Terapia de esquemas

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La terapia de esquemas fue desarrollada por Jeffrey E. Young para su uso en el tratamiento de trastornos de la personalidad y trastornos crónicos del Eje I del DSM, como cuando los pacientes no responden o recaen después de haber pasado por otras terapias (por ejemplo, la terapia cognitiva conductual tradicional). La terapia de esquemas es una psicoterapia integradora que combina teoría y técnicas de terapias previamente existentes, incluida la terapia cognitiva conductual, la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales, la teoría del apego y la terapia Gestalt.

Introducción

Cuatro conceptos teóricos principales en la terapia de esquemas son los esquemas inadaptados tempranos (o simplemente esquemas), estilos de afrontamiento, modos y necesidades emocionales básicas:

En psicología cognitiva, un esquema es un patrón organizado de pensamiento y comportamiento. También se puede describir como una estructura mental de ideas preconcebidas, un marco que representa algún aspecto del mundo o un sistema de organización y percepción de nueva información. En la terapia de esquemas, un esquema se refiere específicamente a un esquema inadaptado temprano, definido como un tema o patrón disfuncional o contraproducente generalizado de recuerdos, emociones y sensaciones físicas, desarrollado durante la niñez o la adolescencia y elaborado a lo largo de la vida. A menudo tienen la forma de una creencia sobre uno mismo o el mundo. Por ejemplo, una persona con un esquema de abandonopodría ser hipersensible (tener un "botón emocional" o "disparador") sobre su valor percibido por los demás, lo que a su vez podría hacerlos sentir tristes y con pánico en sus relaciones interpersonales.
Los estilos de afrontamiento son las respuestas conductuales de una persona a los esquemas. Hay tres posibles estilos de afrontamiento. En la "evitación" la persona trata de evitar situaciones que activan el esquema. En la "rendición", la persona se entrega al esquema, no trata de luchar contra él y cambia su comportamiento esperando que el resultado temido sea inevitable. En el "contraataque", también llamado "sobrecompensación", la persona pone un trabajo extra para no permitir que suceda el resultado temido del esquema. Estos estilos de afrontamiento desadaptativos (sobrecompensación, evitación o rendición) muy a menudo terminan reforzando los esquemas. Continuando el Abandonoejemplo: habiendo imaginado una amenaza de abandono en una relación y sintiéndose triste y con pánico, una persona que usa un estilo de afrontamiento de evitación podría comportarse de manera que limite la cercanía en la relación para tratar de protegerse de ser abandonada. La soledad resultante o incluso la pérdida real de la relación podrían fácilmente reforzar el esquema de Abandono de la persona. Se puede dar otro ejemplo para la defectuosidadEsquema: una persona que usa un estilo de afrontamiento de evitación podría evitar situaciones que la hagan sentir defectuosa, o podría tratar de adormecer el sentimiento con adicciones o distracciones. Una persona que usa un estilo de afrontamiento de rendición puede tolerar críticas injustas sin defenderse. Una persona que usa el estilo de afrontamiento de contraataque/sobrecompensación podría hacer un esfuerzo extra para ser sobrehumana.
Los modos son estados mentales que agrupan esquemas y estilos de afrontamiento en una "forma de ser" temporal a la que una persona puede cambiar ocasionalmente o con mayor frecuencia. Por ejemplo, un modo de Niño Vulnerable podría ser un estado mental que abarca esquemas de Abandono, Defectos, Desconfianza/Abuso y un estilo de afrontamiento de rendición (a los esquemas).
Si las necesidades emocionales básicas de un paciente no se satisfacen en la infancia, pueden desarrollarse esquemas, estilos de afrontamiento y modos. Algunas necesidades básicas que se han identificado son: conexión, reciprocidad, reciprocidad, fluidez y autonomía. Por ejemplo, un niño con necesidades insatisfechas en torno a la conexión, tal vez debido a la pérdida de los padres por muerte, divorcio o adicción, podría desarrollar un esquema de abandono.

El objetivo de la terapia de esquemas es ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades emocionales básicas ayudándolos a aprender cómo:

curar esquemas al disminuir la intensidad de los recuerdos emocionales que componen el esquema y la intensidad de las sensaciones corporales, y al cambiar los patrones cognitivos conectados al esquema;
reemplace los estilos y respuestas de afrontamiento desadaptativos con patrones de comportamiento adaptativos.

