Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas

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El síndrome de abstinencia de benzodiazepinas (abstinencia de BZD) es el conjunto de signos y síntomas que pueden aparecer cuando una persona que ha estado tomando benzodiazepinas según lo prescrito desarrolla una dependencia física de ellas y luego reduce la dosis o deja de tomarlas sin un programa de reducción seguro.

Normalmente, la abstinencia de benzodiazepinas se caracteriza por trastornos del sueño, irritabilidad, aumento de la tensión y la ansiedad, depresión, ataques de pánico, temblores en las manos, temblores, sudoración, dificultad para concentrarse, confusión y dificultad cognitiva, problemas de memoria, sequedad de boca, náuseas y vómitos, diarrea, pérdida de apetito y pérdida de peso, sensación de ardor y dolor en la parte superior de la columna, palpitaciones, dolor de cabeza, pesadillas, tinnitus, dolor y rigidez muscular y una serie de cambios en la percepción. También pueden aparecer síntomas más graves, como despersonalización, síndrome de piernas inquietas, convulsiones e ideación suicida.

La abstinencia de benzodiazepinas también puede provocar alteraciones de la función mental que persisten durante varios meses o años después de la aparición de los síntomas (en esta forma, se denomina síndrome de abstinencia postaguda).

Los síntomas de abstinencia se pueden controlar mediante el conocimiento de las reacciones de abstinencia, estrategias de reducción individualizadas según la gravedad de la abstinencia, la incorporación de estrategias alternativas como la tranquilidad y la derivación a grupos de apoyo para la abstinencia de benzodiazepinas.

Signos y síntomas

Los síntomas de abstinencia se presentan durante la reducción de la dosis y pueden incluir insomnio, ansiedad, angustia, pérdida de peso, mareos, sudores nocturnos, temblores, espasmos musculares, afasia, ataques de pánico, depresión, entumecimiento, disociación, paranoia, indigestión, diarrea y fotofobia. A medida que avanza la abstinencia, los pacientes a menudo notan que su salud física y mental mejora, con un mejor estado de ánimo y una mejor cognición.

Una lista más completa de los posibles síntomas que se mencionan en las publicaciones:

  • Akathisia (desesperanza)
  • Agitación y ansiedad
  • Ataques de pánico
  • Visión borrosa
  • Dolor de pecho
  • Despersonalización y desrealización (sentimientos de irrealidad)
  • Depresión (puede ser grave), posible ideación suicida
  • alumnos dilatados
  • Mareos
  • Boca seca
  • Dysphoria
  • Presión arterial alta
  • Fatiga y debilidad
  • Trastorno gastrointestinal (por ejemplo, náuseas, diarrea, vómitos)
  • Trastorno auditivo
  • Dolor
  • hechizos calientes y fríos
  • Hyperosmia
  • Hiperacusis
  • Alucinaciones hipognágicas
  • Hipocondriasis
  • Mayor sensibilidad al tacto
  • Mayor frecuencia urinaria
  • Insomnio
  • Memoria y concentración deficientes
  • Pérdida del apetito y la pérdida de peso
  • Afasia leve a moderada
  • Cambios de humor
  • Espasmos musculares, calambres o fasciculaciones
  • Nightmares
  • Síntomas obsesivo-compulsivo
  • Paraestesia
  • Paranoia
  • Perspiración
  • Fotofobia
  • Hipótensión postural
  • REM sueño rebote
  • Síndrome de piernas inquieto
  • Stiffness
  • Sabor y olor perturbaciones
  • Taquicardia
  • Tinnitus
  • Tremor
  • Trastornos visuales

La interrupción rápida del tratamiento puede provocar un síndrome más grave

  • Catatonia,
  • Confusión
  • Incautaciones, que pueden resultar en la muerte
  • Coma (rare)
  • Delirium tremens
  • Hipertermia
  • Mania
  • Síndrome maligno neuroléptico (rare)
  • Síndrome cerebral orgánico
  • Trastorno de estrés postraumático
  • Psicosis
  • Idea suicida o suicidio
  • Violencia y agresión

