Síndrome de espalda fallida

El síndrome de espalda fallida o síndrome poslaminectomía es una afección caracterizada por dolor crónico después de cirugías de espalda. Muchos factores pueden contribuir a la aparición o desarrollo del síndrome de espalda fallida, incluyendo hernia discal espinal residual o recurrente, presión posoperatoria persistente sobre un nervio espinal, movilidad articular alterada, hipermovilidad articular con inestabilidad, tejido cicatricial (fibrosis), depresión, ansiedad, insomnio, desacondicionamiento muscular espinal e incluso infección por Cutibacterium acnes. Una persona puede estar predispuesta al desarrollo del síndrome de espalda fallida debido a trastornos sistémicos como diabetes, enfermedad autoinmune y enfermedad de los vasos sanguíneos periféricos (vascular).

Los síntomas comunes asociados con el síndrome de la espalda fallida incluyen dolor difuso, sordo y persistente en la espalda o las piernas. La sensibilidad anormal puede incluir dolor agudo, punzante y punzante en las extremidades. Algunos médicos utilizan el término "síndrome poslaminectomía" para indicar la misma afección que el síndrome de espalda fallida.

Los tratamientos del síndrome poslaminectomía incluyen fisioterapia, estimulador neuromuscular eléctrico de microcorriente, bloqueos de nervios menores, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), medicina conductual, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), estabilizadores de membrana, antidepresivos, estimulación de la médula espinal y bomba de morfina intratecal. El uso de inyecciones epidurales de esteroides puede ser mínimamente útil en algunos casos. Se está investigando el uso anatómico dirigido de un potente tratamiento antiinflamatorio anti-TNF.

La cantidad de cirugías de columna varía en todo el mundo. Estados Unidos y los Países Bajos registran la mayor cantidad de cirugías de columna, mientras que el Reino Unido y Suecia registran la menor cantidad. Recientemente, se ha pedido que se realicen tratamientos quirúrgicos más agresivos en Europa. Las tasas de éxito de la cirugía de columna varían por muchas razones.

Los pacientes que se han sometido a una o más operaciones en la columna lumbar y que continúan experimentando dolor después de la operación pueden dividirse en dos grupos. El primer grupo está formado por aquellos en los que la cirugía no estaba realmente indicada o la cirugía realizada no tenía probabilidades de lograr el resultado deseado, y aquellos en los que la cirugía estaba indicada pero técnicamente no logró el resultado esperado. Los pacientes cuyas quejas de dolor son de naturaleza radicular tienen más posibilidades de obtener un buen resultado que aquellos cuyas quejas de dolor se limitan a dolor de espalda.

El segundo grupo incluye a pacientes que tuvieron operaciones incompletas o inadecuadas. La estenosis espinal lumbar puede pasarse por alto, especialmente cuando está asociada con protrusión o hernia de disco. La extracción de un disco, si no se aborda la presencia subyacente de la estenosis, puede conducir a resultados decepcionantes. En ocasiones, se produce una operación en el nivel incorrecto, así como la imposibilidad de reconocer un fragmento de disco extruido o secuestrado. La exposición quirúrgica inadecuada o inapropiada puede conducir a otros problemas al no llegar a la patología subyacente. Hakelius informó una incidencia del 3% de daño grave de la raíz nerviosa.

En 1992, Turner et al. publicaron una encuesta de 74 artículos de revistas que informaban sobre los resultados después de la descompresión para la estenosis espinal. En promedio, el 64% de los pacientes informaron resultados buenos a excelentes. Sin embargo, hubo una amplia variación en los resultados informados. Hubo un mejor resultado en pacientes que tenían una espondilolistesis degenerativa. Un estudio diseñado de manera similar por Mardjekto et al. encontró que una artrodesis espinal concomitante (fusión) tuvo una mayor tasa de éxito. Herron y Trippi evaluaron a 24 pacientes, todos con espondilolistesis degenerativa tratada con laminectomía sola. En el seguimiento que varió entre 18 y 71 meses después de la cirugía, 20 de los 24 pacientes informaron un buen resultado. Epstein informó sobre 290 pacientes tratados durante un período de 25 años. Se obtuvieron resultados excelentes en el 69% y buenos resultados en el 13%. Estos informes optimistas no se correlacionan con las tasas de "retorno al empleo competitivo", que en su mayoría son desalentadoras en la mayoría de las series de cirugía de columna.

En las últimas dos décadas ha habido un aumento espectacular de la cirugía de fusión en los EE.UU.: en 2001 se realizaron más de 122.000 fusiones lumbares, un aumento del 22% con respecto a 1990 en fusiones por cada 100.000 habitantes, aumentando a una estimación de 250.000 en 2003 y 500.000 en 2006. En 2003, se estimó que la factura nacional sólo por el hardware para la fusión había ascendido a 2.500 millones de dólares al año. Para los pacientes con dolor continuo después de la cirugía que no se debe a las complicaciones o condiciones mencionadas anteriormente, los médicos intervencionistas del dolor hablan de la necesidad de identificar el "generador de dolor", es decir, la estructura anatómica responsable del dolor del paciente. Para ser eficaz, el cirujano debe operar en la estructura anatómica correcta, pero a menudo no es posible determinar la fuente del dolor. La razón de esto es que muchos pacientes con dolor crónico a menudo tienen protuberancias discales en varios niveles de la columna vertebral y el examen físico y los estudios de imagen no pueden identificar la fuente del dolor. Además, la fusión espinal en sí, particularmente si se opera más de un nivel espinal, puede resultar en una "degeneración de segmentos adyacentes". Se cree que esto ocurre porque los segmentos fusionados pueden resultar en un aumento de las fuerzas de torsión y estrés que se transmiten a los discos intervertebrales ubicados por encima y por debajo de las vértebras fusionadas. Esta patología es una de las razones detrás del desarrollo de discos artificiales como una posible alternativa a la cirugía de fusión. Pero los cirujanos de fusión argumentan que la fusión espinal está más probada en el tiempo y los discos artificiales contienen hardware de metal que es poco probable que dure tanto como el material biológico sin romperse y dejar fragmentos de metal en el canal espinal. Estas representan diferentes escuelas de pensamiento. (Véase la discusión sobre el reemplazo de disco más adelante.)

