Síndrome de Turner

El síndrome de Turner (TS), también conocido como 45,X o 45,X0, es una condición genética en la que a una mujer le falta parcial o completamente un cromosoma X. Los signos y síntomas varían entre los afectados. A menudo, al nacer se observa un cuello corto y palmeado, orejas de implantación baja, nacimiento del cabello bajo en la parte posterior del cuello, baja estatura y manos y pies hinchados. Por lo general, los afectados no desarrollan períodos menstruales o senos sin tratamiento hormonal y no pueden tener hijos sin tecnología reproductiva. Los defectos cardíacos, la diabetes y la hormona tiroidea baja ocurren en el trastorno con más frecuencia que el promedio. La mayoría de las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal; sin embargo, muchos tienen problemas con la visualización espacial que puede ser necesaria para aprender matemáticas. Los problemas de visión y audición también ocurren con más frecuencia que el promedio.

El síndrome de Turner generalmente no se hereda; más bien, ocurre durante la formación de las células reproductivas en un progenitor o en la división celular temprana durante el desarrollo. No se conocen riesgos ambientales y la edad de la madre no influye. Mientras que la mayoría de las personas tienen 46 cromosomas, las personas con síndrome de Turner suelen tener 45 en algunas o en todas las células. La anomalía cromosómica a menudo está presente solo en algunas células, en cuyo caso se conoce como síndrome de Turner con mosaicismo. En estos casos, los síntomas suelen ser menos y posiblemente no se produzca ninguno. El diagnóstico se basa en signos físicos y pruebas genéticas.

No se conoce cura para el síndrome de Turner. El tratamiento puede ayudar con los síntomas. Las inyecciones de hormona de crecimiento humano durante la infancia pueden aumentar la estatura adulta. La terapia de reemplazo de estrógeno puede promover el desarrollo de los senos y las caderas. A menudo se requiere atención médica para controlar otros problemas de salud asociados con el síndrome de Turner.

El síndrome de Turner ocurre entre una de cada 2000 y una de cada 5000 mujeres al nacer. Todas las regiones del mundo y todas las culturas se ven afectadas por igual. Generalmente, las personas con síndrome de Turner tienen una esperanza de vida más corta, principalmente debido a problemas cardíacos y diabetes. El endocrinólogo estadounidense Henry Turner describió por primera vez la afección en 1938. En 1964, se determinó que se debía a una anomalía cromosómica.

Presentación

El síndrome de Turner tiene una serie de impactos físicos y psicológicos, que incluyen baja estatura, defectos cardíacos, membranas en el cuello, pubertad retrasada o ausente e infertilidad. El fenotipo del síndrome de Turner se ve afectado por el mosaicismo, donde las líneas celulares con un solo cromosoma sexual se combinan con aquellas con múltiples. Alrededor del 40 % al 50 % de los casos de síndrome de Turner son verdaderas "monosomías X" con un cariotipo 45,X0, mientras que el resto son mosaicos para otra línea celular, más comúnmente 46,XX, o tienen otras anomalías estructurales del cromosoma X. Las características clásicas del síndrome de Turner, aunque distintivas, pueden ser más raras de lo que se pensaba anteriormente; el diagnóstico incidental, como en muestras de biobancos o pruebas prenatales para madres mayores, encuentra muchas niñas y mujeres con pocos signos tradicionales del síndrome de Turner.

Fisiológica

(feminine)

Altura

El síndrome de Turner se asocia con baja estatura. La estatura adulta promedio de las mujeres con síndrome de Turner sin terapia con hormona de crecimiento es alrededor de 20 cm (8 in) más corta que la media de las mujeres en la población general. El mosaicismo afecta la altura en el síndrome de Turner; una gran muestra de población extraída del Biobanco del Reino Unido encontró que las mujeres con cariotipos 45,X0 tenían una altura promedio de 145 cm (4 pies 9 pulgadas), mientras que aquellas con cariotipos 45,X0/46,XX tenían un promedio de 159 cm (5 pies 2+1⁄2 en). La fuerza de la asociación entre el síndrome de Turner y la estatura baja es tal que la estatura baja idiopática por sí sola es una indicación diagnóstica importante.

El retraso del crecimiento en el síndrome de Turner no comienza al nacer; la mayoría de los recién nacidos con la afección tienen un peso al nacer en el extremo inferior del rango normal. La altura comienza a retrasarse en la niñez, con una velocidad de crecimiento retrasada que se hace evidente ya a los 18 meses. Cuando las niñas con síndrome de Turner comienzan la escuela, su estatura no suele ser muy inusual; la marcada baja estatura se hace evidente a mediados de la infancia. En preadolescentes y adolescentes no diagnosticados, el retraso del crecimiento puede confundirse con un efecto secundario del retraso de la pubertad y tratarse de forma inadecuada. La baja estatura en el síndrome de Turner y su contrapunto, la alta estatura en las condiciones de polisomía de los cromosomas sexuales, como el síndrome de Klinefelter, el síndrome XYY y la trisomía X, es causada por el gen homeobox de baja estatura en los cromosomas X e Y. La ausencia de una copia del gen SHOX en el síndrome de Turner inhibe el crecimiento esquelético, lo que da como resultado una baja estatura general y un patrón distintivo de malformaciones esqueléticas que incluyen micrognatia (mentón pequeño), cúbito valgo (ángulos anormales del antebrazo) y dedos cortos.