Mecanismo

Los procesos neuroadaptativos implicados en los mecanismos de tolerancia, dependencia y abstinencia implican tanto al sistema GABAérgico como al glutamatérgico. El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central; aproximadamente entre un cuarto y un tercio de las sinapsis utilizan GABA. El GABA media la entrada de iones de cloruro a través de canales de cloruro regulados por ligando llamados receptores GABAA. Cuando el cloruro entra en la célula nerviosa, el potencial de membrana celular se hiperpolariza, inhibiendo así la despolarización o reducción de la tasa de activación de la célula nerviosa postsináptica. Las benzodiazepinas potencian la acción del GABA al unirse a un sitio entre las subunidades α y γ del receptor de 5 subunidades, aumentando así la frecuencia de apertura del canal de cloruro regulado por GABA en presencia de GABA.

Cuando la potenciación se mantiene con el uso a largo plazo, se producen neuroadaptaciones que dan lugar a una respuesta GABAérgica reducida. Lo que es seguro es que los niveles de proteína del receptor GABAA de superficie se alteran en respuesta a la exposición a las benzodiazepinas, al igual que la tasa de recambio del receptor. La razón exacta de la menor capacidad de respuesta no se ha dilucidado, pero la regulación a la baja del número de receptores solo se ha observado en algunas localizaciones de los receptores, incluida la pars reticulata de la sustancia negra; la regulación a la baja del número de receptores o la internalización no parece ser el mecanismo principal en otras localizaciones. Existen pruebas de otras hipótesis, incluidos los cambios en la conformación del receptor, los cambios en la tasa de recambio, reciclaje o producción, el grado de fosforilación y la expresión génica del receptor, la composición de las subunidades, la disminución de los mecanismos de acoplamiento entre el GABA y el sitio de la benzodiazepina, la disminución de la producción de GABA y el aumento compensatorio de la actividad glutamatérgica. Una hipótesis de modelo unificado implica una combinación de internalización del receptor, seguida de una degradación preferencial de ciertas subunidades del receptor, lo que proporciona la activación nuclear para los cambios en la transcripción del gen del receptor.

Se ha postulado que cuando las benzodiazepinas se eliminan del cerebro, estas neuroadaptaciones se "desenmascaran", lo que lleva a una excitabilidad sin oposición de la neurona. El glutamato es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema nervioso de los vertebrados. El aumento de la actividad excitadora del glutamato durante la abstinencia puede llevar a una sensibilización o activación del SNC, lo que posiblemente lleve a un empeoramiento de la cognición y la sintomatología y a que cada período de abstinencia posterior sea peor. Se ha descubierto que quienes tienen antecedentes de abstinencia de benzodiazepinas tienen menos probabilidades de tener éxito la próxima vez.

Diagnosis

En casos graves, la reacción de abstinencia o la abstinencia prolongada pueden exacerbar o parecerse a trastornos psiquiátricos y médicos graves, como manía, esquizofrenia, depresión agitada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y convulsiones parciales complejas y, especialmente en dosis altas, trastornos convulsivos. No reconocer los síntomas de abstinencia puede dar lugar a pruebas falsas de la necesidad de tomar benzodiazepinas, lo que a su vez conduce al fracaso de la abstinencia y al restablecimiento de las benzodiazepinas, a menudo en dosis más altas. Los trastornos preexistentes u otras causas normalmente no mejoran, mientras que los síntomas de la abstinencia prolongada mejoran gradualmente durante los meses siguientes.

Los síntomas pueden no tener una causa psicológica y pueden fluctuar en intensidad con períodos de días buenos y malos hasta la recuperación final.

Prevención

Según el Formulario Nacional Británico, es mejor retirar las benzodiazepinas demasiado lentamente que demasiado rápido. La velocidad de reducción de la dosis se lleva a cabo de manera que se minimice la intensidad y la gravedad de los síntomas. Según algunos datos, una reducción lenta puede reducir el riesgo de desarrollar un síndrome grave y prolongado.

Las benzodiazepinas de vida media larga, como el diazepam o el clordiazepóxido, son las preferidas para minimizar los efectos de rebote y están disponibles en dosis bajas. Algunas personas pueden no estabilizarse por completo entre reducciones de dosis, incluso cuando se reduce la velocidad de reducción. A veces, estas personas simplemente necesitan persistir, ya que es posible que no se sientan mejor hasta que hayan dejado de tomarlas por completo durante un período de tiempo.

