Temblor esencial

Temblor esencial (ET), también llamado temblor benigno, temblor familiar y temblor idiopático temblor, es una condición médica caracterizada por contracciones y relajaciones rítmicas involuntarias (oscilaciones o movimientos de espasmos) de ciertos grupos musculares en una o más partes del cuerpo de causa desconocida. Por lo general, es simétrico y afecta los brazos, las manos o los dedos; pero a veces involucra la cabeza, las cuerdas vocales u otras partes del cuerpo. El temblor esencial es un temblor de acción (intención) (se intensifica cuando uno trata de usar los músculos afectados durante movimientos voluntarios como comer y escribir) o es un temblor postural, presente con tono muscular sostenido. Esto significa que es distinto de un temblor en reposo, como el causado por la enfermedad de Parkinson, que no se correlaciona con el movimiento.

El temblor esencial es un trastorno neurológico progresivo y el trastorno del movimiento más común. Su inicio suele ser después de los 40 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. Se desconoce la causa. El diagnóstico se realiza mediante la observación del patrón típico del temblor junto con la exclusión de las causas conocidas de dicho temblor.

Si bien el temblor esencial es distinto de la enfermedad de Parkinson, que provoca un temblor en reposo, el temblor esencial a veces se diagnostica erróneamente como enfermedad de Parkinson. Se ha encontrado que algunos pacientes tienen tanto temblores esenciales como temblores en reposo.

Los tratamientos para el temblor esencial incluyen medicamentos, que normalmente se administran de forma secuencial para determinar cuál proporciona el mejor compromiso entre la eficacia y los efectos secundarios molestos. Las inyecciones de toxina de clostridium botulinum (Botox) y la ecografía también se utilizan a veces para los casos refractarios a los medicamentos.

Signos y síntomas

En los casos leves, la ET puede manifestarse como la incapacidad de detener el temblor de la lengua o las manos, la capacidad de cantar solo en vibrato y la dificultad para realizar tareas pequeñas y precisas, como enhebrar una aguja. Incluso las tareas simples, como cortar en línea recta o usar una regla, pueden variar de difíciles a imposibles, según la gravedad de la afección. En casos de discapacidad, la ET puede interferir con las actividades de la vida diaria de una persona, incluidas la alimentación, el vestido y el cuidado de la higiene personal. El temblor esencial generalmente se presenta como un temblor rítmico (4 a 12 Hz) que ocurre solo cuando el músculo afectado está ejerciendo un esfuerzo. Cualquier tipo de estrés físico o mental tiende a empeorar el temblor.

El temblor también puede ocurrir en la cabeza (cuello), la mandíbula y la voz, así como en otras regiones del cuerpo, siendo el patrón general que el temblor comienza en los brazos y luego se propaga a estas otras regiones en algunas personas. Las mujeres son más propensas a desarrollar el temblor de cabeza que los hombres. También pueden ocurrir otros tipos de temblor, incluido el temblor postural de los brazos extendidos, el temblor de intención de los brazos y el temblor de reposo en los brazos. Algunas personas pueden tener inestabilidad y problemas con la marcha y el equilibrio.

Los temblores relacionados con ET no ocurren durante el sueño, pero las personas con ET a veces se quejan de un temblor especialmente fuerte al despertar que se vuelve notablemente menos fuerte en los primeros minutos de vigilia. El temblor y la actividad/intensidad de la enfermedad pueden empeorar en respuesta a la fatiga, las emociones fuertes, los niveles bajos de azúcar en la sangre, el frío y el calor, la cafeína, las sales de litio, algunos antidepresivos y otros factores. Por lo general, el temblor empeora en el "rendimiento" situaciones, como al escribir un cheque para el pago en una tienda o dar una presentación.

La enfermedad de Parkinson y el parkinsonismo también pueden ocurrir simultáneamente con TE. El grado de temblor, rigidez e incapacidad funcional no difirió de los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática. Predominó el temblor de manos (al igual que en la enfermedad de Parkinson), y ocurrió en casi todos los casos, seguido de temblor de cabeza, temblor de voz, cuello, cara, piernas, lengua y temblor de tronco. La mayoría de los otros temblores ocurrieron en asociación con el temblor de la mano. También pueden ocurrir temblores más severos, una menor frecuencia de trastornos del sueño y una prevalencia similar de otros síntomas no motores.

