Stent liberador de fármacos

Un stent liberador de fármacos (SLF) es un tubo fabricado con un material similar a una malla que se utiliza para tratar arterias estrechas en procedimientos médicos tanto de forma mecánica (al proporcionar un armazón de soporte dentro de la arteria) como farmacológica (al liberar lentamente un compuesto farmacéutico). Un SLF se inserta en una arteria estrechada utilizando un catéter de administración que generalmente se inserta a través de una arteria más grande en la ingle o la muñeca. El conjunto del stent tiene el mecanismo del SLF unido hacia la parte delantera del stent y, por lo general, está compuesto por el stent colapsado sobre un mecanismo de globo polimérico colapsado; el mecanismo de globo se infla y se utiliza para expandir el stent de malla una vez en posición. El stent se expande y se incrusta en la pared de la arteria ocluida, manteniendo la arteria abierta, mejorando así el flujo sanguíneo. El diseño de la malla permite la expansión del stent y también el crecimiento de nuevas células endoteliales vasculares sanas a través y alrededor de él, asegurándolo en su lugar.

Un DES se diferencia de otros tipos de stents en que tiene un recubrimiento que libera el medicamento directamente en la pared del vaso sanguíneo. El stent libera lentamente un medicamento para evitar el crecimiento de tejido cicatricial y de nuevo material de placa obstructiva que causó la estenosis original del vaso sanguíneo; esta obstrucción del stent se denomina reestenosis. Un DES está completamente integrado con un sistema de administración de catéter y se considera un dispositivo médico integrado.

Los DES se utilizan habitualmente en el tratamiento de las arterias estrechas del corazón (enfermedad de las arterias coronarias), pero también en otras partes del cuerpo, especialmente en las piernas (enfermedad de las arterias periféricas). En las últimas tres décadas, la colocación de stents coronarios se ha convertido en una herramienta de tratamiento mínimamente invasiva primaria para el manejo de la CAD. La colocación de stents en las arterias coronarias está inherentemente vinculada a los procedimientos de intervención coronaria percutánea (ICP). La ICP es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza a través de un catéter (no mediante cirugía a tórax abierto), es el procedimiento médico utilizado para colocar un DES en las arterias coronarias estrechas. Los procedimientos de ICP son realizados por un cardiólogo intervencionista utilizando técnicas de imágenes fluoroscópicas para ver la ubicación de la colocación del DES requerida. La ICP utiliza arterias periféricas más grandes en los brazos o las piernas para introducir un catéter/dispositivo DES a través del sistema arterial y colocar el DES en la arteria o arterias coronarias estrechas. A menudo se utilizan múltiples stents según el grado de bloqueo y la cantidad de arterias coronarias enfermas que se estén tratando.

Un stent liberador de fármacos (SLF) es un pequeño tubo de malla que se coloca en las arterias para mantenerlas abiertas durante el tratamiento de enfermedades vasculares. El stent libera lentamente un fármaco para bloquear la proliferación celular, evitando así el estrechamiento arterial que puede producirse después de la implantación del stent. Si bien estos stents se pueden utilizar en varias arterias del cuerpo, se colocan comúnmente en las arterias coronarias para tratar la enfermedad cardíaca coronaria.

El DES es un dispositivo médico con varias propiedades clave: funciona como un andamio estructural, manteniendo físicamente abierta una arteria para asegurar el flujo sanguíneo; el dispositivo tiene características específicas de administración de fármacos, y el fármaco elegido es fundamental para su eficacia: este fármaco, seleccionado por su idoneidad para inhibir la reestenosis y su farmacocinética, es un componente crucial del dispositivo. Aparte del fármaco, los materiales utilizados en la fabricación del dispositivo también son esenciales y se eligen cuidadosamente por su biocompatibilidad y durabilidad en un entorno biológico, como la sangre humana; estos materiales también deben soportar el movimiento constante de los latidos del corazón y ser adecuados para la obtención de imágenes de pacientes futuras mediante tecnologías de resonancia magnética, que emplean campos magnéticos elevados. Los productos DES son dispositivos médicos integrados y forman parte de un sistema de administración de intervención coronaria percutánea (ICP); otros componentes, como el diseño del catéter, también desempeñan un papel importante en la funcionalidad y la eficacia generales del dispositivo.

Los DES suelen estar compuestos de aleaciones metálicas, más comúnmente acero inoxidable o cromo-cobalto, pero también pueden estar hechos de otros materiales como platino-cromo o níquel-titanio. El stent suele estar recubierto con un polímero para controlar la liberación de fármacos. El papel de los polímeros en la administración de fármacos es crucial, ya que regulan la velocidad a la que el fármaco se libera en el tejido circundante. También existen stents sin polímeros en los que el fármaco se recubre directamente sobre el stent o se encuentra contenido en reservorios dentro del stent.

El diseño del stent incluye puntales, que son estructuras de alambre delgadas que forman el marco del stent. El grosor de los puntales puede influir en el rendimiento del stent; los puntales más delgados generalmente se asocian con tasas de reestenosis más bajas y un menor riesgo de trombosis.

La mayoría de los stents DES son expandibles mediante balón, lo que significa que se montan en un catéter con balón y se expanden cuando el balón se infla. También existen stents autoexpandibles, que se expanden automáticamente cuando se despliegan. El primer stent, introducido en 1986, era de este tipo; la malla del tubo del stent se pliega inicialmente sobre el catéter; en este estado plisado, es lo suficientemente pequeño como para pasar a través de arterias relativamente estrechas y luego se expande en su lugar de destino, presionando firmemente contra la pared arterial enferma.

Los compuestos farmacéuticos que emite el DES son agentes antiproliferativos como el sirolimus, everolimus, zotarolimus, paclitaxel y biolimus. Estos fármacos ayudan a prevenir el estrechamiento arterial que puede producirse tras la implantación del stent. Estos fármacos también se utilizan para otros fines, que implican moderar el sistema inmunitario o tratar el cáncer. Actúan inhibiendo el crecimiento celular. En el caso del DES, se utilizan en cantidades muy pequeñas y durante un breve periodo de tiempo, y sólo en la zona donde se coloca el stent.

