Terapia de aceptación

La terapia de aceptación y compromiso (ACT por sus siglas en inglés, típicamente pronunciada como la palabra "actuar") es una forma de psicoterapia, así como una rama del análisis clínico del comportamiento. Es una intervención psicológica con base empírica que utiliza estrategias de aceptación y atención plena junto con estrategias de compromiso y cambio de comportamiento para aumentar la flexibilidad psicológica. Este enfoque se denominó originalmente distanciamiento integral. Steven C. Hayes desarrolló la terapia de aceptación y compromiso en 1982 para crear un enfoque que integra tanto el condicionamiento encubierto como la terapia conductual, inspirado en su experiencia vivida del trastorno de pánico.Hay una variedad de protocolos para ACT, según el comportamiento objetivo y el entorno. Por ejemplo, en las áreas de salud del comportamiento, una versión breve de ACT se denomina terapia de compromiso y aceptación enfocada (FACT).

El objetivo de ACT no es eliminar los sentimientos difíciles, sino estar presente con lo que la vida trae y "avanzar hacia un comportamiento valioso". La terapia de aceptación y compromiso invita a las personas a abrirse a los sentimientos desagradables, aprender a no reaccionar de forma exagerada ante ellos y no evitar situaciones en las que se invoquen. Su efecto terapéutico pretende ser una espiral positiva donde una mayor comprensión de las propias emociones conduce a una mejor comprensión de la verdad. En ACT, la "verdad" se mide a través del concepto de "viabilidad", o lo que funciona para dar un paso más hacia lo que importa (por ejemplo, valores, significado).

Técnica

Lo esencial

ACT se desarrolla dentro de una filosofía pragmática llamada contextualismo funcional. ACT se basa en la teoría del marco relacional (RFT), una teoría integral del lenguaje y la cognición que se deriva del análisis del comportamiento. Tanto ACT como RFT se basan en la filosofía del conductismo radical de BF Skinner.

ACT se diferencia de otros tipos de terapia cognitiva conductual (TCC) en que, en lugar de tratar de enseñar a las personas a controlar mejor sus pensamientos, sentimientos, sensaciones, recuerdos y otros eventos privados, ACT les enseña a "simplemente notar", aceptar y abrazar sus eventos privados, especialmente los previamente no deseados. ACT ayuda al individuo a ponerse en contacto con un sentido trascendente del yo conocido como yo como contexto: el tú que siempre está ahí observando y experimentando y, sin embargo, distinto de los pensamientos, sentimientos, sensaciones y recuerdos de uno. ACT tiene como objetivo ayudar al individuo a aclarar sus valores personales y actuar sobre ellos, aportando más vitalidad y significado a su vida en el proceso, aumentando su flexibilidad psicológica.

Si bien la psicología occidental ha operado típicamente bajo la suposición de "normalidad saludable" que establece que, por su naturaleza, los humanos son psicológicamente saludables, ACT asume, más bien, que los procesos psicológicos de una mente humana normal a menudo son destructivos. La concepción central de ACT es que el sufrimiento psicológico generalmente es causado por la evitación experiencial, el enredo cognitivo y la rigidez psicológica resultante que lleva a no tomar los pasos conductuales necesarios de acuerdo con los valores fundamentales. Como una forma simple de resumir el modelo, ACT considera que el núcleo de muchos problemas se debe a los conceptos representados en el acrónimo MIEDO:

• Fusión con tus pensamientos
• Evaluación de la experiencia
• Una anulación de tu experiencia
• Justificación de su comportamiento

Y la alternativa saludable es ACTUAR:

• Acepta tus pensamientos y emociones
• Elija una dirección valiosa
• tomar acción

Principios básicos

ACT comúnmente emplea seis principios básicos para ayudar a los clientes a desarrollar flexibilidad psicológica:

1. Defusión cognitiva: Métodos de aprendizaje para reducir la tendencia a cosificar pensamientos, imágenes, emociones y recuerdos.
2. Aceptación: Permitir que las experiencias privadas no deseadas (pensamientos, sentimientos e impulsos) vayan y vengan sin luchar con ellas.
3. Contacto con el momento presente: Conciencia del aquí y ahora, experimentado con apertura, interés y receptividad. (por ejemplo, atención plena)
4. El yo observador: acceder a un sentido trascendente del yo, una continuidad de conciencia que no cambia.
5. Valores: Descubrir lo que es más importante para uno mismo.
6. Acción comprometida: Fijar metas de acuerdo con los valores y llevarlas a cabo con responsabilidad, al servicio de una vida con sentido.

