Seguro de enfermedad
Medicaid en los Estados Unidos es un programa federal y estatal que ayuda con los costos de atención médica a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que normalmente no están cubiertos por Medicare, incluidos los servicios de cuidado personal y atención en un asilo de ancianos. La principal diferencia entre los dos programas es que Medicaid cubre los costos de atención médica para personas de bajos ingresos, mientras que Medicare brinda cobertura médica para personas mayores. También hay planes de salud duales para personas que tienen tanto Medicaid como Medicare. La Asociación de Seguros de Salud de América describe a Medicaid como "un programa de seguro del gobierno para personas de todas las edades cuyos ingresos y recursos son insuficientes para pagar la atención médica".
Medicaid es la mayor fuente de financiación para servicios médicos y relacionados con la salud para personas de bajos ingresos en los Estados Unidos, proporcionando seguro médico gratuito a 74 millones de personas discapacitadas y de bajos ingresos (23 % de los estadounidenses) a partir de 2017. además de pagar la mitad de todos los nacimientos en los EE. UU. en 2019. Es un programa con verificación de recursos que está financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal y administrado por los estados, y cada estado tiene actualmente un amplio margen para determinar quién es elegible para su implementación del programa. A partir de 2017, el costo anual total de Medicaid fue de poco más de $ 600 mil millones, de los cuales el gobierno federal contribuyó con $ 375 mil millones y los estados con $ 230 mil millones adicionales. Los estados no están obligados a participar en el programa, aunque todos lo han hecho desde 1982. En general, los beneficiarios de Medicaid deben ser ciudadanos estadounidenses o no ciudadanos calificados, y pueden incluir adultos de bajos ingresos, sus hijos y personas con ciertas discapacidades. Junto con Medicare, Tricare y ChampVA, Medicaid es uno de los cuatro programas de seguro médico patrocinados por el gobierno en los Estados Unidos. Medicaid, junto con Medicare, son administrados por los Centros de Medicare & Servicios de Medicaid en Baltimore, Maryland.
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, o simplemente ACA) amplió significativamente tanto la elegibilidad como la financiación federal de Medicaid. Según la ley, todos los ciudadanos estadounidenses y los no ciudadanos calificados con ingresos de hasta el 138 % de la línea de pobreza federal, incluidos los adultos sin hijos dependientes, califican para la cobertura en cualquier estado que participe en el programa Medicaid. Sin embargo, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó en Federación Nacional de Empresas Independientes v. Sebelius que los estados no tienen que estar de acuerdo con esta expansión para continuar recibiendo los niveles previamente establecidos de financiamiento de Medicaid, y algunos estados han optado por continuar con los niveles de financiación y los estándares de elegibilidad anteriores a ACA.
La investigación muestra que la existencia del programa Medicaid mejora los resultados de salud, la cobertura del seguro médico, el acceso a la atención médica y los beneficios de los beneficiarios. seguridad financiera y proporciona beneficios económicos a los estados y proveedores de salud.
Características
A partir de la década de 1980, muchos estados recibieron exenciones del gobierno federal para crear programas de atención administrada de Medicaid. Bajo la atención administrada, los beneficiarios de Medicaid están inscritos en un plan de salud privado, que recibe una prima mensual fija del estado. El plan de salud es entonces responsable de satisfacer todas o la mayoría de las necesidades de atención médica del beneficiario. En la actualidad, todos los estados, excepto unos pocos, utilizan la atención administrada para brindar cobertura a una proporción significativa de afiliados a Medicaid. A partir de 2014, 26 estados tienen contratos con organizaciones de atención administrada (MCO) para brindar atención a largo plazo para personas mayores y personas con discapacidades. Los estados pagan una tasa capitada mensual por afiliado a las MCO, que a su vez brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. A nivel nacional, aproximadamente el 80 % de los afiliados a Medicaid están inscritos en planes de atención administrada. Los grupos básicos de elegibilidad de familias de bajos ingresos tienen más probabilidades de inscribirse en atención administrada, mientras que los "envejecidos" y "deshabilitado" los grupos de elegibilidad permanecen más a menudo en la tradicional "tarifa por servicio" Seguro de enfermedad.
Debido a que los costos del nivel de servicio varían según la atención y las necesidades de los inscritos, el costo promedio por persona es solo una medida aproximada del costo real de la atención. El costo anual de la atención variará de un estado a otro según los beneficios de Medicaid aprobados por el estado, así como los costos de atención específicos del estado. Un informe de la Kaiser Family Foundation de 2014 estima que el costo anual promedio nacional per cápita de los servicios de Medicaid para niños es de $2577, para adultos de $3278, para personas con discapacidades de $16 859, para personas de edad avanzada (más de 65 años) de $13 063 y para todos los inscritos en Medicaid ser $5,736.
Historia
Las Enmiendas al Seguro Social de 1965 crearon Medicaid al agregar el Título XIX a la Ley del Seguro Social, 42 U.S.C. las secs. 1396 et seq. Bajo el programa, el gobierno federal proporcionó fondos equivalentes a los estados para permitirles brindar Asistencia Médica a los residentes que cumplieron con ciertos requisitos de elegibilidad. El objetivo era ayudar a los estados a ayudar a los residentes cuyos ingresos y recursos eran insuficientes para pagar los costos de los planes de seguro de salud comerciales tradicionales.
El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid y el Programa de Pago de Primas de Seguro Médico (HIPP) fueron creados por la Ley Omnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1990 (OBRA-90). Esta ley ayudó a agregar la Sección 1927 a la Ley del Seguro Social de 1935 y entró en vigencia el 1 de enero de 1991. Este programa se formó debido a los costos que los programas de Medicaid estaban pagando por medicamentos para pacientes ambulatorios a precio de descuento.
La Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus de 1993 (OBRA-93) modificó la Sección 1927 de la Ley y trajo cambios al Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. Requiere que los estados implementen un programa de recuperación de patrimonio de Medicaid para recuperar del patrimonio de los beneficiarios fallecidos los costos relacionados con la atención a largo plazo pagados por Medicaid, y brinda a los estados la opción de recuperar todos los costos que no sean de atención a largo plazo, incluida la totalidad costos médicos
Medicaid también ofrece un programa de tarifa por servicio (servicio directo) a las escuelas de los Estados Unidos para el reembolso de los costos asociados con los servicios brindados a los estudiantes con necesidades educativas especiales. La ley federal exige que los niños con discapacidades reciban una "educación pública apropiada y gratuita" bajo la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973. Las decisiones de la Corte Suprema de los Estados Unidos y los cambios posteriores en la ley federal requieren que los estados reembolsen parte o la totalidad del costo de algunos servicios proporcionados por las escuelas para niños discapacitados elegibles para Medicaid.
Expansión bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Hasta marzo de 2022, 38 estados y el Distrito de Columbia han aceptado la extensión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio; 12 estados no lo han hecho. Entre los adultos de 18 a 64 años, los estados que ampliaron Medicaid tenían una tasa de personas sin seguro del 7,3 % en el primer trimestre de 2016, mientras que los estados sin expansión tenían una tasa de personas sin seguro del 14,1 %. Tras un fallo de la Corte Suprema de 2012, que sostuvo que los estados no perderían los fondos de Medicaid si no ampliaban Medicaid bajo ACA, varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional sin seguro vive en esos estados.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $6366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 % por encima de las estimaciones anteriores. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid.
En algunos estados que eligieron no expandir Medicaid, los umbrales de elegibilidad de ingresos están significativamente por debajo del 133% de la línea de pobreza. Algunos de estos estados no hacen que Medicaid esté disponible para adultos no embarazadas sin discapacidades o niños dependientes, sin importar sus ingresos. Debido a que los subsidios de los planes de seguros comerciales no están disponibles para tales personas, la mayoría tiene pocas opciones para obtener un seguro médico. Por ejemplo, en Kansas, donde solo los adultos sin discapacidades con hijos y con un ingreso por debajo del 32 % del nivel de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32 % al 100 % del nivel de pobreza ($6,250 a $19,530 por familia de tres) no eran elegibles ni para Medicaid ni para los subsidios federales para comprar un seguro.
Los estudios sobre el impacto de los rechazos a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían demasiados ingresos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios de intercambio. Varios estados argumentaron que no podían pagar la contribución del 10% en 2020. Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que, de lo contrario, habría sido parcialmente pagada por la cobertura de Medicaid.
Un estudio de 2016 encontró que los residentes de Kentucky y Arkansas, que ampliaron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en costos de sala de emergencias o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas, que no aceptaron la expansión de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. Kentucky optó por una mayor atención administrada, mientras que Arkansas subsidió el seguro privado. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro se redujo del 42 % al 14 % en Arkansas y del 40 % al 9 % en Kentucky, en comparación con el 39 % al 32 % en Texas.
Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que ampliaron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas de intercambio porque tenían menos afiliados de bajos ingresos, cuya salud, en promedio, es peor que la de las personas con mayores ingresos.
La Oficina del Censo informó en septiembre de 2019 que los estados que ampliaron Medicaid bajo ACA tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo hicieron. Por ejemplo, para adultos entre el 100 % y el 399 % del nivel de pobreza, la tasa de personas sin seguro en 2018 fue del 12,7 % en los estados en expansión y del 21,2 % en los estados sin expansión. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10 % o más, 11 no habían ampliado Medicaid. Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que promulgaron la expansión de Medicaid exhibieron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad.
Implementaciones estatales
Los estados pueden agrupar la administración de Medicaid con otros programas, como el Programa de seguro médico para niños (CHIP), por lo que la misma organización que maneja Medicaid en un estado también puede administrar los programas adicionales. También pueden existir programas separados en algunas localidades que son financiados por los estados o sus subdivisiones políticas para proporcionar cobertura de salud para indigentes y menores.
La participación estatal en Medicaid es voluntaria; sin embargo, todos los estados han participado desde 1982 cuando Arizona formó su programa Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS). En algunos estados, Medicaid se subcontrata con compañías de seguros de salud privadas, mientras que otros estados pagan directamente a los proveedores (es decir, médicos, clínicas y hospitales). Hay muchos servicios que pueden incluirse en Medicaid y algunos estados admiten más servicios que otros estados. Los servicios que más se prestan son los de atención intermedia a discapacitados psíquicos, medicamentos recetados y atención en centros de enfermería a menores de 21 años. Los servicios menos proporcionados incluyen atención de salud institucional religiosa (no médica), atención respiratoria para dependientes de ventiladores y PACE (cuidado inclusivo de ancianos).
La mayoría de los estados administran Medicaid a través de sus propios programas. Algunos de esos programas se enumeran a continuación:
- Arizona: AHCCCS
- California: Medi-Cal
- Connecticut: HUSKY D
- Maine: MaineCare
- Massachusetts: MassHealth
- New Jersey: NJ FamilyCare
- Oregon: Plan de Salud de Oregon
- Oklahoma: Soonercare
- Tennessee: TennCare
- Washington: Washington Apple Health
- Wisconsin: Badger Atención
A partir de enero de 2012, se podrían obtener fondos de Medicaid y/o CHIP para ayudar a pagar las primas de atención médica de los empleadores en Alabama, Alaska, Arizona, Colorado, Florida y Georgia.
