Síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico es un conjunto de síntomas debido al daño renal. Esto incluye proteína en la orina, niveles bajos de albúmina en la sangre, lípidos en la sangre altos e hinchazón significativa. Otros síntomas pueden incluir aumento de peso, sensación de cansancio y orina espumosa. Las complicaciones pueden incluir coágulos de sangre, infecciones y presión arterial alta.

Las causas incluyen una serie de enfermedades renales, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la nefropatía membranosa y la enfermedad de cambios mínimos. También puede ocurrir como una complicación de la diabetes o el lupus. El mecanismo subyacente típicamente involucra daño a los glomérulos del riñón. El diagnóstico generalmente se basa en análisis de orina y, a veces, en una biopsia renal. Se diferencia del síndrome nefrítico en que no hay glóbulos rojos en la orina.

El tratamiento se dirige a la causa subyacente. Otros esfuerzos incluyen el control de la presión arterial alta, el colesterol alto en la sangre y el riesgo de infección. A menudo se recomienda una dieta baja en sal y la limitación de líquidos. Aproximadamente 5 de cada 100.000 personas se ven afectadas por año. La causa subyacente habitual varía entre niños y adultos.

Signos y síntomas

El síndrome nefrótico se caracteriza por grandes cantidades de proteinuria (>3,5 g por 1,73 m² de superficie corporal por día, o >40 mg por metro cuadrado de superficie corporal por hora en niños), hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl), hiperlipidemia y edema que comienza en la cara. También puede ocurrir lipiduria (lípidos en la orina), pero no es esencial para el diagnóstico del síndrome nefrótico.

La hiperlipidemia es causada por dos factores:

• La hipoproteinemia estimula la síntesis de proteínas en el hígado, dando lugar a la sobreproducción de lipoproteínas.
• El catabolismo de Lipid se disminuye debido a niveles inferiores de lipoproteína lipasa, la enzima principal involucrada en la descomposición de lipoproteína. Los cofactores, como la apolipoproteína C2 también pueden perderse mediante una mayor filtración de proteínas.

Algunas otras características que se observan en el síndrome nefrótico son:

• El signo más común es el exceso de líquido en el cuerpo debido a hipoalbuminemia sérica. La presión oncótica del suero inferior provoca que el líquido se acumula en los tejidos intersticiales. Sodio y retención de agua agrava el edema. Esto puede tomar varias formas:
  • Pureza alrededor de los ojos, característicamente por la mañana.
  • El edema en las piernas.
  • Fluido en la cavidad pleural causando derrame pleural. Más comúnmente asociado con el exceso de líquido es el edema pulmonar.
  • Fluid in the peritoneal cavity causing ascites.
  • Edema generalizado en todo el cuerpo conocido como anasarca.
• La mayoría de las personas con síndrome nefrótico son normotensivas pero también puede ocurrir hipertensión (principalmente).
• La anemia (tipo hipocromático resistente al hierro) puede estar presente debido a la pérdida de la transferencia.
• La disnea puede estar presente debido a la efusión pleural o debido a la compresión diafragmática con ascitis.
• La tasa de sedimentación de los eritrocitos se incrementa debido al aumento del contenido de plasma del fibrinógeno.
• Algunas personas pueden notar la orina espumante o helada, debido a la disminución de la tensión superficial por la proteinuria severa. Las quejas urinarias reales como la haematuria o la oliguria son poco comunes, aunque se ven comúnmente en el síndrome nefrítico.
• Puede tener características de la causa subyacente, como la erupción asociada con el lupus eritematoso sistémico, o la neuropatía asociada con la diabetes.
• El examen también debe excluir otras causas del edema bruto, especialmente el sistema cardiovascular y hepático.
• Las uñas de Muehrcke; líneas blancas (leukonychia) que extienden todo el camino a través de la uña y mienten paralelamente a la lunula

Los principales signos del síndrome nefrótico son:

