Servicios médicos de emergencia

Ambulancias alineadas en Tallahassee, FL antes del despliegue durante el huracán Irma.

Una ambulancia en Lausanne (Suiza) marcada con múltiples Estrellas de Vida (representando los servicios médicos de emergencia).

Vehículo de ambulancia con el emblema de la Cruz Roja en Nizhny Novgorod, Rusia.

Los servicios médicos de emergencia se preparan para transportar a la víctima de un accidente de coche al hospital, en Ontario (Canadá).

En la mayoría de los lugares, los miembros del público (así como las instalaciones médicas, otros servicios de emergencia, empresas y autoridades) pueden llamar al SEM a través de un número de teléfono de emergencia que los pone en contacto con una instalación de control, que luego enviar un recurso adecuado a la situación. Las ambulancias son los vehículos principales para la entrega de EMS, aunque algunas también usan patrullas, motocicletas, aviones o botes. Las agencias de EMS también pueden operar un servicio de transporte de pacientes que no sea de emergencia, y algunas tienen equipos de rescate para brindar servicios de rescate técnico.

Como primer recurso, los EMS brindan tratamiento en el lugar de los hechos a quienes necesitan atención médica urgente. Si se considera necesario, se encargan de trasladar al paciente al siguiente punto de atención. Lo más probable es que se trate de un departamento de emergencias de un hospital. Históricamente, las ambulancias solo transportaban pacientes para recibir atención, y este sigue siendo el caso en partes del mundo en desarrollo. El término "servicio médico de emergencia" se popularizó cuando estos servicios comenzaron a enfatizar el diagnóstico y tratamiento en el lugar. En algunos países, una parte sustancial de las llamadas de EMS no resultan en el traslado de un paciente al hospital.

Los niveles de capacitación y calificación de los miembros y empleados de los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en todo el mundo. En algunos sistemas, pueden estar presentes miembros que están calificados solo para conducir ambulancias, sin capacitación médica. Por el contrario, la mayoría de los sistemas tienen personal que conserva al menos certificaciones básicas de primeros auxilios, como soporte vital básico (BLS). En los países de habla inglesa, se les conoce como técnicos médicos de emergencia (EMT) y paramédicos, y estos últimos tienen capacitación adicional, como habilidades de soporte vital avanzado (ALS). Los médicos y las enfermeras también brindan atención prehospitalaria en diversos grados en diferentes países.

Historia

Precursores

La atención de emergencia en el campo se ha prestado de diferentes formas desde el comienzo de la historia registrada. El Nuevo Testamento contiene la parábola del Buen Samaritano, en la que un samaritano que pasa cuida a un hombre que ha sido golpeado. Lucas 10:34 (NVI) – "Se acercó a él y vendó sus heridas, rociándolas con aceite y vino. Luego montó al hombre en su propio burro, lo llevó a una posada y lo cuidó." Durante la Edad Media, los Caballeros Hospitalarios eran conocidos por prestar asistencia a los soldados heridos en el campo de batalla.

Un dibujo de uno de Larrey ambulancias volantes.

El primer uso de la ambulancia como vehículo especializado en combate se produjo con las ambulancias volantes diseñadas por Dominique Jean Larrey (1766–1842), el cirujano jefe de Napoleón Bonaparte. Larrey estuvo presente en la batalla de Spires, entre los franceses y los prusianos, y estaba angustiado por el hecho de que los soldados heridos no fueron recogidos por las numerosas ambulancias (que Napoleón requirió que estuvieran estacionadas a dos millas y media del lugar de la batalla). hasta después de que cesaron las hostilidades y se dispuso a desarrollar un nuevo sistema de ambulancias. Habiendo decidido no usar el sistema normando de literas para caballos, se decidió por carros tirados por caballos de dos o cuatro ruedas, que se usaban para transportar a los soldados caídos desde el campo de batalla (activo) después de haber recibido temprano tratamiento en el campo. Los proyectos de Larrey para 'ambulancias voladoras' fueron aprobados por primera vez por el Comité de Seguridad Pública en 1794. Posteriormente, Larrey ingresó al servicio de Napoleón durante las campañas italianas en 1796, donde sus ambulancias se usaron por primera vez en Udine, Padua y Milán, y adaptó sus ambulancias a las condiciones, incluso desarrollando una litera que podría llevar un camello para una campaña en Egipto.

Primeras ambulancias civiles

Se hizo un gran avance (que en años futuros daría forma a la política sobre hospitales y ambulancias) con la introducción de un vagón de transporte para pacientes de cólera en Londres durante 1832. La declaración sobre el vagón, impresa en The Times, dijo: "El proceso curativo comienza en el instante en que se coloca al paciente en el carruaje; se ahorra tiempo que puede dedicarse al cuidado del paciente; el paciente puede ser conducido al hospital con tanta rapidez que los hospitales pueden ser menos numerosos y estar situados a mayor distancia entre sí". Este principio de que las ambulancias brindan atención instantánea, lo que permite que los hospitales estén más separados, se muestra en la planificación médica de emergencia moderna.

Una ambulancia del Hospital Bellevue de caballos en la ciudad de Nueva York, 1895.

El primer servicio de ambulancia hospitalario conocido operó en Commercial Hospital, Cincinnati, Ohio (ahora Cincinnati General) en 1865. A esto pronto le siguieron otros servicios, en particular el servicio de Nueva York proporcionado desde Bellevue Hospital, que comenzó en 1869 con ambulancias que transportaban equipo médico, como férulas, extractor de estómago, morfina y brandy, reflejo de la medicina contemporánea.

Jaromir V. Mundy, el conde J. N. Wilczek y Eduard Lamezan-Salins fundaron otro de los primeros servicios de ambulancia en Viena después del desastroso incendio en el Viena Ringtheater en 1881. Denominado "Sociedad Voluntaria de Rescate de Viena," 34; sirvió como modelo para sociedades similares en todo el mundo.

En junio de 1887, se estableció la Brigada de Ambulancias de St John para brindar primeros auxilios y servicios de ambulancia en eventos públicos en Londres. Se inspiró en una estructura de mando y disciplina de estilo militar.

Motorización

Una ambulancia de la Marina Real durante la Primera Guerra Mundial.