Gestión

Chlordiazepoxide, 5 mg cápsulas, se utilizan a veces como una alternativa al diazepam para la retirada benzodiazepina. Como el diazepam, tiene una larga eliminación media vida y metabolitos activos de acción prolongada.

El tratamiento de la dependencia de las benzodiazepinas implica tener en cuenta la edad de la persona, la comorbilidad y las vías farmacológicas de las benzodiazepinas. Las intervenciones psicológicas pueden proporcionar un beneficio adicional pequeño pero significativo con respecto a la reducción gradual de la dosis por sí sola después de dejar de tomarlas y en el seguimiento. Las intervenciones psicológicas estudiadas fueron el entrenamiento de relajación, el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio y el autocontrol del consumo y los síntomas, el establecimiento de objetivos, el tratamiento de la abstinencia y el afrontamiento de la ansiedad.

No existe un método estándar para controlar la abstinencia de las benzodiazepinas. Con la motivación suficiente y el enfoque adecuado, casi cualquier persona puede dejar de tomarlas con éxito. Sin embargo, un síndrome de abstinencia prolongado y grave puede causar una discapacidad profunda, que puede llevar a la ruptura de relaciones, la pérdida del empleo, dificultades económicas y efectos adversos más graves, como la hospitalización y el suicidio. Por ello, no se debe obligar a los consumidores a largo plazo a dejar de tomarlas contra su voluntad.

La retirada demasiado rápida, la falta de explicación y la falta de garantías de que los pacientes están experimentando síntomas de abstinencia temporales hicieron que algunas personas sintieran un mayor pánico y temor a estar enloqueciendo, y que algunas personas desarrollaran una afección similar al trastorno de estrés postraumático como resultado. Un régimen de retirada lenta, junto con la tranquilidad de familiares, amigos y compañeros, mejora el resultado. Según una revisión Cochrane de 2015, la terapia cognitivo-conductual más la reducción gradual de la dosis fue eficaz para lograr la interrupción a corto plazo, pero el efecto no era seguro después de seis meses.

Medicamentos

Si bien algunas farmacoterapias sustitutivas pueden resultar prometedoras, la evidencia actual no es suficiente para respaldar su uso. Algunos estudios han demostrado que la sustitución abrupta de la farmacoterapia sustitutiva fue en realidad menos eficaz que la reducción gradual de la dosis por sí sola, y solo tres estudios han demostrado que la adición de melatonina, paroxetina, trazodona o valproato junto con una reducción gradual de la dosis produce beneficios.

