Temblor

Un temblor es una contracción y relajación muscular involuntaria, algo rítmica, que implica oscilaciones o movimientos espasmódicos de una o más partes del cuerpo. Es el más común de todos los movimientos involuntarios y puede afectar las manos, los brazos, los ojos, la cara, la cabeza, las cuerdas vocales, el tronco y las piernas. La mayoría de los temblores ocurren en las manos. En algunas personas, un temblor es un síntoma de otro trastorno neurológico.

Tipos

El temblor se clasifica más comúnmente por características clínicas y causa u origen. Algunas de las formas más conocidas de temblor, con sus síntomas, incluyen las siguientes:

• Temblor de Cerebella (también conocido como Temblor de intención) es un temblor lento y amplio de las extremidades que ocurre al final de un movimiento deliberado, como tratar de presionar un botón o tocar un dedo a la punta de la nariz. El temblor de cerebello es causado por lesiones en el cerebello o por daños causados por accidentes cerebrovasculares, tumores o enfermedades como la esclerosis múltiple o algún trastorno degenerativo heredado. También puede resultar del alcoholismo crónico o el uso excesivo de algunos medicamentos. En el temblor célebre clásico, una lesión en un lado del cerebro produce un temblor en ese mismo lado del cuerpo que empeora con el movimiento dirigido. El daño cerebral también puede producir un tipo de temblor que se llama rubral o temblor de Holmes, una combinación de descanso, acción y temblores posturales. El temblor es a menudo más prominente cuando la persona afectada está activa o está manteniendo una postura particular. El temblor de cerebello puede acompañarse de otras manifestaciones de ataxia, incluyendo disarthria (problemas de habla), nystagmus (rapid, onda involuntaria de los ojos), problemas de gait y temblor postural del tronco y el cuello. Titubation es temblor de la cabeza, las manos, y torso y es de origen cerebellino.
• Temblor distónico se produce en individuos de todas las edades que son afectados por la distonía, un trastorno de movimiento en el que las contracciones musculares involuntarias sostenidas provocan movimientos retorcidos y repetitivos o posturas o posiciones dolorosas y anormales. El temblor distónico puede afectar a cualquier músculo del cuerpo y se observa con mayor frecuencia cuando el paciente está en una posición determinada o se mueve de cierta manera. El patrón de temblor distónico puede diferir del temblor esencial. Los temblores distónicos ocurren irregularmente y a menudo se pueden aliviar por completo descanso. Tocar la parte del cuerpo afectada o el músculo puede reducir la gravedad del temblor (un antagonista geste). El temblor puede ser el signo inicial de la distonía localizada a una parte particular del cuerpo. El temblor distónico generalmente tiene una frecuencia de alrededor de 7 Hz.
• Temblor esencial (a veces inexactamente llamado temblor esencial benigna) es el más común de los más de 20 tipos de temblor. Aunque el temblor puede ser leve y no agresivo en algunas personas, en otros, el temblor es lentamente progresivo, empezando por un lado del cuerpo pero afectando ambos lados dentro de 3 años. Las manos son más a menudo afectadas pero la cabeza, la voz, la lengua, las piernas y el tronco también pueden estar involucrados. El temblor de cabeza puede ser visto como un movimiento vertical o horizontal. El temblor esencial puede ir acompañado de una ligera alteración de la gait. La frecuencia del tumor puede disminuir a medida que la persona envejece, pero la gravedad puede aumentar, afectando la capacidad de la persona para realizar ciertas tareas o actividades de la vida diaria. El aumento de la emoción, el estrés, la fiebre, el agotamiento físico o el bajo azúcar en la sangre pueden provocar temblores o aumentar su gravedad. El inicio es más común después de los 40 años, aunque los síntomas pueden aparecer a cualquier edad. Puede ocurrir en más de un miembro de la familia. Los hijos de un padre que tiene un temblor esencial tienen un 50% de probabilidad de heredar la condición. El temblor esencial no está asociado con ninguna patología conocida. Su frecuencia es entre 4 y 8 Hz.
