Síndrome de heyde

síndrome de Heyde es un síndrome de hemorragia gastrointestinal por angiodisplasia en presencia de estenosis aórtica.

Lleva el nombre del Dr. Edward C. Heyde, quien notó por primera vez la asociación en 1958. Es causada por la escisión del factor Von Willebrand (vWF) debido a las altas fuerzas de tensión de corte de la estenosis valvular aórtica. Esto da como resultado la enfermedad de Von Willebrand tipo IIA (adquirida).

Signos y síntomas

Fisiopatología

El factor von Willebrand se sintetiza en las paredes de los vasos sanguíneos y circula libremente en la sangre en forma plegada. Cuando encuentra daño en la pared de un vaso sanguíneo, particularmente en situaciones de flujo sanguíneo a alta velocidad, se une al colágeno debajo del endotelio dañado y se desenrosca en su forma activa. Las plaquetas son atraídas por esta forma activada del factor von Willebrand y se acumulan y bloquean el área dañada, previniendo el sangrado.

En personas con estenosis de la válvula aórtica, la válvula aórtica estenótica se estrecha cada vez más, lo que resulta en un aumento en la velocidad de la sangre a través de la válvula para mantener el gasto cardíaco. Esta combinación de una abertura estrecha y un mayor caudal da como resultado una mayor tensión de corte en la sangre. Esta mayor tensión hace que el factor von Willebrand se deshaga de la misma manera que lo haría al encontrar un sitio de lesión. Como parte de la hemostasia normal de la sangre, cuando el factor von Willebrand cambia su conformación a su estado activo, su enzima catabólica natural ADAMTS13 lo degrada, volviéndolo incapaz de unirse al colágeno en el sitio de la lesión. A medida que disminuye la cantidad de factor von Willebrand en la sangre, la tasa de sangrado aumenta dramáticamente.

La desintegración del factor von Willebrand de alto peso molecular en condiciones de alto esfuerzo cortante es esencial en la prevención de hemorragias en la vasculatura del sistema gastrointestinal, donde son comunes las arteriolas pequeñas, ya que las plaquetas no pueden unirse bien a las paredes de los vasos sanguíneos dañados en tales condiciones. condiciones. Esto es particularmente cierto en presencia de angiodisplasia intestinal, donde las malformaciones arteriovenosas conducen a un flujo sanguíneo muy alto, por lo que la pérdida del factor von Willebrand puede provocar un sangrado mucho más extenso debido a estas lesiones. Cuando las personas con estenosis aórtica también tienen hemorragia gastrointestinal, invariablemente se debe a angiodisplasia.

Se ha planteado la hipótesis de que los defectos en el factor von Willebrand de alto peso molecular podrían en realidad ser la causa de las malformaciones arteriovenosas en la angiodisplasia intestinal, en lugar de simplemente hacer sangrar las lesiones angiodisplásicas existentes. Esta hipótesis se complica por las tasas extremadamente altas de angiodisplasia intestinal en personas mayores (que también tienen la tasa más alta de estenosis aórtica) y, por lo tanto, requiere más investigación para confirmarla.

Diagnóstico

Ahora se sabe que el síndrome de Heyde es una hemorragia gastrointestinal por lesiones angiodisplásicas debidas a una deficiencia adquirida de vWD-2A secundaria a una estenosis aórtica, y el diagnóstico se realiza confirmando la presencia de esas tres cosas. El sangrado gastrointestinal puede presentarse como vómito con sangre, heces oscuras y alquitranadas de sangre metabolizada o sangre fresca en las heces. En una persona que presenta estos síntomas, se debe realizar una endoscopia, gastroscopia y/o colonoscopia para confirmar la presencia de angiodisplasia. La estenosis aórtica se puede diagnosticar mediante la auscultación de los ruidos cardíacos característicos, en particular un soplo crescendo-decrescendo (es decir, "eyección"), seguida de una ecocardiografía para medir el área de la válvula aórtica (ver diagnóstico de estenosis aórtica). Si bien el síndrome de Heyde puede existir solo sin otros síntomas de estenosis aórtica, la persona también puede presentar evidencia de insuficiencia cardíaca, desmayos o dolor en el pecho. Finalmente, el síndrome de Heyde se puede confirmar mediante análisis de sangre para vWD-2A, aunque los análisis de sangre tradicionales para el factor von Willebrand pueden dar resultados falsos negativos debido a la sutileza de la anomalía. El estándar de oro para el diagnóstico es la electroforesis en gel; En personas con vWD-2A, los factores de von Willebrand de gran peso molecular estarán ausentes en la placa de electroforesis con SDS-agarosa.

Gestión

El tratamiento definitivo para el síndrome de Heyde es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Recientemente, se ha propuesto que el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) también pueda utilizarse para el tratamiento definitivo. El tratamiento quirúrgico directo de la hemorragia (p. ej., resección quirúrgica de la porción sangrante del intestino) rara vez es eficaz.

El tratamiento médico de los síntomas también es posible, aunque necesariamente temporal, ya que se requiere un tratamiento quirúrgico definitivo para que los niveles del factor von Willebrand vuelvan a la normalidad. En caso de hemorragia grave, se pueden utilizar transfusiones de sangre e infusiones de líquidos por vía intravenosa para mantener la presión arterial. Además, se sabe que la desmopresina (DDAVP) es eficaz en personas con enfermedad de von Willebrand, incluidas personas con valvulopatía cardíaca. La desmopresina estimula la liberación del factor von Willebrand de las células endoteliales de los vasos sanguíneos al actuar sobre el receptor V2, lo que conduce a una disminución de la degradación del factor VIII. Por lo tanto, la desmopresina a veces se usa directamente para tratar la enfermedad de von Willebrand adquirida de leve a moderada y es un agente profiláctico eficaz para reducir el sangrado durante la cirugía de reemplazo de válvula cardíaca.