Cuando el síndrome de Turner se diagnostica en una etapa temprana de la vida, la terapia con hormona de crecimiento puede disminuir el grado de baja estatura. El uso de la terapia con hormona de crecimiento en Turner se originó a partir de una serie de estudios en la década de 1980 que encontraron que aumentaba sustancialmente la estatura de las niñas tratadas, en comparación con las predicciones anteriores de estatura adulta y las tablas de crecimiento de Turner; el tratamiento con hormona de crecimiento humana parece aumentar la estatura adulta esperada en aproximadamente 7 cm (3 in) de una norma esperada de otro modo de 142 cm (4 ft 8 in)–147 cm (4 ft 10 in). En algunos casos, la oxandrolona, un esteroide con un efecto masculinizante relativamente leve, se puede usar junto con la hormona del crecimiento. La adición de oxandrolona al régimen de tratamiento de Turner agrega alrededor de 2 cm (1 in) a la altura final. La oxandrolona se usa con especial frecuencia en niñas diagnosticadas más tarde en su período de crecimiento, debido al impacto reducido de la hormona del crecimiento sola en esta población. Sin embargo, el uso de oxandrolona corre el riesgo de retraso en el desarrollo de los senos, engrosamiento de la voz, aumento del vello corporal o clitoromegalia. Los efectos de la terapia con hormona de crecimiento son más fuertes durante el primer año de tratamiento y disminuyen con el tiempo.

Características físicas

Además de la baja estatura, el síndrome de Turner se asocia con una serie de rasgos físicos característicos. Estos incluyen un cuello palmeado, una línea de cabello baja, un mentón y una mandíbula pequeños, un paladar arqueado y un pecho ancho con pezones separados. El linfedema (hinchazón) de las manos y los pies es común al nacer y, a veces, persiste a lo largo de la vida. Algunos estigmas de Turner, como el cúbito en valgo y los dedos acortados, están relacionados con los efectos de la dosis del gen SHOX.

Varias de las manifestaciones externas del síndrome de Turner se centran en las extremidades, las manos y los pies. El linfedema al nacer es una de las características clásicas del síndrome; aunque a menudo se resuelve durante la niñez, la recurrencia en la vejez es frecuente, a menudo sin causa aparente. Los casos en los que el cromosoma X retenido se heredó de la madre experimentan linfedema con mayor frecuencia que aquellos en los que se heredó del padre. Como consecuencia de los efectos del linfedema en la anatomía de las uñas, las mujeres con síndrome de Turner suelen tener uñas pequeñas e hipoplásicas. Los huesos metacarpianos acortados, particularmente el cuarto metacarpiano, son un hallazgo frecuente. La forma del cuerpo de las personas con síndrome de Turner suele ser bastante ancha y robusta, ya que la deficiencia de crecimiento es más pronunciada en la longitud de los huesos que en su anchura. La escoliosis es común en el síndrome de Turner y se observa en el 40% de las niñas sin tratamiento con hormona de crecimiento.

Las características faciales asociadas con el síndrome de Turner incluyen orejas prominentes, cabello bajo, cuello palmeado, mentón pequeño con maloclusión dental y fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo (la abertura entre los párpados). Se cree que estos están relacionados con el linfedema durante el período fetal, específicamente con la presencia y reabsorción de exceso de líquidos en la región de la cabeza y el cuello. El cuello alado es un rasgo particularmente distintivo del síndrome de Turner, que conduce a muchos diagnósticos neonatales. La etiología subyacente de las membranas en el cuello está relacionada con problemas de flujo sanguíneo prenatal, e incluso en poblaciones sin Turner tiene amplias consecuencias para la salud; la tasa de cardiopatía congénita en el cuello palmeado es 150 veces mayor que en la población general, mientras que la característica también se asocia con una estatura reducida y deficiencias menores del desarrollo. Algunas mujeres con síndrome de Turner tienen arrugas faciales prematuras. El acné es menos común en las adolescentes y mujeres con síndrome de Turner, aunque las razones no están claras.