Existe una distinción entre los stents coronarios y los stents periféricos. Si bien ambos se utilizan para prevenir el estrechamiento de las arterias, los stents coronarios se utilizan específicamente en las arterias coronarias, mientras que los stents periféricos se utilizan en cualquier otra arteria del cuerpo. Los stents periféricos son en su mayoría de metal desnudo; algunos DES periféricos, del tipo autoexpandible, se utilizan en las arterias de las piernas.

Los DES biorreabsorbibles están hechos de materiales que pueden ser absorbidos por el cuerpo con el tiempo, lo que reduce potencialmente las complicaciones a largo plazo asociadas con los stents permanentes.

La aterosclerosis es una enfermedad crónica que afecta a las arterias de calibre grande y mediano. Se caracteriza por la acumulación de calcio, grasas (como el colesterol) y otras sustancias en la capa más interna del endotelio, una capa de células que recubre la superficie interior de los vasos sanguíneos. La aterosclerosis se considera la forma más común de arteriosclerosis, que se refiere a la pérdida de elasticidad arterial causada por el engrosamiento y endurecimiento de los vasos sanguíneos.

La aterosclerosis puede comenzar en la infancia con el desarrollo de pequeñas "estrías grasas" dentro de las arterias. Estas estrías son esencialmente depósitos de grasa. Con el tiempo, estas lesiones iniciales se hacen más grandes y más gruesas, formando ateromas (placas ateroscleróticas).

Los stents liberadores de fármacos (SLF) se utilizan en el tratamiento de la aterosclerosis tanto en intervenciones coronarias como en intervenciones arteriales periféricas:

• En las intervenciones coronarias, los DES se utilizan para tratar la enfermedad coronaria, causada principalmente por la aterosclerosis. Los stents se insertan en arterias coronarias estrechas y luego se expanden para abrir la arteria estrecha. El compuesto de drogas liberado por los stents suprime el crecimiento celular en el área recién stente, reduciendo el potencial de bloqueo dentro del área de stent.
• En las intervenciones arteriales periféricas, los DES se han establecido como la opción de abordar la enfermedad arterial periférica sintomática (PAD). Estos stents altamente eficaces se despliegan en el tratamiento de la enfermedad oclusiva arterial periférica (PAOD), una afección que comparte resemblancos con la enfermedad coronaria pero afecta específicamente a las arterias periféricas. Al emplear DES, los profesionales de la salud pueden proporcionar atención e intervención óptimas para administrar PAOD, mejorando en última instancia los resultados de los pacientes y mitigar las complicaciones asociadas.

Los DES desempeñan un papel crucial en el tratamiento de la aterosclerosis, tanto en intervenciones coronarias como arteriales periféricas. Ayudan a mejorar el flujo sanguíneo y reducen el riesgo de reestenosis, mejorando así los resultados del paciente. El uso de DES se acompaña de un tratamiento médico adecuado y modificaciones del estilo de vida para tratar la aterosclerosis de manera eficaz.

La estenosis de los vasos sanguíneos se refiere al estrechamiento de los vasos sanguíneos, que puede restringir el flujo sanguíneo a los órganos y tejidos. Esta afección suele estar causada por la acumulación de depósitos grasos en las arterias, un proceso también llamado aterosclerosis.

En el contexto de los stents, la estenosis es un problema importante. Los stents se insertan en una arteria estrecha durante un procedimiento conocido como angioplastia. Los stents ayudan a abrir la arteria estrechada y mejorar el flujo sanguíneo. Sin embargo, con el tiempo, la arteria tratada puede cerrarse nuevamente, una afección conocida como reestenosis.

La reestenosis, o reestenosis intrastent, es un bloqueo o estrechamiento que reaparece en la parte de la arteria tratada previamente con un stent. La reestenosis suele ocurrir entre tres y seis meses después del procedimiento. Es incluso más probable que ocurra si no se hubiera utilizado un stent.

Cuando se produce una reestenosis, puede ser necesario otro procedimiento para corregir el problema, como la colocación de un DES que libera gradualmente un compuesto farmacológico que suprime el crecimiento celular, reduciendo así la posibilidad de bloqueo dentro del área del stent. Esta terapia reduce significativamente la aparición de eventos adversos posteriores a la colocación del stent.

Técnicamente, un dispositivo de implante de DES en un tubo de malla se utiliza en procedimientos de angioplastia para tratar la estenosis de los vasos sanguíneos y prevenir la restinosis: el stent, que libera fármacos, se implanta en el vaso sanguíneo para ayudar a mantener el vaso abierto y mejorar el flujo sanguíneo. Específicamente, los stents liberadores de fármacos se utilizan en el tratamiento de varias afecciones médicas, generalmente en el sitio de lesiones arteriales estenóticas u oclusivas, pero uno de los usos médicos principales es en el tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria. Los stents se insertan en arterias coronarias estrechas, donde el estrechamiento es causado principalmente por la aterosclerosis. Luego, los stents se expanden para abrir la arteria estrechada. Estos stents liberan gradualmente un compuesto farmacológico que suprime el crecimiento celular en el área recién implantada, reduciendo así el potencial de bloqueo dentro del área del stent. Este bloqueo se denomina reestenosis intrastent (ISR). Este bloqueo del stent suele deberse a una proliferación celular excesiva o a trombos (coágulos de sangre). La terapia anticoagulante (diluyentes sanguíneos) se ha convertido en un tratamiento estándar después de la colocación de un DES. Esta terapia reduce significativamente la aparición de eventos adversos posteriores a la colocación de un stent.

Los DES han desempeñado un papel transformador en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias. Estos stents son tubos de malla diminutos y flexibles que se emplean durante la intervención coronaria percutánea (ICP) para tratar las arterias coronarias estrechadas. Lo que los distingue es su recubrimiento especial, que incorpora un sistema de administración de fármacos que permite la liberación controlada de la medicación durante un período específico, normalmente dentro de los primeros 30 a 45 días posteriores a la implantación. Este medicamento desempeña un papel crucial en la inhibición de la formación de tejido cicatricial dentro del stent y el posterior estrechamiento del vaso sanguíneo.