  • Los antipsicóticos son generalmente ineficaces para la psicosis benzodiazepina relacionada con la retirada. Los antipsicóticos deben evitarse durante la retirada benzodiazepina ya que tienden a agravar los síntomas de abstinencia, incluidas las convulsiones. Algunos agentes antipsicóticos pueden ser más riesgosos que otros durante la retirada, especialmente clozapinas, olanzapinas o fenotiazinas de baja potencia (por ejemplo, clorpromazina), ya que bajan el umbral de incautación y pueden empeorar los efectos de retirada; si se utiliza, se requiere extrema precaución.
  • Los barbituratos son tolerantes a las benzodiacepinas y generalmente deben evitarse; sin embargo, se puede utilizar fenobarbital, ya que es relativamente seguro, véase a continuación.
  • Las benzodiacepinas o las drogas tolerantes cruzadas deben evitarse después de la interrupción, incluso ocasionalmente. Estos incluyen los fármacos Z no benzodiazepinas, que tienen un mecanismo de acción similar. Esto se debe a que la tolerancia a las benzodiazepinas se ha demostrado que todavía está presente en cuatro meses a dos años después de la retirada dependiendo de la bioquímica personal. Las revisiones a las benzodiazepinas suelen dar lugar a una reactivación del síndrome de tolerancia y abstinencia benzodiazepina.
  • La bupropión, que se utiliza principalmente como una ayuda antidepresiva y para dejar de fumar, se contraindica en personas que experimentan retiro abrupto de benzodiacepinas u otras hipnóticas sedantes (por ejemplo, alcohol), debido a un mayor riesgo de incautaciones.
  • No se encontró un aumento de Buspirone para aumentar la tasa de éxito de la discontinuación.
  • La cafeína puede empeorar los síntomas de abstinencia debido a sus propiedades estimulantes. Al menos un estudio animal ha mostrado cierta modulación del sitio benzodiazepino por la cafeína, que produce una disminución del umbral de incautación.
  • Carbamazepina, anticonvulsiva, parece tener algunos efectos beneficiosos en el tratamiento y manejo de la retirada benzodiazepina; sin embargo, la investigación es limitada y por lo tanto la capacidad de los expertos para hacer recomendaciones sobre su uso para la retirada benzodiazepina no es posible en la actualidad.
  • El etanol, el alcohol primario en bebidas alcohólicas, incluso de uso moderado, ha sido considerado como un predictor significativo de fallo de retiro, probablemente debido a su tolerancia cruzada con benzodiacepinas.
  • Flumazenil ha sido encontrado para estimular la inversión de la tolerancia y la normalización de la función del receptor. Sin embargo, se necesitan más investigaciones en forma de ensayos aleatorizados para demostrar su papel en el tratamiento de la retirada benzodiazepina. Flumazenil estimula la regulación y revierte el desacoplamiento de los receptores benzodiacepinos al receptor GABAA, revirtiendo así la tolerancia y reduciendo los síntomas de abstinencia y las tasas de recaída. Debido a la limitada investigación y experiencia en comparación con los posibles riesgos involucrados, el método de desintoxicación flumazenil es controvertido y sólo se puede hacer como un procedimiento ambulatorio bajo supervisión médica.
Flumazenil fue más eficaz que el placebo en la reducción de sentimientos de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiacepinas durante 4–266 semanas. Esto puede sugerir un papel para el flumazenil en el tratamiento de los síntomas de abstinencia benzodiazepina prolongados.
Un estudio sobre los efectos del antagonista del receptor benzodiazepino, flumazenil, sobre los síntomas de abstinencia benzodiazepina persistiendo después de la retirada fue realizada por Lader y Morton. Los temas de estudio habían sido libres de benzodiazepina durante entre un mes y cinco años, pero todos los efectos de retirada persistentes notificados en diferentes grados. Los síntomas persistentes incluyen pensamiento nublado, cansancio, síntomas musculares como tensión en el cuello, despersonalización, calambres y temblores y los síntomas perceptuales característicos de la retirada benzodiazepina, a saber, sensación de pins y agujas, quema de piel, dolor y sensaciones subjetivas de distorsión corporal. Se encontró terapia con 0.2-2 mg de flumazenil intravenosa para disminuir estos síntomas en un estudio controlado por placebo. Esto es de interés ya que los antagonistas de receptores benzodiacenos son neutrales y no tienen efectos clínicos. El autor del estudio sugirió que la explicación más probable es el uso benzodiazepino pasado y la tolerancia posterior había bloqueado la conformación del complejo receptor GABA-BZD en una conformación agonista inversa, y el flumazenil antagonista reasienta los receptores benzodiazepinos a su sensibilidad original. Flumazenil fue encontrado en este estudio como un tratamiento exitoso para el síndrome de abstinencia benzodiazepina prolongado, pero se requieren más investigaciones. Un estudio del profesor Borg en Suecia produjo resultados similares en pacientes en retiro prolongado. En 2007, Hoffmann-La Roche los fabricantes de flumazenil, reconocieron la existencia de síndromes de abstinencia benzodiazepina prolongados, pero no recomendaron flumazenil para tratar la condición.
  • Se han observado antibióticos de fluoroquinolona para aumentar la incidencia de una toxicidad del SNC del 1% en la población general, al 4% en la población dependiente de benzodiazepina o en los que se están retirando de ellos. Este es probablemente el resultado de sus efectos antagónicos GABA, ya que se han encontrado para desplazar competitivamente benzodiazepinas de los sitios receptores benzodiazepinos. Este antagonismo puede precipitar síntomas agudos de abstinencia, que pueden persistir durante semanas o meses antes de la subvencion. Los síntomas incluyen depresión, ansiedad, psicosis, paranoia, insomnio severo, parestesia, tinnitus, hipersensibilidad a la luz (fotofobia) y sonido (hiperacusis), temblores, epiléptico de estado, pensamientos suicidas e intento de suicidio. Los antibióticos de fluoroquinolona deben contraindicarse en pacientes que dependen de o en retiro benzodiazepino. Los NSAID tienen algunas propiedades antagónicas de GABA leves y la investigación animal indican que algunos pueden incluso desplazar benzodiacepinas de su sitio de unión. Sin embargo, los NSAIDs tomados en combinación con fluoroquinolones causan un aumento muy significativo en el antagonismo GABA, toxicidad GABA, incautaciones y otros efectos adversos graves.
  • Imidazenil ha recibido algunas investigaciones para la gestión de la retirada benzodiazepina, pero no se utiliza actualmente en la retirada.
  • Se encontró que la imipramina aumentaba estadísticamente la tasa de éxito de la interrupción.
  • Se observó que el aumento de la melatonina aumentaba estadísticamente la tasa de éxito de la discontinuación para las personas con insomnio.
  • El fenobarbital, un barbiturado, se utiliza en "detox" u otras instalaciones de pacientes para prevenir convulsiones durante el retiro rápido o el pavo frío. El fenobarbital es seguido por un grabador de una a dos semanas, aunque se prefiere un tapiz lento de fenobarbital. En un estudio comparativo, se encontró que un rápido tapiz que utiliza benzodiazepinas era superior a un fenobarbital rápido.
  • La pregabalina puede ayudar a reducir la gravedad de los síntomas de abstinencia benzodiazepina y reducir el riesgo de recaída.
  • Propranolol no se encontró para aumentar la tasa de éxito de la discontinuación.
  • Se han encontrado antidepresivos SSRI que tienen poco valor en el tratamiento de la retirada benzodiazepina.
  • Trazodone no se encontró para aumentar la tasa de éxito de la discontinuación.