Otras características físicas relacionadas con la afección incluyen pestañas largas, que a veces incluyen un par de pestañas adicionales, y dermatoglifos inusuales (huellas dactilares). Algunas mujeres con el informe de Turner no pueden crear contraseñas de huellas dactilares debido a dermatoglifos hipoplásicos. Los dermatoglifos inusuales son comunes a las anomalías cromosómicas y, en el caso de la enfermedad de Turner, pueden ser consecuencia de un linfedema fetal. Las cicatrices queloides, o cicatrices hipertróficas elevadas que crecen más allá de los límites de la herida original, están potencialmente asociadas con el síndrome de Turner; sin embargo, la asociación está poco investigada. Aunque el asesoramiento médico tradicional sobre el tema insta al conservadurismo sobre los procedimientos electivos, como la perforación de la oreja, debido al riesgo de cicatrices graves, las consecuencias reales no están claras. Los queloides en el síndrome de Turner son particularmente frecuentes después de procedimientos quirúrgicos para reducir las membranas del cuello. El síndrome de Turner se ha asociado con patrones inusuales de crecimiento del cabello, como parches de cabello corto y largo. El vello de las axilas y el pubis suele ser escaso, mientras que el vello de los brazos y las piernas suele ser espeso. Aunque el vello de las axilas se reduce en cantidad y grosor, el patrón en el que se implanta en la piel es como en los hombres, en lugar de como en las mujeres.

Cardíaco

Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen defectos cardíacos congénitos. Las CC asociadas con el síndrome de Turner incluyen válvulas aórticas bicúspides (30 %), coartación de la aorta (15 %) y anomalías de las arterias de la cabeza y el cuello. Una complicación rara pero potencialmente fatal de los defectos cardíacos en el síndrome de Turner es la disección aórtica, donde se abre la capa interna de la aorta. La disección aórtica es seis veces más común en mujeres con síndrome de Turner que en la población general y representa el 8% de todas las muertes por el síndrome. El riesgo aumenta sustancialmente para las personas con válvulas aórticas bicúspides, que constituyen el 95 % de los pacientes con disección aórtica en comparación con el 30 % de todos los pacientes de Turner, y coartación de la aorta, que constituyen el 90 % y el 15 % respectivamente..

La enfermedad de las arterias coronarias comienza antes en la vida de las mujeres con síndrome de Turner en comparación con los controles, y aumenta la mortalidad por eventos cardíacos. Se cree que esto es en parte una función de la relación entre el síndrome de Turner y la obesidad; las mujeres con síndrome de Turner tienen un mayor porcentaje de grasa corporal para su peso que las mujeres de control, y su baja estatura hace que el control del peso sea más difícil. Aunque con frecuencia se piensa que la enfermedad de las arterias coronarias es una enfermedad de los adultos mayores, las mujeres jóvenes con síndrome de Turner tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad que sus pares 46,XX. Las recomendaciones de tratamiento para las mujeres con síndrome de Turner y arteriopatía coronaria son las mismas que para la población general, pero dado que Turner aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, las mujeres con resistencia a la insulina deben sopesar los beneficios del tratamiento profiláctico o temprano con estatinas con el riesgo de diabetes.

Medicina interna

El síndrome de Turner está asociado con una amplia variedad de problemas de salud, como problemas hepáticos y renales, obesidad, diabetes e hipertensión. La disfunción hepática es común en mujeres con síndrome de Turner, y entre el 50 % y el 80 % tienen enzimas hepáticas elevadas. La enfermedad del hígado graso no alcohólico tiene una mayor prevalencia en el síndrome de Turner, probablemente relacionado en parte con ambas afecciones. Asociaciones con la obesidad. Las enfermedades vasculares hepáticas también se observan en el síndrome como un aspecto de los impactos vasculares y cardíacos más amplios del síndrome de Turner. La colangitis biliar primaria es más frecuente en mujeres 45,X0 que en mujeres 46,XX. Existe una asociación poco clara entre la terapia de reemplazo de estrógenos y la disfunción hepática en el síndrome de Turner; algunos estudios implican que la terapia con estrógenos empeora dichas condiciones, mientras que otros implican mejoras.

A veces se observan problemas renales, como el riñón en herradura, en el síndrome de Turner. El riñón en herradura, donde los riñones se fusionan en forma de U, ocurre en alrededor del 10 % de los casos de Turner en comparación con menos del 0,5 % de la población general. Se observa falta de riñón en hasta el 5% de las personas con síndrome de Turner, en comparación con alrededor del 0,1% de la población. Un uréter duplicado, donde dos uréteres drenan un solo riñón, ocurre hasta en un 20% a 30% de la población con síndrome de Turner. Las malformaciones renales en el síndrome de Turner pueden ser más comunes en el mosaicismo que en el cariotipo 45,X0 completo. Las complicaciones graves de las anomalías renales asociadas con el síndrome de Turner son raras, aunque existe cierto riesgo de problemas como la uropatía obstructiva, en la que se bloquea el flujo de orina desde los riñones.

Las mujeres con síndrome de Turner tienen más probabilidades que el promedio de tener presión arterial alta; hasta el 60% de las mujeres con la afección son hipertensas. La hipertensión diastólica aislada a menudo precede a la hipertensión sistólica en la afección y puede desarrollarse a una edad temprana. Los tratamientos para la hipertensión en el síndrome de Turner son como en la población general.

