiento de primera línea para jóvenes con TOC de gravedad leve a moderada y psicoterapia y farmacoterapia combinadas para el TOC grave. Los exámenes de la Revisión Cochrane de diferentes ensayos controlados aleatorios se hacen eco de los hallazgos repetidos de la superioridad de la ERP sobre el control de la lista de espera o los placebos de píldoras, la superioridad de la combinación de ERP y farmacoterapia, pero tamaños de efecto de eficacia similares entre la ERP o la farmacoterapia sola.

Técnicas

La terapia de exposición se basa en el principio del condicionamiento respondiente, a menudo denominado extinción pavloviana. El terapeuta de exposición identifica las cogniciones, las emociones y la excitación fisiológica que acompañan a un estímulo que induce el miedo y luego trata de romper el patrón de escape que mantiene el miedo. Esto se hace exponiendo al paciente a estímulos inductores de miedo progresivamente más fuertes. El miedo se minimiza en cada uno de una serie de pasos o desafíos (una jerarquía) que aumentan constantemente, que pueden ser explícitos ("estáticos") o implícitos ("dinámicos"; consulte el Método de los factores) hasta que el miedo finalmente desaparece. El paciente puede terminar el procedimiento en cualquier momento.

Hay tres tipos de procedimientos de exposición. El primero es in vivo o "vida real". Este tipo expone al paciente a situaciones reales que inducen miedo. Por ejemplo, si alguien teme hablar en público, se le puede pedir que dé un discurso a un pequeño grupo de personas. El segundo tipo de exposición es imaginal, donde se les pide a los pacientes que imaginen una situación a la que tienen miedo. Este procedimiento es útil para las personas que necesitan confrontar pensamientos y recuerdos temidos. El tercer tipo de exposición es la interoceptiva, que puede utilizarse para trastornos más específicos como el pánico o el trastorno de estrés postraumático. Los pacientes se enfrentan a síntomas corporales temidos, como aumento del ritmo cardíaco y dificultad para respirar. Todos los tipos de exposición se pueden utilizar juntos o por separado.

Si bien la evidencia respalda claramente la efectividad de la terapia de exposición, algunos médicos se sienten incómodos al usar la terapia de exposición imaginal, especialmente en casos de PTSD. Es posible que no lo entiendan, que no confíen en su propia capacidad para usarlo o, más comúnmente, que vean contraindicaciones significativas para su cliente.

La terapia de inundación también expone al paciente a estímulos temidos, pero es bastante diferente en el sentido de que la inundación comienza en el elemento más temido en una jerarquía de miedo, mientras que la exposición comienza en el que menos induce al miedo.

Prevención de exposición y respuesta

En la variación de exposición y prevención de respuesta (ERP o EX/RP) de la terapia de exposición, la resolución de abstenerse de la respuesta de escape debe mantenerse en todo momento y no solo durante sesiones de práctica específicas. Por lo tanto, el sujeto no solo experimenta la habituación al estímulo temido, sino que también practica una respuesta conductual incompatible con el miedo al estímulo. La característica distintiva es que los individuos confrontan sus miedos y descontinúan su respuesta de escape. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda ERP para el tratamiento del TOC, citando que ERP tiene el apoyo empírico más rico.

Si bien este tipo de terapia generalmente causa cierta ansiedad a corto plazo, esto facilita la reducción a largo plazo de los síntomas obsesivos y compulsivos. Generalmente, ERP incorpora un plan de prevención de recaídas hacia el final del curso de la terapia.

Historia

El uso de la exposición como modo de terapia comenzó en la década de 1950, en un momento en que los puntos de vista psicodinámicos dominaban la práctica clínica occidental y la terapia conductual estaba emergiendo por primera vez. Los psicólogos y psiquiatras sudafricanos utilizaron por primera vez la exposición como una forma de reducir los miedos patológicos, como las fobias y los problemas relacionados con la ansiedad, y llevaron sus métodos a Inglaterra en el programa de capacitación del Hospital Maudsley.

Joseph Wolpe (1915–1997) fue uno de los primeros psiquiatras en despertar el interés por tratar los problemas psiquiátricos como problemas de conducta. Buscó consulta con otros psicólogos del comportamiento, entre ellos James G. Taylor (1897-1973), que trabajaba en el departamento de psicología de la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica. Aunque la mayor parte de su trabajo no se publicó, Taylor fue el primer psicólogo conocido en usar el tratamiento de la terapia de exposición para la ansiedad, incluidos los métodos de exposición situacional con prevención de respuesta, una técnica de terapia de exposición común que todavía se usa. Desde la década de 1950, se han desarrollado varios tipos de terapia de exposición, incluida la desensibilización sistemática, la inundación, la terapia implosiva, la terapia de exposición prolongada, la terapia de exposición in vivo y la terapia de exposición imaginal.

Consciencia

Una revisión de 2015 señaló paralelismos entre la terapia de exposición y la atención plena, afirmando que la meditación consciente "se parece a una situación de exposición porque los practicantes [de la atención plena] 'se vuelven hacia su experiencia emocional', traen aceptación a las respuestas corporales y afectivas, y se abstienen de participar en una reactividad interna hacia eso." Los estudios de imágenes han demostrado que la corteza prefrontal ventromedial, el hipocampo y la amígdala se ven afectados por la terapia de exposición; los estudios de imágenes han mostrado una actividad similar en estas regiones con el entrenamiento de atención plena.

EMDR

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) incluye un elemento de la terapia de exposición (desensibilización), aunque es controvertido si este es un método efectivo o no.

Investigar

La terapia de exposición se puede investigar en el laboratorio utilizando paradigmas de extinción pavlovianos. El uso de roedores como ratas o ratones para estudiar la extinción permite la investigación de los mecanismos neurobiológicos subyacentes involucrados, así como la prueba de complementos farmacológicos para mejorar el aprendizaje de la extinción.