• Una proteinuria superior a 3,5 g /24 h / 1,73 m² (entre 3 y 3,5 g/24 h / 1,73 m² se considera proteinuria en el rango nefrótico) o superior a 40 mg/h/m² en niños. La relación entre las concentraciones urinarias de albumina y creatinina se puede utilizar en ausencia de una prueba de orina de 24 horas para la proteína total. Este coeficiente será mayor de 200–400 mg/mmol en el síndrome nefrótico. Esta pérdida pronunciada de proteínas se debe a un aumento de la permeabilidad glomerular que permite que las proteínas entren en la orina en lugar de ser retenidas en la sangre. En condiciones normales una muestra de orina de 24 horas no debe exceder 80 miligramos o 10 miligramos por decilitro.
• Una hipoalbuminemia de menos de 2,5 g/dL, que excede la Limpio del hígado nivel, es decir, la síntesis de proteínas en el hígado es insuficiente para aumentar los bajos niveles de proteína de sangre.
• Se cree que Edema es causado por dos mecanismos. La primera es hipoalbuminemia que baja la presión oncótica dentro de los vasos resultando en hipovolemia y posterior activación del sistema de renina-angiotensina y así retención de sodio y agua (hipótesis subfila). Además, se piensa que las proteasas urinarias (excretadas como resultado de proteinuria significativa) causan un efecto directo activando el canal de sodio epitelial (ENaC) en la célula principal que conduce a la reabsorción del sodio y el agua (hipótesis excesiva). El edema del síndrome nefrótico aparece inicialmente en partes del cuerpo inferior (como las piernas) y en los párpados. En las etapas avanzadas se extiende también a la cavidad pleural y el peritoneo (ascitos) e incluso puede convertirse en una anasarca generalizada.
• La hiperlipidaemia es causada por un aumento en la síntesis de lipoproteínas de baja y baja densidad en el hígado que son responsables del transporte de colesterol y triglicéridos. También hay un aumento en la síntesis hepática del colesterol.
• La trombofilia, o hipercoagulabilidad, es una mayor predisposición para la formación de coágulos sanguíneos que son causados por una disminución de los niveles de antitrombino III en la sangre debido a su pérdida en la orina.
• La lipiduria o pérdida de lípidos en la orina es indicativa de patología glomerular debido a un aumento en la filtración de lipoproteínas.

Complicaciones

El síndrome nefrótico puede estar asociado con una serie de complicaciones que pueden afectar la salud y la calidad de vida de un individuo:

• Trastornos tromboembólicos: especialmente los causados por una disminución de los niveles de antitrombino III de sangre debido a la fuga. Antitrombino III contrarresta la acción del trombino. La trombosis generalmente ocurre en las venas renales aunque también puede ocurrir en las arterias. El tratamiento es con anticoagulantes orales (no heparina como la heparina actúa a través de antitrombino 3 que se pierde en la proteinuria por lo que será ineficaz). La hipercoagulopatía debido a la extravasación de líquido de los vasos sanguíneos (edema) también es un riesgo de trombosis venosa.
• Infecciones: El aumento de la susceptibilidad de las personas con síndrome nefrótico a las infecciones puede ser resultado de la fuga de inmunoglobulinas de la sangre, la pérdida de proteínas en general, y la presencia de líquido odómatoso (que actúa como un cultivo para las infecciones). La infección más común es la peritonitis, seguida de infecciones pulmonares, cutáneas y urinarias, meningoencefalitis y en los casos más graves septicemia. Los organismos causantes más notables son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
• La peritonitis bacteriana espontánea puede desarrollarse donde hay ascitis presente. Este es un desarrollo frecuente en niños pero muy raramente se encuentra en adultos.
• Insuficiencia renal aguda por hipovolemia: la pérdida de líquido vascular en los tejidos (edema) produce una disminución del suministro de sangre a los riñones que causan una pérdida de la función renal. Por lo tanto, es una tarea difícil deshacerse del exceso de líquido en el cuerpo manteniendo la euvolemia circulatoria.
• Edema pulmonar: la pérdida de proteínas del plasma sanguíneo y la consiguiente caída de la presión oncótica provoca una acumulación anormal de líquido en los pulmones causando hipoxia y disnea.
• Hipotiroidismo: deficiencia de la tiroglobulina transporte proteína tiroxina (una glucoproteína que es rica en yodo y se encuentra en la glándula tiroides) debido a la disminución de la globulina de unión tiroidea.
• Vitamina La deficiencia de D puede ocurrir. La proteína de unión de vitamina D se pierde.
• Hipocalcaemia: falta de 25-hidroxicolecalciferol (la forma en que la vitamina D se almacena en el cuerpo). Como la vitamina D regula la cantidad de calcio presente en la sangre, una disminución de su concentración conducirá a una disminución de los niveles de calcio en la sangre. Puede ser lo suficientemente significativo para causar tetánica. La hipocalcaemia puede ser relativa; los niveles de calcio deben ajustarse según el nivel de la albumina y los niveles de calcio ionizado deben ser revisados.
• Anemia hipocromática microcítica: deficiencia de hierro causada por la pérdida de ferritina (compuesto utilizado para almacenar hierro en el cuerpo). Es resistente a la hierro-terapia.
• Desnutrición de proteínas: esto ocurre cuando la cantidad de proteína que se pierde en la orina es mayor que la ingerida, esto conduce a un equilibrio de nitrógeno negativo.
• Retraso en el crecimiento: Esto puede ocurrir en casos de recaída o resistencia a la terapia. Las causas del retraso en el crecimiento son la deficiencia de proteínas por la pérdida de proteínas en la orina, la anorexia (ingesta de proteína reducida), y la terapia de esteroides (catabolismo).
• Síndrome de Cushing