La PCI es un procedimiento mínimamente invasivo que implica la colocación de un stent liberador de fármacos (DES) en una arteria coronaria. Este procedimiento, anteriormente conocido como angioplastia con stent, se considera no quirúrgico ya que se realiza a través de una pequeña punción en una arteria periférica, lo que evita la necesidad de abrir la pared torácica. Si bien el sangrado en el lugar de la punción alguna vez fue una preocupación, los avances en las prácticas de PCI han mitigado este problema mediante el uso de bandas de presión y sistemas de cierre arterial. Los procedimientos modernos de DES/PCI generalmente son indoloros, aunque pueden experimentarse algunas molestias leves. En la PCI, a veces se implantan múltiples DES en un solo paciente; la decisión de utilizar múltiples stents generalmente depende de la extensión de la enfermedad de la arteria coronaria presente y la cantidad de arterias coronarias enfermas que requieren tratamiento.

Los DES han surgido como el principal enfoque terapéutico para el manejo de la enfermedad arterial periférica sintomática (EAP). Estos stents especializados se utilizan ahora ampliamente en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica oclusiva (EAOP), una afección que comparte similitudes con la enfermedad de la arteria coronaria pero que afecta las arterias periféricas. Al implementar DES, los profesionales de la salud pueden abordar y aliviar de manera efectiva las complicaciones asociadas con la EAP, mejorando los resultados y la calidad de vida de los pacientes. El uso de DES en intervenciones arteriales periféricas ha mostrado resultados alentadores en términos de permeabilidad primaria (PP) y revascularización de la lesión diana (TLR) en comparación con los stents de metal desnudo (BMS).

Existen distintos tipos de DES en el mercado, cada uno con distintas concentraciones de fármacos y con distinta eficacia. Entre los distintos DES, se ha comprobado que los stents liberadores de sirolimus y los stents liberadores de everolimus son más eficaces que los stents liberadores de paclitaxel.

Se considera la colocación de un stent y una intervención coronaria percutánea cuando una persona muestra signos de flujo sanguíneo reducido en las arterias que irrigan el corazón o cuando las pruebas, como diferentes tipos de imágenes de las arterias coronarias, muestran un bloqueo en esas arterias.

Los síntomas pueden incluir:

• severo, presión-como dolor torácico sin aliviar por el descanso;
• falta de aliento, fatiga, ligereza;
• palpitaciones;
• síntomas atípicos: náuseas, vómitos, indigestión, confusión, dolor de espalda.

En el ámbito médico, no resulta muy útil que los médicos se basen únicamente en lo que las personas dicen sobre el origen de su dolor o cómo se siente, porque la forma en que las personas describen el dolor en el pecho causado por la reducción del flujo sanguíneo al corazón puede variar mucho y puede no coincidir con lo que se enseña habitualmente en la educación médica o se describe en libros y artículos.

El DES no se recomienda en algunos casos, ya que puede causar más daño que beneficio. El DES no es adecuado:

• cuando los individuos tienen una tendencia sangrante;
• cuando una arteria coronaria no tiene un estrechamiento claro e identificable;
• cuando sólo una arteria coronaria enferma suministra sangre oxigenada al músculo cardíaco. Durante la colocación de stent, hay un corto período de bloqueo del flujo sanguíneo por la inflación del globo. Este tiempo de bloqueo es a menudo más de veinte segundos para permitir que el DES se expanda e incruste en la pared arterial. En este caso, esta vez puede ser demasiado larga y causar eventos graves debido a la falta de sangre al músculo cardíaco.

Los trastornos hemorrágicos hacen que el uso de DES no sea adecuado debido a la necesidad de medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre) durante el procedimiento y en el cuidado posterior a la colocación del stent. Otros factores que podrían descartar el uso de stents incluyen antecedentes de bloqueo en el stent, problemas de sangrado, anatomía coronaria compleja o inadecuada o una expectativa de vida corta debido a otras afecciones médicas graves.

Los riesgos de la colocación de stents incluyen hemorragia, reacciones alérgicas a los agentes de contraste utilizados para visualizar las arterias coronarias e infarto de miocardio. Con la intervención coronaria percutánea (ICP), la necesidad de una cirugía de derivación de la arteria coronaria de emergencia ha disminuido a medida que se han introducido mejores prácticas. En algunas situaciones, la colocación de stents coronarios está permitida en hospitales sin instalaciones de cirugía cardíaca, pero dicha autorización sigue siendo controvertida debido al riesgo poco frecuente pero impredecible de perforación de la arteria coronaria.

Una complicación de la colocación de un stent coronario es la trombosis del stent (coágulos de sangre). Esto ocurre cuando se forma un nuevo coágulo dentro del stent y obstruye el flujo sanguíneo, lo que provoca un ataque cardíaco.

Los DES fueron diseñados específicamente para combatir los problemas de reestenosis que se producían con los stents metálicos antiguos (BMS). Aunque es menos frecuente con los stents liberadores de fármacos, aún puede producirse reestenosis.

Desde la aparición de la tecnología DES, la incidencia de ISR ha disminuido significativamente.

Se ha demostrado que los DES son superiores a los BMS en la reducción de las complicaciones a corto plazo de la colocación de stents en los injertos de vena safena. Sin embargo, el uso de DES en injertos de bypass no era su uso previsto originalmente ni estaba dentro del alcance de la aprobación regulatoria original (FDA de EE. UU., Agencia Europea de Medicamentos, etc.). La práctica de usar un dispositivo médico o medicamento de una manera no especificada en la etiqueta original o actual a menudo se conoce como uso "fuera de etiqueta".