Otra consideración muy relevante es el creciente reconocimiento de la importancia de la "radiculitis química" en la generación del dolor de espalda. Un objetivo principal de la cirugía es eliminar la "presión" o reducir la compresión mecánica sobre un elemento neural: la médula espinal o una raíz nerviosa. Pero cada vez se reconoce más que el dolor de espalda, en lugar de deberse únicamente a la compresión, puede deberse enteramente a la inflamación química de la raíz nerviosa. Se sabe desde hace varias décadas que las hernias de disco dan lugar a una inflamación masiva de la raíz nerviosa asociada. En los últimos cinco años, cada vez hay más pruebas que apuntan a un mediador inflamatorio específico de este dolor. Esta molécula inflamatoria, llamada factor de necrosis tumoral alfa (TNF), se libera no sólo por el disco herniado o protuberante, sino también en casos de desgarro de disco (desgarro anular), por las articulaciones facetarias y en la estenosis espinal. Además de causar dolor e inflamación, el TNF también puede contribuir a la degeneración del disco. Si la causa del dolor no es la compresión, sino más bien una inflamación mediada por el TNF, esto bien podría explicar por qué la cirugía podría no aliviar el dolor, e incluso podría exacerbarlo, dando como resultado el síndrome de piernas inquietas.

Una revisión de 2005 realizada por Cohen concluyó: "La articulación sacroilíaca es un generador de dolor real, aunque poco apreciado, en un estimado del 15% al 25% de los pacientes con LBP axial". Los estudios de Ha, et al., muestran que la incidencia de degeneración de la articulación sacroilíaca en la cirugía de fusión lumbar es del 75% a los 5 años después de la cirugía, según las imágenes. Los estudios de DePalma y Liliang, et al., demuestran que entre el 40% y el 61% de los pacientes posoperados de fusión lumbar presentaban síntomas de disfunción de la articulación sacroilíaca según los bloqueos diagnósticos.

Estudios recientes han demostrado que los fumadores fracasan sistemáticamente en todas las cirugías de columna, si el objetivo de la cirugía es la reducción del dolor y la discapacidad. Muchos cirujanos consideran que fumar es una contraindicación absoluta para la cirugía de columna. La nicotina parece interferir con el metabolismo óseo a través de la resistencia inducida a la calcitonina y la disminución de la función osteoblástica. También puede restringir el diámetro de los vasos sanguíneos pequeños, lo que provoca un aumento de la formación de cicatrices.

Existe una relación entre el tabaquismo, el dolor de espalda y los síndromes de dolor crónico de todo tipo.

En un informe sobre 426 pacientes de cirugía de columna en Dinamarca, se demostró que fumar tiene un efecto negativo sobre la fusión y la satisfacción general del paciente, pero no una influencia mensurable sobre el resultado funcional.

Existe una validación de la suposición hipotética de que dejar de fumar después de la operación ayuda a revertir el impacto del tabaquismo en el resultado después de una fusión espinal. Si los pacientes dejan de fumar en el período postoperatorio inmediato, existe un impacto positivo en el éxito.

El tabaquismo habitual en la adolescencia se asoció con dolor lumbar en adultos jóvenes. Los paquetes-año de tabaquismo mostraron una relación exposición-respuesta entre las niñas.

Un estudio reciente sugirió que el tabaquismo afecta negativamente los niveles séricos de hidrocodona. Los médicos que prescriben medicamentos deben tener en cuenta que en algunos fumadores, los niveles séricos de hidrocodona podrían no ser detectables.

En un estudio de Dinamarca en el que se revisaron muchos informes de la literatura, se concluyó que el tabaquismo debe considerarse un indicador de riesgo débil y no una causa de dolor lumbar. En una multitud de estudios epidemiológicos, se ha informado de una asociación entre el tabaquismo y el dolor lumbar, pero las variaciones en el enfoque y los resultados de los estudios hacen que esta literatura sea difícil de conciliar. En un estudio masivo de 3482 pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar de la Red Nacional de Columna Vertebral, las comorbilidades de (1) tabaquismo, (2) compensación, (3) mala salud general autodeclarada y (4) factores psicológicos preexistentes fueron predictivas de un alto riesgo de fracaso. Se realizó un seguimiento a los 3 meses y al año después de la cirugía. Los trastornos depresivos preoperatorios tendieron a no evolucionar bien.

Se ha demostrado que fumar aumenta la incidencia de infecciones posoperatorias y reduce las tasas de fusión. Un estudio demostró que el 90 % de las infecciones posoperatorias se produjeron en fumadores, así como mionecrosis (destrucción muscular) alrededor de la herida.