También a fines del siglo XIX, se estaba desarrollando el automóvil y, además de los modelos tirados por caballos, las ambulancias de principios del siglo XX funcionaban con vapor, gasolina y electricidad, lo que reflejaba las tecnologías automotrices de la competencia que existían en ese momento. Sin embargo, la primera ambulancia motorizada se puso en servicio en el último año del siglo XIX, y el Hospital Michael Reese de Chicago recibió la primera ambulancia automovilística, donada por 500 destacados empresarios locales, en febrero de 1899. Esto fue seguido en 1900 por la ciudad de Nueva York, quien ensalzó sus virtudes de mayor velocidad, más seguridad para el paciente, frenado más rápido y conducción más suave. Estas dos primeras ambulancias de automóviles fueron propulsadas eléctricamente con motores de 2 hp en el eje trasero.

Durante la Primera Guerra Mundial, se lograron más avances en la prestación de atención antes y durante el transporte; Las férulas de tracción se introdujeron durante la guerra y se descubrió que tenían un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con fracturas de piernas. Las radios bidireccionales estuvieron disponibles poco después de la Primera Guerra Mundial, lo que permitió un envío de ambulancias por radio más eficiente en algunas áreas. Antes de la Segunda Guerra Mundial, había algunas áreas donde una ambulancia moderna transportaba equipo médico avanzado, estaba a cargo de un médico y se enviaba por radio. En muchos lugares, sin embargo, las ambulancias eran coches fúnebres, el único vehículo disponible que podía transportar a un paciente en decúbito y, por lo tanto, con frecuencia estaban a cargo de funerarias. Estos vehículos, que podían servir para cualquier propósito, se conocían como automóviles combinados.

Antes de la Segunda Guerra Mundial, los hospitales brindaban servicio de ambulancia en muchas ciudades grandes. Con la grave escasez de mano de obra impuesta por el esfuerzo de guerra, se hizo difícil para muchos hospitales mantener sus operaciones de ambulancia. En muchos casos, los gobiernos de las ciudades entregaron los servicios de ambulancia a la policía o al departamento de bomberos. Ninguna ley exigía una formación mínima para el personal de las ambulancias y no existían programas de formación más allá de los primeros auxilios básicos. En muchos departamentos de bomberos, la asignación al servicio de ambulancia se convirtió en una forma de castigo no oficial.

Auge del SEM moderno

Una ambulancia Cadillac Miller-Meteor de 1973. Tenga en cuenta el techo elevado, con más espacio para los asistentes y pacientes

Los avances en la década de 1960, especialmente el desarrollo de la RCP y la desfibrilación como la forma estándar de atención para el paro cardíaco extrahospitalario, junto con los nuevos productos farmacéuticos, llevaron a cambios en las funciones de las ambulancias. En Belfast, Irlanda del Norte, la primera ambulancia móvil experimental de atención coronaria resucitó con éxito a pacientes utilizando estas tecnologías. El Servicio de Ambulancias de Freedom House fue el primer servicio médico de emergencia civil en los Estados Unidos en contar con paramédicos, la mayoría de los cuales eran negros.

Un informe muy conocido en los EE. UU. durante ese tiempo fue Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad desatendida de la sociedad moderna, también conocido como El libro blanco. El informe concluyó que los servicios de ambulancia en los EE. UU. variaban mucho en calidad y, a menudo, no estaban regulados y eran insatisfactorios. Estos estudios ejercieron presión sobre los gobiernos para mejorar la atención de emergencia en general, incluida la atención brindada por los servicios de ambulancia. Los informes del gobierno dieron como resultado la creación de estándares en la construcción de ambulancias con respecto a la altura interna del área de atención al paciente (para permitir que un asistente continúe atendiendo al paciente durante el transporte) y el equipo (y por lo tanto el peso) que tenía una ambulancia. para llevar, y varios otros factores.

En 1971, el entonces presidente de la Asociación Estadounidense de Trauma, Sawnie R. Gaston M.D., publicó un informe de progreso en la reunión anual. que 'sacudió y despertó toda la estructura de la medicina organizada'. Este informe se crea como un "impulsor principal" e hizo la "mayor contribución individual de su tipo a la mejora de los servicios médicos de emergencia". Desde entonces se ha llevado a cabo un esfuerzo concertado para mejorar la atención médica de emergencia en el entorno prehospitalario. Dichos avances incluyeron al Dr. R Adams Cowley creando el primer programa estatal de EMS del país, en Maryland.

Los desarrollos fueron paralelos en otros países. En el Reino Unido, una ley de 1973 fusionó los servicios de ambulancia municipales en agencias más grandes y estableció estándares nacionales. En Francia, las primeras agencias oficiales SAMU se fundaron en la década de 1970.

Organización

Según el país, el área dentro del país o la necesidad clínica, los servicios médicos de emergencia pueden ser proporcionados por uno o más tipos de organizaciones diferentes. Esta variación puede dar lugar a grandes diferencias en los niveles de atención y el alcance esperado de la práctica. Algunos países regulan de cerca la industria (y pueden exigir que cualquier persona que trabaje en una ambulancia esté calificada en un nivel determinado), mientras que otros permiten diferencias bastante amplias entre los tipos de operadores.

Servicio de ambulancia del gobierno

Una ambulancia del gobierno en Kiev, Ucrania

Estas ambulancias, que operan por separado (aunque junto con) los servicios de policía y bomberos del área, están financiadas por los gobiernos locales, provinciales o nacionales. En algunos países, estos solo suelen encontrarse en las grandes ciudades, mientras que en países como el Reino Unido, casi todas las ambulancias de emergencia forman parte de un sistema nacional de salud.

En los Estados Unidos, los servicios de ambulancia proporcionados por un gobierno local a menudo se denominan "tercer servicio" EMS (el departamento de bomberos, el departamento de policía y EMS separados que forman un trío de servicios de emergencia) por los empleados de dicho servicio, así como otros funcionarios y residentes de la ciudad. Los ejemplos más notables de este modelo en los Estados Unidos son la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia de Pittsburgh (PEMS), Boston EMS, New Orleans Emergency Medical Services, Austin-Travis County Emergency Medical Services, Cleveland EMS, Wake County Emergency Medical Services y Honolulu EMS. Archivado el 3 de abril de 2022 en Wayback Machine. Los servicios de ambulancia del gobierno también tienen que tomar exámenes de servicio civil al igual que los departamentos de bomberos y la policía del gobierno. En los Estados Unidos, ciertas agencias del gobierno federal emplean técnicos médicos de emergencia en los niveles de soporte vital básico y avanzado, como el Servicio de Parques Nacionales y la Oficina Federal de Prisiones.

