Síndrome de Wernicke-Korsakoff
El síndrome de Wernicke-Korsakoff (WKS) es la presencia combinada de la encefalopatía de Wernicke (WE) y el síndrome de Korsakoff. Debido a la estrecha relación entre estos dos trastornos, a las personas con cualquiera de ellos generalmente se les diagnostica WKS como un solo síndrome. Causa principalmente cambios en la visión, ataxia y problemas de memoria.
La causa del trastorno es la deficiencia de tiamina (vitamina B1). Esto puede ocurrir debido a la encefalopatía de Wernicke, trastornos alimentarios, desnutrición y abuso de alcohol. Estos trastornos pueden manifestarse juntos o por separado. El WKS suele ser secundario al abuso prolongado de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke y el WKS se observan con mayor frecuencia en personas con un trastorno por consumo de alcohol. La falla en el diagnóstico de WE y, por lo tanto, en el tratamiento de la enfermedad conduce a la muerte en aproximadamente el 20% de los casos, mientras que el 75% queda con daño cerebral permanente asociado con WKS. De los afectados, el 25% requiere institucionalización a largo plazo para recibir una atención efectiva.
Signos y síntomas
El síndrome es una manifestación combinada de dos trastornos del mismo nombre, la encefalopatía de Wernicke y el síndrome alcohólico de Korsakoff. Implica una fase aguda de encefalopatía de Wernicke, seguida del desarrollo de una fase de síndrome de Korsakoff.
Encefalopatía de Wernicke
WE se caracteriza por la presencia de una tríada de síntomas:
- Trastornos oculares (oftalmoplegia)
- Cambios en el estado mental (confusión)
- Posición y gait inestables (ataxia)
Esta tríada de síntomas resulta de una deficiencia de vitamina B1, que es una coenzima esencial. Los cambios antes mencionados en el estado mental ocurren en aproximadamente el 82% de los pacientes' cuyos síntomas van desde confusión, apatía, incapacidad para concentrarse y una disminución de la conciencia de la situación inmediata en la que se encuentran. Si no se trata, WE puede conducir al coma o la muerte. En alrededor del 29% de los pacientes, las alteraciones oculares consisten en nistagmo y parálisis de los músculos rectos laterales u otros músculos del ojo. Un porcentaje menor de pacientes experimenta una disminución del tiempo de reacción de las pupilas a los estímulos luminosos e inflamación del disco óptico que puede acompañarse de hemorragia retiniana. Finalmente, los síntomas relacionados con la postura y la marcha ocurren en aproximadamente el 23% de los pacientes y son el resultado de una disfunción en el cerebelo y el sistema vestibular. Otros síntomas que se han presentado en casos de WE son estupor, presión arterial baja (hipotensión), frecuencia cardíaca elevada (taquicardia), así como hipotermia, ataques epilépticos y pérdida progresiva de la audición.
Alrededor del 19 % de los pacientes no presenta ninguno de los síntomas de la tríada clásica en el primer diagnóstico de WE; sin embargo, generalmente uno o más de los síntomas se desarrollan más tarde a medida que avanza la enfermedad.
Síndrome de Korsakoff
El DSM-5 clasifica el síndrome de Korsakoff en Trastornos neurocognitivos mayores o leves inducidos por sustancias/medicamentos, específicamente confabulación amnésica inducida por el alcohol. Los criterios de diagnóstico definidos como necesarios para el diagnóstico incluyen amnesia prominente, olvido rápido y dificultad para aprender. La presencia de encefalopatía por deficiencia de tiamina puede ocurrir junto con estos síntomas.
A pesar de la afirmación de que el síndrome de Korsakoff alcohólico debe ser causado por el consumo de alcohol, ha habido varios casos en los que se ha desarrollado a partir de otros casos de deficiencia de tiamina como resultado de una desnutrición grave debida a afecciones como cáncer de estómago, anorexia nerviosa y gastrectomía.