• Temblor ortoestático se caracteriza por contracciones musculares rítmicas rápidas (tio12 Hz) que ocurren en las piernas y el tronco inmediatamente después de ponerse de pie. Los calambres se sienten en los muslos y las piernas y el paciente puede sacudirse incontrolablemente cuando se le pide que permanezca en un solo lugar. No hay otros signos o síntomas clínicos presentes y el agitado cesa cuando el paciente se sienta o se levanta del suelo. La alta frecuencia del temblor a menudo hace que el temblor parezca una maduración de los músculos de las piernas mientras está de pie. El temblor ortoestático también puede ocurrir en pacientes que tienen temblor esencial, y puede haber una sola superposición entre estas categorías de temblor.
• Temblor Parkinsoniano es causado por daño a estructuras dentro del cerebro que controlan el movimiento. Este temblor de reposo, que puede ocurrir como síntoma aislado o ser visto en otros trastornos, es a menudo un precursor de la enfermedad de Parkinson (más del 25 por ciento de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un temblor de acción asociado). El temblor, que se ve clásicamente como un "pill-rolling"la acción de las manos que también pueden afectar la barbilla, los labios, las piernas y el tronco, se puede aumentar marcadamente por el estrés o la emoción. El inicio es generalmente después de los 60 años. El movimiento comienza en un miembro o en un lado del cuerpo y generalmente progresa para incluir el otro lado. La frecuencia del temblor es entre 4 y 6 Hz.
• Temblor fisiológico ocurre en cada individuo normal y no tiene ningún significado clínico. Es rara vez visible y puede ser agudizado por una fuerte emoción (como ansiedad o miedo), agotamiento físico, hipoglucemia, hipertiroidismo, envenenamiento por metales pesados, estimulantes, retiro de alcohol o fiebre. Se puede ver en todos los grupos musculares voluntarios y se puede detectar al extender los brazos y colocar un pedazo de papel encima de las manos. El temblor fisiológico mejorado es un fortalecimiento del temblor fisiológico a niveles más visibles. Generalmente no es causada por una enfermedad neurológica sino por la reacción a ciertos fármacos, el retiro del alcohol o las condiciones médicas, incluyendo una tiroides hiperactiva e hipoglucemia. Por lo general es reversible una vez que la causa es corregida. Este temblor tiene una frecuencia de aproximadamente 10 Hz.
• Temblor psicogénico (también llamado Temblor histérico y temblor funcional) puede ocurrir en reposo o durante movimiento postural o cinético. Las características de este tipo de temblor pueden variar pero generalmente incluyen aparición y remisión repentina, mayor incidencia con estrés, cambio en la dirección del temblor o parte del cuerpo afectada, y disminución considerable o desaparición de la actividad del temblor cuando el paciente está distraído. Muchos pacientes con temblor psicogénico tienen un trastorno de conversión (ver trastorno de estrés postraumático) u otra enfermedad psiquiátrica.
• Temblor rubral se caracteriza por temblor lento grueso que está presente en reposo, en postura y con intención. Este temblor se asocia con condiciones que afectan al núcleo rojo en el cerebro medio, trazos clásicamente inusuales.
• Neuropático temblor puede ocurrir en pacientes con neuropatías periféricas, cuando los nervios que suministran los músculos del cuerpo están traumatizados por lesión, enfermedad, anomalía en el sistema nervioso central, o como resultado de enfermedades sistémicas. Se observa más comúnmente en pacientes con neuropatía paraproteinémica M inmunoglobulina M (IgMNP), pero también en pacientes con polineuropatía inflamatoria crónica (CIDP). El temblor se exhibe predominantemente como una acción o temblor postural con una frecuencia de 3 a 10 Hz. La neuropatía periférica puede afectar a todo el cuerpo o ciertas áreas, como las manos, y puede ser progresiva. Resultado de la pérdida sensorial se puede ver como un temblor o ataxia (incapacidad para coordinar el movimiento muscular voluntario) de las extremidades afectadas y problemas con la gait y el equilibrio. Las características clínicas pueden ser similares a las observadas en pacientes con temblor esencial.