Antes de la aparición de la tomografía computarizada, la patología del síndrome de espalda fallida era difícil de comprender. La tomografía computarizada en combinación con la mielografía con metrizamida a finales de los años 1960 y 1970 permitió la observación directa de los mecanismos implicados en los fracasos posoperatorios. Se identificaron seis afecciones patológicas distintas:

• Herniación de disco recurrente o persistente
• Estenosis espinal
• Infección postoperatoria
• Fibrosis postoperatoria epidural
• Arachnoiditis adhesiva
• Lesión nerviosa

La extirpación de un disco en un nivel puede provocar una hernia discal en un nivel diferente en un momento posterior. Incluso la escisión quirúrgica más completa del disco aún deja entre un 30 y un 40 % del disco, que no se puede extraer de forma segura. Este disco retenido puede volver a herniarse en algún momento después de la cirugía. Prácticamente todas las estructuras principales del abdomen y del espacio retroperitoneal posterior han resultado dañadas, en algún momento, al extraer discos mediante procedimientos quirúrgicos de laminectomía/discectomía posterior. La más importante de estas es una laceración de la vena ilíaca interna izquierda, que se encuentra muy cerca de la porción anterior del disco. En algunos estudios, el dolor recurrente en el mismo patrón radicular o en un patrón diferente puede ser tan alto como el 50 % después de la cirugía de disco. Muchos observadores han notado que la causa más común de un síndrome de espalda fallida es causada por una hernia discal recurrente en el mismo nivel originalmente operado. Una extracción rápida en una segunda cirugía puede ser curativa. El cuadro clínico de una hernia discal recurrente generalmente implica un intervalo significativo sin dolor. Sin embargo, puede que no se detecten los hallazgos físicos y es necesario un buen historial. El período de tiempo para la aparición de nuevos síntomas puede ser corto o largo. Los signos de diagnóstico, como la prueba de elevación de la pierna recta, pueden ser negativos incluso si existe una patología real. La presencia de un mielograma positivo puede representar una nueva hernia discal, pero también puede ser indicativa de una situación de cicatrización postoperatoria que simplemente imita un disco nuevo. Las técnicas de imágenes por resonancia magnética más nuevas han aclarado un poco este dilema. Por el contrario, un disco recurrente puede ser difícil de detectar en presencia de cicatrices postoperatorias. La mielografía es inadecuada para evaluar por completo al paciente en busca de enfermedad discal recurrente, y es necesaria una tomografía computarizada o una resonancia magnética. La medición de la densidad del tejido puede ser útil.

Aunque las complicaciones de la laminectomía por hernia discal pueden ser significativas, una serie reciente de estudios que involucraron a miles de pacientes y que se publicaron bajo los auspicios de la Facultad de Medicina de Dartmouth concluyó, en un seguimiento de cuatro años, que aquellos que se sometieron a cirugía por hernia discal lumbar lograron una mejoría mayor que los pacientes tratados de manera no quirúrgica en todos los resultados primarios y secundarios, excepto en el estado laboral.

La estenosis espinal puede ser una complicación tardía después de una laminectomía por hernia discal o cuando se realizó una cirugía para la afección patológica primaria de la estenosis espinal. En el Estudio de Maine, entre los pacientes con estenosis espinal lumbar que completaron un seguimiento de 8 a 10 años, el alivio del dolor lumbar, la mejoría de los síntomas predominantes y la satisfacción con el estado actual fueron similares en los pacientes tratados inicialmente con cirugía o sin cirugía. Sin embargo, el alivio del dolor en las piernas y el mejor estado funcional relacionado con la espalda continuaron favoreciendo a los que recibieron inicialmente un tratamiento quirúrgico.

Un estudio a gran escala sobre la estenosis espinal en Finlandia determinó que los factores pronósticos para la capacidad de trabajar después de la cirugía eran la capacidad de trabajar antes de la cirugía, la edad menor de 50 años y la ausencia de cirugía de espalda previa. El resultado a muy largo plazo (tiempo de seguimiento medio de 12,4 años) fue excelente a bueno en el 68% de los pacientes (59% mujeres y 73% hombres). Además, en el seguimiento longitudinal, el resultado mejoró entre 1985 y 1991. No se manifestaron complicaciones especiales durante este tiempo de seguimiento a muy largo plazo. Los pacientes con bloqueo total o subtotal en la mielografía preoperatoria lograron el mejor resultado. Además, los pacientes con estenosis por bloqueo mejoraron significativamente su resultado en el seguimiento longitudinal. La estenosis posoperatoria observada en las tomografías computarizadas (TC) se observó en el 65% de 90 pacientes y fue grave en 23 pacientes (25%). Sin embargo, esta descompresión quirúrgica exitosa o no exitosa no se correlacionó con la recuperación de los pacientes. discapacidad subjetiva, capacidad de caminar o severidad del dolor. La cirugía de espalda previa tuvo un fuerte efecto de empeoramiento en los resultados quirúrgicos. Este efecto fue muy claro en pacientes con bloqueo total en la mielografía preoperatoria. El resultado quirúrgico de un paciente con cirugía de espalda previa fue similar al de un paciente sin cirugía de espalda previa cuando el intervalo de tiempo entre las dos últimas operaciones fue de más de 18 meses.

Los hallazgos de estenosis en la resonancia magnética posoperatoria probablemente tengan un valor limitado en comparación con los síntomas que experimentan los pacientes. La percepción de mejoría de los pacientes tuvo una correlación mucho más fuerte con el resultado quirúrgico a largo plazo que los hallazgos estructurales observados en la resonancia magnética posoperatoria. Los hallazgos degenerativos tuvieron un mayor efecto en la capacidad de caminar de los pacientes que los hallazgos estenóticos.

