Síndrome de leche y álcalis

El síndrome de leche y alcalinos (SAM), también conocido como síndrome de calcio y alcalinos, es la tercera causa más común de niveles elevados de calcio en sangre (hipercalcemia). El síndrome de leche y alcalinos se caracteriza por hipercalcemia, alcalosis metabólica y lesión renal aguda.

El síndrome de leche y alcalinos puede ser causado por la ingesta excesiva de calcio y álcalis absorbibles. Las fuentes de calcio y álcalis incluyen los suplementos dietéticos que se toman para la prevención de la osteoporosis o el hiperparatiroidismo y los antiácidos que se toman para la enfermedad de úlcera péptica. Los síntomas agudos comunes del síndrome de leche y alcalinos incluyen náuseas y vómitos, sequedad de boca, confusión, letargo y aversión a la leche. Si no se trata, el síndrome de leche y alcalinos puede provocar insuficiencia renal o incluso la muerte.

Los signos y síntomas del síndrome de leche y alcalinos pueden aparecer después de unos pocos días y hasta varios meses de la ingestión inicial de calcio y álcali absorbibles. Sin embargo, la gravedad de los signos y síntomas del síndrome de leche y alcalinos depende en gran medida de la duración y la cantidad de calcio y álcali ingeridos.

El síndrome de leche y alcalinos agudo se caracteriza por varias alteraciones bioquímicas, principalmente alcalosis, hipocloremia, hipopotasemia e hipercalcemia. En la fase aguda del síndrome de leche y alcalinos (síndrome de Cope), los primeros síntomas de toxicidad son náuseas, vómitos, anorexia, dolor de cabeza, mareos, vértigo, apatía, debilidad, confusión, irritabilidad, sequedad de boca y repulsión a la leche. En individuos con síndrome de leche y alcalinos crónico (síndrome de Burnett), los síntomas pueden incluir dolores musculares, psicosis, temblor, poliuria (producción de grandes volúmenes de orina diluida), polidipsia (sed intensa), prurito (sensación de picazón en la piel), queratopatía en banda y calcificaciones anormales. Estos depósitos anormales de calcio a menudo se acumulan de forma metastásica en el cuerpo, incluso en todo el tejido periarticular, tejido subcutáneo, sistema nervioso central, hígado, riñones, glándulas suprarrenales, huesos y pulmones. Si se continúa con la ingestión de calcio y álcali, los síntomas neurológicos como pérdida de memoria, cambios de personalidad, letargo, estupor y coma se desarrollarán de manera persistente con el tiempo, como resultado de la hipercalcemia extrema y los desequilibrios electrolíticos.

Las personas con síndrome de leche y alcalinos suelen mostrar signos de disfunción renal, un síntoma característico del síndrome de leche y alcalinos, en las primeras etapas de la progresión de la enfermedad. Varios resultados de análisis de laboratorio, como el nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado y la creatinina elevada, son ilustrativos de azotemia y deterioro renal. Histológicamente, se ha demostrado que los riñones de las personas con síndrome de leche y alcalinos presentan "hialinización glomerular completa, engrosamiento de la cápsula de Bowman, atrofia tubular, cambios vasculares e infiltración linfocítica difusa".

Otras pruebas de laboratorio, como la medición del bicarbonato sérico, el pH, la 1,25-OH vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH) pueden mostrar signos del síndrome de leche y alcalinos. En concreto, el bicarbonato y el pH estarían elevados, mientras que la 1,25-OH vitamina D y la PTH estarían suprimidas.

El síndrome de leche y alcalinos es causado por la ingestión de cantidades excesivas de calcio (generalmente en forma de suplementos dietéticos como el carbonato de calcio, que se toma comúnmente para prevenir o tratar la osteoporosis) y de álcalis absorbibles (como los que se encuentran en los antiácidos).

En la actualidad, el consumo de grandes cantidades de carbonato de calcio ha sustituido a la ingesta excesiva de productos lácteos, o de leche y bicarbonato, como la causa más importante del síndrome de aspiración masiva. El consumo excesivo de calcio generalmente significa ingerir más de 4 a 5 g de carbonato de calcio todos los días. Esto se puede atribuir a la mayor disponibilidad de suplementos de carbonato de calcio de venta libre para tratar la osteoporosis y la dispepsia, así como a la creciente conciencia entre los consumidores sobre los posibles beneficios para la salud de la ingesta de calcio. El carbonato de calcio también se suele recetar a personas con enfermedad renal crónica para la prevención del hiperparatiroidismo secundario y a personas que reciben una terapia prolongada con corticosteroides que puede provocar pérdida ósea, lo que las pone en mayor riesgo de consumo excesivo de calcio y de desarrollar síndrome de aspiración masiva.