Servicio vinculado a bomberos o policía

En países como Estados Unidos, Japón, Francia, Corea del Sur y partes de India, las ambulancias pueden ser operadas por los servicios locales de bomberos o policía. El EMS basado en incendios es el modelo más común en los Estados Unidos, donde casi todos los departamentos de bomberos urbanos brindan EMS y la mayoría de los servicios de ambulancia de transporte de emergencia en las grandes ciudades son parte de los departamentos de bomberos. Es algo raro que un departamento de policía en los Estados Unidos brinde servicios de ambulancia o EMS, aunque muchos oficiales de policía tienen capacitación médica básica. Un ejemplo notable son los Servicios Médicos de Emergencia de Nueva Orleans, que se formó como un servicio hospitalario, fue operado por el Departamento de Policía de Nueva Orleans desde 1947 hasta 1985, y actualmente es operado por el Departamento de Salud de Nueva Orleans y la Oficina Nacional de Nueva Orleans. Seguridad y Preparación para Emergencias, independiente del Departamento de Bomberos de Nueva Orleans.

Servicio de ambulancia solidaria

Una ambulancia voluntaria en Modena, Italia

Las organizaciones benéficas o las empresas sin fines de lucro operan algunos servicios médicos de emergencia. Son atendidos principalmente por voluntarios, aunque algunos tienen personal pagado. Estos pueden estar vinculados a un servicio de bomberos voluntarios, y algunos voluntarios pueden brindar ambos servicios. Algunas organizaciones benéficas de ambulancias se especializan en brindar cobertura en reuniones y eventos públicos (por ejemplo, eventos deportivos), mientras que otras brindan atención a la comunidad en general.

El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la organización benéfica más grande del mundo que brinda medicina de emergencia. (en algunos países, funciona como un servicio de ambulancia privado). Otras organizaciones incluyen St John Ambulance, el Cuerpo de Ambulancias de la Orden de Malta y Hatzalah, así como pequeñas agencias locales de voluntarios. En los Estados Unidos, las ambulancias voluntarias son más raras, pero aún se pueden ver tanto en áreas metropolitanas como rurales (por ejemplo, Hatzalah). Las organizaciones benéficas como BASICS Scotland se especializan en facilitar la capacitación de profesionales médicos para que se ofrezcan como voluntarios para ayudar a los servicios de ambulancia reglamentarios en el cuidado de pacientes, a través de su asistencia a aquellos con enfermedades o lesiones graves.

Algunas organizaciones benéficas proporcionan ambulancias para llevar a los pacientes en viajes o vacaciones lejos de hospitales, hospicios u hogares de ancianos donde se encuentran en cuidados a largo plazo. Los ejemplos incluyen el proyecto Jumbulance del Reino Unido.

Servicio de ambulancia privada

Algunas ambulancias son operadas por compañías comerciales con empleados pagados, por lo general en un contrato con el gobierno local o nacional, redes de hospitales, centros de atención médica y compañías de seguros.

En los EE. UU., las empresas de ambulancias privadas brindan servicios de emergencia 911 en las grandes ciudades, así como en la mayoría de las áreas rurales mediante contratos con los gobiernos locales. En áreas donde el condado o la ciudad local brindan su propio servicio 911, las empresas privadas brindan altas y transferencias desde hospitales y hacia/desde otras instalaciones y hogares relacionados con la salud. En la mayoría de las áreas, las empresas privadas forman parte del plan de emergencia ante desastres del gobierno local y se depende en gran medida de ellas para la respuesta, el tratamiento y la recuperación generales del SEM.

En algunas áreas, las empresas privadas pueden proporcionar solo los elementos de transporte de pacientes de la atención en ambulancia (es decir, no urgente), pero en algunos lugares, se contratan para brindar atención de emergencia o para formar un 'segundo nivel' 39; respuesta, donde solo responden a emergencias cuando todos los equipos de ambulancia de emergencia de tiempo completo están ocupados. Esto puede significar que un gobierno u otro servicio proporciona la 'emergencia' cubierta, mientras que una empresa privada puede ser acusada de 'lesiones menores' como cortes, contusiones o incluso ayudar a personas con problemas de movilidad si, por ejemplo, se han caído y simplemente necesitan ayuda para levantarse, pero no necesitan tratamiento. Este sistema tiene la ventaja de mantener a los equipos de emergencia disponibles en todo momento para emergencias reales. Estas organizaciones también pueden proporcionar servicios conocidos como 'Stand-by' cubierta en sitios industriales o en eventos especiales. En América Latina, las compañías privadas de ambulancias suelen ser el único servicio de EMS fácilmente disponible

Servicio combinado de urgencias

Estas son agencias de servicios de emergencia de servicio completo, que se pueden encontrar en lugares como aeropuertos o grandes colegios y universidades. Su característica clave es que todo el personal está capacitado no solo en atención de ambulancia (EMT), sino también como bombero y agente del orden público (función policial). Se pueden encontrar en pueblos y ciudades más pequeños, donde la demanda o el presupuesto son demasiado bajos para respaldar servicios separados. Esta multifuncionalidad permite aprovechar al máximo un recurso o presupuesto limitado, pero con un solo equipo para responder a cualquier emergencia.

Servicio hospitalario

Los hospitales pueden brindar su propio servicio de ambulancia como un servicio a la comunidad, o cuando la atención de la ambulancia no sea confiable o se cobre. Su uso dependería del uso de los servicios del hospital proveedor.

Ambulancias internas

Muchas grandes fábricas y otros centros industriales, como plantas químicas, refinerías de petróleo, cervecerías y destilerías, cuentan con servicios de ambulancia proporcionados por los empleadores como medio para proteger sus intereses y el bienestar de su personal. Estos se utilizan a menudo como vehículos de primera respuesta en caso de incendio o explosión.

