Sutura quirúrgica

Una sutura quirúrgica, también conocida como punto o puntos de sutura, es un dispositivo médico que se utiliza para unir los tejidos corporales y aproximar los bordes de las heridas después de una lesión o cirugía. Su aplicación generalmente implica el uso de una aguja con un hilo. Existen numerosos tipos de sutura que difieren en la forma y el tamaño de la aguja, así como en el material y las características del hilo. La selección de la sutura quirúrgica debe determinarse según las características y la ubicación de la herida o de los tejidos corporales específicos que se van a aproximar.Al seleccionar la aguja, el hilo y la técnica de sutura para un paciente específico, el profesional médico debe considerar la resistencia a la tracción del hilo de sutura necesario para mantener unidos los tejidos eficazmente, dependiendo de las fuerzas mecánicas y de cizallamiento que actúan sobre la herida, así como del grosor del tejido que se está aproximando. También se debe considerar la elasticidad del hilo y su capacidad de adaptación a diferentes tejidos, así como la memoria del material del hilo, lo que facilita su uso para el operador. Las diferentes características de la sutura dan lugar a distintos grados de reacción tisular, y el operador debe seleccionar una sutura que minimice dicha reacción manteniendo la resistencia a la tracción adecuada.

Históricamente, los cirujanos utilizaban agujas reutilizables con orificios (llamados "ojos"), que debían enhebrarse antes de su uso, igual que se hace con una aguja e hilo antes de coser tela. La ventaja de esto es que se puede elegir cualquier combinación de hilo y aguja para cada tarea. Las agujas estampadas (o "atraumáticas") con suturas consisten en una aguja sin ojo preempacada y unida (mediante estampado) a una longitud específica de hilo de sutura. Esto ahorra tiempo y elimina la difícil tarea de enhebrar agujas y suturas muy finas.Dos beneficios adicionales son la reducción de la fricción y la menor posibilidad de dañar el tejido friable durante la sutura. En una sutura prensada, el hilo tiene un diámetro más estrecho que la aguja, mientras que en una aguja con ojo sobresale por ambos lados. Al ser más estrecho, el hilo de una sutura prensada presenta menos fricción al atravesar el tejido que la aguja y, al no sobresale, es menos probable que dañe el tejido friable, lo que le ha valido a esta combinación la denominación de "atraumática".Existen varias formas de agujas quirúrgicas. Estas incluyen:

• Derecho
• 1/4 círculo
• 3/8 círculo
• 1/2 círculo. Los subtipos de esta forma de aguja incluyen, de mayor a menor tamaño, CT, CT-1, CT-2 y CT-3.
• 5/8 círculo
• curva compuesta
• media curvada (también conocida como esquí)
• media curvada en ambos extremos de un segmento recto (también conocido como canoa)

El diseño de la aguja de esquí y canoa permite que las agujas curvas sean lo suficientemente rectas como para usarse en cirugía laparoscópica, donde los instrumentos se insertan en la cavidad abdominal a través de cánulas estrechas.Las agujas también se pueden clasificar según la geometría de su punta; por ejemplo:

• tapizador (el cuerpo de la aguja es redondo y los tapers suavemente hasta un punto)
• corte (el cuerpo de aguja es triangular y tiene un borde de corte afilado en la curva interior)
• corte inverso (corte de borde en el exterior)
• punto de trocar o tapiz (el cuerpo es redondo y cónico, pero termina en un pequeño punto de corte triangular)
• puntos contundentes para coser tejidos friables
• puntos de corte lateral o espátula (plano en la parte superior y inferior con un borde de corte a un lado) para cirugía ocular

Finalmente, las agujas atraumáticas pueden estar fijadas permanentemente a la sutura o diseñadas para desprenderse de ella con un tirón recto y brusco. Estas agujas de liberación rápida se utilizan comúnmente para suturas interrumpidas, donde cada sutura se pasa una sola vez y luego se anuda.Las suturas pueden soportar diferentes niveles de fuerza según su tamaño; esto se cuantifica según las Especificaciones de Tracción de Agujas de la USP.