Diferencias por estado
Los estados deben cumplir con la ley federal, según la cual cada estado participante administra su propio programa de Medicaid, establece estándares de elegibilidad, determina el alcance y los tipos de servicios que cubrirá y establece la tasa de reembolso a médicos y proveedores de atención. Las diferencias entre estados a menudo están influenciadas por las ideologías políticas del estado y las creencias culturales de la población en general. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales supervisan de cerca el programa de cada estado y establecen los requisitos para la prestación de servicios, la calidad, la financiación y los estándares de elegibilidad.
Las normas de recuperación de patrimonio de Medicaid también varían según el estado. (La ley federal ofrece opciones en cuanto a si los gastos no relacionados con la atención a largo plazo, como los gastos médicos normales del tipo de seguro de salud, deben recuperarse, así como si la recuperación se limita a los bienes sucesorios o se extiende más allá.)
Influencias políticas
Varios factores políticos influyen en el costo y la elegibilidad de la atención médica financiada con impuestos. Según un estudio realizado por Gideon Lukens, los factores que afectaron significativamente la elegibilidad incluyeron "control del partido, la ideología de los ciudadanos del estado, la prevalencia de mujeres en las legislaturas, el veto de partidas individuales y el tamaño del grupo de interés de los médicos". lukens' El estudio apoyó la hipótesis generalizada de que los demócratas favorecen políticas de elegibilidad generosas mientras que los republicanos no. Cuando la Corte Suprema permitió que los estados decidieran si expandir o no Medicaid en 2012, los estados del norte, en los que predominaban los legisladores demócratas, lo hicieron de manera desproporcionada, y a menudo también extendieron la elegibilidad existente.
Ciertos estados en los que hay una legislatura controlada por los republicanos pueden verse obligados a ampliar Medicaid de maneras que van más allá de aumentar la elegibilidad existente en forma de exenciones para ciertos requisitos de Medicaid siempre que sigan ciertos objetivos. En su implementación, esto ha significado usar los fondos de Medicaid para pagar a los ciudadanos de bajos ingresos. seguro de salud; esta opción privada se llevó a cabo originalmente en Arkansas, pero fue adoptada por otros estados liderados por republicanos. Sin embargo, la cobertura privada es más costosa que Medicaid y los estados no tendrían que contribuir tanto al costo de la cobertura privada.
Ciertos grupos de personas, como los inmigrantes, enfrentan más barreras para la atención médica que otros debido a factores además de la política, como el estado, el transporte y el conocimiento del sistema de atención médica (incluida la elegibilidad).
Elegibilidad y cobertura
Las políticas de elegibilidad de Medicaid son muy complicadas. En general, la elegibilidad para Medicaid de una persona está vinculada a su elegibilidad para la Ayuda para Familias con Hijos Dependientes (AFDC), que proporciona ayuda a los niños cuyas familias tienen ingresos bajos o nulos, y al programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). para ancianos, ciegos y discapacitados. La ley federal requiere que los estados brinden cobertura de Medicaid a todos los beneficiarios de AFDC y SSI. Debido a que la elegibilidad para AFDC y SSI esencialmente garantiza la cobertura de Medicaid, examinar las diferencias de elegibilidad/cobertura por estado en AFDC y SSI también es una forma precisa de evaluar las diferencias de Medicaid. La cobertura de SSI es en gran parte consistente por estado, y los requisitos sobre cómo calificar o qué beneficios se brindan son estándar. Sin embargo, AFDC tiene diferentes estándares de elegibilidad que dependen de:
- Los ingresos bajos Tasa de salarios: Los programas de bienestar estatal basan el nivel de asistencia que proporcionan en algún concepto de lo que es mínimamente necesario.
- Perceived Incentive for Welfare Migration. No sólo las normas sociales dentro del estado afectan su determinación de los niveles de pago de AFDC, sino que las normas regionales afectarán la percepción de un estado de necesidad también.
Reembolso para los proveedores de atención
Más allá de la variación en la elegibilidad y la cobertura entre estados, existe una gran variación en los reembolsos que ofrece Medicaid a los proveedores de atención; los ejemplos más claros de esto son los procedimientos ortopédicos comunes. Por ejemplo, en 2013, la diferencia promedio en el reembolso de 10 procedimientos ortopédicos comunes en los estados de Nueva Jersey y Delaware fue de $3047. La discrepancia en los reembolsos que ofrece Medicaid puede afectar el tipo de atención brindada a los pacientes.
En general, los planes de Medicaid pagan a los proveedores significativamente menos que las aseguradoras comerciales o Medicare pagaría por la misma atención, pagando alrededor del 67 % de lo que pagaría Medicare por la atención primaria y el 78 % por otros servicios. Esta disparidad se ha relacionado con tasas más bajas de participación de los proveedores en los programas de Medicaid en comparación con Medicare o el seguro comercial y, por lo tanto, un menor acceso a la atención para los pacientes de Medicaid. Un componente de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fue un aumento financiado por el gobierno federal en 2013 y 2014 en los pagos de Medicaid para llevarlos al 100 % de los pagos equivalentes de Medicare, en un esfuerzo por aumentar la participación de los proveedores. La mayoría de los estados no continuaron posteriormente con esta disposición.
Inscripción
Según CMS, el programa Medicaid brindó servicios de atención médica a más de 46,0 millones de personas en 2001. En 2002, los afiliados a Medicaid ascendían a 39,9 millones de estadounidenses, siendo el grupo más grande los niños (18,4 millones o 46%). De 2000 a 2012, la proporción de hospitalizaciones de niños pagadas por Medicaid aumentó en un 33 % y la proporción pagada por seguros privados disminuyó en un 21 %. Unos 43 millones de estadounidenses se inscribieron en 2004 (19,7 millones de ellos niños) a un costo total de $295 mil millones. En 2008, Medicaid brindó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños, mujeres embarazadas, ancianos y discapacitados de bajos ingresos. En 2009, 62,9 millones de estadounidenses se inscribieron en Medicaid durante al menos un mes, con una inscripción promedio de 50,1 millones. En California, alrededor del 23 % de la población estuvo inscrita en Medi-Cal durante al menos 1 mes en 2009–10. A partir de 2017, el costo anual total de Medicaid fue de poco más de $ 600 mil millones, de los cuales el gobierno federal contribuyó con $ 375 mil millones y los estados con $ 230 mil millones adicionales.