Propósito

Seis puntos en la Estrella de la Vida

Los servicios médicos de emergencia existen para cumplir con los principios básicos de los primeros auxilios, que son preservar la vida, prevenir más lesiones y promover la recuperación. Este tema común en la medicina se demuestra con la "estrella de la vida". La estrella de la vida que se muestra aquí, donde cada uno de los 'brazos' a la estrella representan uno de los seis puntos, se utilizan para representar las seis etapas de la atención prehospitalaria de alta calidad, que son:

1. Detección temprana – miembros del público, u otra agencia, encuentran el incidente y entienden el problema
2. Informes iniciales – las primeras personas en escena hacen una llamada a los servicios médicos de emergencia (911) y proporcionan detalles que permiten montar una respuesta
3. Respuesta temprana – los primeros rescatadores profesionales (EMS) son enviados y llegan a escena lo más rápido posible, permitiendo que la atención comience
4. Buena atención en escena/campo – el servicio médico de emergencia proporciona intervenciones apropiadas y oportunas para tratar al paciente en la escena del incidente sin hacer más daño.
5. Atención en tránsito - – el servicio médico de emergencia carga al paciente en el transporte adecuado y sigue proporcionando la atención médica adecuada durante todo el viaje
6. Transferencia a atención definitiva – el paciente se entrega a un centro de atención adecuado, como el departamento de emergencia en un hospital, al cuidado de médicos

Estrategias para brindar atención

Training for EMS in Estonia.

Aunque se utilizan una variedad de enfoques filosóficos diferentes en la prestación de atención de EMS en todo el mundo, generalmente se pueden ubicar en una de dos categorías; uno dirigido por un médico y el otro por personal de salud auxiliar prehospitalario, como técnicos de emergencias médicas o paramédicos. Estos modelos se conocen comúnmente como modelo franco-alemán y modelo angloamericano.

Los estudios no han sido concluyentes en cuanto a si un modelo ofrece mejores resultados que el otro. Un estudio de 2010 en Oman Medical Journal sugirió que el transporte rápido era una mejor estrategia para los casos de trauma, mientras que la estabilización en el lugar era una mejor estrategia para los paros cardíacos.

Niveles de atención

Bolsas de suministros médicos y desfibriladores en la Sede Logística de la Región de York en Ontario (Canadá)

Muchos sistemas tienen niveles de respuesta para emergencias médicas. Por ejemplo, un arreglo común en los Estados Unidos es que se envíen camiones de bomberos o voluntarios para brindar una respuesta inicial rápida a una emergencia médica, mientras que se envía una ambulancia para brindar tratamiento avanzado y transportar al paciente. En Francia, las ambulancias del servicio de bomberos y de empresas privadas brindan atención básica, mientras que las ambulancias hospitalarias con médicos a bordo brindan atención avanzada. En muchos países, una ambulancia aérea brinda un mayor nivel de atención que una ambulancia regular.

Los ejemplos de nivel de atención incluyen:

• La primera ayuda consiste en habilidades básicas que se enseñan comúnmente a los miembros del público, como reanimación cardiopulmonar, vendando heridas y salvando a alguien del ahogamiento.
• Basic Life Support (BLS) es a menudo el nivel más bajo de entrenamiento que puede ser sostenido por aquellos que tratan pacientes en una ambulancia. Comúnmente, incluye administrar la terapia de oxígeno, algunos medicamentos y algunos tratamientos invasivos. El personal de la BLS puede o bien operar una ambulancia de la BLS por su cuenta, o asistir a un compañero de tripulación calificado superior en una ambulancia de la ALS. En los países de habla inglesa, la tripulación de ambulancias de BLS es conocida como técnicos médicos de emergencia o auxiliares de atención de emergencia.
• Intermediate Life Support (ILS), también conocido como Limited Advanced Life Support (LALS), está situado entre BLS y ALS pero es menos común que ambos. Es comúnmente un proveedor de BLS con un set de habilidad moderadamente expandido, pero donde está presente generalmente reemplaza BLS.
• Advanced Life Support (ALS) tiene una amplia gama de habilidades como terapia intravenosa, cricotirotomía e interpretación de un electrocardiograma. El alcance de esta respuesta más alta varía considerablemente por país. Los paramédicos suelen proporcionar ALS, pero algunos países requieren que sea un nivel más alto de atención y en lugar de emplear médicos en este papel. Además, Advanced Life Support incluye administrar dosis terapéuticas de shock eléctrico a aquellos que están en paro cardíaco o usan drogas para estimular el corazón, la terapia de la vía aérea, etc. La mayoría de las ambulancias están equipadas con equipo avanzado de soporte vital y tienen paramédicos a bordo. Mientras que algunos departamentos de bomberos tienen ambulancias, primeros auxilios y escuadrones utilizan ambulancias para servicios médicos de emergencia.
• En algunos países (Australia, NZ, Gran Bretaña y el Canadá francófono) también se refiere al transporte de atención crítica de pacientes entre hospitales (a diferencia del prehospitalario). Esos servicios son un elemento clave en los sistemas regionalizados de atención hospitalaria donde los servicios intensivos de atención se centralizan en unos pocos hospitales especializados. Un ejemplo de ello es el Servicio de Recuperación Médica de Emergencia en Escocia. Es probable que este nivel de atención involucre a profesionales tradicionales de la salud (además o en lugar de paramédicos de atención crítica), lo que significa enfermeras y/o médicos que trabajan en el entorno prehospitalario e incluso en ambulancias.

Solo transporte

Una ambulancia en Sudán del Sur.

Los servicios médicos de emergencia más básicos se brindan solo como una operación de transporte, simplemente para llevar a los pacientes desde su ubicación hasta el lugar de tratamiento médico más cercano. Este fue históricamente el caso en todos los países. Sigue siendo el caso en gran parte del mundo en desarrollo, donde operadores tan diversos como taxistas y empresarios de pompas fúnebres pueden transportar personas al hospital.

EMS centrado en el transporte

Ambulancias estacionadas fuera de una sala de emergencias local.