Tratamiento hospitalario

Los centros de desintoxicación o rehabilitación de drogas para pacientes internados pueden ser inadecuados para quienes han desarrollado tolerancia o dependencia al tomar la droga según lo prescrito, en lugar de hacerlo con fines recreativos. Estas derivaciones a centros de internación pueden resultar traumáticas para estas personas.

Prognosis

Un metaanálisis de 2006 encontró evidencia de la eficacia de la atención escalonada: intervención mínima (p. ej. enviar una carta de asesoramiento o reunirse con un gran número de pacientes para recomendar la interrupción), seguida de una interrupción sistemática y gradual sin aumento de la dosis si el primer intento no tuvo éxito. La terapia cognitivo-conductual mejoró las tasas de éxito de la interrupción en el trastorno de pánico, la melatonina en el insomnio y el flumazenil o el valproato de sodio en el uso general a largo plazo de benzodiazepinas. Un seguimiento de diez años encontró que más de la mitad de los que habían dejado con éxito el uso a largo plazo seguían abstinentes dos años después y que si eran capaces de mantener este estado a los dos años, era probable que mantuvieran este estado en el seguimiento de diez años. Un estudio encontró que después de un año de abstinencia del uso a largo plazo de benzodiazepinas, los deterioros cognitivos, neurológicos e intelectuales habían vuelto a la normalidad.

Aquellos que tenían un diagnóstico psiquiátrico previo tuvieron una tasa de éxito similar con una reducción gradual de la dosis en un seguimiento de dos años. La retirada de las benzodiazepinas no condujo a un aumento del uso de antidepresivos.