Causas

El síndrome nefrótico tiene muchas causas y puede ser el resultado de una enfermedad glomerular que puede limitarse al riñón, llamada síndrome nefrótico primario (glomerulonefrosis primaria), o una afección que afecta al riñón. y otras partes del cuerpo, llamado síndrome nefrótico secundario.

Glomerulonefrosis primaria

Las causas principales del síndrome nefrótico generalmente se describen por su histología:

• Enfermedad mínima de cambio (MCD): es la causa más común del síndrome nefrótico en los niños. Debe su nombre al hecho de que los nefrones aparecen normales cuando se ven con un microscopio óptico, ya que las lesiones sólo son visibles usando un microscopio electrónico. Otro síntoma se pronuncia proteinuria.
• Glomerulosclerosis focal segmental (FSGS): es la causa más común del síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por la apariencia de cicatrización de tejido en los glomérulos. El término focal se utiliza como algunos de los glomérulos tienen cicatrices, mientras que otros aparecen intactos; el término segmentación se refiere al hecho de que sólo parte del glomerulus está dañada.
• Membranous glomerulonephritis (MGN): La inflamación de la membrana glomerular provoca una mayor fuga en el riñón. No está claro por qué esta condición se desarrolla en la mayoría de las personas, aunque se sospecha que existe un mecanismo autoinmune.
• La glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN): es la inflamación de los glomérulos junto con el depósito de anticuerpos en sus membranas, lo que dificulta la filtración.
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN): (Usually presenta como síndrome nefrótico) Los glomérulos de una persona están presentes en un luna crescente forma. Se caracteriza clínicamente por una rápida disminución de la tasa de filtración glomerular (GFR) por al menos un 50% durante un corto período, generalmente de unos pocos días a 3 meses.

Se consideran "diagnósticos de exclusión", es decir, se diagnostican solo después de que se hayan excluido las causas secundarias.

Glomerulonefrosis secundaria

Las causas secundarias del síndrome nefrótico tienen los mismos patrones histológicos que las causas primarias, aunque pueden mostrar algunas diferencias que sugieran una causa secundaria, como cuerpos de inclusión. Por lo general, se describen por la causa subyacente, como:

• Nefropatía diabética: es una complicación que ocurre en algunos diabéticos. El exceso de azúcar en la sangre se acumula en el riñón, causando que se inflamen y no puedan llevar a cabo su función normal. Esto conduce a la fuga de proteínas en la orina.
• Lupus eritematoso sistémico: esta enfermedad autoinmune puede afectar a varios órganos, entre ellos el riñón, debido al depósito de inmunocomplexes que son típicos de esta enfermedad. La enfermedad también puede causar nefritis lupus.
• Sarcoidosis: Esta enfermedad no suele afectar al riñón, pero, en ocasiones, la acumulación de granulomas inflamatorios (colección de células inmunitarias) en los glomérulos puede conducir al síndrome nefrótico.
• Sífilis: el daño renal puede ocurrir durante la etapa secundaria de esta enfermedad (entre 2 y 8 semanas desde el inicio).
• Hepatitis B: ciertos antígenos presentes durante la hepatitis pueden acumularse en los riñones y dañarlos.
• Síndrome de Sjögren: esta enfermedad autoinmune causa el depósito de inmunocomplejos en los glomérulos, causando que se inflamen, este es el mismo mecanismo que ocurre en el lupus sistémico erythematosus.
• VIH: los antígenos del virus provocan una obstrucción en el lumen capilar glomerular que altera la función renal normal.
• Amyloidosis: el depósito de sustancias amioides (proteínas con estructuras anómalas) en los glomérulos modificando su forma y función.
• Múltiple mieloma: el deterioro renal es causado por la acumulación y precipitación de cadenas de luz, que forman los moldes en los tubulos distales, lo que resulta en la obstrucción renal. Además, las cadenas de luz de mieloma también son directamente tóxicas en los tubulos renales proximales, añadiendo más a la disfunción renal.
• Vasculitis: la inflamación de los vasos sanguíneos a nivel glomerular impide el flujo sanguíneo normal y daña el riñón.
• Cáncer: como sucede en el mieloma, la invasión de los glomérulos por células cancerosas perturba su funcionamiento normal.
• Trastornos genéticos: síndrome nefrótico congénito es un trastorno genético raro en el que se altera la proteína nefrina, componente de la barrera de filtración glomerular.
• Medicamentos (por ejemplo, sales de oro, penicilina, captopril): sales de oro pueden causar una pérdida más o menos importante de proteínas en la orina como consecuencia de la acumulación de metal. La penicilina es nefrotóxica en personas con insuficiencia renal y captopril puede agravar la proteinuria.

Por patrón histológico

Nefropatía membranosa (MN)

• Síndrome de Sjögren
• Lupus eritematoso sistémico (SLE)
• Diabetes mellitus
• Sarcoidosis
• Medicamentos (como corticosteroides, oro, heroína intravenosa)
• Malignancy (cancer)
• Infecciones bacterianas, por ejemplo, lepra y sífilis
• Infecciones protozoales, por ejemplo malaria

Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS)

• Nefrosclerosis hipertensiva
• VIH
• Obesidad
• Pérdida del riñón

Enfermedad de cambios mínimos (MCD)

• Drogas, especialmente NSAIDs en ancianos
• Malignancy, especialmente el linfoma de Hodgkin
• Alergia
• Bee sting

Glomerulonefritis membranoproliferativa

• Hepatitis C

Genética

Se sabe que más de 50 mutaciones están asociadas con esta afección.

No genético

No existe una causa genética conocida para el síndrome nefrótico idiopático. Se cree que esto es causado por un factor de permeabilidad circulante hasta ahora desconocido que viaja en la circulación al podocito dentro del glomérulo del riñón. Este factor circulante daña el podocito que cambia su estructura. Los podocitos ahora son menos capaces de restringir la pérdida de proteína urinaria. A pesar de no conocer la identidad específica del factor circulante, los científicos están aprendiendo más al respecto. Se cree que se deriva de células T o células B, por lo que el tratamiento con staroides puede ser eficaz para algunos pacientes. También hay evidencia de que el factor circulante podría estar señalizando a través del receptor PAR-1 en los podocitos.

Fisiopatología

El glomérulo renal filtra la sangre que llega al riñón. Está formado por capilares con pequeños poros que permiten el paso de pequeñas moléculas de peso molecular inferior a 40.000 Daltons, pero no de macromoléculas de mayor tamaño como las proteínas.

En el síndrome nefrótico, los glomérulos se ven afectados por una inflamación o una hialinización (la formación de un material cristalino homogéneo dentro de las células) que permite el paso de proteínas como la albúmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas a través del membrana celular y aparecen en la orina.

La albúmina es la principal proteína de la sangre capaz de mantener una presión oncótica, lo que evita la salida de líquido al medio extracelular y la posterior formación de edemas.

Como respuesta a la hipoproteinemia, el hígado inicia un mecanismo compensatorio que implica la síntesis de proteínas, como la macroglobulina alfa-2 y las lipoproteínas. Un aumento de este último puede causar la hiperlipidemia asociada a este síndrome.

