Restricción del crecimiento intrauterino

Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), o restricción del crecimiento fetal, se refiere al crecimiento deficiente de un feto mientras está en el útero durante el embarazo. IUGR se define por características clínicas de desnutrición y evidencia de crecimiento reducido independientemente del percentil de peso al nacer de un bebé. Las causas de la RCIU son amplias y pueden incluir complicaciones maternas, fetales o placentarias.

Al menos el 60% de los 4 millones de muertes neonatales que ocurren en todo el mundo cada año están asociadas con bajo peso al nacer (BPN), causado por la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), parto prematuro y anomalías genéticas, lo que demuestra que la desnutrición es ya es un importante problema de salud al nacer.

La restricción del crecimiento intrauterino puede hacer que el bebé sea pequeño para la edad gestacional (SGA), que se define más comúnmente como un peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Al final del embarazo, puede resultar en un bajo peso al nacer.

Tipos

Hay dos categorías principales de RCIU: pseudo RCIU y RCIU verdadera

Con pseudo RCIU, el feto tiene un peso al nacer por debajo del décimo percentil para la edad gestacional correspondiente, pero tiene un índice ponderal, una deposición de grasa subcutánea y una proporción corporal normales. Pseudo IUGR ocurre debido a un curso intrauterino sin incidentes y puede rectificarse con una nutrición y atención posnatal adecuadas. Estos bebés también se denominan pequeños para la edad gestacional.

La RCIU verdadera ocurre debido a condiciones patológicas que pueden ser de origen fetal o materno. Además del bajo peso corporal, tienen índice ponderal anormal, desproporción corporal y bajo depósito de grasa subcutánea. Hay dos tipos: simétrica y asimétrica. Algunas condiciones están asociadas con la restricción del crecimiento tanto simétrica como asimétrica.

Asimétrica

La RCIU asimétrica representa el 70-80 % de todos los casos de RCIU. En la RCIU asimétrica, hay una disminución del suministro de oxígeno o nutrientes al feto durante el tercer trimestre del embarazo debido a insuficiencia placentaria. Este tipo de IUGR a veces se denomina "preservación de la cabeza" porque el crecimiento del cerebro generalmente se ve menos afectado, lo que resulta en una circunferencia de la cabeza relativamente normal en estos niños. Debido a la disminución del suministro de oxígeno al feto, la sangre se desvía hacia los órganos vitales, como el cerebro y el corazón. Como resultado, se reduce el flujo de sangre a otros órganos, incluidos el hígado, los músculos y la grasa. Esto hace que la circunferencia abdominal en estos niños se reduzca.

La falta de grasa subcutánea conduce a un cuerpo delgado y pequeño desproporcionado con el hígado. Normalmente, al nacer, el cerebro del feto pesa 3 veces el peso de su hígado. En IUGR, se vuelve 5-6 veces. En estos casos, el embrión/feto ha crecido normalmente durante los dos primeros trimestres pero encuentra dificultades en el tercero, en ocasiones secundarias a complicaciones como la preeclampsia. Otros síntomas además de la desproporción incluyen piel seca y descamada y un cordón umbilical demasiado delgado. El bebé tiene un mayor riesgo de hipoxia e hipoglucemia. Este tipo de IUGR es más comúnmente causado por factores extrínsecos que afectan al feto en edades gestacionales más avanzadas. Las causas específicas incluyen:

• Presión arterial alta crónica
• Desnutrición grave
• mutaciones genéticas, síndrome de Ehlers-Danlos

Simétrico

La RCIU simétrica se conoce comúnmente como restricción global del crecimiento e indica que el feto se ha desarrollado lentamente a lo largo del embarazo y, por lo tanto, se vio afectado desde una etapa muy temprana. La circunferencia de la cabeza de tal recién nacido está en proporción con el resto del cuerpo. Dado que la mayoría de las neuronas se desarrollan en la semana 18 de gestación, es más probable que el feto con RCIU simétrica tenga secuelas neurológicas permanentes. Las causas comunes incluyen:

• Infecciones intrauterinas tempranas, como citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis
• Anormalidades cromosómicas
• Anemia
• Uso de sustancias maternas (el consumo de alcohol prenatal puede dar lugar al síndrome de alcohol fetal)

Causas

IUGR es causado por una variedad de factores; estos pueden ser factores fetales, maternos, placentarios o genéticos.