Otros fármacos que se han asociado con el desarrollo del síndrome de aspiración amiloide incluyen los diuréticos tiazídicos, que aumentan la reabsorción de calcio en los riñones; la hipovolemia resultante puede provocar alcalosis por contracción. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son fármacos asociados con el síndrome de aspiración amiloide porque disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG) y, por lo tanto, reducen la excreción de calcio. Tomar medicamentos como el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio, que son álcalis absorbibles, también puede contribuir al síndrome de aspiración amiloide en quienes ya consumen una gran cantidad de calcio.

Las embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar síndrome de aspiración ambulatoria (SAM) debido a la hiperémesis (que puede causar hipovolemia) y a una mayor absorción gastrointestinal de calcio como resultado de mayores niveles de prolactina o señalización de lactosa placentaria (que da lugar a hipercalcemia). El carbonato de calcio también se utiliza habitualmente en embarazadas para tratar el reflujo ácido, lo que las pone en mayor riesgo de consumo excesivo de calcio y de desarrollar síndrome de aspiración ambulatoria.

El mecanismo por el cual se desarrolla el síndrome de leche y alcalinos a partir de la ingestión excesiva de calcio y álcalis absorbibles aún no está claro. Sin embargo, es bien sabido que el síndrome de leche y alcalinos suele estar asociado con una tríada de síntomas que incluyen hipercalcemia, alcalosis y lesión renal aguda. En general, el síndrome de leche y alcalinos comienza con un exceso de niveles de calcio en el cuerpo (hipercalcemia), lo que hace que el pH del cuerpo aumente (se vuelva más alcalino), lo que da lugar a una alcalosis metabólica y, en última instancia, contribuye a una disminución de la función renal.

Entre los factores que intervienen en el desarrollo de la hipercalcemia se encuentran la absorción intestinal excesiva de calcio, la saturación de la capacidad de amortiguación del calcio por parte de los huesos, la disminución de la excreción renal y el metabolismo anormal de la vitamina D. La enfermedad renal subyacente es un factor de riesgo para el síndrome de aspiración de calcio, pero incluso las personas con riñones sanos pueden desarrollar el síndrome.

En una persona sana, si los niveles de calcio son altos, los riñones disminuirán su producción de calcitriol (vitamina D activa) al reducir la hidroxilación del calcidiol (vitamina D inactiva); unos niveles más bajos de calcitriol implican una menor tasa de absorción de calcio en el intestino delgado, lo que finalmente compensa los niveles elevados de calcio. Sin embargo, se ha informado que la ingestión excesiva de calcio de más de 10-15 g por día hace que los niveles de calcio sean demasiado altos para que la supresión renal del calcitriol los controle, lo que da como resultado una absorción neta de calcio que, en última instancia, causa hipercalcemia.

La hipercalcemia afecta a los riñones de múltiples maneras que, en conjunto, contribuyen a la hipovolemia. La hipercalcemia prolongada puede disminuir la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de la vasoconstricción, reducir el aclaramiento de creatinina y, finalmente, causar insuficiencia renal. La hipercalcemia también causa natriuresis al bloquear el cotransportador Na-K-Cl (NKCC) en la rama ascendente gruesa medular del asa de Henle, lo que provoca un aumento de la excreción de sodio seguida de una excreción de agua que conduce a la hipovolemia. Además, la hipercalcemia puede disminuir la reabsorción de agua en los conductos colectores del riñón al suprimir los receptores de la hormona antidiurética (ADH), lo que contribuye a una mayor hipovolemia. La hipercalcemia también produce niveles más bajos de hormona paratiroidea (PTH) a través de un circuito de retroalimentación negativa, en el que los receptores sensibles al calcio en la glándula PTH se activan por los niveles elevados de calcio para inhibir la producción de PTH, lo que disminuye la reabsorción renal de calcio.

La hipovolemia conduce a una alcalosis metabólica (aumento del pH sanguíneo) al estimular la reabsorción de bicarbonato para mantener el volumen extracelular. En resumen, los síntomas de la alcalosis son el resultado neto del consumo excesivo de álcali absorbible, la hipovolemia inducida por la hipercalcemia y la tasa de filtración glomerular alterada. La alcalosis, a su vez, aumenta la reabsorción de calcio de los túbulos distales de la nefrona, lo que exacerba la hipercalcemia y la hipovolemia.