La estenosis radiológica posoperatoria fue muy frecuente en pacientes operados de estenosis espinal lumbar, pero esto no se correlacionó con el resultado clínico. El médico debe ser cauteloso al conciliar los síntomas y signos clínicos con los hallazgos de la tomografía computarizada posoperatoria en pacientes operados de estenosis espinal lumbar.

Un estudio de la Universidad de Georgetown informó sobre cien pacientes que se habían sometido a cirugía descompresiva por estenosis lumbar entre 1980 y 1985. Se incluyeron cuatro pacientes con estenosis posfusión. Se logró un período de seguimiento de 5 años en 88 pacientes. La edad media fue de 67 años y el 80% tenía más de 60 años. Hubo una alta incidencia de enfermedades médicas coexistentes, pero la discapacidad principal fue la estenosis lumbar con afectación neurológica. Inicialmente hubo una alta incidencia de éxito, pero la recurrencia de la afectación neurológica y la persistencia del dolor lumbar llevaron a un número creciente de fracasos. A los 5 años, este número había alcanzado el 27% de la población disponible, lo que sugiere que la tasa de fracaso podría llegar al 50% dentro de las expectativas de vida proyectadas de la mayoría de los pacientes. De los 26 fracasos, 16 fueron secundarios a una renovada afectación neurológica, que ocurrió en nuevos niveles de estenosis en ocho y recurrencia de la estenosis en niveles operatorios en ocho. La reoperación tuvo éxito en 12 de estos 16 pacientes, pero dos necesitaron una tercera operación. La incidencia de espondilolistesis a los 5 años fue mayor en los fracasos quirúrgicos (12 de 26 pacientes) que en los éxitos quirúrgicos (16 de 64). La estenosis espondilolistesica tendió a reaparecer en unos pocos años después de la descompresión. Debido a la edad y las enfermedades asociadas, la fusión puede ser difícil de lograr en este grupo.

Una pequeña minoría de pacientes de cirugía lumbar desarrollará una infección posoperatoria. En la mayoría de los casos, se trata de una complicación grave y no es un buen augurio para una mejoría eventual o una futura empleabilidad. Los informes de la literatura quirúrgica indican una tasa de infección que va desde el 0% hasta casi el 12%. La incidencia de la infección tiende a aumentar a medida que aumenta la complejidad del procedimiento y el tiempo de operación. El uso de implantes metálicos (instrumentación) tiende a aumentar el riesgo de infección. Los factores asociados con un aumento de la infección incluyen diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, tabaquismo, infección previa, artritis reumatoide e inmunodeficiencia. La infección previa de la herida debe considerarse una contraindicación para cualquier cirugía espinal posterior, ya que la probabilidad de mejorar a estos pacientes con más cirugías es pequeña. La profilaxis antimicrobiana (administrar antibióticos durante o después de la cirugía antes de que comience una infección) reduce la tasa de infección del sitio quirúrgico en la cirugía de la columna lumbar, pero existe una gran variación con respecto a su uso. En un estudio japonés, en el que se utilizaron las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para la profilaxis con antibióticos, se observó una tasa general de infección del 0,7 %, con un grupo de antibióticos de dosis única que tuvo una tasa de infección del 0,4 % y una tasa de infección con antibióticos de dosis múltiples del 0,8 %. Los autores habían utilizado previamente antibióticos profilácticos durante 5 a 7 días después de la operación. Según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, su profilaxis con antibióticos se modificó para que solo se administrara el día de la cirugía. Se concluyó que no había ninguna diferencia estadística en la tasa de infección entre los dos protocolos de antibióticos diferentes. Según las directrices de los CDC, se demostró que una dosis única de antibiótico profiláctico es eficaz para la prevención de infecciones en cirugías de la columna lumbar.

La cicatrización epidural después de una laminectomía para la escisión de disco es una característica común cuando se vuelve a operar por ciática o radiculopatía recurrente. Cuando la cicatrización está asociada con una hernia de disco y/o estenosis espinal recurrente, es relativamente común y ocurre en más del 60% de los casos. Durante un tiempo, se teorizó que la colocación de un injerto de grasa sobre la duramadre podría prevenir la cicatrización posoperatoria. Sin embargo, el entusiasmo inicial ha disminuido en los últimos años. En una laminectomía extensa que involucra 2 o más vértebras, la cicatrización posoperatoria es la norma. Se observa con mayor frecuencia alrededor de las raíces nerviosas L5 y S1.

La cicatrización fibrosa también puede ser una complicación dentro del espacio subaracnoideo. Es notoriamente difícil de detectar y evaluar. Antes del desarrollo de la resonancia magnética, la única forma de determinar la presencia de aracnoiditis era abriendo la duramadre. En la época de la tomografía computarizada y la mielografía con Pantopaque y, más tarde, con metrizamida, se podía especular sobre la presencia de aracnoiditis basándose en los hallazgos radiográficos. A menudo, la mielografía anterior a la introducción de la metrizamida era la causa de la aracnoiditis. También puede ser causada por la presión a largo plazo provocada por una hernia discal grave o una estenosis espinal. La presencia tanto de cicatrización epidural como de aracnoiditis en el mismo paciente es probablemente bastante común. La aracnoiditis es un término amplio que denota la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Existe una variedad de causas, incluidos los procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos. Las causas infecciosas incluyen agentes bacterianos, virales, fúngicos y parasitarios. Los procesos inflamatorios no infecciosos incluyen la cirugía, la hemorragia intratecal y la administración de agentes intratecales (dentro del canal dural) como medios de contraste mielográficos, anestésicos (p. ej., cloroprocaína) y esteroides (p. ej., Depo-Medrol, Kenalog). Últimamente, la aracnoiditis iatrogénica se ha atribuido a una terapia de inyección epidural de esteroides mal colocada cuando se administra accidentalmente por vía intratecal. Los conservantes y agentes de suspensión que se encuentran en todas las inyecciones de esteroides, que no están indicados para la administración epidural por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. debido a informes de eventos adversos graves que incluyen aracnoiditis, parálisis y muerte, ahora se han vinculado directamente con la aparición de la enfermedad después de la etapa inicial de meningitis química. La neoplasia incluye la propagación hematógena de tumores sistémicos, como carcinoma de mama y pulmón, melanoma y linfoma no Hodgkin. La neoplasia también incluye la siembra directa del líquido cefalorraquídeo (LCR) de tumores primarios del sistema nervioso central (SNC), como el glioblastoma multiforme, el meduloblastoma, el ependimoma y el carcinoma del plexo coroideo. En sentido estricto, la causa más común de aracnoiditis en el síndrome de espalda fallida no es infecciosa ni cancerosa, sino que se debe a una cicatrización no específica secundaria a la cirugía o a la patología subyacente.

