Terapia basada en el apego

La terapia basada en el apego se aplica a intervenciones o enfoques basados ​​en la teoría del apego, originada por John Bowlby. Estos van desde enfoques terapéuticos individuales hasta programas de salud pública e intervenciones diseñadas específicamente para cuidadores adoptivos.Aunque la teoría del apego se ha convertido en una importante teoría científica del desarrollo socioemocional con una de las líneas de investigación más amplias y profundas de la psicología moderna, hasta hace poco la teoría del apego se ha aplicado menos clínicamente que las teorías con mucho menos apoyo empírico. Esto puede deberse en parte a la falta de atención prestada a la aplicación clínica por el propio Bowlby y en parte a los significados más amplios de la palabra "apego" que se utiliza entre los profesionales. También puede deberse en parte a la asociación errónea de la teoría del apego con las intervenciones pseudocientíficas engañosamente conocidas como terapia del apego.Los enfoques que se exponen a continuación son ejemplos de aplicaciones clínicas recientes de la teoría del apego por parte de los teóricos y clínicos convencionales del apego y están dirigidos a bebés o niños que han desarrollado o corren el riesgo de desarrollar estilos de apego menos deseables e inseguros o un trastorno del apego.

Enfoques terapéuticos individuales

Psicoterapia padre-hijo (CPP)

La psicoterapia padre-hijo (CPP) es una intervención diseñada para tratar la relación entre los niños de 0 a 5 años y sus cuidadores después de la exposición a un trauma o en situaciones de alto riesgo. Esta intervención se desarrolló en parte a partir de la psicoterapia entre padres e hijos, un enfoque psicoanalítico para tratar las relaciones entre padres e hijos alteradas, basado en la teoría de que las perturbaciones son manifestaciones de conflictos no resueltos en las relaciones pasadas de los padres. Esta idea más amplia se representa como "fantasmas en la guardería", lo que indica la presencia continua de generaciones anteriores de cuidadores.Alicia Lieberman y sus colegas ampliaron la psicoterapia de padres e hijos a la psicoterapia de padres e hijos, una intervención manual para familias empobrecidas y traumatizadas con niños menores de 5 años. Además del enfoque en las relaciones tempranas de los padres, la intervención también aborda las tensiones de la vida actual. y valores culturales. CPP incorpora la teoría del apego al considerar cómo se forman los lazos de apego entre el niño y el cuidador. CPP considera cómo las experiencias traumáticas pueden influir en los vínculos de apego y cómo la sensibilidad del cuidador puede influir en los comportamientos del bebé;) El CPP también incorpora teorías del desarrollo al considerar las influencias de los factores de riesgo y el tratamiento en el desarrollo biológico, psicológico, social y cultural tanto del niño como del cuidador.

El "paciente" es la relación bebé-cuidador. El objetivo principal del tratamiento de CPP es apoyar la relación entre padres e hijos para fortalecer el funcionamiento cognitivo, social, conductual y psicológico. El CPP se administra en una sesión de 1 a 1,5 horas por semana durante un año, tanto con el niño como con los cuidadores. En el tratamiento, al niño y al cuidador se les presenta el triángulo de formulación. El triángulo ayuda al niño y al cuidador a visualizar cómo las experiencias influyen en los comportamientos y sentimientos y cómo el tratamiento de CPP se centrará en esos comportamientos y sentimientos para cambiar las experiencias. El tratamiento de CPP fomenta el juego conjunto, el contacto físico y la comunicación entre el niño y el cuidador.El terapeuta sirve para guiar el tratamiento, interpretar pensamientos y comportamientos y apoyar emocionalmente al niño y al cuidador.

CPP está respaldado por cinco ensayos aleatorios que muestran eficacia para aumentar la seguridad del apego, la empatía materna y las asociaciones con objetivos corregidos. Los ensayos también mostraron una reducción en la evitación, la resistencia y la ira. Los juicios se realizaron con grupos de bajos ingresos, familias que maltrataban, familias con madres deprimidas y familias donde los niños estaban expuestos a la violencia doméstica.