Efectos cognitivos
Se han documentado varios casos en los que el síndrome de Wernicke-Korsakoff se ha visto a gran escala. En 1947, se documentaron 52 casos de WKS en un hospital de prisioneros de guerra en Singapur, donde los prisioneros' las dietas incluían menos de 1 mg de tiamina por día. Tales casos brindan la oportunidad de comprender qué efectos tiene este síndrome en la cognición. En este caso particular, los síntomas cognitivos incluyeron insomnio, ansiedad, dificultades de concentración, pérdida de la memoria del pasado inmediato y degeneración gradual del estado mental; consistente en confusión, confabulación y alucinaciones. En otros casos de WKS, se han documentado efectos cognitivos tales como habla gravemente interrumpida, vértigo y pesadez de cabeza. Además de esto, se ha observado que algunos pacientes mostraron una incapacidad para concentrarse y la incapacidad de otros para captar a los pacientes. atención.
En un estudio realizado en 2003 por Brand et al. sobre los efectos cognitivos de WKS, los investigadores utilizaron una batería de pruebas neuropsicológicas que incluían pruebas de inteligencia, velocidad de procesamiento de información, memoria, función ejecutiva y estimación cognitiva. Descubrieron que los sujetos con WKS mostraban deficiencias en todos los aspectos de esta batería de pruebas, pero más notablemente en las tareas de estimación cognitiva. Esta tarea requería que los sujetos estimaran una cualidad física como el tamaño, el peso, la cantidad o el tiempo (por ejemplo, ¿cuál es la duración promedio de una ducha?) de un artículo en particular. Los pacientes con WKS se desempeñaron peor que los participantes de control normales en todas las tareas de esta categoría. Los pacientes encontraron que las estimaciones relacionadas con el tiempo eran las más difíciles, mientras que la cantidad era la estimación más fácil de hacer. Además, el estudio incluyó una categoría para clasificar "extraño" respuestas, que incluían cualquier respuesta que estuviera muy por fuera del rango normal de respuestas esperadas. Los pacientes de WKS dieron respuestas que podrían entrar en esa categoría, como 15 segundos o 1 hora para la duración estimada de una ducha, o 4 kg o 15 toneladas como el peso de un automóvil.
Déficit de memoria
Los síntomas amnésicos de WKS incluyen amnesia retrógrada y anterógrada. El déficit retrógrado se ha demostrado a través de la incapacidad de los pacientes de WKS para recordar o reconocer información sobre eventos públicos recientes. La pérdida de memoria anterógrada se demuestra a través de déficits en tareas que implican codificar y luego recordar listas de palabras y rostros, así como tareas de aprendizaje semántico. Los pacientes de WKS también han demostrado dificultades en la perseveración, como lo demuestra un déficit en el rendimiento en la prueba de clasificación de cartas de Wisconsin. La amnesia retrógrada que acompaña a WKS puede extenderse hasta veinte o treinta años, y generalmente se observa un gradiente temporal, donde los recuerdos anteriores se recuerdan mejor que los recuerdos más recientes. Ha sido ampliamente aceptado que las estructuras críticas que conducen al deterioro de la memoria en WKS son los cuerpos mamilares y las regiones talámicas. A pesar de los déficits de memoria antes mencionados, las funciones de memoria no declarativa parecen estar intactas en pacientes con WKS. Esto se ha demostrado a través de medidas que evalúan el cebado perceptivo.
Otros estudios han mostrado deficiencias en la memoria de reconocimiento y en las funciones asociativas de estímulo-recompensa en pacientes con WKS. El déficit en las funciones de estímulo-recompensa fue demostrado por Oscar-Berman y Pulaski, quienes presentaron a los pacientes refuerzos para ciertos estímulos pero no para otros, y luego les pidieron que distinguieran los estímulos recompensados de los estímulos no recompensados. Los pacientes con WKS mostraron déficits significativos en esta tarea. Los investigadores también lograron mostrar un déficit en la memoria de reconocimiento al hacer que los pacientes tomaran una decisión de sí o no en cuanto a si un estímulo era familiar (visto previamente) o novedoso (no visto previamente). Los pacientes de este estudio también mostraron un déficit significativo en su capacidad para realizar esta tarea.