El material de sutura suele dividirse en hilo absorbible e hilo no absorbible, que a su vez se divide en fibras sintéticas y fibras naturales. Otra distinción importante entre el material de sutura es si es monofilamento o polifilamento (trenzado).Las fibras de monofilamento tienen menor resistencia a la tracción, pero generan menos trauma tisular y son más apropiadas para tejidos delicados donde el trauma tisular puede ser más significativo, como los vasos sanguíneos pequeños. Las suturas de polifilamento (trenzadas) están compuestas de múltiples fibras y generalmente tienen mayor diámetro y mayor resistencia a la tracción. Sin embargo, tienden a tener una mayor reacción tisular y, en teoría, son más propensas a albergar bacterias.

• Fuerza de tracción: la capacidad de la sutura para mantener los tejidos en su lugar sin romper.
• Elasticidad: la capacidad del material de sutura para adaptarse a los tejidos cambiantes, como en los casos de edema.
• Reactividad de tejido: respuesta inflamatoria del tejido circundante que puede causar que los materiales se descompongan más rápido y pierdan fuerza de tracción. Sutura sintética no absorbible tiene la menor reactividad del tejido, mientras que las fibras naturales absorbibles tienen las mayores tasas de reactividad del tejido.
• Seguridad del nudo: la capacidad de la sutura para mantener un nudo que sostiene el hilo en su lugar.

Las suturas absorbibles se degradan por proteólisis o hidrólisis y no deben utilizarse en tejidos corporales que requieran más de dos meses de resistencia a la tensión. Generalmente se utilizan internamente durante la cirugía o para evitar procedimientos posteriores en personas con baja probabilidad de regresar para la extracción de suturas. Hasta la fecha, los datos disponibles indican que los resultados objetivos a corto plazo en las heridas son equivalentes para las suturas absorbibles y no absorbibles, y existe un equilibrio entre los cirujanos.Los materiales naturales absorbibles incluyen el catgut simple, el catgut crómico y el catgut rápido, todos ellos elaborados a partir de colágeno extraído de intestinos bovinos. Todos son polifilamentos con diferentes tiempos de degradación, que varían de 3 a 28 días. Este material se utiliza a menudo para tejidos corporales con baja fuerza mecánica o de cizallamiento y un rápido tiempo de cicatrización.

• Descripción: Mantiene la fuerza original durante 7-10 días y la degradación total ocurre en 10 semanas.
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad permitiendo la adaptación a la inflamación del tejido. Pasa por la piel con muy poco traumatismo en tejido. La mala manipulación y la reactividad de tejidos altos causan una pérdida rápida de fuerza de tracción.
• Uso común: mejor utilizado en tejidos curativos rápidos con buen suministro de sangre, es decir, tejidos mucosos.

• Descripción: Mantiene la fuerza original durante 21–28 días y la degradación total ocurre en 16–18 semanas.
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad permitiendo la adaptación a la inflamación del tejido. Pasa por la piel con muy poco traumatismo en tejido. Mejor manejo y disminución de la reactividad de tejido debido al recubrimiento de sal cromo.
• Uso común: cierre de la piel (cara), mucosa, genitales.

• Descripción: Tratada con calor para descomponer aún más la proteína y permitir una absorción más rápida en los tejidos corporales. Fuerza de tracción inferior a una semana (3-5 días).
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad permitiendo la adaptación a la inflamación del tejido. Pasa por la piel con muy poco traumatismo en tejido.
• Uso común: aconsejado para el cierre de la piel sólo generalmente en la mucosa o cara.

Los materiales sintéticos absorbibles incluyen ácido poligláctico, ácido poliglicólico, poliglecaprona, polidioxanona y carbonato de politrimetileno. Entre ellos se encuentran los monofilamentos, los polifilamentos y las suturas trenzadas. En general, los materiales sintéticos mantienen la resistencia a la tracción durante más tiempo debido a una menor inflamación tisular local.