La laceración de una raíz nerviosa o el daño por cauterización o tracción pueden provocar dolor crónico, aunque esto puede ser difícil de determinar. La compresión crónica de la raíz nerviosa por un agente persistente como un disco, un hueso (osteofito) o una cicatrización también puede dañar permanentemente la raíz nerviosa. La cicatrización epidural causada por la patología inicial o que se produce después de la cirugía también puede contribuir al daño nervioso. En un estudio de pacientes con recaída de la espalda, se observó que la presencia de patología estaba en el mismo sitio que el nivel de la cirugía realizada en el 57% de los casos. Los casos restantes desarrollaron patología en un nivel diferente, o en el lado opuesto, pero en el mismo nivel en el que se realizó la cirugía. En teoría, todos los pacientes con recaída de la espalda tienen algún tipo de lesión o daño nervioso que conduce a una persistencia de los síntomas después de un tiempo de curación razonable.

El síndrome de espalda fallida (SFE) es una complicación bien conocida de la cirugía de la columna lumbar. Puede provocar dolor crónico y discapacidad, a menudo con consecuencias emocionales y financieras desastrosas para el paciente. Muchos pacientes han sido clasificados tradicionalmente como "lisiados espinales" y están condenados a una vida de tratamiento con narcóticos a largo plazo con pocas posibilidades de recuperación. A pesar de los amplios trabajos realizados en los últimos años, el SFE sigue siendo un trastorno complicado y costoso.

Un estudio de pacientes con dolor crónico de la Universidad de Wisconsin concluyó que la metadona es más conocida por su uso en el tratamiento de la dependencia de opioides, pero también proporciona una analgesia eficaz. Los pacientes que experimentan un alivio inadecuado del dolor o efectos secundarios intolerables con otros opioides o que sufren dolor neuropático pueden beneficiarse de una transición a la metadona como su agente analgésico. Los efectos adversos, en particular la depresión respiratoria y la muerte, hacen que un conocimiento fundamental de las propiedades farmacológicas de la metadona sea esencial para el proveedor que esté considerando la metadona como terapia analgésica para un paciente con dolor crónico.

Los pacientes que tienen dolor ciático (dolor en la espalda, que se irradia desde la nalga hasta la pierna) y hallazgos clínicos claros de una pérdida identificable del nervio radicular causada por una hernia de disco tendrán un mejor curso postoperatorio que aquellos que simplemente tienen dolor lumbar. Si no se puede identificar una hernia de disco específica que cause presión sobre una raíz nerviosa, es probable que los resultados de la cirugía sean decepcionantes. Los pacientes involucrados en indemnizaciones laborales, litigios por agravios u otros sistemas de compensación tienden a tener peores resultados después de la cirugía. La cirugía para la estenosis espinal generalmente tiene un buen resultado, si la cirugía se realiza de manera extensa y dentro del primer año aproximadamente desde la aparición de los síntomas.

Oaklander y North definen el síndrome de espalda fallida como un paciente con dolor crónico después de uno o más procedimientos quirúrgicos en la columna vertebral. Delinearon estas características de la relación entre el paciente y el cirujano:

1. El paciente exige cada vez más al cirujano para aliviar el dolor. El cirujano puede sentir una fuerte responsabilidad de proporcionar un remedio cuando la cirugía no ha alcanzado los objetivos deseados.
2. El paciente se enoja cada vez más ante el fracaso y puede convertirse en litigio.
3. Hay una escalada de medicamentos para el dolor de narcóticos que pueden ser habituados o adictivos.
4. Frente a costosos tratamientos conservadores que pueden fallar, se persuade al cirujano a intentar más cirugía, a pesar de que esto también es probable que falle.
5. La probabilidad de volver a un empleo remunerado disminuye con una mayor duración de la discapacidad.
6. Los incentivos financieros para seguir siendo discapacitados pueden percibirse como supera el incentivo para recuperarse.

En ausencia de una fuente financiera para la discapacidad o la compensación laboral, otras características psicológicas pueden limitar la capacidad del paciente para recuperarse de la cirugía. Algunos pacientes son simplemente desafortunados y caen en la categoría de "dolor crónico" a pesar de su deseo de recuperarse y de los mejores esfuerzos de los médicos involucrados en su atención. Incluso las formas menos invasivas de cirugía no son uniformemente exitosas; aproximadamente 30.000 a 40.000 pacientes de laminectomía no obtienen alivio de la sintomatología o una recurrencia de los síntomas. Otra forma menos invasiva de cirugía de columna, la cirugía percutánea de disco, ha informado de tasas de revisión de hasta el 65%. No es sorprendente, por lo tanto, que el FBSS sea una preocupación médica significativa que merece más investigación y atención por parte de las comunidades médicas y quirúrgicas.