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia exacta del síndrome, porque tanto la estenosis aórtica como la angiodisplasia son enfermedades comunes en los ancianos. Una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 3,8 millones de personas en Irlanda del Norte encontró que la incidencia de hemorragia gastrointestinal en personas con cualquier diagnóstico de estenosis aórtica (no subdividieron a las personas por gravedad) era solo del 0,9%. También encontraron que la correlación inversa (la incidencia de estenosis aórtica en personas con hemorragia gastrointestinal) era del 1,5%. Sin embargo, en 2003, un estudio de 50 personas con estenosis aórtica lo suficientemente grave como para justificar un reemplazo valvular inmediato encontró hemorragia gastrointestinal en el 21% de las personas, y otro estudio realizado en los EE. UU. que analizó la angiodisplasia en lugar de la hemorragia gastrointestinal encontró que la prevalencia de la estenosis aórtica era mayor. 31% en comparación con el 14% en el grupo de control. Es una enfermedad que se presenta principalmente en adultos mayores, pero se ha informado de un caso raro de síndrome de Heyde en niños.

Historia

El internista estadounidense Edward C. Heyde describió originalmente el síndrome en una carta de 1958 al New England Journal of Medicine, informando sobre diez pacientes con la asociación. Heyde se graduó de la Facultad de Medicina Johns Hopkins en 1938, sirvió tres años en el Cuerpo Médico del Ejército en la Segunda Guerra Mundial y se unió a la Clínica Vancouver, Vancouver, Washington en 1948, practicando la medicina allí durante 31 años. Murió el 13 de octubre de 2004.

En los 45 años posteriores a su descripción inicial, no se pudieron encontrar explicaciones plausibles para la asociación entre la estenosis de la válvula aórtica y la hemorragia gastrointestinal. De hecho, la propia asociación fue cuestionada por varios investigadores. Varios estudios demostraron una asociación estadísticamente significativa entre estenosis aórtica y hemorragia gastrointestinal, y en 1987 King et al. incluso observaron la resolución exitosa de los síntomas hemorrágicos con el reemplazo de la válvula aórtica en el 93% de las personas, en comparación con solo el 5% en las personas en las que el sangrado se trató quirúrgicamente. Sin embargo, la posible asociación causal entre las dos condiciones siguió siendo difícil de alcanzar y controvertida.

Se propusieron varias hipótesis para la asociación, la más destacada es la idea de que no existe una relación causal entre la estenosis aórtica y el sangrado gastrointestinal; ambas son afecciones comunes en los ancianos y, a veces, se superponen. Otras hipótesis incluyeron hipoxia de la mucosa colónica e isquemia intestinal debido al bajo flujo sanguíneo, las cuales fueron descartadas por investigaciones posteriores. Otra de las primeras hipótesis destacadas fue propuesta por Greenstein et al. en 1986. Sugirieron que el sangrado gastrointestinal podría ser causado por el adelgazamiento de la pared del ciego debido a ondas de pulso anormales en la arteria ileocólica (una arteria que suministra sangre al ciego) que causan la dilatación de esa arteria. Específicamente, señalan que las muescas anacróticas y dicróticas habituales estaban ausentes en las ondas de pulso de sus personas con estenosis aórtica. Sin embargo, no ha habido más investigaciones que investiguen esta hipótesis, ya que ha sido eclipsada por investigaciones más recientes sobre la enfermedad de von Willebrand adquirida.

El importante papel del agotamiento del factor von Willebrand en la estenosis aórtica fue propuesto por primera vez en 1992 por Warkentin et al. Observaron una asociación conocida entre la estenosis aórtica (además de otras enfermedades cardíacas) y la enfermedad adquirida de von Willebrand tipo IIA, que se corrige mediante el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. También señalaron que se sabe que la enfermedad de von Willebrand causa sangrado por angiodisplasia. Con base en estos hechos, plantearon la hipótesis de que la enfermedad adquirida de von Willebrand es la verdadera culpable del sangrado gastrointestinal en la estenosis aórtica. También propusieron un posible mecanismo para la enfermedad de von Willebrand adquirida, señalando que el factor von Willebrand es más activo en la enfermedad de "alto cizallamiento". vasos (es decir, vasos pequeños en los que la sangre fluye rápidamente). Utilizaron este hecho para plantear la hipótesis de que esto puede significar que el factor von Willebrand se activa en la válvula aórtica estenótica estrecha y, por lo tanto, se elimina de la circulación a un ritmo mucho mayor que en individuos sanos.

Esta hipótesis recibió un fuerte apoyo en 2003 por la publicación de un informe de Vincentelli et al. que demostró una fuerte asociación entre los defectos del factor von Willebrand y la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica. También mostraron que estos defectos se resolvieron pocas horas después de la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica y permanecieron resueltos en la mayoría de las personas, aunque en algunas personas los defectos del factor von Willebrand habían regresado a los seis meses. Después de esta observación, se confirmó el agotamiento del factor von Willebrand dependiente del esfuerzo cortante y se identificó la proteasa responsable, ADAMTS13.