Retinopatía

La retinopatía es cualquier daño en la retina de los ojos, que puede causar deterioro de la visión. La retinopatía a menudo se refiere a la enfermedad vascular de la retina o daño a la retina causado por un flujo sanguíneo anormal. La degeneración macular relacionada con la edad se incluye técnicamente bajo el término genérico retinopatía, pero a menudo se analiza como una entidad separada. La retinopatía, o enfermedad vascular de la retina, puede clasificarse en términos generales en tipos proliferativos y no proliferativos. Con frecuencia, la retinopatía es una manifestación ocular de una enfermedad sistémica como la que se observa en la diabetes o la hipertensión. La diabetes es la causa más común de retinopatía en los EE. UU. a partir de 2008. La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en personas en edad laboral. Representa aproximadamente el 5% de la ceguera en todo el mundo y la Organización Mundial de la Salud la designa como una enfermedad ocular prioritaria.

Signos y síntomas

Muchas personas a menudo no tienen síntomas hasta muy tarde en el curso de su enfermedad. Los pacientes a menudo se vuelven sintomáticos cuando hay daño irreversible. Los síntomas generalmente no son dolorosos y pueden incluir:

• Hemorragia violenta
• Floaters, o pequeños objetos que se derivan a través del campo de la visión
• Disminución de la agudeza visual
• "Cortina cayendo" sobre los ojos

Fisiopatología

El desarrollo de la retinopatía se puede dividir en tipos proliferativos y no proliferativos. Ambos tipos causan enfermedades al alterar el flujo sanguíneo normal a la retina a través de diferentes mecanismos. La retina está irrigada por ramas de pequeños vasos de la arteria central de la retina. La retinopatía proliferativa se refiere al daño causado por el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos. Normalmente, la angiogénesis es una parte natural del crecimiento y la formación de tejidos. Cuando hay una tasa de angiogénesis inusualmente alta o rápida, hay un crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos llamado neovascularización. En el tipo no proliferativo, se produce un flujo sanguíneo anormal a la retina debido al daño directo o al compromiso de los propios vasos sanguíneos. Muchas causas de retinopatía pueden causar tipos tanto proliferativos como no proliferativos, aunque algunas causas están más asociadas a un tipo.

Retinopatía no proliferativa

La retinopatía no proliferativa a menudo es causada por daño directo o remodelación de los pequeños vasos sanguíneos que irrigan la retina. Muchas causas comunes de daño no proliferativo incluyen retinopatía hipertensiva, retinopatía del prematuro, retinopatía por radiación, retinopatía solar, retinopatía de células falciformes y retinopatía anémica (incluso secundaria a deficiencia de vitamina B12).

Hay tres mecanismos principales de daño en la retinopatía no proliferativa: daño o remodelación de los vasos sanguíneos, daño retiniano directo u oclusión de los vasos sanguíneos. El primer mecanismo es el daño indirecto al alterar los vasos sanguíneos que irrigan la retina. En el caso de la hipertensión, las altas presiones en el sistema hacen que las paredes de la arteria se espesen, lo que reduce efectivamente la cantidad de flujo de sangre a la retina. Esta reducción en el flujo provoca isquemia tisular que conduce a daños. La aterosclerosis, o endurecimiento y estrechamiento de los vasos sanguíneos, también reduce el flujo a la retina. El segundo mecanismo es el daño directo a la retina generalmente causado por los radicales libres que causan daño oxidativo a la propia retina. La radiación, la retinopatía solar y la retinopatía del prematuro se incluyen en esta categoría. El tercer mecanismo común es la oclusión del flujo sanguíneo. Esto puede ser causado por el bloqueo físico de los vasos de las ramas de la arteria retiniana o por el estrechamiento de las arterias. Una vez más, el resultado es un flujo sanguíneo reducido a la retina que causa daño al tejido. La enfermedad de células falciformes compromete el flujo sanguíneo al hacer que la sangre se sedimente, o se espese y fluya lentamente, a través de las arterias de la retina. Otros trastornos que causan el síndrome de hiperviscosidad también pueden causar acumulación de sangre. Por último, los coágulos o la trombosis de la arteria central bloquean directamente el flujo hacia la retina y provocan la muerte de las células.

Retinopatía proliferativa

Retinopatía proliferativa durante el examen

La retinopatía proliferativa es el resultado de un flujo sanguíneo anómalo a la retina debido al crecimiento excesivo de vasos sanguíneos o neovascularización. Estos vasos sanguíneos sobrecrecidos patológicamente a menudo son frágiles, débiles e ineficaces para perfundir los tejidos de la retina. Estos vasos débiles y frágiles también suelen tener fugas, lo que permite que los líquidos, las proteínas y otros desechos se filtren hacia la retina. También son propensos a sufrir hemorragias debido a su poca fuerza. Esto hace que los tipos proliferativos de retinopatía sean más riesgosos, ya que la hemorragia de los vasos a menudo conduce a la pérdida de la visión y la ceguera. Muchas de las causas mencionadas en la retinopatía no proliferativa también pueden causar retinopatía proliferativa en etapas posteriores. La angiogénesis y la neovascularización tienden a ser una manifestación posterior de la retinopatía no proliferativa. Muchos tipos de retinopatías no proliferativas dan como resultado isquemia tisular o daño retiniano directo. El cuerpo responde tratando de aumentar el flujo de sangre a los tejidos retinianos dañados. La diabetes mellitus, que causa la retinopatía diabética, es la causa más común de retinopatía proliferativa en el mundo.