En conjunto, todo esto produce un ciclo de hipercalcemia, alcalosis y daño renal característico del síndrome de aspiración amiloide.

Antes de realizar un diagnóstico oficial del síndrome de leche y alcalinos, se deben descartar otras causas de hipercalcemia. Otras causas de hipercalcemia pueden incluir niveles elevados de vitamina D, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.

Examen físico:

En las personas afectadas se pueden observar síntomas como vértigo, confusión, apatía, náuseas y vómitos, anorexia, temblores, psicosis, mialgia, poliuria, calcificaciones anormales como calcificaciones renales y prurito.

Trabajo de laboratorio:

Para diagnosticar el síndrome de leche y alcalinos es necesario realizar análisis de laboratorio. Los análisis de laboratorio incluyen los niveles séricos de calcio, hormona paratiroidea (PTH), fósforo, creatinina, nitrógeno ureico en sangre (BUN), magnesio y vitamina D. Se debe descartar el hiperparatiroidismo primario. El diagnóstico se realiza analizando los antecedentes médicos y los estudios de laboratorio.

1. Niveles de calcio suero: altos niveles de calcio suero.
2. PTH: los bajos niveles de PTH suero son indicativos de MAS. Los bajos niveles de PTH del suero también excluyen el hipertiroidismo primario.
3. Fósforo: bajos niveles de fósforo sérico debido a baja PTH.
4. Creatinina y BUN: altos niveles pueden indicar la gravedad del daño renal.
5. Magnesio: los niveles de magnesio suero son bajos ya que la hipercalcemia inhibe la reabsorción mg^2+ en los tubulos renales.
6. Niveles de vitamina D: se encuentran niveles bajos de vitamina D. Vitamina normal Los niveles D eliminan la hipercalcemia primaria.

Electrocardiogramas (ECG):

El ECG también se puede utilizar para diagnosticar el síndrome de aspiración masiva. Los siguientes hallazgos relacionados con la hipercalcemia pueden aparecer en un ECG:

1. Intervalo corto de QT: más comúnmente visto como cambios cortos de OoT o OaT.
2. Prolongación de intervalos PR y QRS.
3. Aumento de la Amplitud del complejo QRS.
4. Osborn wave
5. Corto segmento ST.

Radiología:

Las radiografías de tórax pueden ayudar a descartar cualquier malignidad o sarcoidosis al evaluar la hipercalcemia.

Aumentar la educación tanto de las personas como de los médicos sobre el síndrome de leche y alcalinos puede ayudar a prevenir la enfermedad. En los últimos años, las personas se han vuelto más conscientes de los beneficios del calcio y de cómo acceder a él, lo que ha provocado un aumento consecuente de los casos de síndrome de leche y alcalinos. Es fundamental que los profesionales sanitarios eduquen a las personas sobre cómo puede desarrollarse la hipercalcemia y los síntomas característicos que deben controlar. A menudo, sin que la persona lo sepa, el calcio puede proceder de muchas fuentes dietéticas diferentes, además de la autocomplementación o de la prescripción médica. Desafortunadamente, esto puede llevar a la ingesta de cantidades de calcio que superan las dosis recomendadas, lo que provoca efectos nocivos. En particular, en personas con cualquier grado de enfermedad renal, la suplementación de calcio puede provocar con mayor facilidad hipercalcemia y alcalosis mortales. En general, se considera segura la ingesta diaria de menos de 2 gramos de calcio. Antes de comenzar cualquier suplementación de calcio, se recomienda analizar los requisitos de calcio individualizados de la persona. Si una persona comienza un régimen de suplementación de calcio, se le debe informar sobre los signos y síntomas comunes de la hipercalcemia y el síndrome de leche y alcalinos, así como sobre cómo revertir el síndrome suspendiendo el agente causante y buscando atención médica.

En los casos leves de MAS, la única intervención necesaria es retirar el agente causante. Si se le pide a la persona que deje de tomar los suplementos de calcio y otros agentes alcalinos que haya estado tomando, se corrige rápidamente la hipercalcemia y la alcalosis en el MAS.

En casos graves, puede ser necesaria la hospitalización para controlar este síndrome. Se debe suspender el calcio y administrar líquidos intravenosos, como solución salina, para corregir la hipovolemia. La velocidad inicial de infusión suele rondar los 200-300 ml/h en personas que no presentan edemas; luego se ajusta para mantener una producción de orina de 100-150 ml/h. Sin embargo, la velocidad varía según la edad del individuo, el estado renal, las comorbilidades y la gravedad de la hipercalcemia.