El temblor también puede deberse a otras condiciones

• Alcoholismo, consumo excesivo de alcohol o retiro de alcohol puede matar ciertas células nerviosas, dando lugar a un temblor conocido como asterixis. Por el contrario, pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a disminuir el temblor familiar y esencial, pero el mecanismo detrás de él es desconocido. El alcohol potencia la transmisión GABAergic y puede actuar a nivel de la aceituna inferior.
• Retiro de tabaco los síntomas incluyen temblor.
• La mayoría de los síntomas también pueden ocurrir aleatoriamente cuando pánico.

Causas

El temblor puede ser un síntoma asociado con trastornos en aquellas partes del cerebro que controlan los músculos de todo el cuerpo o en áreas particulares, como las manos. Los trastornos neurológicos o condiciones que pueden producir temblor incluyen esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, enfermedad renal crónica y una serie de enfermedades neurodegenerativas que dañan o destruyen partes del tronco encefálico o el cerebelo, siendo la enfermedad de Parkinson la más frecuente. asociado a temblor. Las lesiones del triángulo de Guillain-Mollaret (también llamado triángulo mioclónico o vía dentato-rubro-olivar) alteran las predicciones realizadas por el cerebelo, provocando descargas musculares repetitivas al desencadenar actividad oscilatoria en el sistema nervioso central. Otras causas incluyen el uso de drogas (como anfetaminas, cocaína, cafeína, corticosteroides, ISRS) o alcohol, intoxicación por mercurio o la abstinencia de drogas como el alcohol o las benzodiazepinas. Los temblores también se pueden observar en bebés con fenilcetonuria (PKU), tiroides hiperactiva o insuficiencia hepática. Los temblores pueden ser un indicio de hipoglucemia, junto con palpitaciones, sudoración y ansiedad. El temblor también puede ser causado por la falta de sueño, la falta de vitaminas o el aumento del estrés. También se sabe que las deficiencias de magnesio y tiamina causan temblores o temblores, que se resuelven cuando se corrige la deficiencia. Los temblores en los animales también pueden ser causados por algunas picaduras de arañas, p. la araña de espalda roja de Australia.

Diagnóstico

Durante un examen físico, un médico puede determinar si el temblor ocurre principalmente durante la acción o en reposo. El médico también verificará la simetría del temblor, cualquier pérdida sensorial, debilidad o atrofia muscular, o reflejos disminuidos. Una historia familiar detallada puede indicar si el temblor es hereditario. Los análisis de sangre u orina pueden detectar el mal funcionamiento de la tiroides, otras causas metabólicas y niveles anormales de ciertas sustancias químicas que pueden causar temblores. Estas pruebas también pueden ayudar a identificar las causas contribuyentes, como la interacción de medicamentos, el alcoholismo crónico u otra afección o enfermedad. Las imágenes de diagnóstico mediante imágenes por TC o RM pueden ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un defecto estructural o una degeneración del cerebro.

El médico realizará un examen neurológico para evaluar la función nerviosa y las habilidades motoras y sensoriales. Las pruebas están diseñadas para determinar cualquier limitación funcional, como dificultad con la escritura o la capacidad de sostener un utensilio o una taza. Se le puede pedir al paciente que coloque un dedo en la punta de su nariz, dibuje una espiral o realice otras tareas o ejercicios.

El médico puede solicitar un electromiograma para diagnosticar problemas musculares o nerviosos. Esta prueba mide la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. La selección de los sensores utilizados es importante. Además de los estudios de la actividad muscular, el temblor se puede evaluar con precisión utilizando acelerómetros.