El reemplazo total de disco lumbar fue diseñado originalmente como una alternativa a la artrodesis lumbar (fusión). El procedimiento fue recibido con gran entusiasmo y mayores expectativas tanto en los Estados Unidos como en Europa. A fines de 2004, el primer reemplazo total de disco lumbar recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). En Europa existía más experiencia. Desde entonces, el entusiasmo inicial ha dado paso al escepticismo y la preocupación. Se han informado diversas tasas de fracaso y estrategias para la revisión del reemplazo total de disco.

El papel del reemplazo de disco artificial o total en el tratamiento de los trastornos de la columna vertebral sigue estando mal definido y poco claro. La evaluación de cualquier técnica nueva es difícil o imposible porque la experiencia del médico puede ser mínima o inexistente. Las expectativas del paciente pueden estar distorsionadas. Ha sido difícil establecer indicaciones claras para el reemplazo de disco artificial. Puede que no sea un procedimiento de reemplazo o una alternativa a la fusión, ya que estudios recientes han demostrado que el 100% de los pacientes con fusión tenían una o más contraindicaciones para el reemplazo de disco. El papel del reemplazo de disco debe surgir de nuevas indicaciones no definidas en la literatura actual o de una relajación de las contraindicaciones actuales.

Un estudio realizado por Regan determinó que el resultado del reemplazo fue el mismo en L4-5 y L5-S1 con el disco CHARITE. Sin embargo, el ProDisc II tuvo resultados más favorables en L4-5 en comparación con L5-S1.

En varios estudios, una edad más joven predijo un mejor resultado. En otros, se ha demostrado que es un predictor negativo o que no tiene valor predictivo. Los pacientes mayores pueden tener más complicaciones.

La cirugía de columna previa tiene efectos mixtos sobre el reemplazo de disco. Se ha informado que es negativa en varios estudios. Se ha informado que no tiene ningún efecto en otros estudios. Muchos estudios simplemente no son concluyentes. La evidencia existente no permite sacar conclusiones definitivas sobre el estado actual del reemplazo de disco.

Muchos pacientes con problemas de espalda sufren un importante deterioro debido al dolor crónico en la espalda y las piernas. Muchos de ellos se tratan con algún tipo de estimulación eléctrica. Puede tratarse de un dispositivo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea que se coloca sobre la piel de la espalda o de un estimulador nervioso implantado en la espalda con sondas eléctricas que tocan directamente la médula espinal. Además, algunos pacientes con dolor crónico utilizan parches de fentanilo o narcóticos. Estos pacientes suelen sufrir un deterioro grave y no es realista concluir que la aplicación de neuroestimulación reducirá dicho deterioro. Por ejemplo, es dudoso que la neuroestimulación mejore al paciente lo suficiente como para volver a tener un empleo competitivo. La neuroestimulación es paliativa. Las unidades TENS funcionan bloqueando la neurotransmisión, como se describe en la teoría del dolor de Melzack y Wall. Se ha informado de que las tasas de éxito de la neuroestimulación implantada oscilan entre el 25% y el 55%. El éxito se define como una disminución relativa del dolor.

Series de casos limitadas han demostrado una mejoría en pacientes con cirugía de espalda fallida que fueron tratados con atención quiropráctica.

Los procedimientos más pequeños que no eliminan hueso (como la discectomía y reconfiguración lumbar transforaminal endoscópica) no causan síndrome poslaminectomía/laminotomía.

Según las normas promulgadas por los Títulos II y XVI de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos, la radiculopatía crónica, la aracnoiditis y la estenosis espinal se reconocen como afecciones discapacitantes según las Listas 1.04 A (radiculopatía), 1.04 B (aracnoiditis) y 1.04 C (estenosis espinal).

En un estudio canadiense pionero, Waddell et al. informaron sobre el valor de la cirugía repetida y el regreso al trabajo en los casos de compensación laboral. Llegaron a la conclusión de que los trabajadores que se someten a una cirugía de columna tardan más en volver a sus trabajos. Una vez que se realizan dos cirugías de columna, pocos o ninguno vuelve a tener un empleo remunerado de ningún tipo. Después de dos cirugías de columna, la mayoría de las personas en el sistema de compensación laboral no mejorarán con más cirugías. La mayoría empeorará después de una tercera cirugía.

Los episodios de dolor de espalda asociados con lesiones laborales en el ámbito de la compensación laboral suelen ser de corta duración. Alrededor del 10% de estos episodios no serán simples y degenerarán en condiciones de dolor de espalda crónico e incapacitante, incluso si no se realiza una cirugía.

Se ha planteado la hipótesis de que la insatisfacción laboral y la percepción individual de las exigencias físicas están asociadas con un mayor tiempo de recuperación o un mayor riesgo de no recuperación. También es probable que los factores psicológicos y sociales individuales, así como las relaciones entre trabajadores y empleadores, estén asociados con el tiempo y las tasas de recuperación.