En las regiones donde la colocación de stents cardíacos se ha vuelto algo común, los grupos de expertos y de defensa de los derechos de los pacientes expresan su preocupación por el uso excesivo de los stents, porque los pacientes que recibieron stents por razones no aprobadas a menudo tienen peores resultados en comparación con los pacientes que recibieron stents para usos aprobados.

Las personas que reciben un stent coronario tienen diferentes necesidades según su estado de salud. Algunos pacientes están sufriendo un ataque cardíaco y necesitan atención de emergencia inmediata para salvarles la vida. Otros pacientes tienen un alto riesgo de sufrir un ataque cardíaco en un futuro muy cercano. Para las personas de cada uno de estos grupos, los procedimientos de ICP pueden variar levemente, con modificaciones particulares en cuanto a cómo se los seda, el manejo del dolor y cuestiones más amplias de cuidados intensivos, como el soporte respiratorio.

Muchas personas que no se encuentran en situaciones de cuidados críticos suelen estar completamente despiertas durante el procedimiento de ICP y la colocación del DES, pero reciben anestesia local en el lugar de entrada del catéter para garantizar que no sientan dolor. Las distintas instituciones médicas y los profesionales utilizan diferentes prácticas de sedación y manejo del dolor, pero la comodidad del paciente siempre es una consideración primordial.

El sistema de catéter/stent se inserta en el cuerpo perforando una arteria periférica (una arteria del brazo o la pierna) y se desplaza a través del sistema arterial para administrar el DES a la arteria coronaria bloqueada. Luego, el stent se expande para ensanchar (abrir) las arterias coronarias bloqueadas o estrechadas (estrechadas por la acumulación de placa), causadas por una afección llamada aterosclerosis. El acceso arterial periférico suele realizarse a través de la arteria femoral (parte superior de la pierna) o la arteria radial (brazo o muñeca) y, con menos frecuencia, a través de la arteria braquial o cubital (muñeca o brazo). En el pasado, controlar el sangrado en el punto de acceso arterial después del procedimiento era un problema. Ahora existen bandas de presión arterial modernas y sistemas de cierre arterial que han ayudado a controlar el sangrado después del procedimiento, pero sigue siendo una preocupación.

Los sistemas modernos de catéter/stent son dispositivos médicos integrados, compuestos por un alambre guía, un catéter, un balón y un stent. La malla del tubo del stent se pliega inicialmente sobre el balón del dispositivo y es lo suficientemente pequeña como para pasar a través de arterias periféricas relativamente estrechas. Una vez en posición, el balón se infla introduciendo solución salina fisiológica, lo que empuja el stent superpuesto firmemente hacia la pared de la arteria enferma. Durante este procedimiento de colocación se registran el tiempo y la presión de inflado. Después de la colocación, se desinfla el balón y se retira el dispositivo del cuerpo, dejando el stent expandido en su lugar y abriendo la arteria.

El cardiólogo intervencionista decide cómo tratar la obstrucción de la mejor manera durante la colocación del stent, basándose en datos en tiempo real. El cardiólogo utiliza datos de imagen proporcionados tanto por la ecografía intravascular (IVUS) como por la imagen fluoroscópica (combinada con un colorante radiopaco). Durante el procedimiento, la información obtenida de estas dos fuentes permite al cardiólogo seguir la trayectoria del dispositivo catéter-DES a medida que se mueve a través de los vasos sanguíneos arteriales. Esta información también ayuda a determinar tanto la ubicación como las características de cualquier placa que cause estrechamiento en las arterias. Los datos de estas dos técnicas se utilizan para colocar correctamente el stent y obtener información detallada relacionada con la anatomía de la arteria coronaria. Dado que esta anatomía varía mucho entre individuos, tener esta información se vuelve crucial para un tratamiento eficaz. Los datos obtenidos se graban en video y pueden usarse en casos en los que se necesite un tratamiento adicional.

Para muchas personas, el procedimiento de colocación de stent no requiere permanecer en el hospital durante un período prolongado; la mayoría de las personas abandonan el hospital el mismo día. La mayor parte del tiempo inmediatamente posterior a la colocación de stent se pasa en una sala de recuperación para asegurarse de que el sitio de acceso no esté sangrando y de que los signos vitales estén estables.

En la mayoría de los hospitales, el cardiólogo intervencionista que realizó el procedimiento hablará directamente con el paciente y su familia y les dará información sobre cómo fue todo y las instrucciones de seguimiento. El personal de enfermería vigilará el estado de la persona y utilizará herramientas como el ECG para controlar su corazón. Para evitar que se forme un coágulo de sangre en el stent, se administran medicamentos inmediatamente después del procedimiento. Un medicamento común es Plavix, que es un potente anticoagulante que se presenta en forma de píldora. También se utilizan otros medicamentos que diluyen la sangre y es habitual combinar aspirina con Plavix. En el caso de las personas que han tenido un ataque cardíaco, la duración de la hospitalización depende del grado de daño al músculo cardíaco causado por el evento.

Un catéter con DES es un dispositivo médico, por lo que a las personas que lo reciben se les entrega una tarjeta de dispositivo médico. Esta tarjeta tiene información sobre el DES implantado y un número de serie del dispositivo médico. Esta información es importante para futuros procedimientos médicos, porque ayuda a los médicos a saber qué tipo de dispositivo está en el cuerpo de la persona. Algunos sistemas de cierre arterial, que son dispositivos que ayudan a sellar el sitio de acceso después del procedimiento, también son dispositivos médicos y tienen sus propias tarjetas informativas.

El sitio de acceso es el lugar donde el catéter ingresa a la arteria del brazo o la pierna. Generalmente, hay dolor y hematomas en este sitio. Estos hematomas y dolores suelen mejorar después de una semana aproximadamente. Se recomienda a las personas que descansen durante una semana o dos y que no levanten objetos pesados. Esto es principalmente para asegurarse de que el sitio de acceso se cure bien. Es normal tener citas de seguimiento con un cardiólogo o un médico de atención primaria/médico general dentro de una semana o dos después del procedimiento.

