Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) es un grupo de bacterias grampositivas que son genéticamente distintas de otras cepas de Staphylococcus aureus. MRSA es responsable de varias infecciones difíciles de tratar en humanos. Causó más de 100 000 muertes atribuibles a la resistencia a los antimicrobianos en 2019.
MRSA es cualquier cepa de S. aureus que ha desarrollado (a través de la selección natural) o adquirido (a través de la transferencia horizontal de genes) una resistencia múltiple a los antibióticos betalactámicos. Los antibióticos betalactámicos (β-lactámicos) son un grupo de amplio espectro que incluye algunos penams (derivados de la penicilina como la meticilina y la oxacilina) y cefemas como las cefalosporinas. Las cepas que no pueden resistir estos antibióticos se clasifican como S sensibles a la meticilina. aureus o MSSA.
MRSA es común en hospitales, prisiones y hogares de ancianos, donde las personas con heridas abiertas, dispositivos invasivos como catéteres y sistemas inmunitarios debilitados tienen un mayor riesgo de infección relacionada con la atención médica. MRSA comenzó como una infección adquirida en el hospital, pero se ha vuelto adquirida en la comunidad, así como adquirida en el ganado. Los términos HA-MRSA (MRSA asociado a la atención médica o adquirido en el hospital), CA-MRSA (MRSA asociado a la comunidad) y LA-MRSA (MRSA asociado al ganado) reflejan esto.
Signos y síntomas
En humanos, Staphylococcus aureus forma parte de la microbiota normal presente en el tracto respiratorio superior, en la piel y en la mucosa intestinal. Sin embargo, junto con especies bacterianas similares que pueden colonizar y actuar simbióticamente, pueden causar enfermedades si comienzan a apoderarse de los tejidos que han colonizado o invaden otros tejidos; la infección resultante se ha denominado "patobionte".
Después de 72 horas, el MRSA puede afianzarse en los tejidos humanos y eventualmente volverse resistente al tratamiento. La presentación inicial de MRSA son pequeñas protuberancias rojas que se asemejan a granos, picaduras de araña o forúnculos; pueden ir acompañadas de fiebre y, en ocasiones, de erupciones cutáneas. A los pocos días, los bultos se vuelven más grandes y dolorosos; eventualmente se abren en forúnculos profundos llenos de pus. Alrededor del 75 por ciento de las infecciones por CA-MRSA se localizan en la piel y los tejidos blandos y, por lo general, se pueden tratar de manera efectiva.
Factores de riesgo
Algunas de las poblaciones en riesgo seleccionadas incluyen:
- Personas con implantes de morada, prótesis, drenajes y catéteres
- Personas con frecuencia en lugares concurridos, especialmente con equipos compartidos y contacto piel a piel
- Personas con sistemas inmunitarios débiles (VIH/SIDA, lupus o cáncer; receptores de trasplantes; asmáticos severos, etc.)
- Diabéticos
- Intravenous drug users
- Contacto regular con alguien que ha inyectado drogas en el último año
- Usuarios de antibióticos quinolonos
- Personas mayores
- Niños de escuelas que comparten deportes y otros equipos
- Estudiantes universitarios que viven en dormitorios
- Personas que permanecen o trabajan en un centro de atención de la salud durante un período prolongado de tiempo
- Personas que pasan tiempo en aguas costeras donde MRSA está presente, como algunas playas en Florida y la costa oeste de los Estados Unidos
- Personas que pasan tiempo en espacios confinados con otras personas, incluyendo ocupantes de albergues sin hogar, reclusos y reclutas militares en formación básica
- Veterinarios, ganaderos y dueños de mascotas
- Personas que ingieren leche no pasteurizada
- Personas inmunocompromisadas y colonizadas
- Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Personas que han tenido cirugía torácica
Hasta el 22 % de las personas infectadas con MRSA no tienen ningún factor de riesgo perceptible.
Personas hospitalizadas
Las personas hospitalizadas, incluidos los ancianos, a menudo están inmunocomprometidos y son susceptibles a infecciones de todo tipo, incluido el MRSA; una infección por MRSA se denomina S resistente a la meticilina asociada a la atención médica o adquirida en el hospital. aureus (HA-MRSA). Generalmente, las personas infectadas por MRSA permanecen infectadas por menos de 10 días, si son tratadas por un médico, aunque los efectos pueden variar de persona a persona.
Tanto las heridas quirúrgicas como las no quirúrgicas pueden infectarse con HA-MRSA. Las infecciones del sitio quirúrgico ocurren en la superficie de la piel, pero pueden extenderse a los órganos internos y la sangre para causar sepsis. La transmisión puede ocurrir entre los proveedores de atención médica y los pacientes porque algunos proveedores pueden descuidar el lavado de manos preventivo entre exámenes.
Las personas en hogares de ancianos están en riesgo por todas las razones anteriores, lo que se complica aún más por sus sistemas inmunológicos generalmente más débiles.
Reclusos y personal militar
Las prisiones y los cuarteles militares pueden estar abarrotados y confinados, y pueden proliferar las malas prácticas de higiene, lo que pone a los habitantes en mayor riesgo de contraer MRSA. Los casos de MRSA en tales poblaciones se informaron por primera vez en los Estados Unidos y luego en Canadá. Los primeros informes fueron realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en las prisiones estatales de EE. UU. En los medios de comunicación aparecieron cientos de informes de brotes de MRSA en prisiones entre 2000 y 2008. Por ejemplo, en febrero de 2008, la cárcel del condado de Tulsa en Oklahoma comenzó a tratar un promedio de 12 S. aureus casos por mes.
Animales
El uso de antibióticos en el ganado aumenta el riesgo de que se desarrolle MRSA entre el ganado; las cepas MRSA ST 398 y CC398 son transmisibles a los humanos. Generalmente, los animales son asintomáticos.
Las mascotas domésticas son susceptibles a la infección por MRSA por transmisión de sus dueños; por el contrario, las mascotas infectadas con MRSA también pueden transmitir MRSA a los humanos.