Aproximadamente entre el 25 % y el 80 % de las mujeres con síndrome de Turner tienen algún nivel de resistencia a la insulina y una minoría desarrolla diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes en el síndrome de Turner varía según el cariotipo y parece aumentar por deleciones específicas del brazo corto del cromosoma X (Xp). Un estudio encontró que mientras un 9% relativamente bajo de mujeres con deleciones Xq (brazo largo) tenían diabetes tipo 2, el 18% de aquellas con cariotipos 45,X0 completos la tenían, así como el 23% con deleciones Xp. El 43 % de las mujeres con isocromosoma Xq, que carecían del brazo corto y tenían una copia adicional del brazo largo, desarrollaron diabetes tipo 2. Aunque parte del riesgo de diabetes en el síndrome de Turner es una función del control del peso, parte es independiente; Las mujeres de la misma edad y peso con insuficiencia ovárica distinta de la de Turner tienen un menor riesgo de diabetes que en el síndrome de Turner. El tratamiento con hormona de crecimiento juega un papel poco claro en el riesgo de diabetes, al igual que los suplementos de estrógeno.

La asociación entre el síndrome de Turner y otras enfermedades, como el cáncer, no está clara. En general, las mujeres con síndrome de Turner no parecen ser más propensas a desarrollar cáncer que las mujeres con cariotipos 46,XX, pero el patrón específico de qué cánceres tienen el mayor riesgo parece diferir. El riesgo de cáncer de mama parece menor en las mujeres de Turner que en las de control, quizás debido a la disminución de los niveles de estrógeno. Se ha notificado neuroblastoma, un cáncer de la infancia y la primera infancia, en niñas con síndrome de Turner. Los tumores del sistema nervioso, tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico, están sobrerrepresentados entre los cánceres en el síndrome de Turner. Además, alrededor del 5,5 % de las personas con síndrome de Turner tienen un pequeño cromosoma marcador supernumerario anormal (sSMC) adicional que consiste en parte de un cromosoma Y. Este sSMC con cromosoma Y parcial puede incluir el gen SRY ubicado en el brazo p del cromosoma Y en la banda 11.2 (anotado como Yp11.2). Este gen codifica la proteína del factor determinante del testículo (también conocida como proteína Y de la región determinante del sexo). Las personas con síndrome de Turner con este sSMC que contiene el gen SRY tienen un riesgo muy elevado de desarrollar neoplasias del tejido gonadal, como gonadoblastomas y seminomas in situ (también denominados disgerminomas para indicar que este tumor tiene la patología del testículo). tumor, seminoma, pero se desarrolla en los ovarios). En un estudio, se encontró que 34 niñas con síndrome de Turner sin evidencia evidente de estos tumores en la cirugía preventiva tenían un gonadoblastoma (7 casos), disgerminoma (1 caso) o una neoplasia gonadal in situ no específica (1 caso). Las niñas con síndrome de Turner con este sSMC tienen características típicas del síndrome de Turner, excepto una minoría que también tiene hirsutismo y/o agrandamiento del clítoris. Se ha recomendado la extirpación quirúrgica de las gónadas para eliminar la amenaza de desarrollar estas neoplasias asociadas con sSMC. Las personas con síndrome de Tuner con un sSMC que carece del gen SRY no tienen un mayor riesgo de desarrollar estos cánceres.

Sensorial

La pérdida de audición es común en el síndrome de Turner. Aunque al nacer la audición es generalmente normal, los problemas crónicos del oído medio son frecuentes durante la infancia, lo que puede causar una pérdida auditiva conductiva permanente. En la edad adulta, la pérdida auditiva neurosensorial ocurre con mayor frecuencia que en mujeres 46,XX y en edades más jóvenes; Aunque los diferentes umbrales de pérdida auditiva dificultan la comparación entre estudios, se encuentra de manera rutinaria que las mujeres adultas más jóvenes con síndrome de Turner tienen tasas desproporcionadas de problemas de audición, y a veces hasta la mitad de las mujeres entre 20 y 30 años tienen problemas de audición. Esta pérdida auditiva es progresiva; a los 40 años, las mujeres con síndrome de Turner tienen una pérdida auditiva equivalente a 46,XX mujeres de 60 años, en promedio. Los estudios de cohortes implican que la pérdida de audición puede ser más común en mujeres que también tienen síndrome metabólico. La alta prevalencia de pérdida auditiva neurosensorial en el síndrome de Turner parece estar relacionada con la deficiencia de SHOX.