Las personas que reciben un stent coronario suelen tener más controles cada tres a seis meses durante el primer año, pero esto puede variar. Por lo general, no necesitan otra angiografía coronaria, que es una prueba que utiliza un tinte especial y rayos X para ver las arterias del corazón. Si los médicos sospechan que la enfermedad cardíaca está empeorando, pueden recetar una prueba de esfuerzo, que es una prueba que mide cómo funciona el corazón durante la actividad física. Las personas que tienen síntomas o muestran signos de flujo sanguíneo reducido al corazón en una prueba de esfuerzo pueden necesitar un nuevo cateterismo cardíaco diagnóstico.

Después de los procedimientos de colocación de stents mediante PCI, los exámenes físicos son importantes. Las personas que tienen un alto riesgo de complicaciones o problemas coronarios más complejos pueden necesitar una angiografía. Esto puede suceder incluso si los resultados de las pruebas de esfuerzo no invasivas, que son pruebas que miden cómo funciona el corazón durante la actividad física, parecen normales.

Las actividades de rehabilitación cardíaca dependen de muchos factores, pero principalmente de cuánto daño sufrió el músculo cardíaco antes del procedimiento PCI/DES. Muchas personas que se someten a este procedimiento no han tenido un ataque cardíaco y su corazón puede estar bien. Otras pueden haber tenido un ataque cardíaco y su corazón puede tener problemas para bombear sangre rica en oxígeno al cuerpo. Las actividades de rehabilitación se adaptan a las necesidades de cada persona.

Los DES son una mejora con respecto a los dispositivos BMS más antiguos, ya que reducen las posibilidades de bloqueos en el stent. Esto reduce la incidencia de eventos graves posteriores a la colocación del stent, como la aparición o recurrencia de angina, ataques cardíacos y muerte. También reducen la probabilidad de requerir otro procedimiento de ICP para abrir un bloqueo causado por el propio stent.

El principal beneficio de los stents liberadores de fármacos (SLF) en comparación con los stents metálicos (SMB) es la prevención de la reestenosis intrastent (ISR). La reestenosis es un estrechamiento gradual del segmento en el que se ha colocado el stent y que se produce con mayor frecuencia entre 3 y 12 meses después de la colocación del stent. Las altas tasas de reestenosis asociadas con los SMB impulsaron el desarrollo de los SLF, lo que dio como resultado una reducción de la incidencia de ISR a alrededor del 5-10%. El desarrollo continuo de SLF de nueva generación ha dado como resultado la casi eliminación de los SMB de la práctica clínica.

Un beneficio clave del uso de DES en comparación con BMS es una menor incidencia de procedimientos repetidos de revascularización (re-colocación de stent, cirugías de bypass invasivas, etc.). Los procedimientos de revascularización son tratamientos que restablecen el flujo sanguíneo a las partes del corazón que no reciben suficiente sangre, un problema llamado isquemia. Esto puede suceder debido a la acumulación de placa en las arterias del corazón, que puede estrecharlas o bloquearlas. Las tasas de revascularizaciones repetidas y trombosis del stent (coágulos de sangre) son significativamente más bajas en aquellos que recibieron DES en comparación con BMS.

Las nuevas generaciones de dispositivos DES han mejorado sustancialmente los resultados de seguridad, específicamente en lo que respecta a la trombosis del stent, los infartos de miocardio recurrentes y la muerte.

Existen varias consideraciones de diseño de dispositivos médicos muy detalladas para productos DES, que se incluyen en las presentaciones para aprobación ante autoridades regulatorias como la FDA de EE. UU.:

• Aspectos del diseño que se relacionan con un DES como dispositivos estructurales que mantienen una arteria abierta por medios puramente físicos.
• Elección de los materiales de construcción, con especial énfasis en biocompatibilidad, longevidad en el cuerpo humano, resistencia al estrés mecánico y la idoneidad del material elegido para futuras imágenes de pacientes utilizando tecnologías de resonancia magnética, debido a los altos campos magnéticos utilizados en tales imágenes.
• Elección de un mecanismo de liberación de drogas: cuánto dura el medicamento, y cómo hacer que el stent libere el medicamento de una manera que inhibe la reestenosis in-stent.
• Elección del agente químico que el stent entregará.
• Elección de la tecnología de entrega de stent como sistema integrado: diseño de catéter, visualización de colocación y evaluación del éxito de la reperfusión de arterias (es la arteria tratada que realmente proporciona músculo cardíaco con suficiente sangre oxigenada).
• Consideraciones de garantía de calidad como las definidas en ISO 13485.
• Consideraciones de control de calidad: qué pruebas se pueden realizar en cada unidad fabricada antes de la puesta en venta para demostrar su idoneidad de uso.
• Problemas de trazabilidad, se puede rastrear un único stent del fabricante al paciente en el que fue implantado. En el caso de un recuerdo de un producto es fundamental poder rastrear el stent del diseño, fabricación y distribución al paciente.

La elección del fármaco es un elemento de diseño fundamental y determinar su verdadera eficacia para inhibir el crecimiento neointimal debido a la proliferación de células musculares lisas que provocarían reestenosis puede ser un desafío de diseño. Gran parte de la hiperplasia neointimal parece estar causada por la inflamación.

Los stents vasculares están clasificados por los EE. UU. como dispositivos médicos de clase III, lo que significa que representan el mayor riesgo para los pacientes y están sujetos tanto a aprobación general como previa a la comercialización, lo que requiere ensayos clínicos y evidencia científica de seguridad y eficacia, así como pruebas mecánicas rigurosas. Durante el proceso de prueba mecánica, las máquinas de prueba universales inducen flexión, estiramiento, torsión y ejercen presión sobre los stents vasculares desde varios ángulos.

Las propiedades específicas de cada tipo de stent y su uso previsto dependen de los resultados de las pruebas, y viceversa: los distintos tipos de stents pueden necesitar pruebas diferentes o adicionales según el lugar del cuerpo en el que se colocarán y para qué se utilizarán. Algunas de estas pruebas adicionales pueden incluir comprobar la resistencia del stent a aplastamientos o deformaciones, su resistencia a las torceduras, si resiste la corrosión o los daños con el paso del tiempo, así como comprobar que los revestimientos del dispositivo permanezcan intactos.