Atletas
Los vestuarios, los gimnasios y las instalaciones deportivas relacionadas ofrecen sitios potenciales para la contaminación e infección por MRSA. Los deportistas han sido identificados como un grupo de alto riesgo. Un estudio relacionó el MRSA con las abrasiones causadas por el césped artificial. Tres estudios realizados por el Departamento de Salud del Estado de Texas encontraron que la tasa de infección entre los jugadores de fútbol americano era 16 veces mayor que el promedio nacional. En octubre de 2006, un jugador de fútbol americano de la escuela secundaria quedó temporalmente paralizado por quemaduras en el césped infectado con MRSA. Su infección volvió en enero de 2007 y requirió tres cirugías para extirpar el tejido infectado y tres semanas de hospitalización.
En 2013, Lawrence Tynes, Carl Nicks y Johnthan Banks de los Tampa Bay Buccaneers fueron diagnosticados con MRSA. Tynes y Nicks aparentemente no contrajeron la infección el uno del otro, pero se desconoce si Banks la contrajo de cualquiera de los dos. En 2015, el jugador de cuadro de los Dodgers de Los Ángeles, Justin Turner, se infectó mientras el equipo visitaba a los Mets de Nueva York. En octubre de 2015, el ala cerrada de los New York Giants, Daniel Fells, fue hospitalizado con una infección grave de MRSA.
Niños
MRSA se está convirtiendo en un problema crítico en los niños; los estudios encontraron que el 4,6 % de los pacientes en los centros de salud de los EE. UU., (presuntamente) incluidas las guarderías de los hospitales, estaban infectados o colonizados con MRSA. Los niños y adultos que entran en contacto con guarderías, parques infantiles, vestuarios, campamentos, dormitorios, aulas y otros entornos escolares, gimnasios e instalaciones de entrenamiento corren un mayor riesgo de contraer MRSA. Los padres deben tener especial cuidado con los niños que participan en actividades donde se comparte equipo deportivo, como cascos de fútbol y uniformes.
Consumidores de drogas intravenosas
Los medicamentos que requieren agujas han causado un aumento de MRSA, y el uso de drogas inyectables (UDI) representa el 24,1 % (1839 personas) del sistema de alta del hospital de Tennessee. Los métodos antihigiénicos de inyección crean un punto de acceso para que el MRSA ingrese al torrente sanguíneo y comience a infectar al huésped. Además, con la alta tasa de contagio de MRSA, un factor de riesgo común son las personas que están en contacto constante con alguien que se ha inyectado drogas en el último año.
Mecanismo
La resistencia a los antimicrobianos tiene una base genética; la resistencia está mediada por la adquisición de elementos genéticos extracromosómicos que contienen genes que confieren resistencia a ciertos antibióticos. Los ejemplos de dichos elementos incluyen plásmidos, elementos genéticos transponibles e islas genómicas, que pueden transferirse entre bacterias a través de la transferencia horizontal de genes. Una característica definitoria de MRSA es su capacidad para prosperar en presencia de antibióticos similares a la penicilina, que normalmente previenen el crecimiento bacteriano al inhibir la síntesis del material de la pared celular. Esto se debe a un gen de resistencia, mecA, que impide que los antibióticos β-lactámicos inactiven las enzimas (transpeptidasas) críticas para la síntesis de la pared celular.
SCCmec
El casete cromosómico estafilocócico mec (SCCmec) es una isla genómica de origen desconocido que contiene el gen de resistencia a los antibióticos mecA. SCCmec contiene genes adicionales además de mecA, incluido el gen de citolisina psm-mec, que puede suprimir la virulencia en las cepas de MRSA adquiridas por HA. Además, este locus codifica ARN reguladores de genes dependientes de la cepa conocidos como ARN psm-mec. SCCmec también contiene ccrA y ccrB; ambos genes codifican recombinasas que median la integración específica del sitio y la escisión del elemento SCCmec del S. cromosoma aureus. Actualmente, se han identificado seis tipos únicos de SCCmec que varían en tamaño de 21 a 67 kb; se denominan tipos I–VI y se distinguen por la variación en los complejos de genes mec y ccr. Debido al tamaño del elemento SCCmec y las limitaciones de la transferencia horizontal de genes, se cree que un mínimo de cinco clones son responsables de la propagación de infecciones por MRSA, siendo el complejo clonal (CC) 8 el más prevalente. Se cree que SCCmec se originó en la especie estrechamente relacionada Staphylococcus sciuri y se transfirió horizontalmente a S. áureo.
Diferentes genotipos de SCCmec confieren diferentes características microbiológicas, como diferentes tasas de resistencia antimicrobiana. Diferentes genotipos también están asociados con diferentes tipos de infecciones. Los tipos I-III SCCmec son elementos grandes que normalmente contienen genes de resistencia adicionales y se aíslan característicamente de las cepas HA-MRSA. Por el contrario, CA-MRSA se asocia con los tipos IV y V, que son más pequeños y carecen de genes de resistencia distintos de mecA.
Estas distinciones fueron investigadas minuciosamente por Collins et al. en 2001, y puede explicarse por las diferencias de aptitud asociadas con el transporte de un plásmido SCCmec grande o pequeño. El transporte de plásmidos grandes, como SCCmecI–III, es costoso para las bacterias, lo que resulta en una disminución compensatoria en la expresión de virulencia. MRSA es capaz de prosperar en entornos hospitalarios con una mayor resistencia a los antibióticos pero una virulencia disminuida: HA-MRSA se dirige a huéspedes hospitalizados inmunocomprometidos, por lo que una disminución de la virulencia no es una mala adaptación. Por el contrario, CA-MRSA tiende a llevar elementos SCCmec de menor costo de aptitud física para compensar el aumento de la expresión de virulencia y toxicidad requerida para infectar huéspedes sanos.