Confabulación
Las personas con WKS a menudo muestran confabulación, siendo más frecuente la confabulación espontánea que la confabulación provocada. Las confabulaciones espontáneas se refieren a recuerdos incorrectos que el paciente considera verdaderos y puede actuar sobre ellos, surgiendo espontáneamente sin ninguna provocación. Las confabulaciones provocadas pueden ocurrir cuando se indica a un paciente que dé una respuesta, esto puede ocurrir en entornos de prueba. Se cree que las confabulaciones espontáneas que se ven en WKS se producen por una deficiencia en la memoria de origen, en la que no pueden recordar la información espacial y contextual de un evento y, por lo tanto, pueden usar rastros de memoria antiguos o irrelevantes para completar la información que tienen. No puede acceder. También se ha sugerido que este comportamiento puede deberse a una disfunción ejecutiva en la que no pueden inhibir los recuerdos incorrectos o porque no pueden desviar su atención de una respuesta incorrecta.
Causas
La WKS generalmente se encuentra en personas que han consumido alcohol de forma crónica. El síndrome de Wernicke-Korsakoff resulta de la deficiencia de tiamina. En general, se acepta que la encefalopatía de Wernicke es el resultado de una deficiencia aguda grave de tiamina (vitamina B1), mientras que la psicosis de Korsakoff es una secuela neurológica crónica de la encefalopatía de Wernicke. La forma metabólicamente activa de la tiamina es el pirofosfato de tiamina, que juega un papel importante como cofactor o coenzima en el metabolismo de la glucosa. Las enzimas que dependen del pirofosfato de tiamina están asociadas con el ciclo del ácido cítrico (también conocido como ciclo de Krebs) y catalizan la oxidación de piruvato, α-cetoglutarato y aminoácidos de cadena ramificada. Por lo tanto, cualquier cosa que fomente el metabolismo de la glucosa exacerbará una deficiencia de tiamina clínica o subclínica existente.
Como se indicó anteriormente, el síndrome de Wernicke-Korsakoff en los Estados Unidos generalmente se encuentra en alcohólicos crónicos desnutridos, aunque también se encuentra en pacientes que se someten a terapia intravenosa (IV) prolongada sin suplementos de vitamina B1, grapado gástrico, estancias en la unidad de cuidados intensivos (UCI), huelgas de hambre o personas con trastornos alimentarios. En algunas regiones, los médicos han observado deficiencia de tiamina provocada por desnutrición severa, particularmente en dietas que consisten principalmente en arroz pulido, que es deficiente en tiamina. La dolencia resultante del sistema nervioso se llama beriberi. En personas con deficiencia subclínica de tiamina, una gran dosis de glucosa (ya sea como alimento dulce, etc. o como infusión de glucosa) puede precipitar la aparición de una encefalopatía manifiesta.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff en personas con consumo crónico de alcohol se asocia particularmente con atrofia/infarto de regiones específicas del cerebro, especialmente los cuerpos mamilares. Otras regiones incluyen la región anterior del tálamo (que explica los síntomas amnésicos), el tálamo dorsal medial, el prosencéfalo basal, los núcleos del rafe medio y dorsal y el cerebelo.
Un estudio aún sin replicar ha asociado la susceptibilidad a este síndrome con una deficiencia hereditaria de transcetolasa, una enzima que requiere tiamina como coenzima.