Proceso de retirada

Puede resultar muy difícil dejar de tomar benzodiazepinas de acción corta o intermedia debido a la intensidad de los síntomas de rebote que se sienten entre dosis. Además, las benzodiazepinas de acción corta parecen producir un síndrome de abstinencia más intenso. Por este motivo, a veces se suspende el tratamiento sustituyendo primero una dosis equivalente de una benzodiazepina de acción corta por una de acción más prolongada, como el diazepam o el clordiazepóxido. Si no se utiliza la cantidad equivalente correcta, puede precipitarse una reacción de abstinencia grave. Las benzodiazepinas con una vida media de más de 24 horas incluyen el clordiazepóxido, el diazepam, el clobazam, el clonazepam, el ácido clorazepínico, el ketazolam, el medazepam, el nordazepam y el prazepam. Las benzodiazepinas con una vida media inferior a 24 horas incluyen alprazolam, bromazepam, brotizolam, flunitrazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam y temazepam. La dosis equivalente resultante se reduce gradualmente.

El consenso es reducir la dosis gradualmente a lo largo de varias semanas, por ejemplo, 4 o más semanas para dosis de diazepam superiores a 30 mg/día, con una tasa determinada por la capacidad de la persona para tolerar los síntomas. Las tasas de reducción recomendadas varían desde el 50% de la dosis inicial cada semana aproximadamente, hasta el 10-25% de la dosis diaria cada 2 semanas. Por ejemplo, la tasa de reducción utilizada en el protocolo de Heather Ashton exige eliminar el 10% de la dosis restante cada dos a cuatro semanas, dependiendo de la gravedad y la respuesta a las reducciones, con una dosis final de 0,5 mg de diazepam o 2,5 mg de clordiazepóxido. Para la mayoría de las personas, la interrupción a lo largo de 4-6 semanas o 4-8 semanas es adecuada. Se debe evitar un período prolongado de reducción de más de seis meses para evitar que el proceso de abstinencia se convierta en un "foco mórbido" para la persona.

Duración

Después de la última dosis, la fase aguda de la abstinencia suele durar unos dos meses, aunque los síntomas de abstinencia, incluso con el uso de dosis bajas, pueden persistir durante seis a doce meses y mejorar gradualmente durante ese período; sin embargo, los síntomas de abstinencia clínicamente significativos pueden persistir durante años, aunque disminuyen gradualmente.

Un ensayo clínico con pacientes que tomaron la benzodiazepina alprazolam durante tan sólo ocho semanas desencadenó síntomas prolongados de déficit de memoria que persistieron hasta ocho semanas después de interrumpir el tratamiento con alprazolam.

Síndrome de abstinencia prolongada

El síndrome de abstinencia prolongado se refiere a síntomas que persisten durante meses o incluso años. Una minoría significativa de las personas que dejan de tomar benzodiazepinas, quizás entre el 10 y el 15 %, experimentan un síndrome de abstinencia prolongado que, en ocasiones, puede ser grave. Los síntomas pueden incluir acúfenos, psicosis, déficits cognitivos, molestias gastrointestinales, insomnio, parestesia (hormigueo y entumecimiento), dolor (generalmente en miembros y extremidades), dolor muscular, debilidad, tensión, temblor doloroso, ataques de temblores, sacudidas, mareos y blefaroespasmo, y pueden presentarse incluso sin antecedentes preexistentes de estos síntomas. El acúfeno que se produce durante la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento con benzodiazepinas se alivia al reanudar el tratamiento con benzodiazepinas. A menudo, se informa que los mareos son el síntoma de abstinencia que dura más tiempo.

Un estudio que puso a prueba los factores neuropsicológicos encontró marcadores psicofisiológicos que diferían de los normales y concluyó que el síndrome de abstinencia prolongado era una condición iatrogénica genuina causada por el uso a largo plazo. Las causas de los síntomas persistentes son una combinación de factores farmacológicos, como cambios persistentes en los receptores inducidos por la droga, factores psicológicos causados tanto por la droga como por otros factores independientes de ella y, posiblemente, en algunos casos, en particular en los usuarios de dosis altas, daño cerebral estructural o daño neuronal estructural. Los síntomas continúan mejorando con el tiempo, a menudo hasta el punto en que las personas finalmente reanudan su vida normal, incluso después de años de incapacidad.