Los trastornos oculares y visuales también aumentan en prevalencia en el síndrome de Turner. Más de la mitad de las personas con síndrome de Turner tienen algún tipo de trastorno ocular. Esto puede ser una consecuencia de genes compartidos en el cromosoma X tanto en el desarrollo del ojo como del ovario. Casi la mitad de los casos tienen hipermetropía o miopía, generalmente leve. El estrabismo, o desalineación del ojo, ocurre en alrededor de un quinto a un tercio de las niñas con síndrome de Turner. Al igual que con el estrabismo fuera del contexto de Turner, se puede tratar con anteojos, parches o corrección quirúrgica. La esotropía, donde el ojo se vuelve hacia adentro, es más común que la exotropía, donde se vuelve hacia afuera. La ptosis, o párpado caído, es una manifestación facial común del síndrome de Turner; por lo general, no tiene un impacto apreciable en la visión, pero los casos graves pueden limitar el rango visual y requerir corrección quirúrgica. La tasa de daltonismo rojo-verde en el síndrome de Turner es del 8%, la misma que en los hombres. Esto se debe a que el daltonismo rojo-verde es una condición recesiva ligada al cromosoma X; en personas con un solo cromosoma X, ya sean hombres normales o mujeres Turner, solo se necesita una sola mutación X para los síntomas. El daltonismo rojo-verde puede estar infradiagnosticado en el contexto de Turner, ya que la rareza de la afección en las mujeres reduce la probabilidad de detección y es posible que los médicos no conecten que el cariotipo del síndrome de Turner aumenta el riesgo desde la línea de base femenina.

Autoinmune

Las mujeres con síndrome de Turner tienen de dos a tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos autoinmunes que la población general. Los trastornos autoinmunes específicos relacionados con el síndrome de Turner incluyen la enfermedad de Hashimoto, el vitíligo, la psoriasis y la artritis psoriásica, la alopecia y la enfermedad celíaca. La enfermedad inflamatoria intestinal también es común, mientras que la prevalencia de la diabetes tipo 1 no está clara, aunque parece aumentar.

La enfermedad de la tiroides es común en el síndrome de Turner. El hipotiroidismo es frecuente; Entre el 30% y el 50% de las mujeres con síndrome de Turner tienen la enfermedad de Hashimoto, en la que la glándula tiroides se destruye lentamente por una reacción autoinmune. A los 50 años, la mitad de las mujeres con síndrome de Turner tienen hipotiroidismo subclínico o clínico. Hipertiroidismo y Graves' también aumentan en prevalencia, aunque de manera más modesta. La presentación de Turner del hipertiroidismo es como en la población general, mientras que la presentación del hipotiroidismo suele ser atípica, con una presentación temprana leve pero una progresión más grave. Las mujeres con isocromosoma Xq tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune que las mujeres con otras formas de síndrome de Turner.

El riesgo de síndrome del intestino irritable aumenta alrededor de cinco veces en el síndrome de Turner, y el de colitis ulcerosa alrededor de cuatro veces. La prevalencia de la enfermedad celíaca también aumenta, con alrededor del 4% al 8% de los pacientes de Turner que tienen enfermedad celíaca comórbida en comparación con el 0,5% al 1% de la población general. El diagnóstico de tales condiciones es difícil debido a sus primeros síntomas inespecíficos. En el contexto de Turner, el diagnóstico puede pasarse por alto en particular debido a un retraso en el crecimiento; tales condiciones causan retraso en el crecimiento y falta de desarrollo cuando aparecen en la infancia, pero como las niñas con síndrome de Turner ya tienen dicho retraso, los síntomas pueden pasarse por alto y atribuirse a la condición original.

La alopecia areata, o pérdida de cabello en parches recurrente, es tres veces más común en el síndrome de Turner que en la población general. La alopecia en el contexto del síndrome de Turner es frecuentemente resistente al tratamiento, también se observa en otras aneuploidías cromosómicas como el síndrome de Down. La psoriasis es común en el síndrome de Turner, aunque la prevalencia precisa no está clara. La psoriasis de Turner puede estar relacionada con el tratamiento con hormona de crecimiento, ya que se ha notificado psoriasis como efecto secundario de dichas terapias en pacientes sin el cariotipo. La psoriasis puede progresar a artritis psoriásica y esta progresión puede ser más común en el síndrome de Turner. Se ha informado vitíligo junto con el síndrome de Turner, pero el riesgo no está claro y puede ser un efecto secundario de una mayor atención clínica a la enfermedad autoinmune en esta población.

Pubertad

La pubertad está retrasada o ausente en el síndrome de Turner. Una revisión de la literatura de 2019 encontró que el 13% de las mujeres con un cariotipo 45,X0 podría esperar experimentar telarquia espontánea (desarrollo de los senos), mientras que el 9% experimentaría menarquia espontánea (comienzo de la menstruación). Estos números fueron más altos en mujeres con mosaico de Turner; El 63% con cariotipos 45,X0/46,XX experimentó telarquia espontánea y el 39% menarquia espontánea, mientras que el 88% con 45,X0/47,XXX (la presencia de una línea celular de trisomía X) experimentó telarquia espontánea y el 66% menarquia espontánea. Inesperadamente, las mujeres con células del cromosoma Y también tuvieron índices más altos de telarquia y menarquia en comparación con la línea de base 45,X0, en 41 % y 19 %. Sin embargo, en la revisión se incluyeron pocas mujeres con trisomía X o líneas celulares cromosómicas Y, lo que impide la extrapolación de estos resultados. El 6% de las mujeres con síndrome de Turner tienen ciclos menstruales regulares; el resto experimenta amenorrea primaria o secundaria u otra disfunción menstrual.