Las dificultades para caminar en el temblor esencial son comunes. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen distonía asociada, incluida la distonía cervical, el calambre del escritor, la disfonía espasmódica y la distonía craneal, y el 20 % de los pacientes tenían parkinsonismo asociado. La disfunción olfativa (pérdida del sentido del olfato) es común en la enfermedad de Parkinson y también se ha informado que ocurre en pacientes con temblor esencial. Varios pacientes con temblor esencial también presentan muchas de las mismas alteraciones neuropsiquiátricas que se observan en la enfermedad de Parkinson idiopática.

El temblor esencial con inicio de temblor después de los 65 años se ha asociado con deterioro cognitivo leve, así como con demencia; aunque todavía no se entiende el vínculo entre estas condiciones, si las hubiere.

El temblor esencial tiene dos componentes de temblor, central y periférico. Estos dos componentes del temblor se identificaron midiendo el temblor de los pacientes con ET una vez sin pesas en las manos y luego con pesas de 1 libra en las manos. La suma de los pesos resultó en un espectro de temblor con dos picos, uno que mantuvo la misma frecuencia (el temblor central) y otro que disminuyó en frecuencia (el temblor periférico). Solo con la adición de los pesos se distinguió el temblor periférico del temblor central.

La frecuencia del temblor esencial es de 4 a 11 Hz, según el segmento del cuerpo afectado. Los segmentos proximales se ven afectados a frecuencias más bajas y los segmentos distales se ven afectados a frecuencias más altas.

Causa

Genético

La causa subyacente del temblor esencial no está clara, pero muchos casos parecen ser familiares. Alrededor de la mitad de los casos se deben a una mutación genética y el patrón de herencia es más consistente con la transmisión autosómica dominante. Aún no se han identificado genes, pero se ha establecido un vínculo genético con varias regiones cromosómicas.

Toxinas

Algunos factores ambientales, incluidas las toxinas, también están bajo investigación activa, ya que pueden desempeñar un papel en la causa de la enfermedad.

Fisiopatología

En términos de fisiopatología, los estudios clínicos, fisiológicos y de imagen apuntan a una afectación del cerebelo y/o de los circuitos cerebelotalamocorticales. Los cambios en el cerebelo también podrían estar mediados por el consumo de bebidas alcohólicas. Las células de Purkinje son especialmente susceptibles a la excitotoxicidad por etanol. El deterioro de las sinapsis de Purkinje es un componente de la degradación del cerebelo que podría ser la base del temblor esencial. Algunos casos tienen cuerpos de Lewy en el locus ceruleus. Los casos de ET que progresan a la enfermedad de Parkinson tienen menos probabilidades de haber tenido problemas cerebelosos. Recientes estudios de neuroimagen han sugerido que la eficiencia de la red funcional del cerebro en general en ET se ve interrumpida.

Estudios post mortem recientes han evidenciado alteraciones en (repetición rica en leucina y dominio Ig que contiene 1 gen (LINGO1) y receptores GABA en el cerebelo de personas con temblor esencial Las mutaciones HAPT1 también se han relacionado con la ET, así como con la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva.

En 2012, el Programa Nacional de Toxicología concluyó que existe evidencia suficiente de una asociación entre la exposición al plomo en sangre a niveles >10 μg/dl y el temblor esencial en adultos, y evidencia limitada a niveles de plomo en sangre >5 μg/dl.

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico se establece por motivos clínicos. Los temblores pueden comenzar a cualquier edad, desde el nacimiento hasta edades avanzadas (temblor senil). Cualquier músculo voluntario del cuerpo puede verse afectado, aunque el temblor se observa con mayor frecuencia en las manos y los brazos y con un poco menos de frecuencia en el cuello (lo que hace que la cabeza de la persona tiemble), la lengua y las piernas. A veces se presenta un temblor en reposo de las manos. El temblor que ocurre en las piernas puede diagnosticarse como temblor ortostático.

TE ocurre dentro de múltiples trastornos neurológicos además de la enfermedad de Parkinson. Esto incluye trastornos de migraña, donde se han examinado las co-ocurrencias entre ET y migrañas.

Tratamiento

Medidas generales

No todas las personas con ET requieren tratamiento, pero hay muchas opciones de tratamiento disponibles según la gravedad de los síntomas. Se debe evitar la cafeína y el estrés, y se recomienda un sueño adecuado y de buena calidad.