Técnicas utilizadas en la terapia de esquemas, incluidas las técnicas de psicodrama de la terapia Gestalt y la reparentalización limitada, como la reescritura de imágenes y los diálogos de sillas vacías. Consulte § Técnicas en la terapia de esquemas, a continuación.

Esquemas inadaptados tempranos

Los esquemas desadaptativos tempranos son patrones emocionales y cognitivos autodestructivos establecidos desde la infancia y repetidos a lo largo de la vida. Pueden estar formados por recuerdos emocionales de heridas pasadas, tragedias, miedos, abusos, negligencia, necesidades de seguridad no satisfechas, abandono o falta de afecto humano normal en general. Los esquemas desadaptativos tempranos también pueden incluir sensaciones corporales asociadas con esos recuerdos emocionales. Los esquemas inadaptados tempranos pueden tener diferentes niveles de severidad y omnipresencia: cuanto más severo es el esquema, más intensa es la emoción negativa cuando se activa el esquema y más dura; cuanto más generalizado es el esquema, mayor es el número de situaciones que lo desencadenan.

Dominios de esquema

Los dominios de esquema son cinco amplias categorías de necesidades insatisfechas en las que se agrupan 18 esquemas tempranos de mala adaptación identificados por Young, Klosko & Weishaar (2003):

Desconexión/Rechazo incluye 5 esquemas:
1. Abandono/Inestabilidad
2. Desconfianza/Abuso
3. Privación emocional
4. Defecto/Vergüenza
5. Aislamiento Social/Alienación
Autonomía y/o Rendimiento Deteriorado incluye 4 esquemas:
1. Dependencia/Incompetencia
2. Vulnerabilidad al daño o enfermedad
3. Enredo/Yo no desarrollado
4. Falla
Límites deteriorados incluye 2 esquemas:
1. Derecho/Grandiosidad
2. Autocontrol y/o autodisciplina insuficientes
La dirección hacia otros incluye 3 esquemas:
1. Subyugación
2. autosacrificio
3. Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento
La sobrevigilancia/inhibición incluye 4 esquemas:
1. Negatividad/Pesimismo
2. Inhibición emocional
3. Estándares implacables/Hipercriticidad
4. punitivo

En 2022, estos han sido desarrollados posteriormente por el investigador de esquemas y psicólogo clínico Ozgur Yalcin, encontrando que los esquemas de inhibición emocional y castigo pueden dividirse cada uno en 4 nuevos subesquemas.

Modos de esquema

Los modos de esquema son estados mentales momentáneos que todo ser humano experimenta en un momento u otro. Un modo de esquema consta de un grupo de esquemas y estilos de afrontamiento. Las situaciones de la vida que una persona encuentra inquietantes u ofensivas, o que despiertan malos recuerdos, se denominan "desencadenantes" que tienden a activar modos de esquema. En personas psicológicamente sanas, los modos de esquema son estados mentales suaves y flexibles que el resto de su personalidad pacifica fácilmente. En los pacientes con trastornos de la personalidad, los modos de esquema son estados mentales rígidos más severos que pueden parecer separados del resto de su personalidad.

Modos de esquema identificados

Young, Klosko & Weishaar (2003) identificaron 10 modos de esquema agrupados en cuatro categorías. Las cuatro categorías son: modos de niño, modos de afrontamiento disfuncional, modos de padre disfuncional y el modo de adulto saludable. Los cuatro modos de niño son: niño vulnerable, niño enojado, niño impulsivo /indisciplinado y niño feliz. Los tres modos de afrontamiento disfuncional son: Rendición dócil, Protector independiente y Sobrecompensador. Los dos modos de padres disfuncionales son: padre punitivo y padre exigente.