Categorías

El grado de temblor debe evaluarse en cuatro posiciones. El temblor se puede clasificar según la posición que más acentúe el temblor:

Tratamiento

No hay cura para la mayoría de los temblores. El tratamiento adecuado depende del diagnóstico preciso de la causa. Algunos temblores responden al tratamiento de la afección subyacente. Por ejemplo, en algunos casos de temblor psicógeno, el tratamiento del problema psicológico subyacente del paciente puede hacer que el temblor desaparezca. Algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas temporalmente.

Medicamentos

Los medicamentos siguen siendo la base de la terapia en muchos casos. La terapia farmacológica sintomática está disponible para varias formas de temblor:

• Temblor Parkinsoniano El tratamiento de las drogas implica L-DOPA o medicamentos similares a la dopamina, como pergolide, bromocriptina y ropinirole; Pueden ser peligrosos, sin embargo, ya que pueden causar síntomas como la disquinesia tardía, la akathisia, el clon, y en raras ocasiones la psicosis tardiva (desarrollo tardío). Otros medicamentos usados para disminuir el temblor parkinsoniano incluyen amantadina y anticholinergicos como benztropina
• Temblor esencial puede tratarse con bloqueadores beta (como propranolol y nadolol) o primidona, un anticonvulsivo
• Temblor de Cerebella los síntomas pueden disminuir con la aplicación de alcohol (etanol) o medicamentos benzodiazepinos, ambos con riesgo de dependencia o adicción
• Temblor rubral Los pacientes pueden recibir algún alivio usando L-DOPA o medicamentos anticolinergicos. Cirugía puede ser útil
• Temblor distónico puede responder a diazepam, anticholinergicos e inyecciones intramusculares de toxina botulínica. La toxina botulínica también se prescribe para tratar los temblores de voz y cabeza y varios trastornos del movimiento
• Temblor ortoestático primario a veces se trata con una combinación de diazepam y primidona. Gabapentin proporciona alivio en algunos casos
• Temblor fisiológico mejorado es generalmente reversible una vez que la causa es corregida. Si se necesita tratamiento sintomático, se pueden utilizar bloqueadores beta

Estilo de vida

Eliminar los "desencadenantes" del temblor como la cafeína y otros estimulantes de la dieta a menudo se recomienda. El temblor esencial puede beneficiarse de pequeñas dosis de etanol, pero es necesario tener en cuenta las posibles consecuencias negativas de la ingesta regular de etanol. Los bloqueadores beta se han utilizado como una alternativa al alcohol en deportes como el juego competitivo de dardos y tienen menos potencial de adicción.

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a reducir el temblor y mejorar la coordinación y el control muscular en algunos pacientes. Un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional evaluará al paciente en cuanto a la posición del temblor, el control muscular, la fuerza muscular y las habilidades funcionales. Enseñar al paciente a sujetar la extremidad afectada durante el temblor oa sostener un brazo afectado cerca del cuerpo a veces es útil para lograr el control del movimiento. Los ejercicios de coordinación y equilibrio pueden ayudar a algunos pacientes. Algunos terapeutas ocupacionales recomiendan el uso de pesas, férulas, otros equipos de adaptación y platos y utensilios especiales para comer.

Cirugía

La intervención quirúrgica como la talamotomía y la estimulación cerebral profunda pueden aliviar ciertos temblores. Estas cirugías generalmente se realizan solo cuando el temblor es intenso y no responde a los medicamentos. La respuesta puede ser excelente.