La pérdida de ingresos y cobertura de seguro médico durante la recesión de 2008-2009 resultó en un aumento sustancial en la inscripción de Medicaid en 2009. Nueve estados de EE. UU. mostraron un aumento en la inscripción del 15 % o más, lo que ejerció una gran presión sobre los presupuestos estatales.
La Kaiser Family Foundation informó que para 2013, los beneficiarios de Medicaid eran 40 % blancos, 21 % negros, 25 % hispanos y 14 % de otras razas.
Comparaciones con Medicare
A diferencia de Medicaid, Medicare es un programa de seguro social financiado a nivel federal y se enfoca principalmente en la población de mayor edad. Como se indica en el sitio web de CMS, Medicare es un programa de seguro médico para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y (a través del Programa de enfermedad renal en etapa terminal) personas de todas las edades con enfermedad renal en etapa terminal. El Programa de Medicare proporciona una Parte A de Medicare que cubre las facturas del hospital, una Parte B de Medicare que cubre la cobertura de seguro médico y una Parte D de Medicare que cubre la compra de medicamentos recetados.
Medicaid es un programa que no se financia únicamente a nivel federal. Los estados proporcionan hasta la mitad de los fondos para Medicaid. En algunos estados, los condados también aportan fondos. A diferencia de Medicare, Medicaid es un programa de protección social o bienestar social basado en las necesidades y con verificación de recursos en lugar de un programa de seguro social. La elegibilidad está determinada en gran medida por los ingresos. El criterio principal para la elegibilidad de Medicaid es el ingreso y los recursos financieros limitados, un criterio que no juega ningún papel en la determinación de la cobertura de Medicare. Medicaid cubre una gama más amplia de servicios de atención médica que Medicare.
Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid como para Medicare y se les conoce como doble elegibilidad para Medicare o medi-medi's. En 2001, aproximadamente 6,5 millones de personas estaban inscritas tanto en Medicare como en Medicaid. En 2013, aproximadamente 9 millones de personas calificaron para Medicare y Medicaid.
Beneficios
Hay dos tipos generales de cobertura de Medicaid. "Medicaid comunitario" ayuda a las personas que tienen poco o ningún seguro médico. La cobertura de asilo de ancianos de Medicaid ayuda a pagar el costo de vida en un asilo de ancianos para aquellos que son elegibles; el beneficiario también paga la mayor parte de sus ingresos para los costos del asilo de ancianos, por lo general se queda con solo $66.00 al mes para otros gastos que no sean el asilo de ancianos.
Algunos estados operan un programa conocido como Programa de Pago de Primas de Seguro Médico (HIPP). Este programa permite que un beneficiario de Medicaid tenga un seguro de salud privado pagado por Medicaid. A partir de 2008, relativamente pocos estados tenían programas de asistencia premium y la inscripción era relativamente baja. Sin embargo, el interés en este enfoque siguió siendo alto.
Incluidos en el programa de Seguro Social bajo Medicaid están los servicios dentales. El registro para servicios dentales es opcional para personas mayores de 21 años, pero obligatorio para personas elegibles para Medicaid y menores de 21 años. Los servicios mínimos incluyen alivio del dolor, restauración de dientes y mantenimiento de la salud dental. La detección, el diagnóstico y el tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) es un programa obligatorio de Medicaid para niños que se centra en la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento de afecciones médicas. Los exámenes orales no son necesarios para los beneficiarios de EPSDT y no son suficientes como referencia dental directa. Si se descubre una afección que requiere tratamiento durante un examen oral, el estado es responsable de pagar este servicio, independientemente de si está cubierto o no en ese plan de Medicaid en particular.
Odontología
Los niños inscritos en Medicaid tienen derecho individual según la ley a servicios dentales preventivos y restaurativos integrales, pero la utilización de atención dental para esta población es baja. Las razones del bajo uso son muchas, pero la falta de proveedores dentales que participen en Medicaid es un factor clave. Pocos dentistas participan en Medicaid: menos de la mitad de todos los dentistas privados activos en algunas áreas. Las razones citadas para no participar son las bajas tasas de reembolso, los formularios complejos y los requisitos administrativos onerosos. En el estado de Washington, un programa llamado Acceso a la odontología para bebés y niños (ABCD, por sus siglas en inglés) ha ayudado a aumentar el acceso a los servicios dentales al brindarles a los dentistas reembolsos más altos por educación sobre salud bucal y servicios preventivos y restaurativos para niños. Después de la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, muchos consultorios dentales comenzaron a utilizar organizaciones de servicios dentales para brindar administración y apoyo comercial, lo que permitió que los consultorios minimizaran los costos y pasaran el ahorro a los pacientes que actualmente no cuentan con el cuidado dental adecuado.
Elegibilidad
Si bien el Congreso y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen las reglas generales bajo las cuales opera Medicaid, cada estado tiene su propio programa. Bajo ciertas circunstancias, a un solicitante se le puede negar la cobertura. Como resultado, las reglas de elegibilidad difieren significativamente de un estado a otro, aunque todos los estados deben seguir el mismo marco básico.