La evidencia correlacional ha encontrado que la ausencia de flexibilidad psicológica predice muchas formas de psicopatología. Un metanálisis de 2005 mostró que los seis principios de ACT, en promedio, representan entre el 16 y el 29 % de la variación en la psicopatología (salud mental general, depresión, ansiedad) al inicio del estudio, según la medida, utilizando métodos correlacionales. Un metanálisis de 2012 de 68 estudios de laboratorio sobre los componentes de ACT también brindó apoyo para el vínculo entre los conceptos de flexibilidad psicológica y componentes específicos.

Investigar

El sitio web de la Association for Contextual Behavioral Science afirma que hubo más de 850 ensayos controlados aleatorios (ECA) de ACT, más de 280 metanálisis/revisiones sistemáticas y 60 estudios de mediación de la literatura de ACT hasta enero de 2022.

En 2006, solo se conocían alrededor de 30 ensayos clínicos aleatorizados y series temporales controladas que evaluaban la ACT, pero en 2011 el número se había duplicado aproximadamente.

Un metanálisis de 2008 concluyó que la evidencia aún era demasiado limitada para que ACT se considerara un tratamiento respaldado y planteó inquietudes metodológicas sobre la base de investigación. Un metanálisis de 2009 encontró que la ACT era más eficaz que el placebo y el "tratamiento habitual" para la mayoría de los problemas (con la excepción de la ansiedad y la depresión), pero no más eficaz que la TCC y otras terapias tradicionales. Un metanálisis de 2012 fue más positivo e informó que la ACT superó a la TCC, excepto en el tratamiento de la depresión y la ansiedad.

Una revisión de 2015 encontró que ACT era mejor que el placebo y el tratamiento típico para los trastornos de ansiedad, la depresión y la adicción. Su eficacia fue similar a los tratamientos tradicionales como la terapia cognitiva conductual (TCC). Los autores sugirieron que la comparación de la TCC del metanálisis anterior de 2012 puede haberse visto comprometida por la inclusión de ensayos no aleatorios con tamaños de muestra pequeños. También señalaron que las metodologías de investigación habían mejorado desde los estudios descritos en el metanálisis de 2008.

Organizaciones profesionales

La Asociación para la Ciencia del Comportamiento Contextual está comprometida con la investigación y el desarrollo en el área de ACT, RFT y la ciencia del comportamiento contextual en general. A partir de 2021, tenía más de 9000 miembros en todo el mundo, aproximadamente la mitad fuera de los Estados Unidos. Celebra reuniones anuales de "conferencia mundial" cada verano, y la ubicación alterna entre América del Norte y Europa.

La Asociación para el Análisis del Comportamiento Internacional (ABAI) tiene un grupo de interés especial para temas de profesionales, asesoramiento conductual y análisis clínico del comportamiento ABA:I. ABAI tiene grupos de interés especial más grandes para el autismo y la medicina del comportamiento. ABAI sirve como el hogar intelectual central para los analistas de comportamiento. ABAI patrocina tres conferencias al año: una multipista en los EE. UU., una específica para el autismo y una internacional.

La Association for Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT) también tiene un grupo de interés en el análisis del comportamiento, que se centra en el análisis clínico del comportamiento. El trabajo de ACT se presenta comúnmente en ABCT y otras organizaciones principales de CBT.

La Asociación Británica de Psicoterapias Cognitivas y del Comportamiento (BABCP) tiene un gran grupo de interés especial en ACT, con más de 1200 miembros.

Los analistas de conducta con nivel de doctorado que son psicólogos pertenecen a la División 25: Análisis de conducta de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA). ACT ha sido llamado un "tratamiento de uso común con apoyo empírico" dentro de la especialidad de psicología cognitiva y conductual reconocida por la APA.

Similitudes

ACT, la terapia conductual dialéctica (DBT), la psicoterapia analítica funcional (FAP), la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) y otros enfoques basados ​​en la aceptación y la atención plena han sido agrupados por Steven Hayes bajo el nombre de "la tercera ola de la terapia cognitiva conductual". ". Sin embargo, esta clasificación ha sido criticada y no todos están de acuerdo con ella. Por ejemplo, David Dozois y Aaron T. Beck argumentaron que no existe una "nueva ola" y que hay una variedad de extensiones de la terapia cognitiva; por ejemplo, la terapia de esquemas de Jeffrey Young se produjo después de la terapia cognitiva de Beck, pero Young no nombró a sus innovaciones como "la tercera ola" o "la tercera generación" de la terapia cognitiva conductual.