Meca
mecA es un gen biomarcador responsable de la resistencia a la meticilina y otros antibióticos betalactámicos. Tras la adquisición de mecA, el gen debe integrarse y localizarse en el S. cromosoma aureus. mecA codifica la proteína de unión a penicilina 2a (PBP2a), que se diferencia de otras proteínas de unión a penicilina en que su sitio activo no se une a la meticilina ni a otros antibióticos betalactámicos. Como tal, PBP2a puede seguir catalizando la reacción de transpeptidación necesaria para el entrecruzamiento de peptidoglicanos, lo que permite la síntesis de la pared celular incluso en presencia de antibióticos. Como consecuencia de la incapacidad de PBP2a para interactuar con fracciones de β-lactámicos, la adquisición de mecA confiere resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos además de la meticilina.
mecA está bajo el control de dos genes reguladores, mecI y mecR1. MecI suele estar unido al promotor mecA y funciona como represor. En presencia de un antibiótico β-lactámico, MecR1 inicia una cascada de transducción de señales que conduce a la activación transcripcional de mecA. Esto se logra mediante la escisión de MecI mediada por MecR1, que alivia la represión de MecI. mecA está controlado además por dos correpresores, blaI y blaR1. blaI y blaR1 son homólogos a mecI y mecR1, respectivamente, y normalmente funcionan como reguladores de blaZ , responsable de la resistencia a la penicilina. Las secuencias de ADN unidas por mecI y blaI son idénticas; por lo tanto, blaI también puede vincular el operador mecA para reprimir la transcripción de mecA.
Elemento móvil catabólico de arginina
El elemento móvil catabólico de arginina (ACME) es un factor de virulencia presente en muchas cepas de MRSA, pero no frecuente en MSSA. El ACME positivo para SpeG compensa la hipersensibilidad a las poliaminas de S. aureus y facilita la colonización estable de la piel, la infección de heridas y la transmisión de persona a persona.
Cepas
Adquisición de SCCmec en S sensible a la meticilina. aureus (MSSA) da lugar a una serie de linajes de MRSA genéticamente diferentes. Estas variaciones genéticas dentro de diferentes cepas de MRSA posiblemente expliquen la variabilidad en la virulencia y las infecciones por MRSA asociadas. La primera cepa de MRSA, ST250 MRSA-1, se originó a partir de la integración de SCCmec y ST250-MSSA. Históricamente, los principales clones de MRSA ST2470-MRSA-I, ST239-MRSA-III, ST5-MRSA-II y ST5-MRSA-IV fueron responsables de causar infecciones por MRSA adquiridas en el hospital (HA-MRSA). ST239-MRSA-III, conocido como el clon brasileño, era altamente transmisible en comparación con otros y se distribuía en Argentina, República Checa y Portugal.
En el Reino Unido, las cepas más comunes de MRSA son EMRSA15 y EMRSA16. Se ha descubierto que EMRSA16 es idéntico a la cepa ST36:USA200, que circula en los Estados Unidos, y que porta los genes SCCmec tipo II, enterotoxina A y toxina 1 del síndrome de shock tóxico. Bajo el nuevo sistema de tipificación internacional, esta cepa ahora se llama MRSA252. También se ha descubierto que EMRSA 15 es una de las cepas de MRSA comunes en Asia. Otras cepas comunes incluyen ST5:USA100 y EMRSA 1. Estas cepas son características genéticas de HA-MRSA.
Las cepas de MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA) surgieron entre finales de 1990 y 2000 e infectaron a personas sanas que no habían estado en contacto con centros de atención médica. Los investigadores sugieren que CA-MRSA no evolucionó de HA-MRSA. Esto se demuestra aún más mediante la tipificación molecular de las cepas de CA-MRSA y la comparación del genoma entre CA-MRSA y HA-MRSA, lo que indica que las nuevas cepas de MRSA integraron SCCmec en MSSA por separado por sí mismas. A mediados de 2000, CA-MRSA se introdujo en los sistemas de atención médica y distinguir CA-MRSA de HA-MRSA se convirtió en un proceso difícil. El MRSA adquirido en la comunidad se trata más fácilmente y es más virulento que el MRSA adquirido en el hospital (HA-MRSA). El mecanismo genético para la mayor virulencia en CA-MRSA sigue siendo un área activa de investigación. Los genes de leucocidina Panton-Valentine (PVL) son de particular interés porque son una característica única de CA-MRSA.
En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de CA-MRSA son causados por una cepa CC8 denominada ST8:USA300, que transporta SCCmec tipo IV, leucocidina Panton-Valentine, PSM-alfa y enterotoxinas Q y K, y ST1:USA400. La cepa ST8:USA300 provoca infecciones cutáneas, fascitis necrosante y síndrome de choque tóxico, mientras que la cepa ST1:USA400 provoca neumonía necrosante y sepsis pulmonar. Otras cepas de MRSA adquiridas en la comunidad son ST8:USA500 y ST59:USA1000. En muchas naciones del mundo, las cepas de MRSA con diferentes tipos de antecedentes genéticos han llegado a predominar entre las cepas de CA-MRSA; USA300 encabeza fácilmente la lista en los EE. UU. y se está volviendo más común en Canadá después de su primera aparición allí en 2004. Por ejemplo, en Australia, las cepas ST93 son comunes, mientras que en Europa continental las cepas ST80, que portan SCCmec tipo IV, predominan. En Taiwán, las cepas ST59, algunas de las cuales son resistentes a muchos antibióticos no betalactámicos, han surgido como causas comunes de infecciones de la piel y los tejidos blandos en la comunidad. En una región remota de Alaska, a diferencia de la mayoría de los EE. UU. continentales, USA300 se encontró rara vez en un estudio de cepas de MRSA de brotes en 1996 y 2000, así como en la vigilancia de 2004 a 2006.
Una cepa de MRSA, CC398, se encuentra en animales de producción criados de forma intensiva (principalmente cerdos, pero también ganado vacuno y aves de corral), donde puede transmitirse a los humanos como LA-MRSA (MRSA asociado al ganado).