A partir de 2013, Medicaid es un programa destinado a personas de bajos ingresos, pero estos no son el único requisito para inscribirse en el programa. La elegibilidad es categórica, es decir, para inscribirse uno debe ser miembro de una categoría definida por ley; algunas de estas categorías son: niños de bajos ingresos por debajo de cierto salario, mujeres embarazadas, padres de niños elegibles para Medicaid que cumplen con ciertos requisitos de ingresos, personas discapacitadas de bajos ingresos que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y/o Seguro Social por Discapacidad (SSD) y personas mayores de 65 años de bajos ingresos. Los detalles de cómo se define cada categoría varían de un estado a otro.
Estandarización de prueba de ingresos PPACA
A partir de 2019, cuando se amplió Medicaid en virtud de la ley PPACA, la elegibilidad se determina mediante una prueba de ingresos utilizando el ingreso bruto ajustado modificado, sin variaciones específicas del estado y con la prohibición de pruebas de activos o recursos.
Elegibilidad sin PPACA
Si bien la expansión de Medicaid disponible para adultos bajo la PPACA exige una prueba estándar basada en los ingresos sin pruebas de activos o recursos, se pueden aplicar otros criterios de elegibilidad, como los activos, cuando se es elegible fuera de la expansión de la PPACA, incluida la cobertura para personas mayores o discapacitadas elegibles. Estos otros requisitos incluyen, entre otros, bienes, edad, embarazo, discapacidad, ceguera, ingresos y recursos, y el estado de uno como ciudadano estadounidense o inmigrante admitido legalmente.
A partir de 2015, las pruebas de activos variaron; por ejemplo, ocho estados no tenían una prueba de activos para una compra disponible para las personas con discapacidades que trabajan, y un estado no tenía una prueba de activos para la ruta de edad/ceguera/discapacidad hasta el 100 % del nivel federal de pobreza.
Más recientemente, muchos estados han autorizado requisitos financieros que harán que sea más difícil para los adultos pobres que trabajan acceder a la cobertura. En Wisconsin, casi una cuarta parte de los pacientes de Medicaid se retiraron después de que el gobierno estatal impusiera primas del 3% del ingreso familiar. Una encuesta en Minnesota encontró que más de la mitad de las personas cubiertas por Medicaid no pudieron obtener medicamentos recetados debido a los copagos.
La Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA, por sus siglas en inglés) requiere que cualquier persona que busque Medicaid presente documentos para demostrar que es ciudadano de los Estados Unidos o extranjero residente. Se hace una excepción para Medicaid de emergencia donde se permiten pagos para mujeres embarazadas y discapacitadas independientemente de su estatus migratorio. Existen reglas especiales para las personas que viven en un asilo de ancianos y los niños discapacitados que viven en el hogar.
Beneficiarios de Seguridad de Ingreso Suplementario
Una vez que se aprueba a alguien como beneficiario en el programa de Seguridad de Ingreso Suplementario, automáticamente puede ser elegible para la cobertura de Medicaid (según las leyes del estado en el que reside).
Retrospectiva de cinco años
La DRA ha creado un "período retrospectivo" de cinco años. Esto significa que cualquier transferencia sin valor justo de mercado (obsequios de cualquier tipo) realizada por el solicitante de Medicaid durante los cinco años anteriores es sancionable.
La sanción se determina dividiendo el costo mensual promedio de la atención en un asilo de ancianos en el área o estado entre la cantidad de activos donados. Por lo tanto, si una persona donó $60,000 y el costo mensual promedio de un hogar de ancianos fue de $6,000, uno dividiría $6000 entre $60,000 y obtendría 10. 10 representa la cantidad de meses que el solicitante no sería elegible para Medicaid.
Todas las transferencias realizadas durante el período retrospectivo de cinco años se suman y se penaliza al solicitante en función de esa cantidad después de haber caído por debajo del límite de activos de Medicaid. Esto significa que después de caer por debajo del nivel de activos (límite de $2,000 en la mayoría de los estados), el solicitante de Medicaid no será elegible por un período de tiempo. El período de penalización no comienza hasta que la persona sea elegible para Medicaid.
Los ancianos que regalan o transfieren activos pueden verse atrapados en la situación de no tener dinero pero aún así no ser elegibles para Medicaid.
Estado migratorio
Los residentes permanentes legales (LPR) con un historial laboral sustancial (definido como 40 trimestres de los ingresos cubiertos por el Seguro Social) o conexión militar son elegibles para la gama completa de los principales programas de beneficios federales con verificación de recursos, incluido Medicaid (Medi-Cal). Los LPR que ingresan después del 22 de agosto de 1996 no tienen acceso a Medicaid durante cinco años, luego de lo cual su cobertura se convierte en una opción estatal, y los estados tienen la opción de cubrir a los LPR que son niños o que están embarazadas durante los primeros cinco años. Los beneficiarios de SSI que no son ciudadanos son elegibles para (y deben estar cubiertos por) Medicaid. Los refugiados y asilados son elegibles para Medicaid durante siete años después de su llegada; después de este término, pueden ser elegibles a opción estatal.
Los no inmigrantes y los extranjeros no autorizados no son elegibles para la mayoría de los beneficios federales, independientemente de si están sujetos a verificación de recursos, con notables excepciones para los servicios de emergencia (por ejemplo, Medicaid para atención médica de emergencia), pero los estados tienen la opción de cubrir a los no inmigrantes y extranjeros no autorizados. que están embarazadas o que son niños, y pueden cumplir con la definición de "residente legal" en los Estados Unidos. Se aplican reglas especiales a varias categorías limitadas de no ciudadanos: ciertos "transfronterizos" Indios americanos, hmong/laosianos de las tierras altas, personas en libertad condicional y personas que ingresan condicionalmente, y casos de abuso.