La terapia farmacológica para la enfermedad de la arteria coronaria puede estar indicada en lugar del tratamiento invasivo o además de este. En aquellos pacientes que requieren una intervención coronaria percutánea o una cirugía, la terapia médica debe considerarse como un complemento de los procedimientos de revascularización, en lugar de una estrategia opuesta. La cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) es una alternativa a la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos (DES, por sus siglas en inglés) para pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI) isquémica. La CABG se asocia con menores riesgos de mortalidad por todas las causas, revascularización repetida e infarto de miocardio en comparación con la ICP. Sin embargo, no hay una diferencia significativa entre los dos procedimientos en términos de mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores y taquicardia ventricular.

El primer procedimiento para tratar las arterias coronarias obstruidas fue la cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG), en la que se utiliza una sección de vena o arteria de otra parte del cuerpo para hacer un bypass del segmento enfermo de la arteria coronaria. En 1977, Andreas Grüntzig introdujo la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), también llamada angioplastia con balón, en la que se introducía un catéter a través de una arteria periférica y se expandía un balón para dilatar el segmento estrechado de la arteria.

A medida que los equipos y las técnicas mejoraron, el uso de la angioplastia coronaria transluminal percutánea aumentó rápidamente y, a mediados de los años 1980, la angioplastia coronaria transluminal percutánea y la cirugía de derivación coronaria se realizaban en tasas equivalentes. La angioplastia con balón fue generalmente eficaz y segura, pero la reestenosis fue frecuente y se produjo en alrededor del 30-40% de los casos, generalmente dentro del primer año después de la dilatación. En alrededor del 3% de los casos de angioplastia con balón, el fracaso de la dilatación y el cierre agudo o amenaza de cierre de la arteria coronaria (a menudo debido a una disección) motivaron la realización de una cirugía de derivación coronaria de emergencia.

Charles Theodore Dotter y Melvin Judkins propusieron en 1964 el uso de dispositivos protésicos en el interior de las arterias de las piernas para mantener el flujo sanguíneo después de la dilatación. En 1986, Puel y Sigwart implantaron el primer stent coronario en un paciente humano. Varios ensayos realizados en la década de 1990 demostraron la superioridad de la colocación de stents sobre la angioplastia con balón. La reestenosis se redujo porque el stent actuó como un andamio para mantener abierto el segmento dilatado de la arteria. El cierre agudo de la arteria coronaria (y la necesidad de una cirugía de revascularización coronaria de emergencia) se redujo, porque el stent reparó las disecciones de la pared arterial. En 1999, los stents se utilizaban en el 84% de las intervenciones coronarias percutáneas (es decir, las realizadas a través de un catéter y no mediante cirugía a tórax abierto).

Entre las dificultades iniciales que presentaban los stents coronarios estaba el riesgo de trombosis precoz (coagulación) que provocaba la oclusión del stent. El recubrimiento de los stents de acero inoxidable con otras sustancias, como platino u oro, no eliminaba este problema. La expansión del stent con balón a alta presión para asegurar su total aposición a la pared arterial, combinada con una terapia farmacológica con aspirina y otro inhibidor de la agregación plaquetaria (normalmente ticlopidina o clopidogrel), casi eliminó este riesgo de trombosis precoz del stent.

Aunque se produjo con menos frecuencia que con la angioplastia con balón u otras técnicas, los stents siguieron siendo vulnerables a la reestenosis, causada casi exclusivamente por el crecimiento de tejido neointimal (formación de tejido en la estructura interna del "tubo" de la arteria). Para abordar este problema, los desarrolladores de stents liberadores de fármacos utilizaron los propios dispositivos como una herramienta para administrar medicamentos directamente a la pared arterial. Si bien los esfuerzos iniciales no tuvieron éxito, en 2001 se demostró que la liberación (elución) de fármacos con ciertas propiedades fisicoquímicas específicas desde el stent lograba altas concentraciones del fármaco localmente, directamente en la lesión diana, con efectos secundarios sistémicos mínimos. Tal como se utiliza actualmente en la práctica clínica, los stents "liberadores de fármacos" se refieren a stents metálicos que liberan un fármaco diseñado para limitar el crecimiento de tejido cicatricial neointimal, reduciendo así la probabilidad de reestenosis del stent.

El primer tipo de DES que fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) fueron los stents liberadores de sirolimus (SES), que liberan un producto natural llamado sirolimus, un fármaco inmunosupresor. Se demostró que los SES reducen la necesidad de procedimientos repetidos y mejoran los resultados de los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria. El stent liberador de sirolimus Cypher recibió la aprobación de la marca CE en Europa en 2002, y luego se sometió a un ensayo más amplio para demostrar su seguridad y eficacia para el mercado estadounidense. El ensayo, publicado en 2003, inscribió a 1058 pacientes con lesiones más complejas y confirmó la superioridad de los SES sobre los stents de metal desnudo en términos de resultados angiográficos y clínicos. Basándose en estos resultados, el stent Cypher recibió la aprobación de la FDA y se comercializó en los EE. UU. en 2003. El proceso de aprobación de la FDA para el DES implica la presentación de una solicitud de exención de dispositivo en investigación (IDE) para realizar ensayos clínicos de conformidad con la Parte 812 del Título 21 del CFR y, a continuación, una solicitud de aprobación previa a la comercialización (PMA) para obtener la autorización de comercialización de conformidad con la Parte 8144 del Título 21 del CFR. La FDA asigna la responsabilidad principal de revisión al Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (CDRH), pero también consulta con el Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER) para el componente farmacológico del producto combinado.