La capacitación para el CPP se lleva a cabo a través de la Red de Tratamiento Temprano del Trauma, una división de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (NCTSN) de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias. La formación de CPP tiene una duración de 18 meses.

Apego y recuperación bioconductual (ABC)

Apego y recuperación bioconductual (ABC) es una intervención de crianza para los cuidadores principales de bebés o niños pequeños que han experimentado adversidades tempranas como abuso, negligencia, pobreza y/o inestabilidad en la ubicación. Es una intervención de 10 semanas de duración que consta de 10 sesiones de una hora realizadas semanalmente. Cada sesión está dirigida por un padre-entrenador certificado y se lleva a cabo en casa.

Los 3 objetivos de la intervención son:

1. Aumentar los comportamientos de crianza del cuidador.
2. Mejorar la capacidad del cuidador para seguir el ejemplo del niño con deleite.
3. Disminuir los comportamientos potencialmente duros o aterradores del cuidador.

La capacidad de los niños pequeños para regular sus comportamientos, emociones y fisiología está fuertemente asociada con la calidad de la relación que tienen con su cuidador. Al cambiar el comportamiento del cuidador, ABC también busca ayudar a los niños pequeños a mejorar sus capacidades de comportamiento y regulación. Los estudios han demostrado que ABC mejora la calidad del apego del niño, aumenta la sensibilidad del cuidador a las señales de comportamiento del niño y estimula el funcionamiento ejecutivo de los niños. Si bien fue desarrollado originalmente por la Dra. Mary Dozier en la Universidad de Delaware para cuidadores de bebés de 6 a 24 meses (ABC-Infant), desde entonces se ha ampliado para incluir a niños pequeños de 24 a 48 meses (ABC-Toddler).

El metanálisis de Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn y Juffer (2003)

Este fue un intento de recopilar y sintetizar los datos para tratar de llegar a conclusiones "basadas en evidencia" sobre las mejores prácticas de intervención para el apego en bebés. Había cuatro hipótesis:

• La intervención temprana sobre la sensibilidad de los padres y la seguridad del apego infantil es efectiva.
• El tipo y el momento del programa marcan la diferencia.
• Los programas de intervención son siempre y universalmente efectivos.
• Los cambios en la sensibilidad de los padres están causalmente relacionados con la seguridad del apego.

Los criterios de selección fueron muy amplios, con la intención de incluir tantos estudios de intervención como fuera posible. Los hallazgos de sensibilidad se basaron en 81 estudios en los que participaron 7636 familias. La seguridad del apego involucró 29 estudios y 1503 participantes. Las medidas de evaluación utilizadas fueron la calificación de sensibilidad de Ainsworth, Ainsworth et al. (1974), la Observación en el Hogar para la Medición del Medio Ambiente, Caldwell y Bradley (1984), la Escala de Enseñanza para la Evaluación del Niño en Lactancia, Barnard et al. (1998) la escala de calificación de Erickson para la sensibilidad y el apoyo materno, Egeland et al. (1990).

La conclusión fue que "las intervenciones con un enfoque exclusivamente conductual en la sensibilidad materna parecen ser más efectivas no solo para mejorar la sensibilidad materna sino también para promover la seguridad del apego de los niños". p212.

Prior y Glaser destacaron tres estudios para ilustrar los procesos de intervención que han mostrado buenos resultados. págs. 239-244.

"Mira, espera y pregúntate", Cohen et al. (1999)

Esta intervención involucró a madres y niños derivados a un servicio de salud comunitario. Los problemas que presentaban incluían la alimentación, el sueño, la regulación del comportamiento, la depresión materna y sentimientos de fracaso en el vínculo o apego. El grupo de control asignado aleatoriamente realizó psicoterapia psicodinámica.

El trabajo principal es entre la madre y el terapeuta. Se basa en la noción del infante como iniciador en la psicoterapia infanto-parental. Durante la mitad de la sesión, la madre se acuesta en el suelo con el bebé, lo observa e interactúa solo por iniciativa del bebé. La idea es que aumente la sensibilidad y la capacidad de respuesta de la madre fomentando una postura reflexiva de observación, al mismo tiempo que es físicamente accesible. También el infante tiene la experiencia de negociar su relación con su madre. Durante la segunda mitad, la madre comenta sus observaciones y experiencias.