A los extranjeros fuera de los Estados Unidos que buscan obtener visas en los consulados de los EE. UU. en el extranjero o la admisión en los puertos de entrada de los EE. UU. generalmente se les niega la entrada si se considera que "probablemente en cualquier momento se conviertan en una carga pública". Los extranjeros dentro de los Estados Unidos que buscan ajustar su estatus al de residente permanente legal (LPR), o que ingresaron a los Estados Unidos sin inspección, generalmente también están sujetos a exclusión y deportación por motivos de carga pública. De manera similar, los LPR y otros extranjeros que hayan sido admitidos en los Estados Unidos son removibles si se convierten en una carga pública dentro de los cinco años posteriores a la fecha de su entrada debido a causas que preexistieron a su entrada.
Una carta de política de 1999 de los funcionarios de inmigración definió "carga pública" e identificó qué beneficios se consideran en las determinaciones de carga pública, y la carta de política es la base de las regulaciones actuales y otras pautas sobre los motivos de inadmisibilidad y deportación de la carga pública. Colectivamente, las diversas fuentes que abordan el significado de la carga pública han sugerido históricamente que es poco probable que el hecho de que un extranjero reciba beneficios públicos per se resulte en que se considere que el extranjero puede ser deportado por motivos de carga pública.
Niños y SCHIP
Un niño puede ser elegible para Medicaid independientemente del estado de elegibilidad de sus padres. Por lo tanto, un niño puede estar cubierto por Medicaid según su estado individual, incluso si sus padres no son elegibles. De manera similar, si un niño vive con alguien que no sea uno de los padres, aún puede ser elegible en función de su estado individual.
Un tercio de los niños y más de la mitad (59 %) de los niños de bajos ingresos están asegurados a través de Medicaid o SCHIP. El seguro les brinda acceso a servicios preventivos y primarios que se utilizan a una tasa mucho más alta que la de los no asegurados, pero aún por debajo de la utilización de los pacientes con seguro privado. A partir de 2014, la tasa de niños sin seguro se redujo al 6% (5 millones de niños siguen sin seguro).
VIH
Medicaid proporcionó la mayor parte del dinero federal gastado en atención médica para personas que viven con VIH/SIDA hasta la implementación de la Parte D de Medicare, cuando el costo de los medicamentos recetados para las personas elegibles tanto para Medicare como para Medicaid se transfirió a Medicare. A menos que las personas de bajos ingresos que son VIH positivas cumplan con alguna otra categoría de elegibilidad, no son elegibles para la asistencia de Medicaid a menos que puedan calificar bajo la categoría "discapacitados" categoría para recibir asistencia de Medicaid, por ejemplo, si progresan a SIDA (el recuento de células T cae por debajo de 200). La política de elegibilidad de Medicaid difiere de las pautas del Journal of the American Medical Association (JAMA), que recomiendan terapia para todos los pacientes con recuentos de células T de 350 o menos e incluso para ciertos pacientes con un recuento de células T más alto. Debido a los altos costos asociados con los medicamentos para el VIH, muchos pacientes no pueden comenzar el tratamiento antirretroviral sin la ayuda de Medicaid. Se estima que más de la mitad de las personas que viven con SIDA en los Estados Unidos reciben pagos de Medicaid. Otros dos programas que brindan asistencia financiera a las personas que viven con el VIH/SIDA son el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) y los programas de Seguridad de Ingreso Suplementario.
Utilización
Durante 2003–2012, la proporción de hospitalizaciones facturadas a Medicaid aumentó un 2,5 %, o 0,8 millones de hospitalizaciones. A partir de 2019, Medicaid pagó la mitad de todos los nacimientos en los Estados Unidos.
Los superusuarios de Medicaid (definidos como pacientes de Medicaid con cuatro o más admisiones en un año) representan más hospitalizaciones (5,9 frente a 1,3 internaciones), estadías más prolongadas (6,1 frente a 4,5 días) y costos hospitalarios más altos por año. estancia ($11,766 vs. $9,032). Los superutilizadores de Medicaid tenían más probabilidades que otros pacientes de Medicaid de ser hombres y tener entre 45 y 64 años. Las condiciones comunes entre los superutilizadores incluyen trastornos del estado de ánimo y trastornos psiquiátricos, así como diabetes, tratamiento del cáncer, anemia de células falciformes, sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y complicaciones de dispositivos, implantes e injertos.
Presupuesto y financiación
A diferencia de Medicare, que es únicamente un programa federal, Medicaid es un programa conjunto federal-estatal. Cada estado administra su propio sistema de Medicaid que debe cumplir con las pautas federales para que el estado reciba fondos federales equivalentes. En cambio, el financiamiento de Medicaid en Samoa Americana, Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes de EE. UU. se implementa a través de una subvención en bloque. El gobierno federal iguala los fondos estatales de acuerdo con los porcentajes de asistencia médica federal. Los estados más ricos solo reciben una contribución federal del 50 %, mientras que los estados más pobres reciben una contribución mayor.
La financiación de Medicaid se ha convertido en un problema presupuestario importante para muchos estados en los últimos años, y los estados, en promedio, gastan el 16,8 % de los fondos generales estatales en el programa. Si también se cuenta el gasto federal equivalente, el programa, en promedio, ocupa el 22 % del presupuesto de cada estado. Unos 43 millones de estadounidenses se inscribieron en 2004 (19,7 millones de ellos niños) a un costo total de $295 mil millones. En 2008, Medicaid brindó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños, mujeres embarazadas, ancianos y discapacitados de bajos ingresos. Los desembolsos federales de Medicaid se estimaron en $204 mil millones en 2008. En 2011, hubo 7,6 millones de hospitalizaciones facturadas a Medicaid, lo que representa el 15,6 % (aproximadamente $60,2 mil millones) de los costos hospitalarios agregados totales para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. A $8,000, el costo promedio por estadía facturado a Medicaid fue $2,000 menos que el costo promedio de todas las estadías.