El segundo tipo de DES que fue aprobado por la EMA y la FDA fueron los stents liberadores de paclitaxel (PES), que liberan otro producto natural llamado paclitaxel. Los PES también redujeron la necesidad de procedimientos repetidos y mejoraron los resultados de los pacientes con diferentes tipos de lesiones y factores de riesgo. El stent liberador de paclitaxel Taxus recibió la aprobación de la FDA y se lanzó en los EE. UU. en 2004, después de una serie de ensayos que lo compararon con un stent de metal desnudo en varios entornos. Los ensayos mostraron una reducción significativa en la revascularización de la lesión diana y eventos cardíacos adversos importantes con el stent Taxus a los 9 y 12 meses. Tanto los SES como los PES utilizan productos naturales como agentes activos para prevenir la recurrencia de bloqueos en las arterias. Estos DES han cambiado la práctica de la cardiología intervencionista y se han convertido en el tratamiento preferido para muchos pacientes con enfermedad de la arteria coronaria.

La rápida aceptación inicial de los DES condujo a su uso máximo en 2005, representando el 90% de todos los implantes de stents, pero las preocupaciones sobre la trombosis tardía del stent condujeron a una disminución en el uso de DES a fines de 2006. Estudios posteriores tranquilizaron a la comunidad médica sobre su seguridad, mostrando que si bien los DES pueden tener un riesgo ligeramente mayor de trombosis muy tardía del stent, reducen significativamente la revascularización del vaso diana sin aumentar la incidencia de muerte o infarto de miocardio; estas garantías llevaron a un resurgimiento en el uso de DES, aunque no alcanzó las tasas de uso máximo observadas a principios de 2006.

El concepto de utilizar materiales absorbibles (también llamados biodegradables, bioabsorbibles o biorreabsorbibles) en stents fue reportado por primera vez en 1878 por Huse, quien utilizó alambres de magnesio como ligaduras para detener el sangrado en los vasos de tres pacientes. A pesar de una extensa búsqueda, el nombre completo de este pionero en el campo sigue siendo difícil de encontrar. En el siglo XX, la empresa Igaki Medical Planning Company en Japón desarrolló un stent reabsorbible probado en humanos y fue construido a partir de ácido poli-L-láctico (una forma de ácido poliláctico); publicaron sus resultados iniciales en 2000. La empresa alemana Biotronik desarrolló un stent absorbible (biorreabsorbible) de magnesio y publicó los resultados clínicos en 2007.

La primera empresa que introdujo en el mercado un stent biorreabsorbible fue Abbott Vascular, que recibió la aprobación para su comercialización en Europa en septiembre de 2012; la segunda fue Elixir, que recibió la marca CE en mayo de 2013.

A pesar de la promesa inicial, los stents bioabsorbibles de primera generación, como el stent bioabsorbible Absorb de Abbott, enfrentaron desafíos significativos en su desempeño. En comparación con los stents liberadores de fármacos de la generación actual, numerosos ensayos revelaron que estos stents bioabsorbibles de primera generación mostraron malos resultados. En particular, mostraron altas tasas de trombosis del stent (casos en los que un stent coronario implantado causó una oclusión trombótica), infarto de miocardio en la lesión diana (ataque cardíaco que ocurre en el lugar de la lesión tratada) y revascularización del vaso diana (la necesidad de procedimientos adicionales para restablecer el flujo sanguíneo en la arteria tratada). En 2017, Abbott retiró su stent bioabsorbible, Absorb, del mercado europeo después de la prensa negativa con respecto al dispositivo. Boston Scientific también anunció la finalización de su programa de stents coronarios bioabsorbibles Renuvia ya que los estudios mostraron un mayor riesgo de eventos adversos graves.

Actualmente, los stents totalmente bioabsorbibles no desempeñan un papel significativo en las intervenciones coronarias. Si bien varios fabricantes están proponiendo nuevos stents y continúan su desarrollo, sigue sin estar claro si tendrán un impacto sustancial, a menos que haya más datos de sus ensayos clínicos. Hasta el momento, estos stents no se utilizan ampliamente en la práctica.

Debido a los desafíos que presenta el desarrollo de stents reabsorbibles, muchos fabricantes han centrado sus esfuerzos en dirigir o reducir la liberación de fármacos a través de recubrimientos de polímeros bioabsorbibles. Se ha demostrado que el stent de polímero bioabsorbible Synergy de Boston Scientific tiene potencial para reducir la duración de la terapia antiplaquetaria dual posterior a la implantación. Se ha demostrado que el stent liberador de fármacos Firehawk de MicroPort no es inferior a los stents liberadores de fármacos tradicionales, al tiempo que utiliza un tercio de la cantidad de fármaco equivalente.

En cuanto a los materiales utilizados para fabricar un DES, los primeros productos DES disponibles para el tratamiento de pacientes eran aleaciones de acero inoxidable compuestas de hierro, níquel y cromo y se basaban en stents de metal desnudo existentes. Estos stents eran difíciles de visualizar con imágenes médicas, presentaban el riesgo de causar respuestas alérgicas y eran difíciles de colocar. Posteriormente se utilizaron nuevas aleaciones, a saber, cromo-cobalto y cromo-platino, con un rendimiento mejorado. Se han desarrollado stents biorreabsorbibles en los que el propio stent se disuelve con el tiempo. Los materiales explorados para su uso incluyen magnesio, ácido poliláctico, polímeros de policarbonato y polímeros de ácido salicílico. Los stents reabsorbibles han mantenido la promesa de proporcionar un tratamiento agudo que eventualmente permitiría que el vaso funcione normalmente, sin dejar un dispositivo permanente.

Para el recubrimiento del DES, se pueden utilizar de una a tres o más capas de polímero: una capa base para la adhesión, una capa principal que retiene y libera (libera) el fármaco en la pared arterial por transferencia de contacto y, a veces, una capa superior para ralentizar la liberación del fármaco y prolongar su efecto. Los primeros stents liberadores de fármacos que se autorizaron utilizaban recubrimientos duraderos. La primera generación de recubrimientos parece haber provocado reacciones inmunológicas en ocasiones y, posiblemente, algunas de ellas condujeron a trombosis. Esto ha impulsado la experimentación y el desarrollo de nuevos enfoques de recubrimiento.