De acuerdo con la clasificación de Hayes, la primera ola, la terapia conductual, comenzó en la década de 1920 basada en el condicionamiento clásico (respondiente) de Pavlov y el condicionamiento operante que se correlacionó con las consecuencias reforzantes. La segunda ola surgió en la década de 1970 e incluyó la cognición en forma de creencias irracionales, actitudes disfuncionales o atribuciones depresógenas. A fines de la década de 1980, las limitaciones empíricas y las dudas filosóficas de la segunda ola dieron lugar a la teoría ACT de Steven Hayes, que modificó el enfoque del comportamiento anormal lejos del contenido o la forma hacia el contexto en el que ocurre.Las ideas rígidas de las personas sobre sí mismas, su falta de enfoque en lo que es importante en su vida y su lucha por cambiar las sensaciones, sentimientos o pensamientos que son problemáticos solo sirven para crear una mayor angustia.

Steven C. Hayes describió la tercera ola en su discurso del presidente de ABCT de la siguiente manera:

Basada en un enfoque empírico centrado en principios, la tercera ola de terapia conductual y cognitiva es particularmente sensible al contexto y las funciones de los fenómenos psicológicos, no solo a su forma, y ​​por lo tanto tiende a enfatizar estrategias de cambio contextuales y experienciales además de cambios más directos. y didácticos. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de un enfoque eliminatorio para problemas definidos de manera limitada, y a enfatizar la relevancia de los temas que examinan tanto para los médicos como para los clientes. La tercera ola reformula y sintetiza generaciones previas de terapia conductual y cognitiva y las lleva hacia preguntas, problemas y dominios previamente abordados principalmente por otras tradiciones, con la esperanza de mejorar tanto la comprensión como los resultados.

ACT también ha sido adaptado para crear una versión no terapéutica de los mismos procesos llamado entrenamiento de aceptación y compromiso. Este proceso de formación, orientado al desarrollo de mindfulness, aceptación y habilidades valoradas en entornos no clínicos como empresas o escuelas, también ha sido investigado en un puñado de estudios de investigación con buenos resultados preliminares.

El énfasis de ACT en la conciencia continua del momento presente, las direcciones valiosas y la acción comprometida es similar a otros enfoques psicoterapéuticos que, a diferencia de ACT, no se centran tanto en la investigación de resultados ni están vinculados conscientemente a un programa básico de ciencias del comportamiento, incluidos enfoques como la terapia Gestalt, Terapia Morita, y otros. Hayes y sus colegas afirmaron en su libro que presentó ACT que "muchas o incluso la mayoría de las técnicas en ACT se han tomado prestadas de otros lugares: del movimiento del potencial humano, las tradiciones orientales, la terapia conductual, las tradiciones místicas y similares".

Wilson, Hayes y Byrd exploraron extensamente las compatibilidades entre ACT y el tratamiento de adicciones de 12 pasos y argumentaron que, a diferencia de la mayoría de las otras psicoterapias, ambos enfoques pueden integrarse implícita o explícitamente debido a sus amplias similitudes.Ambos enfoques avalan la aceptación como alternativa al control improductivo. ACT enfatiza la desesperanza de confiar en estrategias ineficaces para controlar la experiencia privada, de manera similar, el enfoque de 12 pasos enfatiza la aceptación de la impotencia sobre la adicción. Ambos enfoques fomentan una amplia reorientación de la vida, en lugar de un enfoque estrecho en la eliminación del uso de sustancias, y ambos otorgan un gran valor al proyecto a largo plazo de construir una vida significativa alineada con los valores de los clientes. ACT y los 12 pasos fomentan la utilidad pragmática de cultivar un sentido trascendente de uno mismo (poder superior) dentro de una espiritualidad individualizada no convencional. Finalmente, ambos aceptan abiertamente la paradoja de que la aceptación es una condición necesaria para el cambio y ambos fomentan una conciencia lúdica de las limitaciones del pensamiento humano.

Criticas

Algunos estudios empíricos publicados en psicología clínica han argumentado que ACT no es diferente de otras intervenciones. Stefan Hofmann argumentó que ACT es similar a la terapia Morita mucho más antigua y a otras terapias holísticas y humanísticas antiguas, y que las técnicas terapéuticas de ACT no provienen de la teoría que le es específica (teoría del marco relacional y ciencia contextual).

Un metanálisis realizado por Öst en 2008 concluyó que ACT aún no calificaba como un "tratamiento con respaldo empírico", que la metodología de investigación para ACT era menos estricta que la terapia cognitiva conductual y que el tamaño medio del efecto era moderado. Los partidarios de ACT han cuestionado esas conclusiones al mostrar que la diferencia de calidad en la revisión de Öst se debió al mayor número de ensayos financiados en el grupo de comparación de TCC.