Diagnóstico
Los laboratorios de microbiología de diagnóstico y los laboratorios de referencia son clave para identificar brotes de MRSA. Normalmente, una bacteria debe cultivarse a partir de muestras de sangre, orina, esputo u otros fluidos corporales, y en cantidades suficientes para realizar pruebas de confirmación desde el principio. Aún así, debido a que no existe un método rápido y fácil para diagnosticar MRSA, el tratamiento inicial de la infección a menudo se basa en una "sospecha fuerte" y técnicas por el médico tratante; estos incluyen procedimientos de PCR cuantitativos, que se emplean en laboratorios clínicos para detectar e identificar rápidamente las cepas de MRSA.
Otra prueba de laboratorio común es una prueba rápida de aglutinación de látex que detecta la proteína PBP2a. PBP2a es una proteína de unión a penicilina variante que imparte la capacidad de S. aureus para ser resistente a la oxacilina.
Microbiología
Como todos los S. aureus (a veces también abreviado SA), resistente a la meticilina S. aureus es una bacteria grampositiva, esférica (coccus) de aproximadamente 1 micra de diámetro. No forma esporas y no es móvil. Se encuentra con frecuencia en racimos o cadenas similares a uvas. A diferencia de la S. sensible a la meticilina. aureus (MSSA), MRSA crece lentamente en una variedad de medios y se ha encontrado que existe en colonias mixtas de MSSA. El gen mecA, que confiere resistencia a varios antibióticos, siempre está presente en MRSA y generalmente está ausente en MSSA; sin embargo, en algunos casos, el gen mecA está presente en MSSA pero no se expresa. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método más preciso para identificar las cepas de MRSA. Se han desarrollado medios de cultivo especializados para diferenciar mejor entre MSSA y MRSA y, en algunos casos, dichos medios se pueden usar para identificar cepas específicas que son resistentes a diferentes antibióticos.
Otras cepas de S. aureus que son resistentes a la oxacilina, la clindamicina, la teicoplanina y la eritromicina. Estas cepas resistentes pueden poseer o no el gen mecA. S. aureus también ha desarrollado resistencia a la vancomicina (VRSA). Una cepa es sólo parcialmente susceptible a la vancomicina y se denomina S intermedia de vancomicina. aureus (VISA). GISA, una cepa de S. aureus resistente, es S. aureus y es menos sospechoso ante vancomicina y teicoplanina. Resistencia a antibióticos en S. aureus se puede cuantificar determinando la cantidad de antibiótico que se debe usar para inhibir el crecimiento. Si S. aureus se inhibe a una concentración de vancomicina menor o igual a 4 μg/ml, se dice que es sensible. Si es necesaria una concentración superior a 32 μg/ml para inhibir el crecimiento, se dice que es resistente.
Prevención
Proyección
En entornos de atención médica, aislar a las personas con MRSA de las que no tienen la infección es un método para prevenir la transmisión. Las pruebas rápidas de cultivo y sensibilidad y las pruebas moleculares identifican a los portadores y reducen las tasas de infección. Es especialmente importante evaluar a los pacientes en estos entornos ya que el 2% de las personas son portadoras de MRSA, aunque en muchos de estos casos la bacteria reside en la fosa nasal y el paciente no presentará ningún síntoma.
MRSA se puede identificar frotando las fosas nasales y aislando las bacterias que se encuentran allí. En combinación con medidas sanitarias adicionales para quienes están en contacto con personas infectadas, se ha descubierto que la detección con hisopo de personas ingresadas en hospitales es efectiva para minimizar la propagación de MRSA en hospitales de los Estados Unidos, Dinamarca, Finlandia y los Países Bajos.
Lavado de manos
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ofrecen sugerencias para prevenir la contracción y la propagación de la infección por MRSA que son aplicables a las personas en entornos comunitarios, incluidas las poblaciones encarceladas, los empleados de guarderías y los atletas. Para evitar la propagación de MRSA, las recomendaciones son lavarse las manos a fondo y regularmente con agua y jabón o un desinfectante a base de alcohol. Las recomendaciones adicionales son mantener las heridas limpias y cubiertas, evitar el contacto con las heridas de otras personas, evitar compartir artículos personales como cuchillas de afeitar o toallas, ducharse después de hacer ejercicio en instalaciones deportivas y ducharse antes de usar piscinas o jacuzzis.
Aislamiento
Excluyendo las instalaciones médicas, la guía actual de los EE. UU. no requiere que los trabajadores con infecciones de MRSA sean excluidos rutinariamente del lugar de trabajo general. Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan que aquellos con drenaje de heridas que no se puedan cubrir y contener con un vendaje limpio y seco y aquellos que no puedan mantener buenas prácticas de higiene sean reasignados, y los pacientes con drenaje de heridas también deben ponerse automáticamente en "Contact Precaución," independientemente de si tienen o no una infección conocida. Los trabajadores con infecciones activas están excluidos de las actividades en las que es probable que se produzca contacto piel con piel. Para evitar la propagación de estafilococos o MRSA en el lugar de trabajo, se alienta a los empleadores a poner a disposición instalaciones adecuadas que respalden una buena higiene. Además, la desinfección de superficies y equipos debe cumplir con los desinfectantes registrados en la Agencia de Protección Ambiental. En entornos hospitalarios, el aislamiento por contacto se puede detener después de que uno a tres cultivos resulten negativos. Antes de que el paciente sea dado de alta del aislamiento, se recomienda que haya un equipo exclusivo para el cuidado del paciente o de un solo uso para ese paciente en particular. Si esto no es posible, el equipo debe desinfectarse adecuadamente antes de usarlo en otro paciente.
Para evitar la propagación de MRSA en el hogar, los departamentos de salud recomiendan lavar los materiales que han estado en contacto con personas infectadas por separado y con una solución de lejía diluida; para reducir la carga bacteriana en la nariz y la piel; y para limpiar y desinfectar aquellas cosas en la casa que las personas tocan regularmente, como fregaderos, tinas, encimeras de cocina, teléfonos celulares, interruptores de luz, perillas de puertas, teléfonos, inodoros y teclados de computadora.