Niño vulnerable es el modo en el que un paciente puede sentirse defectuoso de alguna manera, dejado de lado, sin amor, obviamente solo, o puede estar en una mentalidad de "yo contra el mundo". El paciente puede sentir que sus compañeros, amigos, familiares e incluso el mundo entero lo han abandonado. Comportamientos de los pacientes en Vulnerable ChildEl modo puede incluir (pero no se limita a) caer en una depresión mayor, pesimismo, sentirse no deseado, sentirse indigno de amor y percibir los rasgos de personalidad como defectos irreparables. En raras ocasiones, los defectos autopercibidos de un paciente pueden ocultarse intencionalmente en el interior; cuando esto ocurre, en lugar de mostrar su verdadero yo, el paciente puede parecer a los demás como "egoísta", "buscador de atención", egoísta, distante y puede exhibir comportamientos diferentes a su verdadera naturaleza. El paciente puede crear un alter-ego/persona narcisista para escapar u ocultar la inseguridad de los demás. Debido al miedo al rechazo, a sentirse desconectados de su verdadero yo y a una mala imagen de sí mismos, estos pacientes, que realmente desean compañía/afecto, pueden terminar alejando a los demás.
Angry Child se alimenta principalmente de sentimientos de victimización o amargura, lo que lleva a la negatividad, el pesimismo, los celos y la ira. Mientras experimenta este modo de esquema, un paciente puede tener la necesidad de gritar, arrojar/romper cosas, o posiblemente incluso lastimarse a sí mismo o dañar a otros. El modo de esquema de Angry Child está enfadado, ansioso, frustrado, inseguro, se siente sin apoyo en las ideas y vulnerable.
Niño Impulsivo es el modo donde todo vale. Los comportamientos del modo de esquema del niño impulsivo pueden incluir conducción imprudente, abuso de sustancias, cortes, pensamientos suicidas, juegos de azar o ataques de ira, como golpear una pared cuando se "dispara" o culpar a personas inocentes por dificultades circunstanciales. El sexo inseguro, las decisiones precipitadas de huir de una situación sin resolución, las rabietas percibidas por los compañeros como infantiles, etc., son solo algunas de las conductas que puede mostrar un paciente en este modo de esquema. Niño Impulsivo es el modo de esquema rebelde y descuidado.
Detached Protector se basa en el escape. Los pacientes en el modo de esquema Protector Separado se retraen, se disocian, alienan o se esconden de alguna manera. Esto puede ser provocado por numerosos factores de estrés o sentimientos de estar abrumado. Cuando un paciente con habilidades insuficientes se encuentra en una situación que implica demandas excesivas, puede activar un modo de respuesta de Protector separado. En pocas palabras, los pacientes se adormecen para protegerse del daño o estrés de lo que temen que vendrá, o para protegerse del miedo a lo desconocido en general.
El padre punitivo se identifica por las creencias de un paciente de que debe ser castigado severamente, tal vez debido a que se siente "defectuoso" o comete un simple error. El paciente puede sentir que debe ser castigado incluso por existir. La tristeza, la ira, la impaciencia y el juicio se dirigen al paciente y desde el paciente. El padre punitivo tiene gran dificultad para perdonarse a sí mismo incluso en circunstancias normales en las que cualquiera podría no estar a la altura de sus normas. El Padre Punitivo no desea permitir el error humano o la imperfección, por lo que el castigo es lo que busca este modo.
Adulto saludable es el modo en que la terapia de esquemas tiene como objetivo ayudar a un paciente a lograr un estado de bienestar duradero. El Adulto Saludable se siente cómodo tomando decisiones, resuelve problemas, piensa antes de actuar, es adecuadamente ambicioso, establece límites y límites, se nutre a sí mismo y a los demás, forma relaciones saludables, asume toda responsabilidad, ve las cosas y disfruta/participa en Actividades e intereses adultos agradables con límites impuestos, cuida su salud física y se valora a sí mismo. En este modo de esquema, el paciente se enfoca en el presente con esperanza y se esfuerza por lograr el mejor mañana posible. El adulto saludableperdona el pasado, ya no se ve a sí mismo como una víctima (sino como un sobreviviente), y expresa todas las emociones de manera saludable y sin causar daño.

Técnicas en terapia de esquemas

Los planes de tratamiento en la terapia de esquemas generalmente abarcan tres clases básicas de técnicas: cognitivas, experienciales y conductuales (además de los componentes curativos básicos de la relación terapéutica). Las estrategias cognitivas amplían las técnicas estándar de terapia cognitiva conductual, como enumerar los pros y los contras de un esquema, probar la validez de un esquema o realizar un diálogo entre el "lado del esquema" y el "lado sano". Las estrategias experienciales y centradas en la emoción amplían el psicodrama estándar de la terapia Gestalt y las técnicas de visualización. Las estrategias de ruptura de patrones conductuales amplían las técnicas estándar de terapia conductual, como el juego de roles en una interacción y luego asignar la interacción como tarea. Una de las técnicas más centrales en la terapia de esquemas es el uso de la relación terapéutica, específicamente a través de un proceso llamado "reparenting limitado".