Diagnóstico

Además de obtener un historial médico completo, se requieren una serie de pruebas bioquímicas para llegar a un diagnóstico certero que verifique la presencia de la enfermedad. Además, a veces se realizan estudios por imágenes de los riñones (para determinar la estructura y la presencia de dos riñones) y/o una biopsia de los riñones. La primera prueba será un análisis de orina para detectar altos niveles de proteínas, ya que un sujeto sano excreta una cantidad insignificante de proteínas en la orina. La prueba implicará una estimación de proteína total en orina de 24 horas al lado de la cama. La muestra de orina se analiza para detectar proteinuria (>3,5 g por 1,73 m² por 24 horas). También se examina en busca de cilindros urinarios, que son más una característica de la nefritis activa. A continuación, un análisis de sangre, el panel metabólico completo (CMP) buscará hipoalbuminemia: niveles de albúmina de ≤2.5 g/dL (normal=3.5-5 g/dL). Luego, una prueba CCr de depuración de creatinina evaluará la función renal, particularmente la capacidad de filtración glomerular. La formación de creatinina es el resultado de la descomposición del tejido muscular, se transporta en la sangre y se elimina en la orina. La medición de la concentración de compuestos orgánicos en ambos líquidos evalúa la capacidad de los glomérulos para filtrar la sangre. Los niveles de electrolitos y urea también pueden analizarse al mismo tiempo que la creatinina (prueba EUC) para evaluar la función renal. También se llevará a cabo un perfil de lípidos ya que los niveles elevados de colesterol (hipercolesterolemia), específicamente LDL elevado, generalmente con VLDL elevado concomitantemente, es indicativo de síndrome nefrótico.

También se puede usar una biopsia de riñón como un método de prueba más específico e invasivo. Un estudio de la patología anatómica de una muestra puede permitir identificar el tipo de glomerulonefritis involucrada. Sin embargo, este procedimiento generalmente se reserva para adultos, ya que la mayoría de los niños experimentan una enfermedad de cambios mínimos que tiene una tasa de remisión del 95 % con corticosteroides. Una biopsia generalmente solo está indicada para niños que son resistentes a los corticosteroides ya que la mayoría tiene glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Están indicadas investigaciones adicionales si la causa no está clara, incluido el análisis de marcadores autoinmunes (ANA, ASOT, C3, crioglobulinas, electroforesis sérica) o ultrasonido de todo el abdomen.

Clasificación

Una clasificación amplia del síndrome nefrótico basada en la causa subyacente:

El síndrome nefrótico a menudo se clasifica histológicamente:

Diagnóstico diferencial

Algunos síntomas que están presentes en el síndrome nefrótico, como el edema y la proteinuria, también aparecen en otras enfermedades. Por lo tanto, es necesario excluir otras patologías para llegar a un diagnóstico definitivo.

• Edema: además del síndrome nefrótico hay otros dos trastornos que a menudo se presentan con edema; son insuficiencia cardíaca y insuficiencia hepática. La insuficiencia cardíaca congestiva puede causar retención líquida en tejidos como consecuencia de la disminución de la fuerza de las contracciones ventriculares. El líquido se concentra inicialmente en los tobillos, pero posteriormente se generaliza y se llama anasarca. Las personas con insuficiencia cardíaca congestiva también experimentan una inflamación anormal del corazón cardiomegaly, lo que ayuda a hacer un diagnóstico correcto. La presión venosa jugular también puede ser elevada y puede ser posible escuchar murmullos cardíacos. Un ecocardiograma es el método de investigación preferido para estos síntomas. La insuficiencia hepática causada por cirrosis, hepatitis y otras afecciones como el alcoholismo, el consumo de drogas intravenosas o algunas enfermedades hereditarias puede provocar hinchazón en las extremidades inferiores y la cavidad abdominal. Otros síntomas acompañantes incluyen ictericia, venas dilatadas sobre umbilicus (caput medusae), rasguños (debido a la picazón generalizada, conocido como pruritus), bazo agrandado, araña angiomata, encefalopatía, moretones, hígado nodular y anomalías en las pruebas de la función hepática. Los síntomas menos frecuentes asociados con la administración de ciertos fármacos tienen que ser descartados. Estos medicamentos promueven la retención de líquido en las extremidades como ocurre con los AINE, algunos medicamentos antihipertensivos, los corticosteroides suprarrenales y las hormonas sexuales.