Medicamentos orales

Primera línea

Cuando los síntomas son lo suficientemente molestos como para justificar el tratamiento, las primeras opciones de medicación son los bloqueadores beta como el propranolol o, alternativamente, el nadolol y el timolol. El atenolol y el pindolol no son efectivos para el temblor. El anticonvulsivo primidona también puede ser eficaz. ET generalmente responde al alcohol, pero los riesgos de beber regularmente son mayores que el beneficio potencial. No obstante, los pacientes con TE a veces se automedican con alcohol.

El propranolol y la primidona solo tienen efectos reductores del temblor en aproximadamente la mitad de los pacientes con TE y los efectos son moderados.

Segunda línea

Los medicamentos de segunda línea son los anticonvulsivos topiramato, gabapentina (como monoterapia) o levetiracetam, o benzodiacepinas como alprazolam.

Tercera línea

Los medicamentos de tercera línea son clonazepam y mirtazapina.

Cuarta línea

Algunos médicos han utilizado la teofilina para tratar la TE, aunque también puede inducir temblores. Sin embargo, su uso es objeto de debate debido a datos contradictorios sobre su eficacia. Cierta evidencia muestra que las dosis bajas pueden conducir a una mejoría.

El etanol ha demostrado una eficacia superior a la de las benzodiazepinas en ensayos pequeños. Mejora el temblor en pequeñas dosis y sus efectos generalmente se notan dentro de los 20 minutos durante 3 a 5 horas, pero ocasionalmente aparece como un aumento del temblor de rebote más tarde.

Se han realizado algunas revisiones sistemáticas de medicamentos para el tratamiento de la TE. Una revisión de 2017 sobre topiramato encontró datos limitados y evidencia de baja calidad para respaldar su eficacia y la aparición de efectos adversos que limitan el tratamiento, una revisión de 2017 sobre zonisamida encontró información insuficiente para evaluar la eficacia y la seguridad, y una revisión de 2016 sobre pregabalina determinó que los efectos ser incierto debido a la baja calidad de la evidencia.

Inyección botulínica

Cuando los medicamentos no controlan el temblor o la persona no los tolera, la toxina C. botulinum, la estimulación cerebral profunda o la terapia ocupacional pueden ser útiles. Los electrodos para la estimulación cerebral profunda generalmente se colocan en el "centro del temblor" del cerebro, el núcleo intermedio ventral del tálamo.

Ultrasonido

Además, la ecografía enfocada de alta intensidad guiada por resonancia magnética es una opción de tratamiento no quirúrgico para las personas con temblor esencial que no responden a los medicamentos. El ultrasonido enfocado de alta intensidad guiado por resonancia magnética no logra la curación, pero puede mejorar la calidad de vida. Si bien aún no se han establecido sus efectos a largo plazo, la mejora en la puntuación de temblor desde el inicio fue duradera al año y 2 años después del tratamiento. Hasta la fecha, los eventos adversos y los efectos secundarios informados han sido de leves a moderados. Los posibles eventos adversos incluyen dificultades para caminar, alteraciones del equilibrio, parestesias, dolor de cabeza, quemaduras en la piel con ulceraciones, retracción de la piel, cicatrices y coágulos de sangre. Este procedimiento está contraindicado en mujeres embarazadas, personas que tienen dispositivos metálicos implantados no compatibles con RMN, alergia a los agentes de contraste de RMN, enfermedad cerebrovascular, sangrado anormal, hemorragia y/o trastornos de la coagulación de la sangre, enfermedad renal avanzada o en diálisis, afecciones cardíacas, hipertensión, y abuso de etanol o sustancias, entre otros. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el sistema Exablate Neuro de Insightec para tratar el temblor esencial en 2016.

Otro tratamiento para el temblor esencial es una opción quirúrgica; Se utiliza la estimulación cerebral profunda.

Pronóstico

Aunque el temblor esencial suele ser leve, las personas con temblor intenso tienen dificultad para realizar muchas de sus actividades rutinarias de la vida diaria. La ET es generalmente progresiva en la mayoría de los casos (a veces rápidamente, a veces muy lentamente) y puede ser incapacitante en casos graves.