En las niñas con síndrome de Turner que no experimentan la pubertad espontánea, se usa estrógeno exógeno para inducir y mantener la feminización. Se recomienda que el reemplazo de estrógenos comience alrededor de los 11 o 12 años, aunque algunos padres prefieren retrasar la inducción de la pubertad en niñas con menor preparación social y emocional. La dosis de estrógeno en la pubertad inducida comienza al 10 % de los niveles de estrógeno del adulto y se aumenta constantemente a intervalos de seis meses, con una dosis completa para el adulto alcanzada dos o tres años después del comienzo del tratamiento. El reemplazo de estrógeno puede interferir con la terapia con hormona de crecimiento, debido a los efectos de cierre del estrógeno en las placas de crecimiento; las personas deben sopesar sus preferencias por una mayor altura frente a una mayor feminización.

Fertilidad

Las mujeres con síndrome de Turner son infértiles. Solo entre el 2% y el 5% son capaces de quedar embarazadas sin tratamiento de fertilidad, la mayoría con cariotipos en mosaico. Al principio de la gestación, los fetos con síndrome de Turner tienen una cantidad normal de gametos en sus ovarios en desarrollo, pero esto comienza a disminuir rápidamente a partir de las 18 semanas de embarazo; al nacer, las niñas con la afección tienen recuentos foliculares notablemente reducidos. Las mujeres con síndrome de Turner que desean formar una familia pero son incapaces de concebir con sus propios ovocitos tienen las opciones de adopción o de embarazo con óvulos de donante; este último tiene una tasa de éxito comparable al embarazo de donante en mujeres con cariotipos 46,XX.

El embarazo en el síndrome de Turner es inherentemente de alto riesgo; la tasa de mortalidad materna es del 2%.

Por lo general, la terapia de reemplazo de estrógeno se usa para estimular el crecimiento de las características sexuales secundarias en el momento en que debería comenzar la pubertad. Si bien muy pocas mujeres con síndrome de Turner menstrúan espontáneamente, la terapia con estrógenos requiere un desprendimiento regular del revestimiento uterino ("sangrado por privación") para evitar su crecimiento excesivo. El sangrado por abstinencia se puede inducir mensualmente, como la menstruación, o con menos frecuencia, generalmente cada tres meses, si el paciente lo desea. La terapia con estrógenos no hace que una mujer con ovarios no funcionales sea fértil, pero juega un papel importante en la reproducción asistida; la salud del útero debe mantenerse con estrógeno si una mujer elegible con síndrome de Turner desea usar FIV (usando ovocitos donados).

Especialmente en los casos de mosaico del síndrome de Turner que contiene el cromosoma Y (p. ej., 45,X/46,XY) debido al riesgo de desarrollo de cáncer de ovario (el más común es el gonadoblastoma), se recomienda la gonadectomía. El síndrome de Turner se caracteriza por amenorrea primaria, falla ovárica prematura (hipogonadismo hipergonadotrópico), estrías gonadales e infertilidad (sin embargo, la tecnología (especialmente la donación de ovocitos) brinda la oportunidad de embarazo en estas pacientes). La falta de desarrollo de las características sexuales secundarias (infantilismo sexual) es típica.

Cognición

Neurodesarrollo

Las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal. El coeficiente intelectual verbal suele ser más alto que el coeficiente intelectual de desempeño; una revisión de trece estudios encontró un coeficiente intelectual verbal promedio de 101 en comparación con un coeficiente intelectual de desempeño promedio de 89.

Las personas con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal y demuestran fortalezas relativas en las habilidades verbales, pero pueden exhibir habilidades no verbales más débiles, particularmente en aritmética, habilidades visoespaciales selectas y velocidad de procesamiento. El síndrome de Turner generalmente no causa discapacidad intelectual ni afecta la cognición. Sin embargo, las dificultades de aprendizaje son comunes entre las mujeres con síndrome de Turner, en particular una dificultad específica para percibir las relaciones espaciales, como el trastorno del aprendizaje no verbal. Esto también puede manifestarse como una dificultad con el control motor o con las matemáticas. Si bien no es corregible, en la mayoría de los casos no causa dificultad en la vida diaria. La mayoría de los pacientes con síndrome de Turner tienen empleo como adultos y llevan una vida productiva.

Además, una variedad rara del síndrome de Turner, conocida como 'síndrome de Ring-X Turner', tiene aproximadamente un 60 % de asociación con la discapacidad intelectual. Esta variedad representa alrededor del 2 al 4% de todos los casos de síndrome de Turner.