El modelo angloamericano también se conoce como "load and go" o "recoger y correr". En este modelo, las ambulancias cuentan con paramédicos y/o técnicos médicos de emergencia. Tienen formación médica especializada, pero no al mismo nivel que un médico. En este modelo, es raro encontrar un médico que realmente trabaje de forma rutinaria en ambulancias, aunque pueden desplegarse para casos importantes o complejos. Los médicos que trabajan en EMS supervisan el trabajo de los equipos de ambulancia. Esto puede incluir el control médico fuera de línea, en el que diseñan protocolos u 'órdenes permanentes' (procedimientos para el tratamiento). Esto también puede incluir el control médico en línea, en el que se contacta al médico para brindar asesoramiento y autorización para diversas intervenciones médicas.

En algunos casos, como en el Reino Unido, Sudáfrica y Australia, un paramédico puede ser un profesional de la salud autónomo y no requiere el permiso de un médico para administrar intervenciones o medicamentos de una lista acordada, y puede realizar roles como suturar o recetar medicamentos al paciente. Recientemente "Telemedicina" ha estado haciendo acto de presencia en las ambulancias. Similar al control médico en línea, esta práctica permite a los paramédicos transmitir de forma remota datos como signos vitales y ECG de 12 y 15 derivaciones al hospital desde el campo. Esto permite que el departamento de emergencias se prepare para tratar a los pacientes antes de su llegada. Esto permite a los proveedores de nivel inferior (como EMT-B) en los Estados Unidos utilizar estas tecnologías avanzadas y hacer que el médico las interprete, lo que brinda una identificación rápida de los ritmos en áreas donde los paramédicos están al límite. Si bien la mayoría de las compañías de seguros solo reembolsan a los proveedores de EMS por transportar a los pacientes a las instalaciones receptoras del 911 (por ejemplo, los departamentos de emergencia), el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid está en proceso de evaluar un modelo de pago para permitir el reembolso de los pacientes evaluados y tratados en el lugar.

Trauma mayor

La decisión esencial en la atención prehospitalaria es si el paciente debe ser trasladado de inmediato al hospital o si los recursos de atención avanzada se llevan al paciente donde se encuentran. El "saca y corre" El enfoque se ejemplifica con el helicóptero de evacuación aeromédica MEDEVAC, mientras que el "stay and play" se ejemplifica con la unidad de reanimación móvil de emergencia SMUR de Francia y Bélgica o el sistema alemán "Notarzt" (médico preclínico de emergencia).

La estrategia desarrollada para la atención traumatológica prehospitalaria en América del Norte se basa en la teoría de la Hora Dorada, es decir, que la mejor oportunidad de supervivencia de una víctima de un traumatismo está en un quirófano, con el objetivo de que el paciente sea sometido a cirugía. dentro de una hora del evento traumático. Esto parece ser cierto en casos de hemorragia interna, especialmente traumatismos penetrantes como heridas de bala o de arma blanca. Por lo tanto, se dedica un tiempo mínimo a brindar atención prehospitalaria (inmovilización de la columna; "ABC", es decir, asegurar airway, brespiratorio y circulación; control de hemorragia externa; intubación endotraqueal) y la víctima es transportada lo más rápido posible a un centro de trauma.

El objetivo en "Scoop and Run" el tratamiento generalmente consiste en transportar al paciente dentro de los diez minutos posteriores a su llegada, de ahí el nacimiento de la frase "los diez minutos de platino" (además de la "hora dorada"), que ahora se usa comúnmente en los programas de capacitación de EMT. El "Scoop and Run" es un método desarrollado para tratar traumatismos, en lugar de situaciones estrictamente médicas (por ejemplo, emergencias cardíacas o respiratorias); sin embargo, esto puede estar cambiando. Cada vez más, la investigación sobre el tratamiento de los infartos de miocardio con elevación del segmento S-T (STEMI, por sus siglas en inglés) que ocurren fuera del hospital, o incluso dentro de hospitales comunitarios sin sus propios laboratorios de PCI, sugiere que el tiempo hasta el tratamiento es un factor clínicamente significativo en los ataques cardíacos y que los pacientes con traumatismos pueden no ser los únicos pacientes para quienes 'load and go' es clínicamente apropiado. En tales condiciones, el estándar de oro es la puerta al tiempo del globo. Cuanto mayor sea el intervalo de tiempo, mayor será el daño al miocardio y peor será el pronóstico a largo plazo para el paciente. La investigación actual en Canadá ha sugerido que los tiempos de puerta a globo son significativamente más bajos cuando los paramédicos identifican a los pacientes apropiados en el campo, en lugar de la sala de emergencias, y luego los transportan directamente a un laboratorio de PCI en espera. El programa STEMI ha reducido las muertes STEMI en la región de Ottawa en un 50 por ciento. En un programa relacionado en Toronto, EMS ha comenzado a utilizar un procedimiento de 'rescate' Pacientes STEMI de las salas de emergencia de hospitales sin laboratorios de PCI, y transportarlos, en caso de emergencia, a laboratorios de PCI en espera en otros hospitales.

SEM dirigido por un médico

Ambulancia en la República Checa

El SEM dirigido por médicos también se conoce como el modelo franco-alemán, "quedarse y jugar", "quedarse y estabilizarse" o "retrasar y tratar". En un sistema dirigido por médicos, los médicos responden directamente a todas las emergencias importantes que requieren más que simples primeros auxilios. Los médicos intentarán tratar a las víctimas en el lugar y solo las transportarán al hospital si se considera necesario. Si los pacientes son transportados al hospital, es más probable que vayan directamente a una sala en lugar de a un departamento de emergencias. Los países que utilizan este modelo incluyen Austria, Francia, Bélgica, Luxemburgo, Italia, España, Brasil y Chile.