Los bebés del grupo de vigilancia, espera y asombro tenían significativamente más probabilidades de cambiar a una clasificación de apego seguro u organizado que los bebés del grupo de psicoterapia psicodinámica, aunque no hubo un efecto diferencial del tratamiento en la sensibilidad materna. Sin embargo, se ha señalado que no se midieron las respuestas específicas del cuidador al apego (los precursores del apego seguro).

"Manipulación de la capacidad de respuesta sensible", van den Boom (1994) (Los programas de Leiden)

Esta intervención se centró en madres de grupos socioeconómicos bajos con bebés irritables, evaluados en una escala conductual. El grupo asignado al azar recibió 3 sesiones de tratamiento, entre las edades de 6 y 9 meses, según la respuesta materna a las señales negativas y positivas del bebé. La intervención se basó en los componentes sensibles de respuesta de Ainsworth, a saber, percibir una señal, interpretarla correctamente, seleccionar una respuesta adecuada e implementar la respuesta de manera efectiva.

Se encontró que estos bebés puntuaron significativamente más alto que los bebés de control en sociabilidad, calmarse a sí mismos y reducir el llanto. Todos los componentes maternos mejoraron. Además, una evaluación de "situación extraña" realizada a los 12 meses mostró que solo el 38 % se clasificó como inseguro en comparación con el 78 % en el grupo de control.

Los seguimientos a los 18, 24 y 42 meses utilizando las escalas de sensibilidad materna de Ainsworth, las escalas de desarrollo infantil de Bayley, la lista de verificación de comportamiento infantil (Achenbach) y el tipo Q de apego mostraron efectos significativos duraderos en la clasificación del apego seguro, la sensibilidad materna y menos problemas de comportamiento. y relaciones positivas con los compañeros.

"Guía de interacción modificada", Benoit et al. (2001)

Esta intervención tuvo como objetivo reducir los comportamientos inadecuados de los cuidadores medidos en AMBIANCE (instrumento de comportamiento materno atípico para la evaluación y clasificación). Se cree que tales comportamientos inapropiados contribuyen al apego desorganizado. La intervención centrada en el juego (MIG) se comparó con una intervención de modificación del comportamiento centrada en la alimentación. Se encontró una disminución significativa en los comportamientos maternos inapropiados y la comunicación interrumpida en el grupo MIG.

Métodos de retroalimentación

Intervención de videofeedback para promover la crianza positiva (VIPP)

Desarrollada y evaluada por Juffer, Bakermans-Kranenburg y Van IJzendoorn, esta colección de intervenciones tiene como objetivo promover la sensibilidad materna a través de la revisión de interacciones entre padres e hijos grabadas y materiales escritos. El programa también se puede ampliar para incluir los modelos de trabajo interno de los padres (VIPP-R) y/o prácticas disciplinarias sensibles (VIPP-SD). Los hallazgos de los ensayos controlados aleatorios son mixtos, pero en general respaldan la eficacia, en particular para los "lactantes altamente reactivos" y para reducir los comportamientos de externalización posteriores. Las diversas versiones son prometedoras, pero la investigación continúa.

Sesiones de exposición con videofeedback asistidas por un médico (CAVES)

Desarrollado por Daniel Schechter y colegas. Desarrollaron un paradigma experimental informado por la teoría del apego llamado Sesiones de exposición de retroalimentación de video asistidas por médicos para probar si las madres traumatizadas, que a menudo sufrieron secuelas psicológicas de una historia de abuso y violencia, podrían "cambiar de opinión" sobre sus hijos pequeños. La técnica utilizada fue ver extractos de video de juegos, separaciones y momentos estresantes similares en presencia de un médico que le pide a la madre que piense en lo que ella (y su hijo) podrían estar pensando y sintiendo en el momento del extracto y en el momento del videofeedback. Aplica los principios de la mentalización como ayuda para la regulación emocional con estos padres traumatizados. También involucra elementos de tratamiento de exposición prolongada,el tratamiento basado en video Guía de interacción y la psicoterapia padre-hijo orientada psicodinámicamente. Schechter y sus colegas mostraron un cambio significativo en la forma en que las madres percibían a su propio hijo y la relación que tenían entre sí.