La talamotomía, que implica la creación de lesiones en la región del cerebro llamada tálamo, es bastante eficaz en el tratamiento de pacientes con temblor esencial, cerebeloso o parkinsoniano. Este procedimiento intrahospitalario se realiza bajo anestesia local, con el paciente despierto. Después de asegurar la cabeza del paciente en un marco de metal, el cirujano mapea el cerebro del paciente para ubicar el tálamo. Se perfora un pequeño orificio a través del cráneo y se inserta un electrodo de temperatura controlada en el tálamo. Se pasa una corriente de baja frecuencia a través del electrodo para activar el temblor y confirmar la colocación adecuada. Una vez que se ha confirmado el sitio, el electrodo se calienta para crear una lesión temporal. Las pruebas se realizan para examinar el habla, el lenguaje, la coordinación y la activación del temblor, si corresponde. Si no ocurre ningún problema, la sonda se vuelve a calentar para crear una lesión permanente de 3 mm. La sonda, cuando se enfría a la temperatura corporal, se retira y se cubre el orificio del cráneo. La lesión hace que el temblor desaparezca permanentemente sin alterar el control sensorial o motor.

La estimulación cerebral profunda (DBS) utiliza electrodos implantables para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo. Los electrodos se implantan como se ha descrito anteriormente. El paciente utiliza un imán de mano para encender y apagar un generador de impulsos que se implanta quirúrgicamente debajo de la piel. La estimulación eléctrica desactiva temporalmente el temblor y se puede "revertir", si es necesario, apagando el electrodo implantado. Las baterías del generador duran alrededor de 5 años y se pueden reemplazar quirúrgicamente. DBS se usa actualmente para tratar el temblor parkinsoniano y el temblor esencial. También se aplica con éxito para otras causas raras de temblor.

Los efectos secundarios más comunes de la cirugía del temblor incluyen disartria (problemas con el control motor del habla), deterioro cognitivo temporal o permanente (incluidas dificultades visuales y de aprendizaje) y problemas de equilibrio.

Carga biomecánica

Además de la medicación, los programas de rehabilitación y las intervenciones quirúrgicas, se ha demostrado que la aplicación de carga biomecánica en el movimiento del temblor es una técnica capaz de suprimir los efectos del temblor en el cuerpo humano. Se ha establecido en la literatura que la mayoría de los diferentes tipos de temblor responden a cargas biomecánicas. En particular, se ha probado clínicamente que el aumento de la amortiguación o inercia en el miembro superior conduce a una reducción del movimiento tembloroso. La carga biomecánica se basa en un dispositivo externo que, ya sea pasiva o activamente, actúa mecánicamente en paralelo a la extremidad superior para contrarrestar el movimiento del temblor. Este fenómeno da lugar a la posibilidad de un tratamiento ortésico del temblor.

Partiendo de este principio, el desarrollo de exoesqueletos robóticos ambulatorios no invasivos para las extremidades superiores se presenta como una solución prometedora para los pacientes que no pueden beneficiarse de la medicación para suprimir el temblor. En este ámbito han surgido los exoesqueletos robóticos, en forma de órtesis, para proporcionar asistencia motriz y compensación funcional a personas con discapacidad. Una órtesis es un dispositivo portátil que actúa en paralelo a la extremidad afectada. En el caso del control del temblor, la órtesis debe aplicar una carga de amortiguación o inercia a un conjunto seleccionado de articulaciones de las extremidades.

Recientemente, algunos estudios demostraron que los exoesqueletos podían lograr una reducción consistente del 40 % de la potencia del temblor para todos los usuarios, pudiendo alcanzar una tasa de reducción del orden del 80 % de la potencia del temblor en articulaciones específicas de usuarios con temblor intenso. Además, los usuarios informaron que el exoesqueleto no afectó su movimiento voluntario. Estos resultados indican la viabilidad de la supresión del temblor a través de la carga biomecánica.

Los principales inconvenientes de esta gestión mecánica del temblor son (1) las soluciones voluminosas resultantes, (2) la ineficiencia en la transmisión de cargas desde el exoesqueleto al sistema musculoesquelético humano y (3) limitaciones tecnológicas en términos de tecnologías de actuador. En este sentido, las tendencias actuales en este campo se centran en la evaluación del concepto de carga biomecánica del temblor a través de la Estimulación Eléctrica Funcional (FES) selectiva basada en una (interacción cerebro-computadora) impulsada por BCI para la detección de (temblor) involuntario. actividad del motor.