Restringir el uso de antibióticos
Los glucopéptidos, las cefalosporinas y, en particular, las quinolonas se asocian con un mayor riesgo de colonización de MRSA. En las directrices actuales se recomienda reducir el uso de clases de antibióticos que promueven la colonización de MRSA, especialmente las fluoroquinolonas.
Consideraciones de salud pública
Los modelos matemáticos describen una forma en la que puede ocurrir una pérdida del control de infecciones después de que las medidas de detección y aislamiento parecen ser efectivas durante años, como sucedió en el Reino Unido. En el "buscar y destruir" estrategia que fue empleada por todos los hospitales del Reino Unido hasta mediados de la década de 1990, todas las personas hospitalizadas con MRSA fueron aisladas de inmediato, y todo el personal fue examinado para detectar MRSA y se les impidió trabajar hasta que hubieran completado un curso de terapia de erradicación que se demostró que funciona. La pérdida de control ocurre porque las personas colonizadas son devueltas a la comunidad y luego readmitidas; cuando el número de personas colonizadas en la comunidad alcanza un cierto umbral, el "buscar y destruir" la estrategia está abrumada. Uno de los pocos países que no se ha visto abrumado por MRSA es Holanda: una parte importante del éxito de la estrategia holandesa puede haber sido intentar erradicar el estado de portador al recibir el alta hospitalaria.
Descolonización
Hasta 2013, no se habían realizado ensayos clínicos aleatorios para comprender cómo tratar las heridas no quirúrgicas que habían sido colonizadas, pero no infectadas, con MRSA, y no se habían realizado estudios suficientes para comprender cómo tratar las heridas quirúrgicas que habían sido colonizadas. con SARM. A partir de 2013, no se sabía si las estrategias para erradicar la colonización de MRSA de personas en hogares de ancianos reducían las tasas de infección.
Se debe tener cuidado al tratar de drenar forúnculos, ya que la alteración del tejido circundante puede provocar infecciones más grandes, incluida la infección del torrente sanguíneo. La pomada de mupirocina al 2% puede ser eficaz para reducir el tamaño de las lesiones. Se prefiere una cubierta secundaria de ropa. Como se muestra en un estudio animal con ratones diabéticos, la aplicación tópica de una mezcla de azúcar (70%) y pasta de povidona yodada al 3% es un agente eficaz para el tratamiento de úlceras diabéticas con infección por MRSA.
Configuración de la comunidad
Mantener la limpieza necesaria puede ser difícil para las personas si no tienen acceso a instalaciones como baños públicos con instalaciones para lavarse las manos. En el Reino Unido, las Regulaciones del Lugar de Trabajo (Salud, Seguridad y Bienestar) de 1992 requieren que las empresas proporcionen baños para sus empleados, junto con instalaciones de lavado que incluyan jabón u otros medios adecuados de limpieza. En el Código de prácticas y orientación aprobado L24 en el lugar de trabajo (salud, seguridad y bienestar), disponible en los Libros ejecutivos de salud y seguridad, se proporciona orientación sobre cuántos inodoros proporcionar y qué tipo de instalaciones de lavado deben proporcionarse junto a ellos, pero no hay obligaciones legales. existen normas sobre las autoridades locales en el Reino Unido para proporcionar baños públicos, y aunque en 2008, el Comité de Comunidades y Gobiernos Locales de la Cámara de los Comunes pidió a las autoridades locales el deber de desarrollar una estrategia de baños públicos, esto fue rechazado por el Gobierno.
Agricultura
La Organización Mundial de la Salud aboga por regulaciones sobre el uso de antibióticos en la alimentación animal para prevenir la aparición de cepas de MRSA resistentes a los medicamentos. MRSA se establece en animales y pájaros.
Tratamiento
Antibióticos
El tratamiento de la infección por MRSA es urgente y los retrasos pueden ser fatales. La ubicación y la historia relacionada con la infección determina el tratamiento. La vía de administración de un antibiótico varía. Los antibióticos efectivos contra MRSA se pueden administrar por vía intravenosa, oral o una combinación de ambos, y dependen de las circunstancias específicas y las características del paciente. El uso de tratamiento concurrente con vancomicina u otros agentes betalactámicos puede tener un efecto sinérgico.
Tanto CA-MRSA como HA-MRSA son resistentes a los antibióticos betalactámicos antiestafilocócicos tradicionales, como la cefalexina. CA-MRSA tiene un mayor espectro de susceptibilidad antimicrobiana a las sulfonamidas (como cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol), tetraciclinas (como doxiciclina y minociclina) y clindamicina (para la osteomielitis). El MRSA se puede erradicar con un régimen de linezolid, aunque el tratamiento los protocolos varían y los niveles séricos de antibióticos varían ampliamente de una persona a otra y pueden afectar los resultados. El tratamiento efectivo de MRSA con linezolid ha tenido éxito en el 87% de las personas. Linezolid es más eficaz en infecciones de tejidos blandos que vancomicina. Esto se compara con la erradicación de la infección en aquellos con MRSA tratados con vancomicina. El tratamiento con vancomicina tiene éxito en aproximadamente el 49 % de las personas. Linezolid pertenece a la nueva clase de antibióticos de oxazolidinona que ha demostrado ser eficaz contra CA-MRSA y HA-MRSA. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda vancomicina, linezolida o clindamicina (si es susceptible) para tratar a las personas con neumonía por MRSA. La ceftarolina, una cefalosporina de quinta generación, es el primer antibiótico betalactámico aprobado en los EE. UU. para tratar las infecciones por MRSA en la piel y los tejidos blandos o la neumonía adquirida en la comunidad.
La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos glicopeptídicos que se usan para tratar las infecciones por MRSA. La teicoplanina es un congénere estructural de la vancomicina que tiene un espectro de actividad similar pero una vida media más larga. Debido a que la absorción oral de vancomicina y teicoplanina es muy baja, estos agentes pueden administrarse por vía intravenosa para controlar infecciones sistémicas. El tratamiento de la infección por MRSA con vancomicina puede ser complicado debido a su vía de administración inconveniente. Además, la eficacia de la vancomicina frente a MRSA es inferior a la de los antibióticos betalactámicos antiestafilocócicos frente a S sensible a la meticilina. aureus (MSSA).