Las técnicas específicas que se usan a menudo en la terapia de esquemas incluyen tarjetas con mensajes terapéuticos importantes, creadas en la sesión y utilizadas por el paciente entre sesiones, y el diario de esquemas, una plantilla o libro de trabajo que completa el paciente entre sesiones y que registra el progreso del paciente. en relación con todos los conceptos teóricos de la terapia de esquemas.

Terapia de esquemas y psicoanálisis

Desde una perspectiva de psicoterapia integradora, la reparentalización limitada y las técnicas experienciales, particularmente en torno a los modos cambiantes, podrían verse como cambios activos en lo que el psicoanálisis ha descrito como relaciones objetales. Históricamente, el psicoanálisis dominante tendía a rechazar las técnicas activas, como el trabajo de terapia Gestalt de Fritz Perls o la "experiencia emocional correctiva" de Franz Alexander, pero el psicoanálisis relacional contemporáneo (dirigido por analistas como Lewis Aron y basado en las ideas de analistas poco ortodoxos anteriores como como Sándor Ferenczi) está más abierto a las técnicas activas.Es notable que en una comparación directa de un tratamiento psicoanalítico de relaciones de objeto (la psicoterapia centrada en la transferencia de Otto F. Kernberg) y la terapia de esquemas, se ha demostrado que esta última es más eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad.

Estudios de resultados sobre la terapia de esquemas

Resultados de la terapia de esquemas frente a la psicoterapia centrada en la transferencia

Investigadores holandeses, incluidos Josephine Giesen-Bloo y Arnoud Arntz (líder del proyecto), compararon la terapia de esquemas (también conocida como terapia centrada en esquemas o SFT) con la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Se reclutaron 86 pacientes de cuatro institutos de salud mental en los Países Bajos. Los pacientes del estudio recibieron dos sesiones por semana de SFT o TFP durante tres años. Después de tres años, se logró la recuperación completa en el 45 % de los pacientes en la condición SFT y en el 24 % de los que recibieron TFP. Un año más tarde, el porcentaje de recuperación total aumentó al 52 % en la condición SFT y al 29 % en la condición TFP, y el 70 % de los pacientes del grupo SFT logró una "mejoría clínicamente significativa y relevante". Además, la tasa de abandono fue solo del 27% para SFT, en comparación con el 50% para TFP.

Los pacientes comenzaron a sentirse y funcionar significativamente mejor después del primer año, con una mejoría más rápida en el grupo SFT. Hubo una mejora continua en los años siguientes. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que ambos tratamientos tuvieron efectos positivos, siendo la terapia de esquemas claramente más exitosa.

Terapia de esquema individual ambulatoria menos intensiva

Investigadores holandeses, incluidos Marjon Nadort y Arnoud Arntz, evaluaron la eficacia de la terapia de esquemas en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad cuando se utiliza en entornos regulares de atención de la salud mental. Un total de 62 pacientes fueron tratados en ocho centros de salud mental ubicados en los Países Bajos. El tratamiento fue menos intensivo en varias dimensiones, incluido un cambio de sesiones de dos veces por semana a una vez por semana durante el segundo año. A pesar de esto, no hubo disminución de la eficacia con tasas de recuperación que eran al menos tan altas como tasas de abandono igualmente bajas.

Estudio piloto de terapia de esquema de grupo para el trastorno límite de la personalidad

Los investigadores Joan Farrell, Ida Shaw y Michael Webber del Centro de Tratamiento e Investigación del TLP de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana probaron la eficacia de agregar un grupo de terapia de esquema de ocho meses y 30 sesiones al tratamiento habitual (TAU) para la personalidad límite. (TLP) con 32 pacientes. La tasa de abandono fue del 0 % para los pacientes que recibieron terapia de esquema de grupo además de TAU y del 25 % para los que recibieron TAU solo. Al final del tratamiento, el 94 % de los pacientes que recibieron terapia de esquema de grupo además de TAU, en comparación con el 16 % de los pacientes que recibieron TAU solo, ya no cumplían con los criterios diagnósticos de TLP. El tratamiento de grupo de terapia de esquema condujo a reducciones significativas en los síntomas y una mejora global en el funcionamiento.A partir de 2014, se está realizando un ensayo controlado aleatorio colaborativo en 14 sitios en seis países para explorar más a fondo esta interacción entre los grupos y la terapia de esquema.

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