Post-gastrectomía
El hecho de que la cirugía gastrointestinal puede conducir al desarrollo de WKS se demostró en un estudio que se completó en tres pacientes que se sometieron recientemente a una gastrectomía. Estos pacientes habían desarrollado WKS pero no eran alcohólicos y nunca habían sufrido privación dietética. WKS desarrollado entre 2 y 20 años después de la cirugía. Hubo pequeños cambios en la dieta que contribuyeron al desarrollo de WKS pero, en general, la causa fue la falta de absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, se debe asegurar que los pacientes que se han sometido a una gastrectomía tengan una educación adecuada sobre los hábitos dietéticos y controlen cuidadosamente su ingesta de tiamina. Además, un diagnóstico temprano de WKS, en caso de que se desarrolle, es muy importante.
Interacciones entre alcohol y tiamina
Evidencia sólida sugiere que el etanol interfiere directamente con la absorción de tiamina en el tracto gastrointestinal. El etanol también interrumpe el almacenamiento de tiamina en el hígado y la transformación de la tiamina en su forma activa. El papel del consumo de alcohol en el desarrollo de WKS se ha confirmado experimentalmente a través de estudios en los que se sometió a ratas a exposición al alcohol y niveles más bajos de tiamina a través de una dieta baja en tiamina. En particular, los estudios han demostrado que los signos clínicos de los problemas neurológicos que resultan de la deficiencia de tiamina se desarrollan más rápidamente en ratas que recibieron alcohol y también tenían deficiencia de tiamina que en las ratas que no recibieron alcohol. En otro estudio, se encontró que las ratas que fueron alimentadas crónicamente con alcohol tenían reservas de tiamina en el hígado significativamente más bajas que las ratas de control. Esto proporciona una explicación de por qué los alcohólicos con cirrosis hepática tienen una mayor incidencia tanto de deficiencia de tiamina como de WKS.
Fisiopatología
La vitamina tiamina, también conocida como vitamina B1, es requerida por tres enzimas diferentes para permitir la conversión de los nutrientes ingeridos en energía. La tiamina no se puede producir en el cuerpo y debe obtenerse a través de la dieta y la suplementación. El duodeno es responsable de absorber la tiamina. El hígado puede almacenar tiamina durante 18 días. El consumo prolongado y frecuente de alcohol provoca una disminución de la capacidad de absorción de tiamina en el duodeno. La deficiencia de tiamina también está relacionada con la desnutrición por una dieta deficiente, el uso inadecuado de tiamina por parte de las células y el almacenamiento inadecuado en el hígado. Sin tiamina, las enzimas del ciclo de Krebs, el complejo piruvato deshidrogenasa (PDH) y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa (alfa-KGDH), se ven afectadas. El funcionamiento deteriorado del ciclo de Krebs da como resultado una producción inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP) o energía para el funcionamiento de las células. El cerebro requiere energía para el funcionamiento adecuado y el uso de sus neurotransmisores. La lesión cerebral ocurre cuando las neuronas que requieren grandes cantidades de energía de las enzimas dependientes de la tiamina no reciben suficiente energía y mueren.
La atrofia cerebral asociada con WKS ocurre en las siguientes regiones del cerebro:
- los cuerpos mamíferos,
- el talamo,
- el gris periaqueductal,
- las paredes del tercer ventrículo,
- el piso del cuarto ventrículo,
- el cerebelo, y
- el lóbulo frontal.
Además del daño observado en estas áreas, ha habido informes de daño en la corteza, aunque se observó que esto puede deberse a los efectos tóxicos directos del alcohol en contraposición a la deficiencia de tiamina que se ha atribuido como la causa subyacente. del Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
La amnesia que se asocia a este síndrome es consecuencia de la atrofia en las estructuras del diencéfalo (tálamo, hipotálamo y cuerpos mamilares), y es similar a la amnesia que se presenta como consecuencia de otros casos de daño a el lóbulo temporal medio. Se ha argumentado que las alteraciones de la memoria pueden ocurrir como resultado del daño a lo largo de cualquier parte del tracto mamillo-talámico, lo que explica cómo se puede desarrollar WKS en pacientes con daño exclusivamente en el tálamo o en los cuerpos mamilares.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Wernicke-Korsakoff se basa en la impresión clínica y, a veces, puede confirmarse mediante una evaluación neuropsicológica formal. La encefalopatía de Wernicke típicamente se presenta con ataxia y nistagmo, y la psicosis de Korsakoff con amnesia anterógrada y retrógrada y confabulación sobre líneas de preguntas relevantes.