Materna

• Peso y estado nutricional del embarazo
• Pobre aumento de peso durante el embarazo
• Malnutrición
• Anemia
• Uso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas incluyendo marihuana o cocaína
• Medicación: warfarina, esteroides, anticonvulsivos
• Inter-pregnancy interval of less than 6 months
• Tecnologías reproductivas asistidas
• Diabetes pre-gestacionales
• Diabetes gestacionales
• Enfermedad pulmonar
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad renal
• Hipertensión
• La enfermedad celíaca aumenta el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino por una relación de probabilidades de aproximadamente 2.48
• hipotiroidismo subclínico
• Trastorno de coagulación de la sangre (por ejemplo, Factor V Leiden)

Uteroplacentario

• Preeclampsia
• gestación múltiple
• Malformaciones uterinas
• Insuficiencia placental

Fetales

• Anormalidades cromosómicas
• Infecciones de transmisión vertical: TORCH, malaria, infección por el VIH congénita, sífilis
• Eritroblastosis fetalis
• Anormalidades congénitas

Genético

• genes placentales
• Genes maternas: Sobreexpresión endothelin-1, Leptin bajo la expresión
• Gente fetal

Fisiopatología

Si la causa de la RCIU es extrínseca al feto (parental o uteroplacentaria), se reduce la transferencia de oxígeno y nutrientes al feto. Esto provoca una reducción en las reservas de glucógeno y lípidos del feto. Esto a menudo conduce a la hipoglucemia al nacer. La policitemia puede ocurrir como consecuencia del aumento de la producción de eritropoyetina causado por la hipoxemia crónica. La hipotermia, la trombocitopenia, la leucopenia, la hipocalcemia y el sangrado en los pulmones son a menudo resultados de la RCIU.

Los bebés con IUGR tienen un mayor riesgo de asfixia perinatal debido a la hipoxia crónica, generalmente asociada con insuficiencia placentaria, desprendimiento de placenta o un accidente del cordón umbilical. Esta hipoxia crónica también coloca a los bebés con RCIU en un riesgo elevado de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, lo que puede afectar la oxigenación de la sangre del bebé y la transición a la circulación posnatal.

Si la causa de la RCIU es intrínseca al feto, el crecimiento se ve restringido por factores genéticos o como secuela de una infección. IUGR está asociado con una amplia gama de trastornos del neurodesarrollo a corto y largo plazo.

Cardiovasculares

En la RCIU se produce un aumento de la resistencia vascular en la circulación placentaria, lo que provoca un aumento de la poscarga cardíaca. También hay un aumento de la vasoconstricción de las arterias en la periferia, que ocurre en respuesta a la hipoxia crónica para preservar el flujo sanguíneo adecuado al feto' Organos vitales. Esta vasoconstricción prolongada conduce a la remodelación y rigidez de las arterias, lo que también contribuye al aumento de la poscarga cardíaca. Por lo tanto, el corazón fetal debe trabajar más para contraerse durante cada latido, lo que conduce a un aumento de la tensión de la pared ya la hipertrofia cardíaca. Estos cambios en el corazón fetal conducen a un mayor riesgo a largo plazo de hipertensión, aterosclerosis, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular.

Pulmonar

El desarrollo pulmonar normal se interrumpe en fetos con IUGR, lo que aumenta el riesgo de compromiso respiratorio y deterioro de la función pulmonar más adelante en la vida. Los bebés prematuros con IUGR tienen más probabilidades de tener displasia broncopulmonar (DBP), una enfermedad pulmonar crónica que se cree que está asociada con el uso prolongado de ventilación mecánica.