En algunos casos de este modelo, como Francia, no existe un equivalente directo a un paramédico. Los médicos y (en algunos casos) las enfermeras proporcionan todas las intervenciones médicas para el paciente. El resto del personal de la ambulancia no tiene capacitación médica y solo se encarga de conducir y levantar objetos pesados. En otras aplicaciones de este modelo, como en Alemania, existe un equivalente paramédico, pero es un asistente del médico con un ámbito de práctica restringido. Solo se les permite realizar procedimientos de Soporte Vital Avanzado (ALS, por sus siglas en inglés) si lo autoriza el médico, o en casos de condiciones que amenazan la vida de inmediato. Las ambulancias en este modelo tienden a estar mejor equipadas con dispositivos médicos más avanzados, en esencia, acercando el departamento de emergencias al paciente. El transporte de alta velocidad a los hospitales se considera, en la mayoría de los casos, innecesariamente inseguro, y la preferencia es permanecer y brindar atención definitiva al paciente hasta que esté médicamente estable y luego realizar el transporte. En este modelo, el médico y la enfermera pueden ocupar una ambulancia junto con un conductor, o pueden ocupar un vehículo de respuesta rápida en lugar de una ambulancia, brindando asistencia médica a varias ambulancias.

Personal

Personal de EMT en una llamada de emergencia en Nueva York

Un paciente que llega al hospital

El personal de las ambulancias generalmente son profesionales y en algunos países su uso se controla mediante capacitación y registro. Si bien estos títulos de trabajo están protegidos por la legislación de algunos países, esta protección no es universal y cualquiera podría, por ejemplo, llamarse a sí mismo 'EMT' o un 'paramédico', independientemente de su formación, o de la falta de ella. En algunas jurisdicciones, tanto los técnicos como los paramédicos pueden definirse con más detalle por el entorno en el que operan, incluidas designaciones como 'Salvaje', 'Táctico', etc.

Un aspecto único de EMS es que hay dos jerarquías de autoridad, ya que la cadena de mando está separada de la autoridad médica.

Soporte vital básico (SVB)

Primer respondedor

Es posible que se envíen socorristas certificados para brindar primeros auxilios, a veces hasta un nivel avanzado. Sus deberes incluyen la provisión de atención inmediata para salvar vidas en caso de una emergencia médica; comúnmente primeros auxilios avanzados, administración de oxígeno, reanimación cardiopulmonar (RCP) y uso de desfibrilador externo automático (DEA). La capacitación de primeros auxilios se considera un mínimo indispensable para los trabajadores de servicios de emergencia que pueden ser enviados en respuesta a una llamada de emergencia. El servicio de ambulancia suele enviar a los socorristas para que lleguen rápidamente y estabilicen al paciente antes de que llegue la ambulancia, y luego ayuden al personal de la ambulancia.

Algunas agencias de EMS han establecido esquemas de voluntarios, quienes pueden ser enviados a una emergencia médica antes de que llegue la ambulancia. Ejemplos de esto incluyen esquemas de primeros auxilios comunitarios administrados por servicios de ambulancia en el Reino Unido y esquemas de voluntarios similares operados por los servicios de bomberos en Francia. En algunos países, como EE. UU., puede haber grupos autónomos de socorristas voluntarios, como escuadrones de rescate. Los oficiales de policía y los bomberos que están de servicio para otro servicio de emergencia también pueden desempeñar esta función, aunque algunos bomberos están capacitados para un nivel médico más avanzado.

Además de los socorristas que se despliegan en una emergencia, hay otros que pueden estar estacionados en eventos públicos. El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y St John Ambulance proporcionan primeros auxilios en estas funciones.

Conductor

Algunas agencias separan el 'conductor' y 'asistente' funciones, empleando personal de conducción de ambulancias sin calificación médica (o solo con certificados de primeros auxilios y RCP), cuyo trabajo es conducir ambulancias. Si bien este enfoque persiste en algunos países, como India, en general se está volviendo cada vez más raro. Los conductores de ambulancias pueden estar capacitados en comunicaciones por radio, operaciones de ambulancias y habilidades de manejo de respuesta a emergencias.

Conductor/asistente que no sea de emergencia

Muchos países emplean personal de ambulancia que solo lleva a cabo tareas de transporte de pacientes que no son de emergencia (que pueden incluir camillas o sillas de ruedas). Según el proveedor (y los recursos disponibles), pueden recibir capacitación en primeros auxilios o habilidades adicionales, como el uso de un DEA, oxigenoterapia, alivio del dolor y otras habilidades paliativas o para salvar vidas. En algunos servicios, también pueden proporcionar cobertura de emergencia cuando otras unidades no están disponibles, o cuando van acompañados de un técnico o paramédico completamente calificado. El puesto se conoce como asistente de atención de ambulancia en el Reino Unido.

Técnica médica de emergencia

(feminine)

EMTs cargando a un paciente en una ambulancia

Técnicos médicos de emergencia, también conocidos como técnicos de ambulancia en el Reino Unido y EMT en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, EMT generalmente se compone de 3 niveles. EMT-B, EMT-I (EMT-A en algunos estados) y EMT-Paramédico. El Registro Nacional de EMT Nuevos estándares educativos para EMS cambió el nombre de los niveles de proveedor de la siguiente manera: Respondedor médico de emergencia (EMR), Técnico médico de emergencia (EMT), EMT avanzado (AEMT) y Paramédico. Los EMT generalmente pueden realizar una amplia gama de habilidades de atención de emergencia, como desfibrilación automática, atención de lesiones en la columna y oxigenoterapia. En algunas jurisdicciones, algunos EMT pueden realizar tareas como canulación IV e IO, administración de una cantidad limitada de medicamentos (incluidos, entre otros, epinefrina, Narcan, oxígeno, aspirina, nitroglicerina, según el país, el estado y la dirección médica), procedimientos de vía aérea más avanzados, CPAP y monitoreo cardíaco limitado. La mayoría de los procedimientos y habilidades avanzados no están dentro del alcance nacional de la práctica de un EMT. Como tal, la mayoría de los estados requieren capacitación y certificaciones adicionales para desempeñarse por encima de los estándares del plan de estudios nacional. En los EE. UU., una certificación EMT requiere cursos intensos y capacitación en habilidades de campo. Una certificación vence después de dos años y tiene el requisito de tomar 48 CEU (créditos de educación continua). 24 de estos créditos deben ser en cursos de actualización, mientras que los otros 24 se pueden cursar de diversas formas, como capacitación en manejo de emergencia, atención pediátrica, geriátrica o bariátrica, traumas específicos, etc.