Con frecuencia, como consecuencia de la deficiencia de tiamina y el subsiguiente edema citotóxico en la encefalopatía de Wernicke, los pacientes presentan una marcada degeneración de los cuerpos mamilares. La tiamina (vitamina B1) es una coenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos y también es un regulador del gradiente osmótico. Su deficiencia puede causar inflamación del espacio intracelular y alteración local de la barrera hematoencefálica. El tejido cerebral es muy sensible a los cambios en los electrolitos y la presión y el edema puede ser citotóxico. En Wernicke esto ocurre específicamente en los cuerpos mamilares, tálamos mediales, placa tectal y áreas periacueductales. Las personas con la afección también pueden exhibir una aversión por la luz solar y, por lo tanto, es posible que deseen permanecer en el interior con las luces apagadas. Se desconoce el mecanismo de esta degeneración, pero respalda la teoría neurológica actual de que los cuerpos mamilares desempeñan un papel en varios "circuitos de memoria" dentro del cerebro. Un ejemplo de un circuito de memoria es el circuito de Papez.
IRM Axial imagen FLAIR mostrando señal hiperintensa en el dorsal mesial thalami, un hallazgo común en la encefalopatía Wernicke. Este paciente estaba casi en coma cuando se inició la tiamina IV, respondió moderadamente bien pero se quedó con algunos déficits tipo Korsakoff.
RM Axial Imagen B=1000 DWI mostrando señal hiperintensa indicativa de difusión restringida en el dorsal mesial thalami
IRM Axial imagen FLAIR mostrando señal hiperintensa en la materia gris periaqueductal y tectum del cerebro medio dorsal
Prevención
Como se describió, el síndrome de Korsakoff generalmente sigue o acompaña a la encefalopatía de Wernicke. Si se trata rápidamente, es posible prevenir el desarrollo de WKS con tratamientos con tiamina. No se garantiza que este tratamiento sea efectivo y la tiamina debe administrarse adecuadamente tanto en dosis como en duración. Un estudio sobre el síndrome de Wernicke-Korsakoff mostró que con un tratamiento constante con tiamina hubo mejoras notables en el estado mental después de solo 2 a 3 semanas de terapia. Por lo tanto, existe la esperanza de que, con el tratamiento, la encefalopatía de Wernicke no progrese necesariamente a WKS.
Para reducir el riesgo de desarrollar WKS, es importante limitar la ingesta de alcohol para garantizar que se satisfagan las necesidades nutricionales adecuadas. Una dieta saludable es imprescindible para una nutrición adecuada que, en combinación con suplementos de tiamina, puede reducir la posibilidad de desarrollar WKS. Este método de prevención puede ayudar específicamente a los bebedores empedernidos que se niegan o no pueden dejar de fumar.
Se han presentado varias propuestas para fortificar las bebidas alcohólicas con tiamina para reducir la incidencia de WKS entre quienes abusan mucho del alcohol. Hasta la fecha, no se han promulgado tales propuestas.
Las recomendaciones diarias de requisitos de tiamina son 0,66 mg por cada 8400 kilojulios (2000 kilocalorías) de ingesta de energía alimentaria, aproximadamente equivalente a 1,2 mg para hombres y 1,1 mg para mujeres.