Otras causas

Las mutaciones genéticas son causas raras de ciertas retinopatías y generalmente están ligadas al cromosoma X, incluida la familia de genes NDP que causan la enfermedad de Norrie, la FEVR y la enfermedad de Coats, entre otras. Hay evidencia emergente de que puede haber una predisposición genética en pacientes que desarrollan retinopatía del prematuro y retinopatía diabética. Los traumatismos, especialmente en la cabeza, y varias enfermedades pueden causar la retinopatía de Purtscher. El esfuerzo físico como levantar pesas y ejercicio aeróbico, toser, estornudar, hacer fuerza para defecar, vomitar, tener relaciones sexuales, inflar globos, soplar instrumentos musicales, reanimación cardiopulmonar o lesiones por compresión pueden causar retinopatía de Valsalva.

Diagnóstico

La retinopatía la diagnostica un oftalmólogo o un optometrista durante un examen ocular. El médico deberá examinar la retina, en la parte posterior del ojo, para hacer este diagnóstico. Hay varias formas de examinar la retina. El médico puede ver directamente la retina mirando a través de la pupila con una luz. En la mayoría de los casos, el médico dilatará la pupila para lograr una mejor visualización. La fotografía estereoscópica del fondo de ojo es el estándar de oro para el diagnóstico de la retinopatía.

Acceso a la atención

Hay programas de telemedicina disponibles que permiten que las clínicas de atención primaria tomen imágenes utilizando equipos de imágenes de la retina especialmente diseñados que luego se pueden compartir electrónicamente con especialistas en otros lugares para su revisión. En 2009, Community Health Center, Inc. implementó un programa de detección de retina de telemedicina para pacientes con diabetes de bajos ingresos como parte de esos pacientes. visitas anuales en el Centro de Salud Calificado Federalmente.

Prevención

La retinopatía suele ser secundaria a enfermedades como la diabetes o la hipertensión. Se ha demostrado que controlar los niveles de azúcar en sangre y la presión arterial ayuda a disminuir la incidencia de retinopatía.

Control del azúcar en la sangre: si alguien tiene diabetes o tiene un alto riesgo de tener diabetes, es importante que se controle los niveles de azúcar en la sangre. La prueba de azúcar en la sangre estándar de oro es la prueba A1C. Muchos estudios han sugerido que reducir los niveles de A1C en alguien con niveles elevados de A1C puede reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Afortunadamente, el control del azúcar en la sangre puede tener beneficios más allá del ojo. Un médico de atención primaria puede ayudar con las estrategias de control del azúcar en la sangre.

Control de la presión arterial: el control de la presión arterial también puede reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Un médico de atención primaria puede ayudar con las estrategias de control de la presión arterial.

Otros: además del control del azúcar en la sangre y la presión arterial, existen otras modificaciones que pueden ayudar. El ejercicio regular puede ayudar a reducir la incidencia y la progresión de la retinopatía. Si alguien tiene apnea del sueño, el tratamiento de la apnea del sueño también puede ayudar.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la causa de la retinopatía y puede incluir terapia con láser en la retina. La terapia de fotocoagulación con láser ha sido el tratamiento estándar para muchos tipos de retinopatía. La evidencia muestra que la terapia con láser es generalmente segura y mejora los síntomas visuales en la retinopatía diabética y de células falciformes. En los últimos años, ha sido prometedor apuntar a la vía que controla el crecimiento de los vasos o la angiogénesis. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) parece jugar un papel vital en la promoción de la neovascularización. Mediante el uso de medicamentos anti-VEGF (anticuerpos para secuestrar el factor de crecimiento), las investigaciones han demostrado una reducción significativa en la extensión del crecimiento de los vasos. Evidencia de baja calidad apoya el uso de anticuerpos anti-VEGF, como bevacizumab o pegaptanib, que parece mejorar los resultados cuando se usa junto con la terapia con láser para tratar la retinopatía del prematuro; sin embargo, se desconocen los efectos sistémicos a más largo plazo. La evidencia es más pobre para el tratamiento de la retinopatía diabética. El uso de fármacos anti-VEGF no pareció mejorar los resultados en comparación con la terapia con láser estándar para la retinopatía diabética.

Epidemiología

Las dos causas más comunes de retinopatía incluyen la retinopatía diabética y la retinopatía del prematuro. La retinopatía diabética afecta a unos 5 millones de personas y la retinopatía del prematuro afecta a unos 50.000 bebés prematuros cada año en todo el mundo. La retinopatía hipertensiva es la siguiente causa más común que afecta entre el 3 y el 14 % de todos los adultos no diabéticos.