Varias cepas de MRSA recién descubiertas muestran resistencia a los antibióticos incluso a la vancomicina y la teicoplanina. Cepas con niveles de resistencia intermedios (4 a 8 μg/ml), denominadas glicopéptido-intermedio S. aureus (GISA) o S. aureus intermedio de vancomicina (VISA), comenzaron a aparecer a fines de la década de 1990. El primer caso identificado fue en Japón en 1996, y desde entonces se han encontrado cepas en hospitales de Inglaterra, Francia y Estados Unidos. La primera cepa documentada con resistencia completa (>16 μg/ml) a la vancomicina, denominada S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA), apareció en los Estados Unidos en 2002. En 2011, se probó una variante de la vancomicina que se une a la variación de lactato y también se une bien al objetivo original, restableciendo así la potente actividad antimicrobiana. La linezolida, la quinupristina/dalfopristina, la daptomicina, la ceftarolina y la tigeciclina se usan para tratar infecciones más graves que no responden a los glucopéptidos como la vancomicina. Las pautas actuales recomiendan la daptomicina para las infecciones del torrente sanguíneo VISA y la endocarditis.
Las oxazolidinonas, como la linezolida, estuvieron disponibles en la década de 1990 y son comparables a la vancomicina en eficacia contra el MRSA. Resistencia a linezolid en S. aureus se informó en 2001, pero las tasas de infección se han mantenido en niveles consistentemente bajos. En el Reino Unido e Irlanda, no se encontró resistencia a linezolid en estafilococos recolectados de casos de bacteriemia entre 2001 y 2006.
Infecciones de piel y tejidos blandos
En los abscesos de la piel, el tratamiento principal recomendado es la extirpación del tejido muerto, la incisión y el drenaje. Se necesita más información para determinar la efectividad de la terapia con antibióticos específicos en las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Los ejemplos de infecciones de tejidos blandos por MRSA incluyen úlceras, impétigo, abscesos y SSI. En las heridas quirúrgicas, la evidencia es débil (alto riesgo de sesgo) de que la linezolida puede ser mejor que la vancomicina para erradicar las ISQ por SARM.
La colonización de MRSA también se encuentra en heridas no quirúrgicas, como heridas traumáticas, quemaduras y úlceras crónicas (es decir, úlcera diabética, úlcera por presión, úlcera por insuficiencia arterial, úlcera venosa). No se ha encontrado evidencia concluyente sobre el mejor régimen antibiótico para tratar la colonización por MRSA.
Niños
En infecciones de la piel y sitios de infección secundaria, la mupirocina tópica se usa con éxito. Para bacteriemia y endocarditis, se considera vancomicina o daptomicina. Para los niños con huesos o articulaciones infectados con MRSA, el tratamiento es individualizado y a largo plazo. Los recién nacidos pueden desarrollar pustulosis neonatal como resultado de una infección tópica con MRSA. La clindamicina no está aprobada para el tratamiento de la infección por MRSA, pero todavía se usa en niños para infecciones de tejidos blandos.
Endocarditis y bacteriemia
Se considera evaluación para el reemplazo de una válvula protésica. Se puede administrar una terapia antibiótica adecuada durante un máximo de seis semanas. A menudo se recomiendan de cuatro a seis semanas de tratamiento con antibióticos, y depende de la extensión de la infección por MRSA.
Infecciones respiratorias
CA-MRSA en pacientes hospitalizados, el tratamiento de la neumonía comienza antes de los resultados del cultivo. Después de realizar la susceptibilidad a los antibióticos, la infección puede tratarse con vancomicina o linezolida hasta por 21 días. Si la neumonía se complica por la acumulación de pus en la cavidad pleural que rodea los pulmones, se puede realizar un drenaje junto con una terapia con antibióticos. Las personas con fibrosis quística pueden desarrollar complicaciones respiratorias relacionadas con la infección por MRSA. La incidencia de MRSA en personas con fibrosis quística aumentó cinco veces entre 2000 y 2015. La mayoría de estas infecciones fueron HA-MRSA. MRSA representa el 26% de las infecciones pulmonares en personas con fibrosis quística.
No hay pruebas suficientes para respaldar el uso de antibióticos tópicos o sistemáticos para la infección por MRSA nasal o extranasal.
Infecciones de huesos y articulaciones
Limpiar la herida de tejido muerto y drenar los abscesos es la primera acción para tratar la infección por MRSA. La administración de antibióticos no está estandarizada y se adapta caso por caso. La terapia con antibióticos puede durar hasta 3 meses y, a veces, incluso más.
Implantes infectados
La infección por MRSA puede ocurrir asociada con implantes y reemplazos articulares. Las recomendaciones sobre el tratamiento se basan en el tiempo que ha estado colocado el implante. En los casos de colocación reciente de un implante quirúrgico o una articulación artificial, el dispositivo puede conservarse mientras continúa la terapia con antibióticos. Si la colocación del dispositivo ocurrió hace más de 3 semanas, se puede retirar el dispositivo. La terapia con antibióticos se usa en cada caso a veces a largo plazo.
Sistema nervioso central
MRSA puede infectar el sistema nervioso central y formar abscesos cerebrales, empiema subdural y absceso epidural espinal. La escisión y el drenaje se pueden realizar junto con el tratamiento con antibióticos. La trombosis séptica del seno venoso dural o cavernoso a veces puede ser una complicación.
Otras infecciones
El tratamiento no está estandarizado para otros casos de infección por MRSA en una amplia gama de tejidos. El tratamiento varía para las infecciones por MRSA relacionadas con: abscesos subperiósticos, neumonía necrosante, celulitis, piomiositis, fascitis necrosante, mediastinitis, abscesos miocárdicos, perirrenales, hepáticos y esplénicos, tromboflebitis séptica e infecciones oculares graves, incluida la endoftalmitis. Las mascotas pueden ser reservorios y transmitir MRSA a las personas. En algunos casos, la infección puede ser sintomática y la mascota puede desarrollar una infección por MRSA. Los departamentos de salud recomiendan que la mascota sea llevada al veterinario si las infecciones de MRSA continúan ocurriendo en las personas que tienen contacto con la mascota.