Una tasa de abstinencia lenta reduce significativamente el riesgo de un estado de abstinencia prolongado o severo. Los síntomas de abstinencia prolongados pueden estar interrumpidos por períodos de días buenos y días malos. Cuando los síntomas aumentan periódicamente durante la abstinencia prolongada, pueden presentarse cambios fisiológicos, incluyendo pupilas dilatadas, así como un aumento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se ha propuesto que el cambio en los síntomas se debe a cambios en la sensibilidad del receptor para GABA durante el proceso de reversión de la tolerancia. Un metaanálisis encontró que los deterioros cognitivos en muchas áreas debido al uso de benzodiazepinas muestran mejoras después de seis meses de abstinencia, pero los deterioros significativos en la mayoría de las áreas pueden ser permanentes o pueden requerir más de seis meses para revertirse.

Los síntomas prolongados continúan desapareciendo durante un período de muchos meses o varios años. No existe cura conocida para el síndrome de abstinencia prolongada de benzodiazepinas, excepto el tiempo; sin embargo, se descubrió que el medicamento flumazenil era más eficaz que el placebo para reducir los sentimientos de hostilidad y agresión en pacientes que habían estado libres de benzodiazepinas durante 4 a 266 semanas. Esto puede sugerir un papel para el flumazenil en el tratamiento de los síntomas de abstinencia prolongada de benzodiazepinas.

Epidemiología

La gravedad y la duración del síndrome de abstinencia probablemente estén determinadas por diversos factores, como la velocidad de reducción de la dosis, la duración del uso y la cantidad de la dosis, y posibles factores genéticos. Quienes tienen antecedentes de abstinencia de benzodiazepinas pueden tener un sistema nervioso central sensibilizado o inflamado, lo que lleva a un empeoramiento de la cognición y la sintomatología, y hace que cada período de abstinencia posterior sea peor.

Poblaciones especiales

Pediatría

Puede producirse un síndrome de abstinencia neonatal, a veces grave, cuando la madre ha tomado benzodiazepinas, especialmente durante el tercer trimestre. Los síntomas incluyen hipotonía, episodios de apnea, cianosis, alteración de las respuestas metabólicas al estrés por frío y convulsiones. Se ha informado que el síndrome de abstinencia neonatal a las benzodiazepinas persiste desde horas hasta meses después del nacimiento.

Se observa un síndrome de abstinencia en aproximadamente el 20% de los niños de la unidad de cuidados intensivos pediátricos después de infusiones con benzodiazepinas u opioides. La probabilidad de tener el síndrome se correlaciona con la duración total de la infusión y la dosis, aunque se cree que la duración es más importante. El tratamiento para la abstinencia generalmente implica la reducción gradual durante un período de 3 a 21 días si la infusión duró más de una semana. Los síntomas incluyen temblores, agitación, insomnio, llanto inconsolable, diarrea y sudoración. En total, se enumeran más de cincuenta síntomas de abstinencia en este artículo de revisión. Las medidas ambientales destinadas a aliviar los síntomas de los neonatos con síndrome de abstinencia grave tuvieron poco impacto, pero proporcionar un entorno tranquilo para dormir ayudó en los casos leves.

Embarazo

La interrupción abrupta de las benzodiazepinas o los antidepresivos debido a la preocupación por los efectos teratogénicos de los medicamentos tiene un alto riesgo de causar complicaciones graves, por lo que no se recomienda. Por ejemplo, la interrupción abrupta de las benzodiazepinas o los antidepresivos tiene un alto riesgo de causar síntomas de abstinencia extremos, incluida la ideación suicida y un efecto rebote grave de la reaparición del trastorno subyacente, si está presente. Esto puede conducir a la hospitalización y, potencialmente, al suicidio. Un estudio informó que una tercera parte de las madres que interrumpieron repentinamente o redujeron muy rápidamente la dosis de sus medicamentos se volvieron suicidas agudamente debido a "síntomas insoportables". Una mujer tuvo un aborto médico, ya que sintió que ya no podía soportarlo, y otra mujer consumió alcohol en un intento de combatir los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas. Los abortos espontáneos también pueden ser resultado de la suspensión abrupta de medicamentos psicotrópicos, incluidas las benzodiazepinas. El estudio informó que los médicos generalmente no son conscientes de las graves consecuencias de la suspensión abrupta de medicamentos psicotrópicos como las benzodiazepinas o los antidepresivos.