• Descripción: copolímero de materiales sintéticos. Pierde la fuerza de tracción rápidamente; el sesenta por ciento perdido en la primera semana. Toda la fuerza perdió dentro de 3 semanas.
• Ventajas/desventajas: alta resistencia a la tensión, excelente elasticidad, excelentes resultados cosméticos, disminución de cicatrices hipertróficas, reacción mínima del tejido, buena seguridad del nudo originalmente; sin embargo, el material hace que la seguridad no sea fiable con el tiempo, por lo que es importante mantener oídos de material largo.
• Uso común: Se aconseja para el cierre de tejido subcutáneo y superficial.

• Descripción: polímero sintético que pierde toda la fuerza tensil en 25 días. O teñido verde para la visibilidad o no teñido.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, buen manejo, pero poca seguridad nudo.
• Uso común: tejido subcutáneo.

• Descripción: pérdida de todas las fuerzas tensiles en 28 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, buena seguridad del nudo,
• Uso común: tejido subcutáneo, cierre de la piel (avoide dyed Vicryl en la cara).

• Descripción: fuente como vicryl es con irradiación para romper el material para una absorción más rápida. Pérdida de todas las fuerzas tensiles en 5-7 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, buen manejo y buena seguridad del nudo.
• Uso común: cierre de cuero cabelludo y laceración facial.

• Descripción: co polímero producto de materiales sintéticos. Pérdese el 75% de la fuerza tensil después de 40 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, excelente resistencia a la tracción, buen manejo.
• Uso común: uso subcutáneo a menudo una alternativa a PDS debido a una mejor manipulación y una fuerza de tracción ligeramente superior.

• Descripción: pérdida de fuerza de tracción en 36–53 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, pero mala manipulación.
• Uso común: subcutáneo con necesidad de alta resistencia a la tensión (cierre de incisión abdominal).

Estas suturas mantienen una mayor resistencia a la tracción durante más tiempo y no se degradan. Son adecuadas para tejidos sometidos a una alta tensión mecánica o de cizallamiento (tendones, ciertas zonas de la piel). Además, ofrecen al operador una mayor facilidad de uso gracias a su menor memoria del hilo.

Seda (polifilamento, Permahand, Ethicon; Sofsilk, Covidien)

• Descripción: seda quirúrgica es una proteína derivada de gusanos de seda que se recubre para minimizar la fricción y absorción de agua.
• Ventajas/desventajas: Este material tiene buena resistencia a la tracción, es fácil de manejar y tiene excelente seguridad nudo. Sin embargo, rara vez se utiliza internamente debido a su reacción significativa del tejido que causa la pérdida de fuerza de tracción durante meses.
• Uso común: Debido a los avances en suturas, ya no hay indicación para el uso de seda quirúrgica. Sin embargo, todavía se utiliza comúnmente en la odontología para superficies mucosas o para asegurar tubos quirúrgicos en la superficie de los cuerpos.

Los materiales sintéticos incluyen nailon, polipropileno y acero quirúrgico, todos ellos monofilamentos con gran resistencia a la tracción.Nailon (monofilamentos, Dermalon, Ethilon)

• Descripción: poliamida
• Ventajas/desventajas: Excelente fuerza de tracción. Sin embargo, la mala manipulación y la mala seguridad nudos debido a la alta memoria material.
• Uso común: Excelente para el cierre superficial de la piel debido a la reactividad mínima del tejido. Es la sutura de piel más utilizada debido a su excelente adaptabilidad a los tejidos potencialmente expandibles (edema).

Nailon (polifilamentos, Nurolon, Surgilon, Supramid)

• Descripción: poliamida
• Ventajas/desventajas: Excelente fuerza de tracción, mayor usabilidad y mayor seguridad nudo en comparación con su contraparte monofilamentous. However, its polyfilamentous nature is said to increase risk of infection.
• Uso común: tejido blando, ligaciones de vaso y piel superficial (específicamente laceraciones faciales).