Varias preocupaciones, tanto teóricas como empíricas, han surgido en respuesta al ascenso de ACT. Una preocupación teórica importante fue que los principales autores de ACT y de las correspondientes teorías del comportamiento humano, la teoría del marco relacional (RFT) y el contextualismo funcional (FC), recomendaron su enfoque como el proverbial santo grial de las terapias psicológicas. Posteriormente, en el prefacio a la segunda edición de Terapia de Aceptación y Compromiso, los autores aclaran que “ACT no ha sido creado para socavar las tradiciones de las que proviene, ni pretende ser una panacea”.

El psicólogo James C. Coyne, en una publicación de blog de 2012 que discutía las "decepciones y vergüenzas en la marca de psicoterapias como pruebas respaldadas", informó la manipulación de datos en un ensayo clínico de ACT que supuestamente demostraba que ACT es eficaz para prevenir la rehospitalización de pacientes psicóticos. Coyne explicó que cuando señaló estas deficiencias, el sitio web de la División 12 de la APA cambió la calificación de ACT de "evidencia fuerte" a "apoyo de investigación modesto" para ACT para la psicosis, pero Coyne consideró que incluso este nivel reducido de respaldo era demasiado fuerte, y concluyó: "Si ACT es o no más eficaz que otras terapias, como a veces afirman sus defensores, o si es eficaz para la psicosis, es discutible".

En 2016, William O'Donohue y los coautores citaron la publicación de blog de Coyne en un artículo sobre "el diseño, la fabricación y la presentación de informes de pruebas débiles y pseudopruebas" y agregaron que si bien "sin duda hay estudios de ACT que son bastante buenos", habían examinado varias pruebas de ACT que estaban "debilitadas y, por lo tanto, más fáciles de aprobar", y enumeraron más de 30 formas en que dichas pruebas de ACT eran "pruebas débiles o pseudopruebas". Basándose en conceptos de la filosofía de la ciencia de Karl Popper y la crítica de Popper del psicoanálisis como imposible de falsificar, O'Donohue y sus colegas argumentaron que tales ensayos ACT debilitados produjeron resultados falsos positivos, y abogaron por pruebas popperianas severas en su lugar.

El libro de texto Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis proporciona críticas a las terapias conductuales de tercera ola, incluida la ACT, desde la perspectiva de otros sistemas de psicoterapia.

El psicólogo Jonathan W. Kanter dijo que Hayes y sus colegas "argumentan que la psicología clínica empírica se ve obstaculizada en sus esfuerzos por aliviar el sufrimiento humano y presentar la ciencia del comportamiento contextual (CBS) para abordar las deficiencias filosóficas, teóricas y metodológicas básicas del campo. CBS representa un gran cantidad de buenas ideas, pero a veces la promesa de CBS se ve oscurecida por la promoción excesiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la Teoría del Marco Relacional (RFT) y la degradación de técnicas anteriores de cambio cognitivo y de comportamiento en ausencia de una lógica clara y apoyo empírico. "No obstante, Kanter concluyó que "las ideas de CBS, RFT y ACT merecen una consideración seria por parte de la comunidad general y tienen un gran potencial para dar forma a una ciencia clínica verdaderamente progresista para guiar la práctica clínica".

En 2012, ACT parecía ser tan efectivo como la TCC estándar, y algunos metanálisis mostraron pequeñas diferencias a favor de ACT y otros no. Por ejemplo, un metanálisis publicado por Francisco Ruiz en 2012 analizó 16 estudios que compararon ACT con TCC estándar.La ACT no se separó de la TCC en cuanto al tamaño del efecto para la ansiedad; sin embargo, se encontraron beneficios modestos con la ACT en comparación con la TCC para la depresión y la calidad de vida. El autor encontró una separación entre ACT y CBT en el "resultado primario": una clase heterogénea de 14 medidas de resultado separadas que se agregaron en el análisis del tamaño del efecto. Sin embargo, este análisis está limitado por la naturaleza altamente heterogénea de las variables de resultado utilizadas en el análisis, que tiene la tendencia a aumentar el número necesario a tratar (NNT) para replicar el tamaño del efecto informado. Las medidas más limitadas, como la depresión, la ansiedad y la calidad de vida, disminuyen el NNT, lo que hace que el análisis sea más relevante desde el punto de vista clínico, y en estas medidas, la ACT no superó a la TCC. Un ensayo clínico de 2012 realizado por Forman et al. encontraron que la TCC Beckian obtuvo mejores resultados que la ACT.

Un artículo de 2013 que comparó la ACT con la terapia cognitiva (TC) concluyó que "al igual que la TC, la ACT aún no puede afirmar con firmeza que sus componentes de intervención únicos e impulsados ​​por la teoría son ingredientes activos en sus efectos". Los autores del artículo sugirieron que muchas de las suposiciones de ACT y CT "son preanalíticas y no pueden compararse directamente entre sí en pruebas experimentales".