Medicaid no paga beneficios a individuos directamente; Medicaid envía los pagos de beneficios a los proveedores de atención médica. En algunos estados, los beneficiarios de Medicaid deben pagar una pequeña tarifa (copago) por los servicios médicos. Medicaid está limitado por la ley federal a la cobertura de "servicios médicamente necesarios".
Desde que se estableció el programa Medicaid en 1965, "a los estados se les ha permitido recuperarse de los bienes de los beneficiarios fallecidos de Medicaid que tenían más de 65 años cuando recibieron los beneficios y que no tenían cónyuge sobreviviente, hijo menor o adulto niño discapacitado". En 1993, el Congreso promulgó la Ley Omnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993, que requería que los estados intentaran recuperar "los gastos de atención a largo plazo y los costos relacionados para los beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más" La Ley permitía a los estados recuperar otros gastos de Medicaid para beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más, a elección de cada estado. Sin embargo, a los estados se les prohibió recuperar el patrimonio cuando "hay un cónyuge sobreviviente, un hijo menor de 21 años o un hijo de cualquier edad ciego o discapacitado". La Ley también estableció otras excepciones para los hijos adultos que han servido como cuidadores en los hogares del difunto, propiedad conjunta de hermanos y propiedad generadora de ingresos, como granjas. Cada estado ahora mantiene un Programa de Recuperación de Patrimonio de Medicaid, aunque la suma de dinero recaudado varía significativamente de un estado a otro, "dependiendo de cómo el estado estructura su programa y qué tan vigorosamente persigue las cobranzas".
El 25 de noviembre de 2008, se aprobó una nueva regla federal que permite a los estados cobrar primas y copagos más altos a los participantes de Medicaid. Esta regla permitió a los estados obtener mayores ingresos, limitando las pérdidas financieras asociadas con el programa. Se estima que los estados ahorrarán $1,100 millones, mientras que el gobierno federal ahorrará casi $1,400 millones. Sin embargo, esto significaba que la carga de la responsabilidad financiera recaería sobre 13 millones de beneficiarios de Medicaid que enfrentaron un aumento de $1,300 millones en copagos durante 5 años. La principal preocupación es que esta regla creará un desincentivo para que las personas de bajos ingresos busquen atención médica. Es posible que esto obligue solo a los participantes más enfermos a pagar las primas más altas y no está claro qué efecto a largo plazo tendrá esto en el programa.
Un estudio de 2019 encontró que la expansión de Medicaid en Michigan tuvo efectos fiscales positivos netos para el estado.
Efectos
Una revisión de 2019 realizada por Kaiser Family Foundation de 324 estudios sobre la expansión de Medicaid concluyó que "la expansión está relacionada con ganancias en la cobertura; mejoras en el acceso, seguridad financiera y algunas medidas de estado/resultados de salud; y beneficios económicos para estados y proveedores."
Un estudio de 2021 encontró que la expansión de Medicaid como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio condujo a una reducción sustancial de la mortalidad, impulsada principalmente por reducciones en las muertes relacionadas con enfermedades. Un estudio de 2018 en el Journal of Political Economy encontró que, tras su introducción, Medicaid redujo la mortalidad infantil y de niños en las décadas de 1960 y 1970. La disminución en la tasa de mortalidad de los niños no blancos fue particularmente pronunciada. Un estudio de 2018 en el American Journal of Public Health encontró que la tasa de mortalidad infantil disminuyó en los estados que tenían expansiones de Medicaid (como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio), mientras que la tasa aumentó en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid. Un estudio JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicaid bajo la ACA se asoció con una incidencia reducida de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad de Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y mayores tasas de supervivencia. Un estudio de 2020 no encontró evidencia de que la expansión de Medicaid afectara negativamente la calidad de la atención médica brindada a los beneficiarios de Medicare. Un estudio de 2018 encontró que las expansiones de Medicaid en Nueva York, Arizona y Maine a principios de la década de 2000 causaron una disminución del 6 % en la tasa de mortalidad: "la mortalidad relacionada con el VIH (afectada por la reciente introducción de antirretrovirales) representó el 20 % del efecto Los cambios en la mortalidad estuvieron estrechamente relacionados con las ganancias de cobertura a nivel de condado, con una vida salvada anualmente por cada 239 a 316 adultos que obtienen seguro. Los resultados implican un costo por vida salvada que oscila entre $327 000 y $867 000, lo que se compara favorablemente con la mayoría de las estimaciones del valor de una vida estadística."
Un artículo de 2016 encontró que Medicaid tiene efectos positivos sustanciales a largo plazo en la salud de los beneficiarios: "La elegibilidad de Medicaid en la primera infancia reduce la mortalidad y la discapacidad y, para los blancos, aumenta la oferta laboral de amplio margen y reduce la recepción de discapacidad programas de transferencia y seguros públicos de salud hasta 50 años después. El ingreso total no cambia porque los ingresos reemplazan los beneficios por discapacidad." El gobierno recupera su inversión en Medicaid a través de ahorros en los pagos de beneficios más adelante en la vida y un mayor pago de impuestos porque los beneficiarios de Medicaid son más saludables: "El gobierno obtiene un rendimiento anual descontado de entre 2% y 7% sobre el costo original de cobertura infantil para estas cohortes, la mayor parte de la cual proviene de pagos de transferencias monetarias más bajos". Un artículo de la Oficina Nacional de Investigación Económica de 2019 encontró que cuando Hawái dejó de permitir que los migrantes del Pacto de Libre Asociación (COFA) estuvieran cubiertos por el programa Medicaid del estado, las hospitalizaciones financiadas por Medicaid disminuyeron en un 69 % y las visitas a la sala de emergencias disminuyeron en un 42 %. % para esta población, pero que las visitas a la sala de emergencias sin seguro aumentaron y que las visitas a la sala de emergencias financiadas por Medicaid por parte de los bebés aumentaron sustancialmente. Otro artículo de NBER encontró que la expansión de Medicaid redujo la mortalidad.