Poliéster trenzado (polifilamento, Ethibond, Dagrofil, Synthofil, PremiCron, Synthofil)

• Descripción: hecha de polietileno terephthalate, hay varias marcas y configuraciones de este tipo de sutura. Muchos están trenzados, cubiertos de silicona y teñidos para la visibilidad.
• Ventajas/desventajas: Buen manejo, buena seguridad nudo y alta resistencia a la tensión debido a la baja reactividad del tejido. Sin embargo, esta sutura puede crear más traumatismo en el tejido al pasar por la piel y es más cara que sus contrapartes.
• Uso común: Cirugía valvular pediátrica, alternativa al acero quirúrgico para cirugía ortopédica debido al manejo superior.

Polibutéster (monofilamento, Novafil)

• Descripción: Un copolímero de poliéster.
• Ventajas/desventajas: reactividad de tejido bajo, buen manejo, alta resistencia a la tracción que es mayor que la mayoría de otros monofilamentos, buena elasticidad durante el aumento del edema.
• Uso común: reparaciones raras, tendones, plásticos (pull out subcuticular costura)

Acero quirúrgico

• Descripción: mezcla sintética de múltiples aleaciones.
• Ventajas/desventajas: La resistencia a la tracción es excepcional con muy poca reactividad de tejido, manteniendo así una degradación mínima con el tiempo. Este material de sutura tiene muy mal manejo.
• Uso común: ortopédicos, cierre de esternón.

Los tamaños de sutura están definidos por la Farmacopea de los Estados Unidos (U.S.P.). Originalmente, las suturas se fabricaban en tamaños del n.° 1 al n.° 6, siendo el n.° 1 el más pequeño. Una sutura del n.° 4 tendría aproximadamente el diámetro de la cuerda de una raqueta de tenis. Las técnicas de fabricación, derivadas inicialmente de la producción de cuerdas musicales, no permitían diámetros más delgados. A medida que los procedimientos mejoraron, se añadió el n.° 0 a los diámetros de sutura, y posteriormente se fabricaron hilos cada vez más delgados, identificados como del n.° 00 (n.° 2-0 o n.° 2/0) al n.° 000000 (n.° 6-0 o n.° 6/0).Las suturas modernas varían desde el n.° 5 (sutura trenzada gruesa para ortopedia) hasta el n.° 11-0 (sutura monofilamento fina para oftalmología). Se fabrican agujas atraumáticas de todas las formas para la mayoría de los tamaños. El diámetro real del hilo para un tamaño determinado de la USP varía según la clase de material de sutura.

USP designación	Collagen diámetro (mm)	absorbible sintético diámetro (mm)	No absorbible diámetro (mm)	Manómetro de alambre americano
11-0			0,01
10-0	0,02	0,02	0,02
9-0	0,03	0,03	0,03
8-0	0,05	0,04	0,04
7-0	0,07	0,05	0,05
6-0	0.1	0,07	0,07	38 a 40
5-0	0.15	0.1	0.1	35 a 38
4-0	0.2	0.15	0.15	32 a 34
3-0	0.3	0.2	0.2	29 a 32
2-0	0,355	0.3	0.3	28
0	0,4	0,355	0,355	26–27
1	0.5	0,4	0,4	25 a 26
2	0.6	0.5	0.5	23 a 24
3	0.7	0.6	0.6	22
4	0,8	0.6	0.6	21 a 22
5		0.7	0.7	20 a 21
6			0,8	19 a 20
7				18

Existen muchas técnicas diferentes. La más común es la sutura simple interrumpida; de hecho, es la más sencilla de realizar y se denomina "interrumpida" porque el hilo de sutura se corta entre cada punto. La sutura de colchonero vertical y horizontal también se interrumpe, pero es más compleja y especializada para evertir la piel y distribuir la tensión. La sutura continua es más rápida, pero corre el riesgo de fallar si la sutura se corta en un solo punto; la sutura continua de bloqueo es, en cierto modo, una versión más segura. La sutura de drenaje torácico y la sutura de esquina son variaciones de la sutura de colchonero horizontal.Otras técnicas de sutura incluyen:

• Sutura de cuerda fina, una sutura de inversión circular continua que se hace para asegurar la aposición de los bordes de una herida quirúrgica o traumática.
• Gráfico de la derecha
• Sutura subcuticular. Una sutura continua donde la aguja entra y sale de la epidermis a lo largo del plano de la piel. Este punto es para aproximar los bordes superficiales de la piel y proporciona el mejor resultado cosmético. Las heridas de gapping superficiales pueden reducirse eficazmente utilizando suturas subcuticulares continuas. No está claro si las suturas subcuticulares pueden reducir la tasa de infecciones del sitio quirúrgico. en comparación con otros métodos de sutura.

Las suturas se colocan montando una aguja con sutura adherida en un portaagujas. La punta de la aguja se presiona contra la piel, se avanza a lo largo de la curva de la aguja hasta que emerge y se tira de ella. El hilo restante se anuda, generalmente un nudo cuadrado o un nudo quirúrgico. Idealmente, las suturas unen los bordes de la herida sin causar hendiduras ni palidez en la piel, ya que el riego sanguíneo puede verse afectado y, por lo tanto, aumentar la infección y la cicatrización. Idealmente, la piel suturada se enrolla ligeramente hacia afuera de la herida (eversión), y la profundidad y el ancho de la piel suturada son aproximadamente iguales. La colocación varía según la ubicación.La piel y otros tejidos blandos pueden alargarse significativamente bajo tensión. Para adaptar este alargamiento, las suturas continuas deben tener una holgura adecuada. La regla de Jenkin fue el primer resultado de investigación en este campo, demostrando que el uso, entonces típico, de una relación de longitud de sutura a longitud de herida de 2:1 aumentaba el riesgo de herida por estallido, y sugería una relación SL:WL de 4:1 o más en heridas abdominales. Un estudio posterior sugirió 6:1 como la relación óptima para el cierre abdominal.A diferencia de la sutura de una sola capa, la sutura de dos capas generalmente implica suturar a un nivel más profundo del tejido, seguida de otra capa de sutura a un nivel más superficial. Por ejemplo, una cesárea puede realizarse con sutura de una o dos capas de la incisión uterina.Si bien algunas suturas están diseñadas para ser permanentes y otras, en casos especiales, pueden mantenerse en su lugar durante un período prolongado de varias semanas, por regla general, las suturas son un dispositivo de corta duración que permite la curación de un traumatismo o una herida.

Diferentes partes del cuerpo sanan a diferentes velocidades. El tiempo común para quitar puntos variará: heridas faciales 3-5 días; herida de cuero cabelludo 7-10 días; extremidades 10-14 días; articulaciones 14 días; tronco del cuerpo 7-10 días.