VIG (guía de interacción de video)

En la guía de interacción de video, se guía al cliente para que analice y reflexione sobre los clips de video de sus propias interacciones (por ejemplo, una madre con su bebé). Los resultados de la investigación incluyen que VIG mejora las habilidades de crianza positivas, disminuye/alivia el estrés de los padres y está relacionado con un desarrollo más positivo de los niños. VIG es recomendado por NICE en el Reino Unido.

Programas de salud pública

Los hijos de Tamar

Este es un esquema en el que se agregó una versión de la intervención Circle of Security a un programa de desvío de la cárcel para mujeres embarazadas con antecedentes de abuso de sustancias. Los datos preliminares indican una tasa del 68% de vínculo seguro entre madre e hijo en la primera muestra relativamente pequeña (19). Esta es una tasa de apego seguro que normalmente se encuentra en muestras de bajo riesgo.

Programa piloto de salud mental infantil de Florida

Este proyecto probó la provisión de 25 sesiones de psicoterapia entre padres e hijos (ver arriba) para madres investigadas o comprobadas por maltrato infantil a través de equipos en los tribunales. No hubo más informes de maltrato por parte de los participantes durante e inmediatamente después del programa y se observaron cambios positivos en los comportamientos de madres e hijos. La organización defensora Zero to Three está apoyando el establecimiento de equipos de este tipo en otros estados.

Intervenciones de acogida

Intervención de Nueva Orleans/Equipo infantil de Tulane

Esta es una intervención de cuidado de crianza ideada por JA Larrieu y CH Zeanah en 1998. El programa está diseñado para abordar las necesidades de desarrollo y salud de los niños menores de 5 años que han sido maltratados y colocados en cuidado de crianza. Está financiado por el gobierno estatal de Luisiana y fondos privados. Es un enfoque multidisciplinario que involucra a psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, pediatras y paraprofesionales, todos con experiencia en desarrollo infantil y psicopatología del desarrollo.

El objetivo de la intervención es apoyar la construcción de una relación de apego entre el niño y los cuidadores adoptivos, aunque aproximadamente la mitad de los niños finalmente regresan con sus padres después de unos 12 a 18 meses. Los diseñadores destacan el programa de Mary Dozier para fomentar el desarrollo de las relaciones entre los niños y los cuidadores de crianza (ABC) y su trabajo que muestra la conexión entre la sintomatología de los niños de crianza y el estado de apego de los cuidadores de crianza. El trabajo se basa en los hallazgos de que las características cualitativas de las descripciones narrativas del niño y la relación con el niño de los padres adoptivos se han asociado fuertemente con el comportamiento de los padres adoptivos con el niño y el comportamiento del niño con ellos. El objetivo era desarrollar un programa para diseñar el acogimiento familiar como una intervención.

La base teórica es la teoría del apego. Existe un esfuerzo consciente para aprovechar investigaciones recientes, aunque limitadas, sobre la incidencia y las causas del trastorno reactivo del apego y los factores de riesgo de RAD y otras psicopatologías.

Poco después de entrar en cuidado, los niños son evaluados intensamente, en hogares de guarda y luego reciben tratamientos multimodales. Los cuidadores de acogida también son evaluados formalmente mediante una entrevista clínica estructurada que incluye, en particular, el significado del niño para el padre de acogida. Las intervenciones individualizadas para cada niño se diseñan en función de la edad, la presentación clínica y la información sobre la compatibilidad entre el niño y el cuidador de crianza. El 'equipo' de evaluación permanece involucrado en la entrega de la intervención. Los que ejecutan el programa mantienen contactos regulares por teléfono y visitas, y hay grupos de apoyo para padres de crianza temporal.

