Síndrome de nelson

El síndrome de Nelson es un trastorno que ocurre en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes a quienes se les han extirpado ambas glándulas suprarrenales para tratar la enfermedad de Cushing. En pacientes con adenomas hipofisarios secretores de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) preexistentes, la pérdida de retroalimentación suprarrenal después de la adrenalectomía bilateral puede desencadenar el rápido crecimiento del tumor, lo que lleva a síntomas visuales (p. ej., hemianopsia bitemporal) e hiperpigmentación. La gravedad de la enfermedad depende del efecto de la liberación de ACTH en la piel, la pérdida de hormona pituitaria por compresión masiva y la invasión de las estructuras circundantes alrededor de la glándula pituitaria.

El primer caso del síndrome de Nelson fue reportado en 1958 por el Dr. Don Nelson. En los últimos diez o veinte años se han realizado mejoras en la identificación y atención de los pacientes con enfermedad de Cushing. Técnicas como la radioterapia hipofisaria, el ensayo de ACTH, la cirugía hipofisaria transesfenoidal, las resonancias magnéticas de mayor resolución y el muestreo del seno petroso inferior han permitido a los médicos buscar rutas para el tratamiento del síndrome de Cushing antes de considerar la adrenalectomía bilateral.

El síndrome de Nelson también se conoce como síndrome posadrenalectomía, un posible resultado de la adrenalectomía realizada para la enfermedad de Cushing.

Síntomas y signos

Los síntomas comunes incluyen:

• hiperpigmentación de la piel
• perturbaciones visuales
• dolores de cabeza
• niveles anormalmente altos de beta-MSH y ACTH
• agrandamiento anormal de la glándula pituitaria,
• interrupción de ciclos menstruales en mujeres

Causa

Las causas comunes incluyen la adrenalectomía bilateral para el tratamiento de la enfermedad de Cushing y el hipopituitarismo. El inicio de la enfermedad puede ocurrir hasta 24 años después de realizada la adrenalectomía bilateral, con un promedio de hasta 15 años después. Una medida preventiva que se puede utilizar es la radioterapia profiláctica cuando se realiza una adrenalectomía bilateral para evitar que se manifieste el síndrome de Nelson. La detección también se puede realizar con la ayuda de una resonancia magnética para visualizar la pituitaria en busca de tumores. Si no hay tumores, se debe realizar una resonancia magnética a intervalos. La hiperpigmentación y los niveles de ACTH en ayunas en plasma superiores a 154 pmol/L predicen el síndrome de Nelson después de una adrenalectomía. Los factores de riesgo incluyen ser más joven y el embarazo.

Mecanismo

Después de realizar una adrenalectomía bilateral, los niveles de cortisol ya no son normales. Esto aumenta la producción de CRH porque ya no está suprimida en el hipotálamo. Los niveles elevados de CRH promueven el crecimiento del tumor. Las mutaciones en los genes y en el receptor de glucocorticoides también pueden afectar al tumor. Además, se han estudiado las diferencias entre el síndrome de Nelson y la enfermedad de Cushing. Particularmente, el síndrome de Nelson se diferencia de la enfermedad de Cushing por lo siguiente: secreciones de los tumores, reemplazo de glucocorticoides y lesión del hipotálamo debido a la radioterapia utilizada en el paciente. La fisiopatología del síndrome de Nelson no se comprende muy bien. Los corticotrofinomas se generan a partir de células corticotrofas. La expresión de los receptores funcionales CRH y vasopresina V3 aumenta en número. Además, existen dos isoformas de receptores de glucocorticoides. La pérdida de heterocigosidad en el receptor de glucocorticoides puede ocurrir en los tumores presentes en el síndrome de Nelson. En general, no todos los pacientes que se han sometido a una adrenalectomía total bilateral desarrollan el síndrome de Nelson, lo que hace que el mecanismo sea más difícil de entender en una enfermedad tan rara. No está claro si la adrenalectomía o la reducción de la secreción de cortisol provocan un crecimiento tumoral agresivo.

Diagnóstico

Las técnicas de diagnóstico comunes incluyen:

• RM
• TAC
• muestras de sangre.

Las muestras de sangre se evalúan para detectar la ausencia o presencia de aldosterona y cortisol. Los exámenes físicos también son útiles en los pacientes para examinar la visión, la pigmentación de la piel, cómo el cuerpo reemplaza los esteroides y los nervios craneales. Los avances recientes en las resonancias magnéticas de alta resolución permiten detectar adenomas durante las primeras etapas del síndrome de Nelson. Es necesario evaluar el examen físico que incluye altura, peso, signos vitales, presión arterial, examen ocular, examen de tiroides, examen abdominal, examen neurológico, examen de la piel y estadificación puberal. A través de las lecturas de presión arterial y pulso pueden indicar hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. La hiperpigmentación, la hiporreflexia y la pérdida de visión también pueden indicar el síndrome de Nelson cuando se evalúan juntas. Específicamente para un niño que podría tener el síndrome de Nelson, se debe interrogar al paciente sobre los síntomas de la enfermedad, así como sobre los síntomas de otras enfermedades, para delimitar qué enfermedad presenta el paciente. Se debe preguntar al paciente con qué frecuencia y en qué grado se producen dolores de cabeza, alteraciones visuales y síntomas asociados con el mal funcionamiento de la hipófisis. Además, se debe evaluar el reemplazo de esteroides suprarrenales.

Tratamiento

Los tratamientos comunes para el síndrome de Nelson incluyen radiación o procedimientos quirúrgicos. La radiación permite limitar el crecimiento de la glándula pituitaria y de los adenomas. Si los adenomas comienzan a afectar las estructuras circundantes del cerebro, entonces se puede adaptar una técnica microquirúrgica para extirpar los adenomas en un proceso transesfenoidal (hueso en la base del cráneo). La muerte puede resultar en el desarrollo de un tumor hipofisario localmente agresivo. Sin embargo, no ocurre comúnmente con las enfermedades pituitarias. En casos raros, los tumores secretores de ACTH pueden volverse malignos. La morbilidad de la enfermedad puede ocurrir debido a la compresión o reemplazo del tejido pituitario y a la compresión de las estructuras que rodean la fosa pituitaria. El tumor también puede comprimir el aparato óptico, alterar el flujo de líquido cefalorraquídeo, meningitis y, en casos raros, agrandamiento testicular.

Investigación

A través de múltiples avances dentro del campo médico, los cuidadores han podido desviarse de la utilización de la adrenalectomía bilateral como tratamiento para la enfermedad de Cushing. Esto ha disminuido el riesgo de que los pacientes presenten el síndrome de Nelson. Se han descubierto tratamientos alternativos para el síndrome de Nelson. La técnica más utilizada para el síndrome de Nelson ha sido la cirugía transesfenoidal. Además, se han utilizado farmacoterapia, radioterapia y radiocirugía acompañando a un procedimiento quirúrgico. También se pueden administrar fármacos que acompañan a una cirugía transesfenoidal, incluidos los siguientes: pasireotida, temozolomida y octreotida. En ratas y ratones, la rosiglitazona ha sido una medida eficaz, aunque todavía no se ha descubierto en humanos.