Epidemiología
En todo el mundo, se estima que 2 000 millones de personas portan alguna forma de S. aureo; de estos, se cree que hasta 53 millones (2,7 % de los portadores) portan MRSA. S. aureus fue identificado como uno de los seis patógenos principales por muertes asociadas con la resistencia en 2019 y 100 000 muertes causadas por MRSA fueron atribuibles a la resistencia a los antimicrobianos.
HA-MRSA
En un estudio de cohorte de EE. UU. de 1300 niños sanos, el 2,4 % tenía MRSA en la nariz. La sepsis bacteriana ocurre con la mayoría (75%) de los casos de infección invasiva por MRSA. En 2009, hubo un estimado de 463.017 hospitalizaciones por MRSA, o una tasa de 11,74 por cada 1.000 hospitalizaciones. Muchas de estas infecciones son menos graves, pero los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que anualmente se producen 80 461 infecciones invasivas por MRSA y 11 285 muertes por MRSA. En 2003, el costo de una hospitalización por infección de MRSA fue de US$92.363; una estadía en el hospital para MSSA fue de $52,791.
La infección después de la cirugía es relativamente poco común, pero ocurre hasta en un 33 % en tipos específicos de cirugías. Las infecciones de los sitios quirúrgicos oscilan entre el 1% y el 33%. La sepsis por MRSA que ocurre dentro de los 30 días posteriores a una infección quirúrgica tiene una tasa de mortalidad de 15 a 38%; La sepsis por MRSA que ocurre dentro de un año tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 55%. Puede haber una mayor mortalidad asociada con la cirugía cardíaca. Hay una tasa del 12,9% en los infectados con MRSA mientras que solo el 3% está infectado con otros organismos. Las SSI infectadas con MRSA tuvieron estadías hospitalarias más largas que las que no.
A nivel mundial, las tasas de infección por MRSA son dinámicas y varían de un año a otro. Según el informe del Programa de Vigilancia Antimicrobiana SENTRY de 2006, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo por MRSA fue del 35,9 por ciento en América del Norte. Las infecciones de sangre por MRSA en América Latina fue del 29%. La incidencia europea fue del 22,8%. La tasa de todas las infecciones por MRSA en Europa osciló entre el 50 % en Portugal y el 0,8 % en Suecia. Las tasas generales de infección por MRSA variaron en América Latina: Colombia y Venezuela combinadas tenían un 3 %, México un 50 %, Chile un 38 %, Brasil un 29 % y Argentina un 28 %.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que se produjeron alrededor de 1,7 millones de infecciones nosocomiales en los Estados Unidos en 2002, con 99 000 muertes asociadas. La incidencia estimada es de 4,5 infecciones nosocomiales por cada 100 admisiones, con costes directos (a precios de 2004) que oscilan entre 10.500 $ (5.300 £, 8.000 € a tasas de 2006) por caso (para infecciones del torrente sanguíneo, del tracto urinario o respiratorias en personas inmunocompetentes) a 111.000 $ (£57,000, €85,000) por caso para infecciones resistentes a los antibióticos en el torrente sanguíneo en personas con trasplantes. Con estas cifras, las estimaciones conservadoras de los costes directos totales de las infecciones nosocomiales superan los 17 000 millones de dólares. La reducción de tales infecciones constituye un componente importante de los esfuerzos para mejorar la seguridad de la atención médica. (BMJ 2007) El MRSA solo se asoció con el 8 % de las infecciones nosocomiales notificadas a la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica de los CDC desde enero de 2006 hasta octubre de 2007.
La Oficina Nacional de Auditoría británica estimó que la incidencia de infecciones nosocomiales en Europa oscila entre el 4 % y el 10 % de todos los ingresos hospitalarios. A principios de 2005, varias fuentes han estimado que el número de muertes en el Reino Unido atribuidas a MRSA se encuentra en el área de 3.000 por año.
En los Estados Unidos, se estima que 95 millones de personas portan S. aureus en sus narices; de estos, 2,5 millones (2,6 % de los portadores) son portadores de MRSA. Una revisión de la población realizada en tres comunidades de EE. UU. mostró que la incidencia anual de CA-MRSA durante 2001–2002 fue de 18–25,7/100 000; la mayoría de los aislamientos de CA-MRSA se asociaron con infecciones clínicamente relevantes y el 23% de las personas requirieron hospitalización.
CA-MRSA
En un estudio de cohorte de EE. UU. de 1300 niños sanos, el 2,4 % tenía MRSA en la nariz. Existe la preocupación de que la presencia de MRSA en el medio ambiente pueda permitir que la resistencia se transfiera a otras bacterias a través de los fagos (virus que infectan a las bacterias). La fuente de MRSA podría provenir de desechos hospitalarios, aguas residuales de granjas u otras aguas residuales.
LA-MRSA
En 2004, MRSA se aisló por primera vez en una granja porcina holandesa, lo que llevó a más investigaciones de MRSA asociado al ganado (LA-MRSA). Se ha observado MRSA asociado al ganado (LA-MRSA) en Corea, Brasil, Suiza, Malasia, India, Gran Bretaña, Dinamarca y China.
Historia
En 1961, los primeros aislamientos conocidos de MRSA se informaron en un estudio británico y, entre 1961 y 1967, ocurrieron brotes hospitalarios poco frecuentes en Europa occidental y Australia, y luego se autorizó la meticilina en Inglaterra para tratar infecciones resistentes. Otros informes de MRSA comenzaron a describirse en la década de 1970. Se documentó resistencia a otros antibióticos en algunas cepas de S. áureo. En 1996, se notificó resistencia a la vancomicina en Japón. En muchos países, se informó que los brotes de infección por MRSA se transmitieron entre hospitales. La tasa había aumentado al 22% en 1995 y en 1997 el nivel del hospital S. aureus atribuibles a MRSA había alcanzado el 50 %.