Una de las líneas de investigación de los DES es mejorar el material del que está hecho el dispositivo. Los DES de primera generación estaban hechos de acero inoxidable, mientras que los DES contemporáneos están compuestos principalmente de diferentes tipos de aleaciones, como cromo-cobalto y cromo-platino. En los DES de la generación actual, se emplean puntales más delgados que en los DES de primera generación, con resistencia radial y radioopacidad conservadas. Se cree que el menor grosor de los puntales está asociado con mejores resultados relacionados con el stent, incluida la revascularización de la lesión diana, el infarto de miocardio y la trombosis del stent.

Otra área de investigación de los DES se centra en los polímeros. La generación actual de DES incluye tanto stents recubiertos con polímeros duraderos como stents recubiertos con polímeros biodegradables. Se ha informado de que la presencia de un polímero duradero en el cuerpo durante un período prolongado puede provocar inflamación crónica y neoateroesclerosis. Para abordar esta posible limitación, los investigadores han desarrollado DES de polímeros biodegradables como una solución alternativa.

Los científicos también están estudiando diferentes fármacos que podrían utilizarse en el DES para prevenir la reestenosis. Estos fármacos, que tienen propiedades inmunosupresoras y anticancerígenas, tienen como objetivo inhibir el crecimiento de las células musculares lisas. Además, existe un tipo específico de stent que presenta una capa adicional de anticuerpos anti-CD4 en sus puntales. Esta capa adicional se coloca sobre el recubrimiento de polímero y tiene como objetivo capturar las células progenitoras endoteliales circulantes. El objetivo de este diseño es promover una mejor cicatrización del revestimiento de los vasos sanguíneos, conocido como endotelio.

Un posible objetivo de investigación para los DES es la aplicación de un DES sin polímeros en la práctica clínica: dejar de lado los DES basados en polímeros y utilizar en su lugar un DES sin polímeros o un stent coronario recubierto de fármaco. En el caso del DES sin polímeros, se utiliza un recubrimiento abluminal de probucol para controlar la liberación de sirolimus. Por otro lado, el stent coronario recubierto de fármaco tiene una superficie abluminal microestructurada que permite la aplicación directa de un fármaco antirrestenótico.

A partir de 2023, hay más de 20 tipos diferentes de stents liberadores de fármacos disponibles, con diferencias en sus características y funciones.

La evaluación económica de los DES ha sido objeto de una amplia investigación. En 2007, la relación coste-efectividad incremental global en Europa fue de 98.827 € por año de vida ajustado por calidad ganado. Evitar una revascularización con DES costaría 4.794 €, mientras que la revascularización con BMS cuesta 3.2606 €.

Hubo controversias relacionadas con el uso de DES. En 2012, un metaanálisis de datos de ensayos clínicos no mostró ningún beneficio del uso de DES para personas con enfermedad coronaria estable en comparación con el tratamiento con medicamentos; sin embargo, The New York Times entrevistó a David Brown, uno de los autores del análisis, quien dijo que a más de la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria estable se les implantaron stents sin siquiera intentar un tratamiento farmacológico y que creía que esto sucedía porque los hospitales y los médicos querían ganar más dinero.

La entrevista desató un debate entre cardiólogos, investigadores y pacientes sobre la idoneidad y eficacia de los DES para la enfermedad coronaria estable: algunos estuvieron de acuerdo con los hallazgos del estudio y cuestionaron el uso excesivo de los stents, mientras que otros criticaron los métodos y las limitaciones del estudio y defendieron los beneficios de los stents, argumentando que la declaración del entrevistado era "escandalosa y difamatoria" y que estaba "insultando la integridad de toda la profesión".

En 2013, el Times of India informó que el DES se utilizaba en exceso y que los distribuidores indios utilizaban las ganancias obtenidas de los altos márgenes de beneficio del DES para sobornar a los médicos para que lo utilizaran.

En 2014, una investigación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Maharashtra concluyó que los altos márgenes de ganancia y los sobornos relacionados con el DES seguían siendo generalizados.

Han surgido varias disputas sobre patentes relacionadas con los stents liberadores de fármacos. En una de ellas, Boston Scientific Corporation (BSC) ha sido declarada culpable de infringir una patente otorgada a la Universidad de Texas en Arlington en 2003 y licenciada a TissueGen. Esta patente involucra una tecnología desarrollada por el fundador de TissueGen, Kevin Nelson, durante su etapa como miembro del cuerpo docente de la Universidad. La tecnología está diseñada para administrar fármacos a través de una fibra extruida dentro de un stent vascular implantado. Como resultado, se ha ordenado a BSC que pague 42 millones de dólares en regalías perdidas tanto a TissueGen como a la Universidad.

Los stents liberadores de fármacos han estado asociados con controversias legales y éticas, y ha habido demandas colectivas relacionadas. En 2014, los antiguos propietarios del St. Joseph Medical Center en Maryland llegaron a un acuerdo por 37 millones de dólares en una demanda colectiva con cientos de pacientes que recibieron implantes innecesarios de DES. La demanda alegaba que el Dr. Mark Midei, un cardiólogo del centro, falsificó el grado de estenosis de la arteria coronaria para justificar el uso de DES, exponiendo a los pacientes a mayores riesgos de trombosis, sangrado e infección. Otro fabricante de DES, Cordis Corporation, una subsidiaria de Johnson & Johnson, estuvo involucrado en demandas de personas que sufrieron eventos adversos por el Cypher Stent, un DES de acero inoxidable recubierto con sirolimus, un fármaco inmunosupresor. El Cypher Stent fue aprobado por la FDA en 2003, pero poco después, la FDA emitió una Advertencia de Seguridad tras 290 informes de trombosis subaguda y al menos 60 muertes relacionadas con el dispositivo.

• stent bioresorbable – stent médico que se disuelve o se absorbe por el cuerpo;
• stent coronario: stent médico implantado en arterias coronarias;
• implante de elución de drogas: implante para la entrega de un fármaco.