La sobrecarga aguda de líquidos puede causar edema en alguien con insuficiencia renal. Se sabe que estas personas tienen insuficiencia renal y han bebido demasiado o se han perdido la diálisis. Además, cuando el cáncer metastásico se disemina a los pulmones o al abdomen provoca derrames y acumulación de líquido debido a la obstrucción de vasos y venas linfáticas, así como exudación serosa.

• Proteinuria: la pérdida de proteínas de la orina es causada por muchos agentes patológicos y la infección por estos agentes debe descartarse antes de que pueda estar seguro de que una persona tiene síndrome nefrótico. El mieloma múltiple puede causar una proteinuria que no está acompañada de hipoalbuminemia, que es una ayuda importante para hacer un diagnóstico diferencial; otras causas potenciales de proteinuria incluyen astenia, pérdida de peso o dolor óseo. En la diabetes mellitus hay una asociación entre los aumentos en los niveles de hemoglobina glucosa y la aparición de proteinuria. Otras causas son la amiloidosis y ciertas otras enfermedades alérgicas e infecciosas.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome nefrótico puede ser sintomático o puede abordar directamente las lesiones provocadas en el riñón.

Sintomático

El objetivo de este tratamiento es tratar los desequilibrios provocados por la enfermedad: edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, hipercoagulabilidad y complicaciones infecciosas.

• Edema: un retorno a un estado inflamado es el objetivo principal de este tratamiento del síndrome nefrótico. Se lleva a cabo mediante la combinación de varias recomendaciones:
  • Descanso: dependiendo de la gravedad del edema y teniendo en cuenta el riesgo de trombosis causada por el descanso prolongado de la cama.
  • Terapia de nutrición médica: basada en una dieta con la ingesta de energía correcta y el equilibrio de proteínas que se utilizarán en procesos de síntesis y no como fuente de calorías. Normalmente se recomienda un total de 35 kcal/kg de peso corporal/día. Esta dieta también debe cumplir con dos requisitos más: el primero es no consumir más de 1 g de proteína/kg peso corporal/día, ya que una mayor cantidad podría aumentar el grado de proteinuria y causar un equilibrio negativo de nitrógeno. Generalmente se recomiendan cortes magros de carne, pescado y aves de corral. La segunda directriz requiere que la cantidad de agua ingerida no sea mayor que el nivel de diuresis. Para facilitarlo, también debe controlarse el consumo de sal, ya que ello contribuye a la retención de agua. Es aconsejable restringir la ingestión de sodio a 1 o 2 g/día, lo que significa que la sal no se puede utilizar en la cocina y los alimentos salados también deben evitarse. Los alimentos altos en sodio incluyen mezclas de sazonado (sal de adobo, sal de temporada, etc.) sopas enlatadas, verduras enlatadas que contienen sal, carnes de almuerzo incluyendo pavo, jamón, bologna y salami, alimentos preparados, alimentos rápidos, salsa de soja, salsa de ketchup y aderezos de ensalada. En las etiquetas alimentarias, compare miligramos de sodio a calorías por por porción. El sodio debe ser inferior o igual a calorías por por porción.
  • Medicación: El tratamiento farmacológico del edema se basa en medicamentos diuréticos (especialmente diuréticos bucle, como el furosemide). En casos graves de edema (o en casos con repercusiones fisiológicas, como edema escrotal, preputial o uretral) o en personas con una de varias infecciones graves (como sepsis o efusión pleural), los diuréticos pueden administrarse por vía intravenosa. Esto ocurre cuando el riesgo de expansión plasmática se considera mayor que el riesgo de hipovolemia grave, que puede ser causado por la acción diurética fuerte del tratamiento intravenoso. El procedimiento es el siguiente:

1. Analizar los niveles de hemoglobina y hematocrito.
2. Se utiliza una solución del 25% de la albúmina que se administra por sólo 4 horas para evitar el edema pulmonar.
3. Los niveles de haemoglobina y haematocrito se analizan de nuevo: si el valor haematocrito es inferior al valor inicial (un signo de correcta expansión) los diuréticos se administran por lo menos 30 minutos. Si el nivel de hematocrito es mayor que el inicial, esto es una contraindicación para el uso de los diuréticos ya que aumentarían dicho valor.