Un estudio de 2020 encontró que la expansión de Medicaid impulsó los ingresos y los márgenes operativos de los hospitales rurales, no tuvo impacto en los hospitales urbanos pequeños y provocó una disminución en los ingresos de los hospitales urbanos grandes. Un estudio de 2021 encontró que las expansiones de la cobertura dental de Medicaid para adultos llevaron cada vez más a los dentistas a ubicarse en áreas pobres y anteriormente desatendidas. Un artículo de 2019 de economistas de la Universidad de Stanford y la Escuela de Negocios de Wharton encontró que la expansión de Medicaid "produjo un aumento sustancial en los ingresos y la rentabilidad de los hospitales, con mayores ganancias para los hospitales gubernamentales". Por el lado de los beneficios, no detectamos mejoras significativas en la salud de los pacientes, aunque la expansión condujo a un uso sustancialmente mayor de hospitales y salas de emergencia, y una reasignación de la atención de hospitales públicos a privados y de mejor calidad."
Una encuesta de 2017 de la investigación académica sobre Medicaid encontró que mejoró a los beneficiarios' salud y seguridad financiera. Los estudios han relacionado la expansión de Medicaid con aumentos en los niveles de empleo y la condición de estudiante entre los afiliados. Un documento de 2017 encontró que la expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio 'redujo las facturas médicas impagas enviadas al cobro en $ 3.4 mil millones en sus primeros dos años, evitó nuevas morosidades y mejoró los puntajes de crédito. Usando datos sobre ofertas de crédito y precios, documentamos que las mejoras en los hogares' la salud financiera condujo a mejores términos para el crédito disponible valorado en $520 millones por año. Calculamos que los beneficios financieros de Medicaid se duplican al considerar estos beneficios indirectos además de la reducción directa en los gastos de bolsillo." Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo las tasas de pobreza y la inseguridad alimentaria severa en ciertos estados. Los estudios sobre la implementación de requisitos de trabajo para Medicaid en Arkansas encontraron que condujo a un aumento de personas sin seguro, deudas médicas y demoras en buscar atención y tomar medicamentos, sin ningún impacto significativo en el empleo. Un estudio de 2021 en el American Journal of Public Health encontró que la expansión de Medicaid en Louisiana condujo a reducciones en la deuda médica.
Un estudio de American Economic Review de 2021 encontró que el acceso de la primera infancia a Medicaid "reduce la mortalidad y la discapacidad, aumenta el empleo y reduce la recepción de programas de transferencia por discapacidad hasta 50 años después. Medicaid le ha ahorrado al gobierno más de su costo original y ha ahorrado más de 10 millones de años de vida ajustados por calidad."
Un estudio de 2017 encontró que la inscripción en Medicaid aumenta la participación política (medida en términos de registro de votantes y participación).
Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo el crimen. Los mecanismos propuestos para la reducción eran que Medicaid aumentara la seguridad económica de las personas y proporcionara un mayor acceso al tratamiento por abuso de sustancias o trastornos del comportamiento. Un estudio de 2022 encontró que la elegibilidad para Medicaid durante la infancia redujo la probabilidad de delincuencia durante la edad adulta temprana.
Controversia y experimento de salud de Medicaid de Oregón
En 2008, Oregón decidió realizar un sorteo aleatorio para la provisión de seguro de Medicaid en el que 10 000 personas de bajos ingresos elegibles para Medicaid fueron elegidas mediante un sistema aleatorio. La lotería permitió que los estudios midieran con precisión el impacto del seguro de salud en la salud de una persona y eliminaran el posible sesgo de selección en la población que se inscribe en Medicaid.
Una secuencia de dos estudios de alto perfil realizados por un equipo del Instituto de Tecnología de Massachusetts y la Escuela de Salud Pública de Harvard encontró que "la cobertura de Medicaid no generó mejoras significativas en los resultados de salud física medidos en los primeros 2 años". 34;, pero "aumentó el uso de los servicios de atención médica, elevó las tasas de detección y control de la diabetes, redujo las tasas de depresión y redujo la tensión financiera".
El estudio encontró que en el primer año:
- El uso hospitalario aumentó en un 30% para aquellos con seguro, con la duración de las estancias hospitalarias aumentando en un 30% y el número de procedimientos aumentando en un 45% para la población con seguro;
- Los beneficiarios de Medicaid resultaron más propensos a buscar atención preventiva. Las mujeres tenían un 60% más de probabilidades de tener mamografías y receptores en general eran 20% más propensas a someterse a control de su colesterol;
- En términos de resultados de salud autoreportados, tener seguro se asoció con una mayor probabilidad de reportar la salud como "bueno", "muy bueno", o "excelente"—sobre todo, alrededor del 25% superior al promedio;
- Aquellos con seguro eran aproximadamente 10% menos probable que reporten un diagnóstico de depresión.
- Los pacientes con gasto de salud catastrófico (con costos mayores al 30% de los ingresos) disminuyeron.
- Los pacientes medicados habían reducido la mitad de la probabilidad de exigir préstamos o de renunciar a otras facturas para pagar los gastos médicos.
Los estudios generaron un debate entre los defensores de la expansión de la cobertura de Medicaid y los conservadores fiscales que cuestionan el valor de este programa gubernamental expansivo.
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