El primer informe de MRSA asociado a la comunidad (CA-MRSA) se produjo en 1981 y, en 1982, se produjo un gran brote de CA-MRSA entre usuarios de drogas intravenosas en Detroit, Michigan. Se informaron brotes adicionales de CA-MRSA durante las décadas de 1980 y 1990, incluidos brotes entre poblaciones aborígenes australianas que nunca habían estado expuestas a hospitales. A mediados de la década de 1990, se realizaron informes dispersos de brotes de CA-MRSA entre niños estadounidenses. Mientras que las tasas de HA-MRSA se estabilizaron entre 1998 y 2008, las tasas de CA-MRSA continuaron aumentando. Un informe publicado por el Hospital Infantil de la Universidad de Chicago que comparó dos períodos (1993–1995 y 1995–1997) encontró un aumento de 25 veces en la tasa de hospitalizaciones debido a MRSA entre niños en los Estados Unidos. En 1999, la Universidad de Chicago informó las primeras muertes por MRSA invasivo entre niños sanos en los Estados Unidos. En 2004, se describió el genoma de varias cepas de MRSA.
Podría decirse que el aumento de la mortalidad observado entre las personas infectadas con MRSA puede ser el resultado del aumento de la morbilidad subyacente de estas personas. Sin embargo, varios estudios, incluido uno de Blot y colegas, que se ajustaron para la enfermedad subyacente, aún encontraron que la bacteriemia por MRSA tiene una mortalidad atribuible más alta que la S sensible a la meticilina. aureus (MSSA) bacteriemia.
Un estudio poblacional de la incidencia de infecciones por MRSA en San Francisco durante 2004–05 demostró que casi uno de cada 300 residentes tuvo dicha infección en el transcurso de un año y que más del 85 % de estas infecciones ocurrieron fuera de el marco sanitario. Un estudio de 2004 mostró que las personas en los Estados Unidos con S. aureus tuvo, en promedio, tres veces la duración de la estancia hospitalaria (14,3 frente a 4,5 días), incurrió en tres veces el costo total ($48 824 frente a $14 141) y experimentó cinco veces el riesgo de muerte en el hospital (11,2% vs 2,3%) que las personas sin esta infección. En un metanálisis de 31 estudios, Cosgrove et al. concluyó que la bacteriemia por MRSA se asocia con una mayor mortalidad en comparación con la bacteriemia por MSSA (odds ratio= 1,93; 95 % IC = 1,93 ± 0,39). Además, Wyllie et al. informan una tasa de mortalidad del 34 % dentro de los 30 días entre las personas infectadas con MRSA, una tasa similar a la tasa de mortalidad del 27 % observada entre las personas infectadas con MSSA.
En los EE. UU., los CDC emitieron pautas el 19 de octubre de 2006, citando la necesidad de investigación adicional, pero se negaron a recomendar dicha evaluación. Según los CDC, las estimaciones más recientes de la incidencia de infecciones relacionadas con la atención de la salud atribuibles a MRSA en los Estados Unidos indican una disminución en dichas tasas de infección. La incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con la línea central de MRSA, según lo informado por cientos de unidades de cuidados intensivos, disminuyó entre un 50 % y un 70 % entre 2001 y 2007. Un sistema separado que rastrea todas las infecciones del torrente sanguíneo por MRSA en hospitales encontró una disminución general del 34 % entre 2005 y 2008. 2010, la vancomicina fue el fármaco de elección.
En toda Europa, según los datos principalmente de 2013, siete países (Islandia, Noruega, Suecia, los Países Bajos, Dinamarca, Finlandia y Estonia, de menor a mayor) tenían niveles bajos de infecciones hospitalarias por MRSA en comparación con los demás., y entre los países con niveles más altos, solo se lograron mejoras significativas en Bulgaria, Polonia y las Islas Británicas.
Se descubrió que una receta de colirio de 1000 años de antigüedad que se encuentra en el Libro de sanguijuelas de Bald medieval en la Biblioteca Británica, uno de los primeros libros de texto médicos conocidos, tiene actividad contra el MRSA in vitro y en heridas cutáneas en ratones.
En los medios
MRSA es un tema frecuente en los medios, especialmente si personalidades conocidas han anunciado que tienen o han tenido la infección. La noticia de brotes de infección aparece regularmente en periódicos y programas de noticias de televisión. Un informe sobre infecciones de la piel y los tejidos blandos en la cárcel del condado de Cook en Chicago en 2004–05 demostró que el MRSA era la causa más común de estas infecciones entre los reclusos allí. Las demandas presentadas contra quienes están acusados de infectar a otros con MRSA también son historias populares en los medios.
MRSA es el tema de programas de radio, programas de televisión, libros y películas.
Investigación
Se han investigado varios extractos químicos antibacterianos de varias especies del árbol del liquidámbar (género Liquidambar) por su actividad en la inhibición de MRSA. En concreto, estos son: ácido cinámico, cinamato de cinamilo, cinamato de etilo, cinamato de bencilo, estireno, vainillina, alcohol cinamílico, alcohol 2-fenilpropílico y cinamato de 3-fenilpropilo.
Se está desarrollando la administración de antibióticos inhalados junto con la administración sistemática para tratar el MRSA. Esto puede mejorar los resultados de las personas con fibrosis quística y otras infecciones respiratorias. La terapia con fagos se ha utilizado durante años en MRSA en los países del este, y los estudios están en curso en los países occidentales.
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 tuvo como objetivo evaluar la efectividad del uso de guantes, batas y máscaras para ayudar a detener la propagación de MRSA en los hospitales; sin embargo, no se identificaron estudios elegibles para su inclusión. Los autores de la revisión concluyeron que es necesario realizar ensayos controlados aleatorios para ayudar a determinar si el uso de guantes, batas y máscaras reduce la transmisión de MRSA en los hospitales.
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