Puede ser necesario dar a una persona potasio o requerir un cambio en los hábitos dietéticos si el medicamento diurético causa hipokalaemia como efecto secundario.

• Hipoalbuminemia: se trata utilizando la terapia de nutrición médica descrita como un tratamiento para el edema. Incluye una ingesta moderada de alimentos ricos en proteínas animales.
• Hiperlipidamia: dependiendo de la gravedad de la afección se puede tratar con la terapia de nutrición médica como el único tratamiento o combinado con la terapia farmacológica. La ingestión de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día, lo que requerirá un cambio a los alimentos que son bajos en grasas saturadas. Evite grasas saturadas como mantequilla, queso, alimentos fritos, cortes grasos de carne roja, yemas de huevo y piel de aves de corral. Aumente la ingesta de grasa insaturada, incluyendo aceite de oliva, aceite de canola, mantequilla de maní, aguacates, pescado y nueces. En los casos de hiperlipidamia grave que no responde a la terapia de nutrición puede ser necesario el uso de medicamentos hipolipidaemicos (esto incluye estatinas, fibratos y secuestradores resinosos de ácidos biliares).
• Thrombophilia: heparina de bajo peso molecular (LMWH) puede ser apropiado para su uso como profiláctico en algunas circunstancias, como en personas asintomáticas que no tienen historia de tener tromboembolismo. Cuando la trombofilia es tal que conduce a la formación de coágulos de sangre, la heparina se da por lo menos 5 días junto con anticoagulantes orales (OAC). Durante este tiempo y si el tiempo protrombino está dentro de su rango terapéutico (entre 2 y 3), puede ser posible suspender el LMWH mientras mantiene los OAC durante al menos 6 meses.
• Complicaciones infecciosas: un curso adecuado de medicamentos antibacterianos se puede tomar según el agente infeccioso.

Además de estos desequilibrios clave, la vitamina D y el calcio también se toman por vía oral en caso de que la alteración de la vitamina D provoque una hipocalcemia severa, este tratamiento tiene como objetivo restablecer los niveles fisiológicos de calcio en la persona.

• Lograr un mejor control de nivel de glucosa en sangre si la persona es diabética.
• Control de presión arterial. Los inhibidores de ACE son la droga de elección. Independientemente de su efecto de reducción de la presión arterial, se ha demostrado que disminuyen la pérdida de proteínas.

Daño renal

El tratamiento del daño renal puede revertir o retrasar la progresión de la enfermedad. El daño renal se trata recetando medicamentos:

• Corticosteroides: el resultado es una disminución de proteinuria y el riesgo de infección, así como una resolución del edema. Prednisona se receta generalmente a una dosis de 60 mg/m² de superficie corporal/día en un primer tratamiento durante 4-8 semanas. Después de este período la dosis se reduce a 40 mg/m² durante 4 semanas más. Las personas que experimentan una recaída o los niños se tratan con prednisolona 2 mg/kg/día hasta que la orina se vuelve negativa para la proteína. Luego, 1,5 mg/kg/día durante 4 semanas. Recaídas frecuentes tratadas por: ciclofosfamida o mostaza nitrógeno o ciclosporina o levamisole. La gente puede responder a la prednisona de varias maneras diferentes:
  • Personas con corticosteroides sensibles o temprano esteroide-responder: el sujeto responde a los corticosteroides en las primeras 8 semanas de tratamiento. Esto se demuestra por una diuresis fuerte y la desaparición de edemas, y también por una prueba negativa para la proteinuria en tres muestras de orina tomadas durante la noche.
  • Personas con resistencia corticosteroides o retroceso tardío de esteroides: la proteinuria persiste después del tratamiento de 8 semanas. La falta de respuesta es indicativa de la gravedad del daño glomerular, que podría convertirse en insuficiencia renal crónica.
  • Personas con intolerante corticosteroides: aparecen complicaciones como hipertensión, y ganan mucho peso y pueden desarrollar necrosis aseptica o avascular de la cadera o la rodilla, cataratas y fenómenos trombóticos y/o embolias.
  • Personas con corticosteroides dependientes: la proteinuria aparece cuando la dosis de corticosteroides se disminuye o hay una recaída en las dos primeras semanas después de completar el tratamiento.