Las barreras al apego se consideran las siguientes;

• La naturaleza perturbada de la relación del niño con sus padres antes de su remoción por parte del estado. Se considera que las perturbaciones graves en las relaciones contribuyen de manera importante a las dificultades para establecer nuevas relaciones de apego. Los antecedentes psiquiátricos y de abuso de sustancias y otras actividades delictivas son comunes. Los retrasos en el desarrollo de los niños son comunes y existe una gama considerable de problemas regulatorios, socioemocionales y de desarrollo. El niño puede percibir las relaciones como inconsistentes y poco confiables. Además, a pesar del trato duro e inconsistente, muchos de los niños siguen apegados a sus padres, lo que complica el desarrollo de nuevas relaciones de apego.
• Los padres de crianza también pueden presentar barreras para formar relaciones de apego saludables. Basado en Bowlby, el sistema de cuidado se ve como un sistema bioconductual en adultos que es complementario al sistema de apego del niño. No todos los cuidadores de crianza tienen esta fuerte disposición biológica, ya que muchos temen volverse demasiado "apegos" y sufrir pérdidas, muchos lo hacen para ganar dinero y algunos perciben a estos niños como "bienes dañados" y pueden permanecer emocionalmente distantes y poco involucrados.

Las intervenciones incluyen apoyar a los padres de acogida para que aprendan a ayudar al niño a regular las emociones, a aprender a responder eficazmente a la angustia del niño y a comprender las señales del niño, especialmente los "desaciertos", ya que las señales de estos niños suelen ser confusas como consecuencia de sus frecuentes relaciones pasadas aterradoras, inconsistentes y confusas. A los cuidadores de crianza se les enseña a reconocer lo que estos niños realmente necesitan en lugar de lo que parecen indicar que necesitan. Estos niños a menudo exhiben comportamientos provocativos y de oposición que normalmente pueden desencadenar sentimientos de rechazo en los cuidadores. Se puede pasar por alto a los niños retraídos y se puede considerar que los niños aparentemente independientes e indiscriminados se las arreglan mucho mejor de lo que son.

A partir de 2005, 250 niños habían participado en el programa. Los datos de resultados publicados en 2001 revelaron una reducción del 68 % en la reincidencia de malos tratos para el mismo niño que regresa con sus padres y una reducción del 75 % en la reincidencia para un hijo subsiguiente de la misma madre. Los autores afirman que el programa no solo ayuda a desarrollar nuevos lazos con los padres de crianza temporal, sino que también tiene un impacto potencial en el desarrollo de las familias mucho después de que el niño que ha regresado ya no está bajo cuidado.

Diferenciación de la terapia de apego

Es fundamental diferenciar las terapias basadas en la teoría del apego de la "lamentablemente llamada" terapia del apego. (Sin embargo, el uso de los términos "terapia de apego" y "terapia basada en el apego" no es consistente en la literatura y en Internet). La terapia de apego, también conocida como "terapia de sujeción", es un grupo de terapias no validadas caracterizadas por la restricción forzada de los niños para que revivan las ansiedades relacionadas con el apego; una práctica considerada incompatible con la teoría del apego y su énfasis en la 'base segura'. El enfoque conceptual de estos tratamientos es la patología interna individual del niño y los cuidadores anteriores en lugar de las relaciones actuales entre padres e hijos o el entorno actual.Esta forma de terapia, incluido el diagnóstico y las técnicas de crianza que lo acompañan, no está científicamente validada y no se considera parte de la psicología dominante ni, a pesar de su nombre, se basa en la teoría del apego, con la que se considera incompatible. En 2006, el grupo de trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños (APSAC) informó sobre los temas de la terapia de apego, el trastorno reactivo del apego y los problemas de apego y estableció pautas para el diagnóstico y tratamiento futuros de los trastornos del apego.El grupo de trabajo criticó en gran medida la base teórica de la terapia de apego, las prácticas, las afirmaciones de una base de evidencia, las listas de síntomas no específicos publicadas en Internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionan y las terribles predicciones para el futuro de los niños que no reciben terapia de apego.. La controversia también se extiende a las teorías, diagnósticos, prácticas diagnósticas, creencias y normas de grupos sociales y prácticas de captación y publicidad de pacientes.