Despachadora médica de emergencia

(feminine)

Un despachador médico de emergencia también se llama EMD. Una adición cada vez más común al sistema EMS es el uso de personal de despacho altamente capacitado que puede brindar información "previa a la llegada" instrucciones a las personas que llaman para reportar emergencias médicas. Utilizan técnicas de interrogatorio cuidadosamente estructuradas y brindan instrucciones escritas para permitir que las personas que llaman o los transeúntes comiencen la atención definitiva para problemas críticos como obstrucciones de las vías respiratorias, sangrado, parto y paro cardíaco. Incluso con un tiempo de respuesta rápido por parte de un socorrista medido en minutos, algunas emergencias médicas evolucionan en segundos. Dicho sistema proporciona, en esencia, un "tiempo de respuesta cero" y puede tener un enorme impacto en los resultados positivos de los pacientes.

Soporte vital avanzado (SVA)

Paramédico

Una chica tratada por un paramédico

Un paramédico tiene un alto nivel de capacitación médica prehospitalaria y generalmente involucra habilidades clave que no realizan los técnicos, a menudo incluida la canulación (y con ella la capacidad de usar una variedad de medicamentos para aliviar el dolor, corregir problemas cardíacos y realizar intubación endotraqueal), monitoreo cardíaco, ultrasonido, intubación, pericardiocentesis, cardioversión, toracostomía y otras habilidades como la realización de una cricotiroidotomía quirúrgica. La función más importante del paramédico es identificar y tratar cualquier condición que ponga en peligro la vida y luego evaluar al paciente cuidadosamente para detectar otras quejas o hallazgos que puedan requerir tratamiento de emergencia. En muchos países, este es un título protegido y su uso sin la calificación pertinente puede dar lugar a un proceso penal. En los Estados Unidos, los paramédicos representan el nivel de licencia más alto de atención de emergencia prehospitalaria. Además, existen varias certificaciones para paramédicos, como Wilderness ALS Care, certificación de paramédico de vuelo (FP-C) y certificación del programa de transporte médico de emergencia de cuidados críticos.

Paramédico de cuidados intensivos

Un crítico de Toronto Atención ambulancia

Un paramédico de cuidados intensivos, también conocido como paramédico de práctica avanzada o paramédico especialista, es un paramédico con capacitación adicional para tratar a pacientes en estado crítico. Los paramédicos de cuidados intensivos a menudo trabajan en ambulancias aéreas, que tienen más probabilidades de ser enviadas a emergencias que requieren habilidades de atención avanzadas. También pueden trabajar en ambulancias terrestres. Los requisitos de capacitación, habilidades permitidas y certificación varían de una jurisdicción a otra. También varía si están capacitados externamente por una universidad o un organismo profesional o 'in house' por su agencia EMS.

Estos proveedores cuentan con una amplia variedad de medicamentos para atender a pacientes traumatológicos y médicos complejos. Algunos ejemplos de medicamentos son la dopamina, la dobutamina, el propofol, la sangre y los productos sanguíneos, por nombrar solo algunos. Algunos ejemplos de habilidades incluyen, entre otros, sistemas de soporte vital normalmente restringidos a la UCI o al entorno hospitalario de cuidados intensivos, como ventiladores mecánicos, bomba de balón intraaórtico (IABP) y monitoreo de marcapasos externo. Dependiendo de la dirección médica del servicio, estos proveedores están capacitados en la colocación y uso de UVC (catéter venoso umbilical), UAC (catéter arterial umbilical), vías aéreas quirúrgicas, vías centrales, vías arteriales y tubos torácicos.

Practicante paramédico/médico de urgencias

En el Reino Unido y Sudáfrica, algunos paramédicos en servicio reciben educación universitaria adicional para convertirse en profesionales por derecho propio, lo que les da la responsabilidad absoluta de su juicio clínico, incluida la capacidad de recetar medicamentos de forma autónoma, incluidos los medicamentos que generalmente están reservados para los médicos., tales como cursos de antibióticos. Un médico de atención de emergencia es un puesto diseñado para unir el vínculo entre la atención de ambulancia y la atención de un médico general. Los PAE son titulados universitarios en Atención Médica de Urgencias o paramédicos titulados que han realizado una formación complementaria y están autorizados para realizar técnicas especializadas. Además, algunos pueden recetar medicamentos (de una lista limitada) para cuidados a largo plazo, como antibióticos. Con respecto a un entorno de atención primaria de salud, también se les educa en una variedad de técnicas de diagnóstico.

Profesiones tradicionales de la salud

Enfermeras tituladas

El uso de enfermeras registradas (RN) en el entorno prehospitalario es común en muchos países en ausencia de paramédicos. En algunas regiones del mundo, las enfermeras son el principal trabajador de atención médica que brinda servicios médicos de emergencia. En países europeos como Francia o Italia, también se recurre a las enfermeras como medio para prestar servicios de ELA. Estas enfermeras pueden trabajar bajo la supervisión directa de un médico o, en casos más raros, de forma independiente. En algunos lugares de Europa, especialmente en Noruega, existen paramédicos, pero el papel de la 'enfermera de ambulancia' continúa desarrollándose, ya que se cree que las enfermeras pueden aportar habilidades únicas a algunas situaciones que enfrentan los equipos de ambulancia.

En América del Norte y, en menor medida, en otras partes del mundo de habla inglesa, algunas jurisdicciones utilizan enfermeras especialmente capacitadas para el trabajo de transporte médico. Estos son en su mayoría personal médico aéreo o proveedores de transporte de cuidados intensivos, que a menudo trabajan junto con un técnico, paramédico o médico en transportes de emergencia entre instalaciones. En los Estados Unidos, los usos más comunes de las enfermeras registradas en ambulancias son en el transporte de Cuidados Críticos/Cuidados Intensivos Móviles y en Aeromedical EMS. Tales enfermeras normalmente son requeridas por sus empleadores (en los EE. UU.) para buscar certificaciones adicionales más allá de la licencia de enfermería primaria. Cuatro estados individuales tienen una licencia de enfermería de cuidados intensivos o prehospitalaria. Muchos estados permiten que las enfermeras registradas también se conviertan en paramédicos registrados según su función en el equipo de servicios médicos de emergencia. En Estonia, el 60% de los equipos de ambulancia están dirigidos por enfermeras. Las enfermeras de ambulancia pueden realizar casi todos los procedimientos de emergencia y administrar medicamentos prehospitalarios como los médicos en Estonia. En los Países Bajos, todas las ambulancias cuentan con una enfermera registrada con capacitación adicional en enfermería de emergencia, anestesia o cuidados intensivos, y un conductor-EMT. En Suecia, desde 2005, todas las ambulancias de emergencia deben contar con al menos una enfermera registrada, ya que solo las enfermeras pueden administrar medicamentos. Y todas las Ambulancias de Soporte Vital Avanzado cuentan con al menos una enfermera registrada en España. En Francia, desde 1986, las ambulancias de rescate de los departamentos de bomberos tienen la opción de brindar un servicio de resucitación (reanimación) utilizando enfermeras especialmente capacitadas, que operan según protocolos, mientras que las unidades SAMU-SMUR cuentan con médicos y enfermeras.