La furosemida puede utilizarse para tratar la hipercalcemia, ya que induce caliuresis (excreción de calcio en la orina). Se debe utilizar la práctica habitual de rehidratación adecuada y control de electrolitos para evitar la alcalosis y la insuficiencia renal.

Si la insuficiencia renal está avanzada, se requiere un tratamiento específico, es decir, diálisis crónica.

Pueden ser necesarios agentes calcimiméticos, por ejemplo, Cinacalcet.

En los casos leves del síndrome de leche y alcalinos, se espera una recuperación completa y la reducción de la función renal es reversible. Sin embargo, en los casos graves que son crónicos, puede producirse insuficiencia renal permanente o la muerte. El consumo a largo plazo de grandes cantidades de suplementos de calcio asociado con el síndrome de leche y alcalinos también se ha relacionado con resultados cardiovasculares adversos. Se ha descubierto que la suplementación excesiva de calcio puede conducir a un mayor riesgo de infarto de miocardio y calcificación vascular.

En los primeros años posteriores al descubrimiento del síndrome de leche y álcalis, la prevalencia de la enfermedad entre las personas tratadas con el tratamiento Sippy variaba entre el 2% y el 18%. Esta amplia variación se atribuía a las diferentes cantidades de álcali absorbidas por las personas. En la década de 1900, se descubrió que la tasa de mortalidad de las personas con síndrome de leche y álcalis era del 4,4%.

El uso de leche y álcalis para tratar las úlceras gástricas contribuyó en gran medida al desarrollo del síndrome de leche y álcalis en las personas, pero la incidencia del síndrome de leche y álcalis disminuyó en gran medida cuando se identificó la verdadera causa de la mayoría de las úlceras gástricas y se desarrollaron medicamentos distintos de los antiácidos para tratar la acidez estomacal, como los medicamentos para reducir la acidez, como los antagonistas del receptor H2 o los inhibidores de la bomba de protones. Estos nuevos medicamentos reemplazaron el tratamiento de la dieta Sippy para las úlceras pépticas. Sin embargo, la incidencia del síndrome de leche y álcalis ha aumentado nuevamente desde la década de 1990 debido a una mayor conciencia sobre la osteoporosis y al uso rutinario preventivo de suplementos de calcio. El consumo de suplementos de calcio en la sociedad actual, principalmente para prevenir la osteoporosis, ha ayudado al resurgimiento del síndrome de leche y álcalis y ha provocado una conversación sobre cambiar el nombre de síndrome de leche y álcalis a síndrome de calcio y álcalis, ya que refleja con mayor precisión la causa de este síndrome. En la actualidad, el síndrome de leche y alcalinos es la tercera causa más común de hospitalización por niveles altos de calcio en sangre, después del hiperparatiroidismo y el cáncer.

En lo que respecta a las poblaciones en riesgo, se ha producido un cambio en la demografía de la enfermedad a lo largo del tiempo. Anteriormente, el síndrome de leche y alcalinos se observaba predominantemente entre los hombres con úlceras. A medida que surgieron nuevos tratamientos para las úlceras pépticas, se produjo un cambio en la causa de la hipercalcemia. En la actualidad, las personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de leche y alcalinos son las embarazadas o las personas posmenopáusicas y los ancianos.

El síndrome de leche y alcalinos es una enfermedad que se caracteriza por hipercalcemia, daño renal y alcalosis metabólica. Este síndrome fue descubierto a principios del siglo XX cuando las personas comenzaron a experimentar efectos adversos a causa del tratamiento de Bertrand Sippy para las úlceras gástricas, que consistía en leche y álcali. Sippy prescribía leche y álcali a los pacientes con úlceras, basándose en la teoría de que las úlceras eran causadas por un exceso de ácido gástrico. Investigaciones posteriores de Cuthbert Cope y Charles H. Burnett revelaron diversos grados del síndrome de leche y alcalinos. Cope identificó una fase aguda que se denominó síndrome de Cope, mientras que Burnett describió una forma crónica más grave que se denominó síndrome de Burnett. Sin embargo, tanto la forma aguda como la crónica de esta enfermedad implican un deterioro renal, que es un contribuyente clave a la hipercalcemia observada en las personas con MAS. Cope y Burnett creen que el daño renal causado por la ingestión de grandes cantidades de calcio y álcali ocurre primero, lo que posteriormente dificulta la eliminación del calcio del cuerpo.