Anciano

Un estudio de ancianos dependientes de las benzodiazepinas demostró que la abstinencia podía llevarse a cabo con pocas complicaciones y podía producir mejoras en el sueño y las capacidades cognitivas. A las 52 semanas de una abstinencia exitosa, se observó una mejora del 22% en el estado cognitivo, así como una mejora en el funcionamiento social. Aquellos que continuaron tomando benzodiazepinas experimentaron una disminución del 5% en las capacidades cognitivas, que parecía ser más rápida que la observada en el envejecimiento normal, lo que sugiere que cuanto más prolongada es la ingesta de benzodiazepinas, peores son los efectos cognitivos. Se observó cierto empeoramiento de los síntomas en los primeros meses de abstinencia de benzodiazepinas, pero en un seguimiento de 24 semanas, los sujetos de edad avanzada mejoraron claramente en comparación con los que continuaron tomando benzodiazepinas. Se observaron mejoras en el sueño en los seguimientos de 24 y 52 semanas. Los autores concluyeron que las benzodiazepinas no eran efectivas a largo plazo para los problemas de sueño, excepto para suprimir el insomnio de rebote relacionado con la abstinencia. Entre las 24 y las 52 semanas posteriores a la retirada se observaron mejoras en muchos factores, como la mejora del sueño y de varias capacidades cognitivas y de rendimiento. Algunas capacidades cognitivas, que son sensibles a las benzodiazepinas, así como la edad, como la memoria episódica, no mejoraron. Sin embargo, los autores citaron un estudio en pacientes más jóvenes que, tras un seguimiento de 3,5 años, no mostraron alteraciones de la memoria y especularon que ciertas funciones de la memoria tardan más en recuperarse del uso crónico de benzodiazepinas y que pueden producirse mejoras adicionales en la función cognitiva de las personas mayores más allá de las 52 semanas posteriores a la retirada. La razón por la que se necesitaron 24 semanas para que se observaran mejoras tras el cese del uso de benzodiazepinas se debió al tiempo que tarda el cerebro en adaptarse al entorno libre de benzodiazepinas.

A las 24 semanas, se observaron mejoras significativas, incluida una mejora en la precisión del procesamiento de la información, pero se observó un descenso en aquellos que continuaron tomando benzodiazepinas. Se observaron mejoras adicionales en el seguimiento de 52 semanas, lo que indica mejoras continuas con la abstinencia de benzodiazepinas. Las personas más jóvenes que toman benzodiazepinas también experimentan un deterioro cognitivo en la memoria visoespacial, pero no son tan vulnerables como los ancianos a los efectos cognitivos. Se observaron tiempos de reacción mejorados a las 52 semanas en pacientes ancianos sin benzodiazepinas. Esta es una función importante en los ancianos, especialmente si conducen un automóvil debido al mayor riesgo de accidentes de tráfico en la carretera en los usuarios de benzodiazepinas. En el seguimiento de 24 semanas, el 80% de las personas habían dejado de tomar benzodiazepinas con éxito. Parte del éxito se atribuyó al método placebo utilizado para una parte del ensayo que rompió la dependencia psicológica de las benzodiazepinas cuando los pacientes ancianos se dieron cuenta de que habían completado su reducción gradual varias semanas antes y solo habían estado tomando comprimidos de placebo. Esto les ayudó a sentirse más seguros de que podían dormir sin las pastillas.

Los autores también advirtieron sobre las similitudes en la farmacología y el mecanismo de acción de los nuevos fármacos no benzodiazepínicos Z.

La semivida de eliminación del diazepam y del clordiazepóxido, así como la de otras benzodiazepinas de vida media prolongada, es el doble en los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes. Muchos médicos no ajustan la dosis de benzodiazepinas según la edad en pacientes ancianos.

Véase también

  • Síndrome de abstinencia de alcohol
  • dependencia benzodiazepina
  • Lista de benzodiazepinas
  • Retiro de opioides
  • Dependencia física
  • Síndrome de abstinencia postaguda
  • Efecto de rebote
  • Síndrome de discontinuación antidepresiva
  • Síndrome de discontinuación neuroléptica

Referencias

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