Un estudio finlandés sobre el retorno al trabajo en pacientes con estenosis espinal tratados mediante cirugía encontró que: (1) ninguno de los pacientes que se habían jubilado antes de la operación volvió a trabajar después. (2) Las variables que predijeron la capacidad postoperatoria para trabajar en las mujeres fueron: estar en condiciones de trabajar en el momento de la operación, edad < 50 años en el momento de la operación y duración de los síntomas de estenosis espinal lumbar < 2 años. (3) Para los hombres, estas variables fueron: estar en condiciones de trabajar en el momento de la operación, edad < 50 años en el momento de la operación, ninguna cirugía previa y la extensión del procedimiento quirúrgico igual o menor a una laminectomía. La capacidad de trabajo de las mujeres y los hombres no difieren después de la operación de estenosis espinal lumbar. Si el objetivo es maximizar la capacidad de trabajo, entonces, cuando esté indicada una operación de estenosis espinal lumbar, debe realizarse sin demora. En pacientes con estenosis espinal lumbar que tienen > A los 50 años y de baja por enfermedad, no es realista esperar que vuelvan a trabajar. Por lo tanto, después de un procedimiento quirúrgico tan extenso, la reeducación de los pacientes para trabajos más livianos podría mejorar las posibilidades de que estos pacientes regresen al trabajo.

En un estudio finlandés relacionado, se volvió a examinar a un total de 439 pacientes operados de estenosis espinal lumbar durante el período 1974-1987 y se evaluó su capacidad laboral y funcional aproximadamente 4 años después de la cirugía descompresiva. La capacidad para trabajar antes o después de la operación y el hecho de no haber tenido cirugías de espalda previas fueron variables predictivas de un buen resultado. Antes de la operación, 86 pacientes trabajaban, 223 pacientes estaban de baja por enfermedad y 130 pacientes estaban jubilados. Después de la operación, 52 de los pacientes empleados y 70 de los pacientes desempleados volvieron a trabajar. Ninguno de los pacientes jubilados volvió a trabajar. La capacidad para trabajar antes de la operación, la edad menor de 50 años en el momento de la operación y la ausencia de cirugías de espalda previas predijeron la capacidad para trabajar después de la operación.

Un informe de Bélgica señaló que los pacientes, según se informa, vuelven al trabajo una media de 12 a 16 semanas después de la cirugía por hernia de disco lumbar. Sin embargo, hay estudios que dan crédito al valor de una estimulación más temprana para volver al trabajo y realizar las actividades normales después de una discectomía limitada. En la evaluación de seguimiento, se encontró que ningún paciente había cambiado de trabajo debido al dolor de espalda o de piernas. Cuanto antes se haga la recomendación de volver al trabajo y realizar actividades normales, más probable es que el paciente cumpla. Los pacientes con afecciones de espalda discapacitantes persistentes tienen una baja prioridad para volver al trabajo. La probabilidad de volver al trabajo disminuye a medida que aumenta el tiempo fuera del trabajo. Esto es especialmente cierto en Bélgica, donde el 20% de las personas no reanudaron sus actividades laborales después de la cirugía por una hernia de disco de la columna lumbar.

En Bélgica, los médicos asesores de las cajas de enfermedad desempeñan un papel importante desde el punto de vista jurídico en la evaluación de la capacidad laboral y en la adopción de medidas de rehabilitación médica para los trabajadores cuya aptitud para el trabajo se ve comprometida o disminuida por motivos de salud. Las medidas están previstas en la legislación sobre enfermedad e invalidez y se ajustan al principio de prevención de la incapacidad permanente. De la experiencia de los autores se desprende que estas medidas no se adaptan de forma coherente a la práctica médica. La mayoría de los médicos asesores se centran exclusivamente en la evaluación de los daños corporales, dejando poco o ningún tiempo para las medidas de rehabilitación. En muchos otros países, la evaluación de la capacidad laboral la realizan médicos de la seguridad social con una tarea comparable.

En un conjunto exhaustivo de estudios realizados por la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, se determinó que el resultado de la fusión lumbar realizada en trabajadores lesionados era peor que lo informado en la mayoría de las series de casos publicadas. Se encontró que el 68% de los pacientes de fusión lumbar seguían sin poder volver a trabajar dos años después de la cirugía. Esto contrastaba marcadamente con los informes de satisfacción postoperatoria del 68% en muchas series. En un estudio de seguimiento se encontró que el uso de dispositivos de fusión intervertebral aumentó rápidamente después de su introducción en 1996. Este aumento en el uso de metales se asoció con un mayor riesgo de complicaciones sin mejorar las tasas de discapacidad o reoperación.

La identificación del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) como causa central del dolor espinal inflamatorio sugiere ahora la posibilidad de un enfoque completamente nuevo para pacientes seleccionados con síndrome de piernas inquietas. En 1998 se comercializaron inhibidores específicos y potentes del TNF en los EE. UU. y se demostró que eran potencialmente eficaces para tratar la ciática en modelos experimentales a partir de 2001. En estudios piloto publicados se ha sugerido que la administración anatómica dirigida de uno de estos agentes anti-TNF, etanercept, un método de tratamiento patentado, es eficaz para tratar a pacientes seleccionados con dolor crónico relacionado con el disco y síndrome de piernas inquietas. La base científica para el alivio del dolor en estos pacientes está respaldada por los numerosos artículos de revisión actuales. En el futuro, nuevos métodos de diagnóstico por imagen pueden permitir la identificación no invasiva de los sitios de inflamación neuronal, lo que permitirá una localización más precisa de los "generadores de dolor" responsables de la producción de los síntomas. Estos tratamientos aún son experimentales.