La extracción de suturas se realiza tradicionalmente utilizando pinzas para sujetar firmemente el hilo y hojas de bisturí puntiagudas o tijeras para cortar. Por razones prácticas, ambos instrumentos (pinzas y tijeras) están disponibles en un kit estéril. En algunos países (por ejemplo, EE. UU.), estos kits se venden en bandejas estériles desechables debido al alto costo de la limpieza y la reesterilización.Una sutura con almohadilla es una sutura que se sostiene mediante una almohadilla, es decir, una pequeña almohadilla plana no absorbente, normalmente compuesta de politetrafluoroetileno, que se utiliza como refuerzo debajo de las suturas cuando existe la posibilidad de que estas atraviesen el tejido.Los adhesivos tópicos de cianoacrilato (estrechamente relacionados con el superpegamento) se han utilizado en combinación con, o como alternativa a, las suturas para el cierre de heridas. El adhesivo permanece líquido hasta que se expone al agua o a sustancias o tejidos que contienen agua, tras lo cual cura (polimeriza) y se adhiere a la superficie subyacente. Se ha demostrado que el adhesivo tisular actúa como barrera contra la penetración microbiana mientras la película adhesiva permanezca intacta. Las limitaciones de los adhesivos tisulares incluyen contraindicaciones para su uso cerca de los ojos y una ligera curva de aprendizaje para su uso correcto. Tampoco son adecuados para heridas supurantes o potencialmente contaminadas.En las incisiones quirúrgicas no funciona tan bien como las suturas, ya que las heridas suelen abrirse.Cianoacrilato es el nombre genérico de los adhesivos de acción rápida a base de cianoacrilato, como el metil-2-cianoacrilato, el etil-2-cianoacrilato (comúnmente comercializados bajo nombres como Superglue y Krazy Glue) y el n-butil-cianoacrilato. Los adhesivos cutáneos, como Indermil e Histoacryl, fueron los primeros adhesivos tisulares de grado médico que se utilizaron y están compuestos de n-butil cianoacrilato. Estos funcionaban bien, pero tenían la desventaja de tener que almacenarse en el refrigerador, eran exotérmicos, por lo que picaban al paciente, y la unión era frágil. Hoy en día, el polímero de cadena más larga, el 2-octil cianoacrilato, es el adhesivo de grado médico preferido. Está disponible bajo varios nombres comerciales, como LiquiBand, SurgiSeal, FloraSeal y Dermabond. Estos tienen las ventajas de ser más flexibles, lograr una unión más fuerte y ser más fáciles de usar. Los tipos de cadena lateral más largos, por ejemplo, las formas octilo y butilo, también reducen la reacción tisular.

A lo largo de milenios, se utilizaron o propusieron diversos materiales de sutura. Las agujas se fabricaban con hueso o metales como plata, cobre y alambre de bronce y aluminio. Las suturas se fabricaban con materiales vegetales (lino, cáñamo y algodón) o animales (pelo, tendones, arterias, tiras musculares y nervios, seda y catgut).Los primeros informes sobre sutura quirúrgica datan del 3000 a. C. en el antiguo Egipto, y la sutura más antigua conocida se encuentra en una momia del 1100 a. C. Una descripción detallada de la sutura de una herida y los materiales utilizados en ella proviene del sabio y médico indio Sushruta, escrita en el 500 a. C. El padre griego de la medicina, Hipócrates, describió las técnicas de sutura, al igual que el posterior romano Aulo Cornelio Celso. El médico romano del siglo II, Galeno, describió suturas hechas de catgut quirúrgico. En el siglo X, Abulcasis utilizó la sutura de catgut junto con la aguja quirúrgica en operaciones. La sutura de catgut era similar a la de las cuerdas de violines, guitarras y raquetas de tenis, y consistía en extraer intestinos de oveja o vaca. El catgut a veces provocaba infecciones debido a la falta de desinfección y esterilización del material.Joseph Lister promovió la esterilización rutinaria de todos los hilos de sutura. Primero intentó la esterilización con el "catgut carbólico" de la década de 1860, y dos décadas después, el catgut crómico. La esterilización del catgut se logró finalmente en 1906 mediante un tratamiento con yodo.El siguiente gran salto se produjo en el siglo XX. La industria química impulsó la producción del primer hilo sintético a principios de la década de 1930, lo que dio lugar a la producción de numerosos sintéticos absorbibles y no absorbibles. El primer sintético absorbible se basó en alcohol polivinílico en 1931. Los poliésteres se desarrollaron en la década de 1950 y, posteriormente, se estableció el proceso de esterilización por radiación para el catgut y el poliéster. El ácido poliglicólico se descubrió en la década de 1960 y se implementó en la de 1970. Hoy en día, la mayoría de las suturas están hechas de fibras de polímeros sintéticos. La seda y, en raras ocasiones, las suturas de tripa son los únicos materiales que se conservan desde la antigüedad. De hecho, las suturas de tripa han sido prohibidas en Europa y Japón debido a la preocupación por la encefalopatía espongiforme bovina. La sutura de seda se sigue utilizando hoy en día, principalmente para asegurar drenajes quirúrgicos.

Medios relacionados con la sutura quirúrgica en Wikimedia Commons

• Modelado computadorizado de suturas