Médico

En países con un modelo de SEM dirigido por médicos, como Francia, Italia, los países de habla alemana (Alemania, Suiza, Austria) y España, los médicos responden a todos los casos que requieren más que primeros auxilios básicos. En algunas versiones de este modelo (como Francia, Italia y España), no existe un equivalente directo a un paramédico, ya que la ALS la realizan los médicos. En los países de habla alemana, los paramédicos son asistentes de los médicos de ambulancia (llamados Notarzt). En estos países, si un médico está presente, los paramédicos requieren el permiso del médico para administrar tratamientos como desfibrilación y medicamentos. Si no hay un médico en la escena y existe una condición que amenaza la vida, pueden administrar tratamientos que sigan las instrucciones del médico.

En países donde los EMS están dirigidos por paramédicos, el servicio de ambulancia aún puede emplear médicos. Pueden servir en vehículos de respuesta especializados, como las ambulancias aéreas en el Reino Unido. También pueden brindar asesoramiento y diseñar protocolos para el tratamiento, con un director médico que actúa como el asesor médico más importante del servicio de ambulancia. En los Estados Unidos, EMS se convirtió en una subespecialidad reconocida oficialmente por la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia en 2010, y los primeros exámenes se realizaron en 2013. Muchos estados ahora recomiendan la certificación de la junta de EMS para los directores médicos de las agencias de EMS recién contratados.

SME especializado

Ambulancia aérea

Una ambulancia de helicóptero STARS canadiense. Las ambulancias aéreas suelen contar con personal especialmente capacitado para tratar casos de traumas graves.

Las ambulancias aéreas a menudo complementan un servicio de ambulancia terrestre. En algunas áreas remotas, pueden incluso formar el servicio de ambulancia principal. Como muchas innovaciones en EMS, los aviones médicos se utilizaron por primera vez en el ejército. Uno de los primeros rescates de aviones registrados de una víctima fue en 1917 en Turquía, cuando un soldado del Camel Corps que había recibido un disparo en el tobillo fue trasladado al hospital en un De Havilland DH9. En 1928, se fundó el primer servicio médico aéreo civil en Australia para brindar atención médica a las personas que vivían en partes remotas del Outback. Este servicio se convirtió en el Royal Flying Doctor Service. El uso de helicópteros fue pionero en la Guerra de Corea, cuando el tiempo para llegar a un centro médico se redujo de 8 horas a 3 horas en la Segunda Guerra Mundial, y nuevamente a 2 horas en la Guerra de Vietnam.

Los aviones pueden viajar más rápido y operar en un área de cobertura más amplia que una ambulancia terrestre. Tienen una ventaja particular para las lesiones traumáticas importantes. La teoría bien establecida de la hora dorada sugiere que los pacientes con traumatismos mayores deben ser transportados lo más rápido posible a un centro traumatológico especializado. Por lo tanto, el personal de respuesta médica en un helicóptero puede brindar un mayor nivel de atención en la escena, un transporte más rápido a un hospital especializado y atención crítica durante el viaje. Una desventaja es que puede ser peligroso y potencialmente imposible que vuelen de noche o con mal tiempo.

Táctico (área peligrosa)

Nueva York Departamento de Bomberos Haz-Tac Ambulancia

Algunas agencias de EMS han establecido equipos de especialistas para ayudar a las personas lesionadas en un incidente importante o una situación peligrosa. Estos incluyen operaciones policiales tácticas, tiradores activos, bombardeos, situaciones de materiales peligrosos, derrumbes de edificios, incendios y desastres naturales. En los EE. UU., estos a menudo se conocen como equipos tácticos EMS y, a menudo, se despliegan junto con los equipos SWAT de la policía. El equivalente en los servicios de ambulancia del Reino Unido es un Equipo de respuesta para áreas peligrosas (HART).

Desierto

Se han desarrollado sistemas similares a EMS (WEMS) para áreas silvestres para brindar respuestas médicas en áreas remotas, que pueden tener necesidades significativamente diferentes a las de un área urbana. Los ejemplos incluyen la Patrulla Nacional de Esquí o la Conferencia de Búsqueda y Rescate de los Apalaches de respuesta regional (con sede en EE. UU.). Al igual que los proveedores tradicionales de EMS, todos los proveedores médicos de emergencia en la naturaleza (WEM) aún deben operar bajo supervisión médica en línea o fuera de línea. Para ayudar a los médicos en las habilidades necesarias para brindar esta supervisión, la Wilderness Medical Society y la Asociación Nacional de Médicos de EMS apoyaron conjuntamente el desarrollo en 2011 de un "Director médico de EMS de Wilderness" curso de certificación, que fue citado por el Journal of EMS como una de las 10 principales innovaciones de EMS de 2011. Las habilidades que se enseñan en los cursos de WEMT que superan el alcance de la práctica de EMT-Basic incluyen cateterismo, administración de antibióticos, uso de dispositivos de vía aérea de inserción ciega intermedios (es decir, King Laryngeal Tube), intubación nasogástrica y sutura simple; sin embargo, el alcance de la práctica para el WEMT todavía cae bajo el nivel de atención de BLS. Una multitud de organizaciones brindan capacitación WEM, incluidas escuelas privadas, organizaciones sin fines de lucro como el Appalachian Center for Wilderness Medicine y el Wilderness EMS Institute, ramas militares, colegios comunitarios y universidades, colaboraciones EMS-universidad-hospital y otros.

Organización en diferentes países