Psicológico

Las dificultades sociales parecen ser un área de vulnerabilidad para las mujeres jóvenes. Aconsejar a las personas afectadas y sus familias sobre la necesidad de desarrollar cuidadosamente las habilidades sociales y las relaciones puede resultar útil para avanzar en la adaptación social. Las mujeres con síndrome de Turner pueden experimentar resultados psicosociales adversos que pueden mejorar mediante una intervención temprana y la provisión de atención psicológica y psiquiátrica adecuada. Es probable que los problemas genéticos, hormonales y médicos asociados con el síndrome de Turner afecten el desarrollo psicosexual de las pacientes adolescentes y, por lo tanto, influyan en su funcionamiento psicológico, patrones de comportamiento, interacciones sociales y capacidad de aprendizaje. Aunque el síndrome de Turner constituye una condición médica crónica, con posibles complicaciones físicas, sociales y psicológicas en la vida de la mujer, la terapia de reemplazo hormonal y de estrógenos, y la reproducción asistida, son tratamientos que pueden ayudar a las pacientes con síndrome de Turner y mejorar su salud. calidad de vida. La investigación muestra una posible asociación entre la edad en el momento del diagnóstico y el aumento del consumo de sustancias y los síntomas depresivos.

Prenatal

A pesar del excelente pronóstico posnatal, se cree que el 99 % de las concepciones con síndrome de Turner terminan en aborto espontáneo o muerte fetal, y hasta el 15 % de todos los abortos espontáneos tienen el cariotipo 45,X. Entre los casos que se detectan mediante amniocentesis de rutina o muestreo de vellosidades coriónicas, un estudio encontró que la prevalencia del síndrome de Turner entre los embarazos evaluados fue 5,58 y 13,3 veces mayor, respectivamente, que entre los recién nacidos vivos en una población similar.

Causa

El síndrome de Turner es causado por la ausencia de una copia completa o parcial del cromosoma X en algunas o todas las células. Las células anormales pueden tener solo una X (monosomía) (45,X) o pueden verse afectadas por uno de varios tipos de monosomía parcial, como una deleción del brazo p corto de un cromosoma X (46,X,del(Xp)) o la presencia de un isocromosoma con dos brazos q (46,X,i(Xq)) El síndrome de Turner tiene características distintas debido a la falta de regiones pseudoautosómicas, que normalmente no sufren la inactivación de X. En individuos mosaicos, las células con monosomía X (45,X) pueden presentarse junto con células normales (46,XX), células que tienen monosomías parciales o células que tienen un cromosoma Y (46,XY). Se estima que la presencia de mosaicismo es relativamente común en los individuos afectados (67 a 90%).

El isocromosoma (46,X,i(Xq) en el síndrome de Turner se clasifica como un pequeño cromosoma marcador supernumerario (sSMC). Dos de los tipos de sSMC en este síndrome contienen partes del material genético de un cromosoma X o, con mucha menos frecuencia, el cromosoma Y y puede contener o no un gen XIST. En las mujeres normales, el gen XIST aparece en el cromosoma X heredado de su madre, pero no en el el cromosoma X heredado de su padre. El gen no está presente en los cromosomas Y y en las mujeres normales reside y funciona para inactivar muchos de los genes ubicados en su propio cromosoma X materno pero no en el del padre. Mujeres con síndrome de Turner con (46,X,i(Xq) sSMC que consta de un cromosoma X parcial que no contiene el gen XIST expresa al menos parte del material genético de este sSMC y, por lo tanto, contiene excesos de este material En consecuencia, tienen una forma más grave del síndrome de Turner que varía de moderadamente grave a extremadamente grave. Los casos extremadamente graves tienen anencefalia (ausencia de una parte importante del cerebro, el cráneo y el cuero cabelludo), agenesia del cuerpo calloso (falta del tracto grueso de fibras nerviosas que conectan los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo) y deformidades cardíacas complejas.. Las personas con síndrome de Turner que tienen un cromosoma X parcial que contiene (46,X,i(Xq) sSMC que tienen el gen XIST no expresan el material genético de este sSMC y no tienen el gen más grave manifestaciones del síndrome.

Herencia

En la mayoría de los casos de monosomía, el cromosoma X proviene de la madre. Esto puede deberse a una no disyunción en el padre. Los errores meióticos que conducen a la producción de X con deleciones en el brazo p o cromosomas Y anormales también se encuentran principalmente en el padre. El isocromosoma X o el cromosoma X en anillo, por otro lado, se forman con la misma frecuencia por ambos padres. En general, el cromosoma X funcional generalmente proviene de la madre.

En la mayoría de los casos, el síndrome de Turner es un evento esporádico, y para los padres de una persona con síndrome de Turner, el riesgo de recurrencia no aumenta en embarazos posteriores. Raras excepciones pueden incluir la presencia de una translocación equilibrada del cromosoma X en uno de los padres, o cuando la madre tiene un mosaicismo 45,X restringido a sus células germinales.

Diagnóstico

Prenatal

El síndrome de Turner se puede diagnosticar mediante amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas durante el embarazo.