Tratamiento
La aparición de la encefalopatía de Wernicke se considera una emergencia médica y, por lo tanto, la administración de tiamina debe iniciarse inmediatamente cuando se sospecha la enfermedad. La administración inmediata de tiamina a pacientes con encefalopatía de Wernicke puede prevenir que el trastorno se convierta en síndrome de Wernicke-Korsakoff o reducir su gravedad. El tratamiento también puede reducir la progresión de los déficits causados por WKS, pero no revertirá por completo los déficits existentes. WKS seguirá estando presente, al menos parcialmente, en el 80% de los pacientes. Los pacientes con WE deben recibir una dosis mínima de 500 mg de clorhidrato de tiamina, administrados por infusión durante un período de 30 minutos durante dos o tres días. Si no se observa una respuesta, se debe interrumpir el tratamiento, pero para aquellos pacientes que respondan, se debe continuar el tratamiento con una dosis de 250 mg administrada por vía intravenosa o intramuscular durante tres a cinco días, a menos que el paciente deje de mejorar. Tal pronta administración de tiamina puede ser una medida para salvar vidas. Las bolsas de plátano, una bolsa de líquidos intravenosos que contienen vitaminas y minerales, es un medio de tratamiento.
Epidemiología
WKS ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres y tiene la prevalencia más alta entre los 55 y los 65 años. Aproximadamente el 71% no están casados.
A nivel internacional, las tasas de prevalencia de WKS son relativamente estándar, oscilando entre el cero y el dos por ciento. A pesar de esto, subpoblaciones específicas parecen tener tasas de prevalencia más altas, incluidas las personas sin hogar, las personas mayores (especialmente las que viven solas o aisladas) y los pacientes psiquiátricos hospitalizados. Además, los estudios muestran que la prevalencia no está relacionada con el consumo de alcohol per cápita. Por ejemplo, en Francia, un país que es bien conocido por su consumo y producción de vino, la prevalencia era solo del 0,4% en 1994, mientras que Australia tenía una prevalencia del 2,8%.
Historia
Encefalopatía de Wernicke
Carl Wernicke descubrió la encefalopatía de Wernicke en 1881. Su primer diagnóstico notó síntomas que incluían movimientos oculares paralizados, ataxia y confusión mental. También se notaron hemorragias en la sustancia gris alrededor del tercer y cuarto ventrículo y el acueducto cerebral. La atrofia cerebral solo se encontró en la autopsia post-mortem. Wernicke creía que estas hemorragias se debían a la inflamación y, por lo tanto, la enfermedad se denominó polioencefalitis hemorrágica superior. Más tarde se encontró que la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff alcohólico son productos de la misma causa.
Síndrome de Korsakoff
Sergei Korsakoff fue un médico ruso a quien se le diagnosticó la enfermedad "síndrome de Korsakoff" fue nombrado. A fines del siglo XIX, Korsakoff estaba estudiando pacientes alcohólicos a largo plazo y comenzó a notar una disminución en la función de su memoria. En el 13º Congreso Médico Internacional en Moscú en 1897, Korsakoff presentó un informe titulado: "Sobre una forma especial de enfermedad mental combinada con polineuritis degenerativa". Tras la presentación de este informe, el término "síndrome de Korsakoff" fue acuñado.
Aunque WE y AKS se descubrieron por separado, estos dos síndromes generalmente se denominan bajo un nombre, síndrome de Wernicke-Korsakoff, debido al hecho de que son parte de la misma causa y porque el inicio de AKS generalmente sigue a WE si se deja sin tratar
Sociedad y cultura
El neurólogo británico Oliver Sacks describe las historias clínicas de algunos de sus pacientes con el síndrome en el libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero (1985).
Se sabe que el líder y vocalista principal de la banda de hard rock Breaking Benjamin, Benjamin Burnley, vive con el síndrome de Wernicke-Korsakoff debido a su pasado de alcoholismo. Ha escrito varias canciones sobre la adicción y sus experiencias con el alcohol, y muchas de esas canciones se encuentran en el álbum de la banda de 2009 Dear Agony, ya que fue el primer álbum que Burnley escribió y grabó por completo. sobrio.