La prueba de susceptibilidad in vitro a los glucocorticoides en las células mononucleares de sangre periférica de la persona se asocia con el número de nuevos casos de respuestas clínicas no óptimas: las personas más sensibles in vitro han mostrado un mayor número de casos de corticodependencia, mientras que las personas más resistentes in vitro mostraron un mayor número de casos de terapia ineficaz.

• Inmunosupresores (ciclofosfamida): sólo se indica en el síndrome nefrótico recurrente en personas dependientes de corticosteroides o intolerantes. En los dos primeros casos, la proteinuria debe ser negada antes de comenzar el tratamiento con el inmunosupresor, lo que implica un tratamiento prolongado con prednisona. La negación de la proteinuria indica el momento exacto en que puede comenzar el tratamiento con ciclofosfamida. El tratamiento se mantiene durante 8 semanas a una dosis de 3 mg/kg/día, la supresión de inmunos se detiene después de este período. Para poder iniciar este tratamiento, la persona no debe tener neutropenia ni anemia, lo que causaría nuevas complicaciones. Un posible efecto secundario de la ciclofosfamida es la alopecia. Durante el tratamiento se realizan pruebas completas de recuento de sangre para dar aviso previo de una posible infección.

Pronóstico

El pronóstico del síndrome nefrótico bajo tratamiento es generalmente bueno, aunque depende de la causa subyacente, la edad de la persona y su respuesta al tratamiento. Suele ser bueno en niños, porque la enfermedad de cambios mínimos responde muy bien a los esteroides y no provoca insuficiencia renal crónica. Cualquier recaída que ocurra se vuelve menos frecuente con el tiempo; ocurre lo contrario con la glomerulonefritis mesangiocapilar, en la que el riñón falla a los tres años de desarrollarse la enfermedad, siendo necesaria la diálisis y el posterior trasplante renal. Además, los niños menores de 5 años generalmente tienen peor pronóstico que los preadolescentes, al igual que los adultos mayores de 30 años, ya que tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal.

Otras causas, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con frecuencia conducen a la enfermedad renal en etapa terminal. Los factores asociados a un peor pronóstico en estos casos incluyen el nivel de proteinuria, el control de la presión arterial y la función renal (TFG).

Sin tratamiento, el síndrome nefrótico tiene un pronóstico muy malo, especialmente la glomerulonefritis rápidamente progresiva, que conduce a una insuficiencia renal aguda después de unos meses.

Epidemiología

El síndrome nefrótico puede afectar a cualquier edad, aunque se presenta principalmente en adultos con una proporción de adultos a niños de 26 a 1.

El síndrome se presenta de forma diferente en los dos grupos: la glomerulopatía más frecuente en niños es la enfermedad de cambios mínimos (66 % de los casos), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (8 %) y la glomerulonefritis mesangiocapilar (6 %). En adultos la enfermedad más frecuente es la glomerulonefritis mesangiocapilar (30-40%), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y la enfermedad de cambios mínimos (20%). Este último suele presentarse como secundario y no como primario como ocurre en los niños. Su principal causa es la nefropatía diabética. Suele presentarse en una persona a partir de los 40 o 50 años. De los casos de glomerulonefritis, aproximadamente del 60% al 80% son primarios, mientras que el resto son secundarios.

También existen diferencias en la epidemiología entre sexos, la enfermedad es más común en hombres que en mujeres en una proporción de 2 a 1.

Los datos epidemiológicos también revelan información sobre la forma más común en que se desarrollan los síntomas en personas con síndrome nefrótico: la remisión espontánea ocurre hasta en un 20% o 30% de los casos durante el primer año de la enfermedad. Sin embargo, esta mejora no es definitiva ya que entre el 50% y el 60% de las personas con síndrome nefrótico mueren y/o desarrollan insuficiencia renal crónica entre 6 y 14 años después de esta remisión. Por otro lado, entre el 10% y el 20% de las personas tienen episodios continuos de remisiones y recaídas sin morir ni poner en riesgo su riñón. Las principales causas de muerte son las cardiovasculares, como consecuencia de la cronicidad del síndrome, y los accidentes tromboembólicos.