Epidemiología

La TE es una de las enfermedades neurológicas más comunes, con una prevalencia de alrededor del 4 % en personas de 40 años o más y considerablemente más alta entre las personas de 60, 70 y 80 años, con un estimado del 20 % de las personas en sus 90 y 90 años. sobre. Además del temblor fisiológico intensificado, es el tipo de temblor más común y uno de los trastornos del movimiento observados con mayor frecuencia.

Sociedad y cultura

La actriz Katharine Hepburn (1907–2003) tenía un temblor esencial, posiblemente heredado de su abuelo, que le provocaba temblores en la cabeza y, a veces, en las manos. El temblor se notó en el momento de su actuación en la película de 1979 The Corn Is Green, cuando los críticos mencionaron la "parálisis que hacía que su cabeza temblara". El temblor de Hepburn empeoró en su vida posterior.

Charles M. Schulz, dibujante estadounidense y creador de la tira cómica Peanuts, se vio afectado durante las dos últimas décadas de su vida.

El senador de Virginia Occidental, Robert Byrd, también tenía temblores esenciales.

En 2010, al músico Daryl Dragon de The Captain and Tennille se le diagnosticó temblor esencial, y la afección se volvió tan grave que Dragon ya no podía tocar los teclados.

El director, escritor, productor y comediante Adam McKay fue diagnosticado con temblor esencial.

El creador de Downton Abbey, Julian Fellowes, tiene la afección, al igual que el personaje de la serie, Charlie Carson.

En 2022, Matthew Caws de Nada Surf y su hijo hicieron un anuncio de servicio público llamado "Vivir con un leve temblor esencial".

Investigación

Harmaline es un modelo ampliamente utilizado de temblor esencial (ET) en roedores. Se cree que Harmaline actúa principalmente sobre las neuronas de la oliva inferior. Las neuronas olivocerebelosas exhiben una acción excitatoria rítmica cuando se aplica harmalina localmente. Harmane o harmalina se ha implicado no solo en los temblores esenciales, sino que también se encuentra en mayores cantidades en el líquido cerebral de personas con enfermedad de Parkinson y cáncer. Los niveles más altos de la neurotoxina se asocian con una mayor gravedad de los temblores. Harmane es particularmente abundante en las carnes, y ciertas prácticas de cocción (p. ej., tiempos de cocción prolongados) aumentan su concentración; sin embargo, al menos un estudio ha demostrado que las concentraciones sanguíneas de harmane no aumentan después del consumo de carne en pacientes con ET que ya tienen niveles elevados de harmane. mientras que los niveles de harmano del grupo de control aumentan en consecuencia, lo que sugiere que otro factor, como un defecto metabólico, puede ser responsable de los niveles más altos de harmano en E.T. pacientes

Se está investigando el ácido caprílico como posible tratamiento para el temblor esencial. Actualmente ha sido aprobado por la FDA y designado como GRAS, y se usa como aditivo alimentario y se ha estudiado como parte de una dieta cetogénica para el tratamiento de la epilepsia en niños. La investigación sobre el ácido caprílico como posible tratamiento para la ET comenzó porque los investigadores reconocieron que el etanol era eficaz para reducir el temblor y, debido a esto, buscaron alcoholes de cadena más larga para reducir el temblor. Descubrieron que el 1-octanol reducía el temblor y no tenía los efectos secundarios negativos del etanol. La investigación farmacocinética sobre el 1-octanol condujo al descubrimiento de que el 1-octanol se metabolizaba en ácido caprílico en el cuerpo y que el ácido caprílico en realidad era el agente reductor de los temblores. Se han realizado muchos estudios de los efectos del ácido caprílico sobre el temblor esencial, incluido un estudio de escalada de dosis en pacientes con TE y un estudio que prueba los efectos del ácido caprílico sobre el temblor central y periférico. El estudio de escalada de dosis examinó dosis de 8 mg/kg a 128 mg/kg y determinó que estas concentraciones eran seguras con efectos secundarios leves. En este estudio no se alcanzó la dosis máxima tolerada. El estudio que probó los efectos del ácido caprílico sobre los temblores centrales y periféricos determinó que el ácido caprílico redujo ambos.

Terminología

Este tipo de temblor se suele denominar "temblor cinético". El temblor esencial se conoce como "temblor esencial benigno", pero el adjetivo "benigno" se ha eliminado en reconocimiento de la naturaleza a veces incapacitante del trastorno.