Por lo general, los fetos con síndrome de Turner pueden identificarse mediante hallazgos ecográficos anormales (es decir,, defecto cardíaco, anomalía renal, higroma quístico, ascitis). En un estudio de 19 registros europeos, el 67,2 % de los casos de síndrome de Turner diagnosticados prenatalmente se detectaron mediante anomalías en la ecografía. El 69,1% de los casos presentó una anomalía y el 30,9% dos o más anomalías.

Un aumento del riesgo de síndrome de Turner también puede estar indicado por una prueba de suero materno triple o cuádruple anormal. Los fetos diagnosticados a través de pruebas positivas de suero materno tienen con más frecuencia un cariotipo en mosaico que aquellos diagnosticados en base a anomalías ultrasonográficas y, por el contrario, es menos probable que aquellos con cariotipos en mosaico tengan anomalías ecográficas asociadas.

Postnatal

El síndrome de Turner se puede diagnosticar después del nacimiento a cualquier edad. A menudo, se diagnostica al nacer debido a problemas cardíacos, un cuello inusualmente ancho o hinchazón de las manos y los pies. Sin embargo, también es común que no se diagnostique durante varios años, a menudo hasta que la niña llega a la pubertad y no se desarrolla normalmente (no se producen los cambios asociados con la pubertad). En la infancia, una baja estatura puede ser indicativa del síndrome de Turner.

Una prueba llamada cariotipo, también conocida como análisis cromosómico, analiza la composición cromosómica del individuo. Esta es la prueba de elección para diagnosticar el síndrome de Turner.

Tratamiento

Como condición cromosómica, no existe cura para el síndrome de Turner. Sin embargo, se puede hacer mucho para minimizar los síntomas. Si bien la mayoría de los hallazgos físicos son inofensivos, se pueden asociar problemas médicos significativos con el síndrome. La mayoría de estas condiciones significativas se pueden tratar con cirugía y otras terapias, incluida la terapia hormonal.

• La hormona del crecimiento, ya sea sola o con una dosis baja de andrógeno, aumentará el crecimiento y probablemente la altura final del adulto. La hormona de crecimiento es aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para el tratamiento del síndrome de Turner y está cubierta por muchos planes de seguro. Hay evidencia de que esto es efectivo, incluso en niños pequeños. Una revisión sistemática de 2019 que compara los efectos de añadir oxandrolona al tratamiento hormonal de crecimiento a la hormona de crecimiento por sí sola ha encontrado evidencia de calidad moderada que la adición de oxandrolona conduce a un aumento en la altura final de adultos de las niñas con síndrome de Turner. Cuando la misma revisión evaluó los efectos de añadir oxandrolona al tratamiento hormonal de crecimiento en el habla, la cognición y el estado psicológico, los resultados fueron inconclusivos debido a pruebas de calidad muy baja.
• La terapia de reemplazo de estrógeno, como la píldora anticonceptiva, se ha utilizado desde que se describió la afección en 1938 para promover el desarrollo de características sexuales secundarias. Los estrógenos son cruciales para mantener una buena integridad ósea, salud cardiovascular y salud tisular. Las mujeres con síndrome de Turner que no tienen pubertad espontánea y que no son tratadas con estrógeno están en alto riesgo de osteoporosis y condiciones cardíacas.
• También se han utilizado tecnologías reproductivas modernas para ayudar a las mujeres con síndrome de Turner a quedar embarazadas si lo desean. Por ejemplo, un huevo donante se puede utilizar para crear un embrión, que es llevado por la mujer del síndrome de Turner.
• La madurez uterina está positivamente asociada con años de uso de estrógeno, historia de menarche espontáneo y negativamente asociada con la falta de terapia de reemplazo hormonal actual.

Epidemiología

El síndrome de Turner ocurre entre una de cada 2000 y una de cada 5000 mujeres al nacer.

Aproximadamente el 99 % de los fetos con síndrome de Turner terminan espontáneamente durante el primer trimestre. El síndrome de Turner representa alrededor del 10 por ciento del número total de abortos espontáneos en los Estados Unidos.

Historia

El síndrome lleva el nombre de Henry Turner, un endocrinólogo de Illinois, quien lo describió en 1938. En Europa, a menudo se le llama síndrome de Ullrich-Turner o síndrome de Bonnevie-Ullrich-Turner para reconocer que los médicos europeos Kristine Bonnevie y Otto Ullrich también habían descrito casos anteriores. En la literatura rusa y de la URSS, se denomina síndrome de Shereshevsky-Turner para reconocer que la condición fue descrita por primera vez como hereditaria en 1925 por el endocrinólogo soviético Nikolai Shereshevsky [ru], quienes creían que se debía al subdesarrollo de las gónadas y la glándula pituitaria anterior y se combinaba con malformaciones congénitas del desarrollo interno.

El primer informe publicado de una mujer con un cariotipo 45,X fue realizado en 1959 por Charles Ford y sus colegas en Harwell, cerca de Oxford, y en el Guy's Hospital de Londres. Se encontró en una niña de 14 años con signos de síndrome de Turner.