Si el dolor crónico en el síndrome de espalda baja tiene un componente químico que produce dolor inflamatorio, entonces antes de una cirugía adicional puede tener sentido utilizar un enfoque antiinflamatorio. A menudo, esto se intenta primero con medicamentos antiinflamatorios no esteroides, pero el uso a largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para pacientes con dolor de espalda persistente se complica por su posible toxicidad cardiovascular y gastrointestinal; y los AINE tienen un valor limitado para intervenir en los procesos mediados por el TNF. Una alternativa que se emplea a menudo es la inyección de cortisona en la columna vertebral adyacente al generador de dolor sospechoso, una técnica conocida como "inyección epidural de esteroides". Aunque esta técnica comenzó hace más de una década para el síndrome de espalda baja, ahora se cree generalmente que la eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides se limita al alivio del dolor a corto plazo solo en pacientes seleccionados. Además, las inyecciones epidurales de esteroides, en ciertos entornos, pueden provocar complicaciones graves. Afortunadamente, ahora están surgiendo nuevos métodos que se dirigen directamente al TNF. Estos métodos dirigidos al TNF representan un nuevo enfoque muy prometedor para los pacientes con dolor lumbar crónico severo, como aquellos con síndrome de fatiga crónica. Los enfoques complementarios, como la rehabilitación, la fisioterapia, los antidepresivos y, en particular, los programas de ejercicios graduales, pueden ser complementos útiles a los enfoques antiinflamatorios. Además, las modalidades más invasivas, como la estimulación de la médula espinal, pueden ofrecer alivio para ciertos pacientes con síndrome de fatiga crónica, pero estas modalidades, aunque a menudo se las denomina "mínimamente invasivas", requieren cirugía adicional y tienen sus propias complicaciones.

Un informe de España señala que la investigación y el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía instrumentada de la columna vertebral no está exenta de conflictos de intereses. La influencia de las fuerzas financieras en el desarrollo de nuevas tecnologías y su aplicación inmediata a la cirugía de la columna vertebral muestra la relación entre los resultados publicados y el apoyo de la industria. Los autores que han desarrollado y defendido técnicas de fusión también han publicado nuevos artículos alabando las nuevas tecnologías espinales. El autor llama a la cirugía espinal la "Bolsa Americana" y "la burbuja de la cirugía espinal". La literatura científica no muestra evidencia clara en los estudios de costo-beneficio de la mayoría de las intervenciones quirúrgicas instrumentadas de la columna vertebral en comparación con los tratamientos conservadores. No se ha demostrado aún que la cirugía de fusión y el reemplazo de disco sean mejores opciones que el tratamiento conservador. Es necesario señalar que en la actualidad "existen relaciones entre la industria y el dolor de espalda, y también existe una industria del dolor de espalda". No obstante, el "mercado de la cirugía espinal" La tendencia es cada vez mayor porque los pacientes demandan soluciones para sus problemas de espalda. La marea de evidencia científica parece ir en contra de las fusiones vertebrales en la enfermedad degenerativa del disco, el dolor discogénico y en el dolor de espalda específico. Después de décadas de avances en este campo, los resultados de las fusiones vertebrales son mediocres. Nuevos estudios epidemiológicos muestran que "la fusión vertebral debe aceptarse como un método no probado o experimental para el tratamiento del dolor de espalda". La literatura quirúrgica sobre fusión vertebral publicada en los últimos 20 años establece que la instrumentación parece aumentar ligeramente la tasa de fusión y que la instrumentación no mejora los resultados clínicos en general. Todavía necesitamos estudios aleatorizados para comparar los resultados quirúrgicos con la historia natural de la enfermedad, el efecto placebo o el tratamiento conservador. Las Guías Europeas para el manejo del dolor lumbar crónico muestran "evidencia sólida" que indica que la cirugía de columna compleja y exigente donde se utiliza diferente instrumentación, no es más efectiva que una fusión posterolateral simple, más segura y más barata sin instrumentación. Recientemente, la literatura publicada en este campo está enviando un mensaje a favor de utilizar "técnicas mínimamente invasivas"; es decir, abandonar las fusiones transpediculares. La cirugía en general y el uso de fijaciones metálicas deben descartarse en la mayoría de los casos.

En Suecia, el registro nacional de cirugía de columna lumbar informó en el año 2000 que el 15% de los pacientes con cirugía de estenosis espinal se sometieron a una fusión concomitante. A pesar del enfoque tradicionalmente conservador de la cirugía espinal en Suecia, en los últimos años ha habido llamados desde ese país para un enfoque más agresivo de los procedimientos lumbares.

Cherkin et al. evaluaron las actitudes quirúrgicas en todo el mundo. En Estados Unidos había el doble de cirujanos per cápita que en el Reino Unido. Las cifras eran similares a las de Suecia. A pesar de tener muy pocos cirujanos de columna, los Países Bajos demostraron ser bastante agresivos en cirugía. Suecia, a pesar de tener una gran cantidad de cirujanos, era conservadora y producía relativamente pocas cirugías. La mayoría de las cirugías se realizaron en Estados Unidos. En el Reino Unido, más de un tercio de los pacientes no urgentes esperaban más de un año para ver a un cirujano de columna. En Gales, más de la mitad esperaba más de tres meses para la consulta. Se encontró que las tasas más bajas de derivaciones en el Reino Unido desalentaban la cirugía en general. Se pensaba que el pago por servicio y el fácil acceso a la atención alentaban la cirugía de columna en Estados Unidos, mientras que la posición asalariada y una filosofía conservadora conducían a menos cirugías en el Reino Unido. Había más cirujanos de columna en Suecia que en Estados Unidos. Sin embargo, se especuló que el hecho de que los cirujanos suecos estuvieran limitados a una remuneración de 40 a 48 horas a la semana podría conducir a una filosofía conservadora. En los últimos años, tanto en el Reino Unido como en Suecia se ha pedido un enfoque más agresivo de la cirugía lumbar.