Neurológico

IUGR se asocia con déficits motores a largo plazo y deterioro cognitivo. Para adaptarse a la hipoxia crónica asociada con la insuficiencia placentaria, el flujo sanguíneo se redirige al cerebro para tratar de preservar el crecimiento y desarrollo del cerebro tanto como sea posible. Aunque se cree que esto es protector, los fetos con IUGR que se han sometido a esta adaptación para preservar el cerebro tienen peores resultados neurológicos en comparación con aquellos que no se han sometido a esta adaptación.

La resonancia magnética nuclear (RMN) puede detectar cambios en el volumen y el desarrollo estructural de los bebés con RCIU en comparación con aquellos cuyo crecimiento es apropiado para la edad gestacional (AGA). Pero la resonancia magnética no es fácilmente accesible para todos los pacientes.

Efectos de la sustancia blanca: en estudios posparto de bebés, se demostró que hubo una disminución de la dimensión fractal de la sustancia blanca en bebés con RCIU al año de edad corregida. Esto se comparó con los recién nacidos a término y prematuros al año de edad corregida ajustada.

Efectos de la materia gris: también se demostró que la materia gris disminuye en bebés con IUGR al año de edad corregida.

Los niños con IUGR a menudo exhiben una reorganización cerebral, incluidos los circuitos neuronales. La reorganización se ha relacionado con las diferencias de aprendizaje y memoria entre los niños nacidos a término y los nacidos con RCIU.

Los estudios han demostrado que los niños que nacen con IUGR tienen un coeficiente intelectual más bajo. También exhiben otros déficits que apuntan a una disfunción del lóbulo frontal.

Los bebés con IUGR con preservación del cerebro muestran una maduración acelerada del hipocampo, que es responsable de la memoria. Esta maduración acelerada a menudo puede conducir a un desarrollo no característico que puede comprometer otras redes y provocar deficiencias en la memoria y el aprendizaje.

Administración

Las madres cuyo feto es diagnosticado con restricción del crecimiento intrauterino pueden manejarse con varios métodos de monitoreo y parto. Actualmente se recomienda que cualquier feto que tenga restricción del crecimiento y anomalías estructurales adicionales se evalúe con pruebas genéticas. Además de evaluar la velocidad de crecimiento fetal, el feto debe ser monitoreado principalmente por ultrasonografía cada 3 a 4 semanas. Una técnica de monitorización adicional es una velocimetría Doppler. La velocimetría Doppler es útil para monitorear el flujo sanguíneo a través de las arterias uterina y umbilical, y puede indicar signos de insuficiencia uteroplacentaria. Este método también puede detectar vasos sanguíneos, específicamente el conducto venoso y las arterias cerebrales medias, que no se desarrollan adecuadamente o no se adaptan bien después del nacimiento. Se ha demostrado que la monitorización mediante velocimetría Doppler reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad antes y después del parto entre las pacientes con RCIU. También se recomienda la vigilancia fetal estándar a través de pruebas sin estrés y/o puntuación del perfil biofísico. No se ha encontrado que el reposo en cama mejore los resultados y, por lo general, no se recomienda. Actualmente hay una falta de evidencia que respalde cualquier cambio dietético o suplementario que pueda prevenir el desarrollo de IUGR.

Se desconoce el momento óptimo del parto para un feto con RCIU. Sin embargo, el momento del parto se basa actualmente en la causa de la IUGR y los parámetros recopilados del doppler de la arteria umbilical. Algunos de estos incluyen: índice de pulsatilidad, índice de resistencia y velocidades diastólicas finales, que son medidas de la circulación fetal. Se recomienda que los fetos con un parto anticipado antes de las 34 semanas de gestación reciban corticosteroides para facilitar la maduración fetal. Los nacimientos anticipados antes de las 32 semanas deben recibir sulfato de magnesio para proteger el desarrollo del cerebro fetal.

Resultados

Complicaciones postnatales

Después de corregir varios factores, como el bajo peso gestacional de los padres, se estima que solo alrededor del 3 % de los embarazos se ven afectados por una RCIU verdadera. El 20% de los bebés que nacen muertos presentan RCIU. Las tasas de mortalidad perinatal son de 4 a 8 veces más altas para los bebés con IUGR, y la morbilidad está presente en el 50% de los bebés que sobreviven. Las causas comunes de mortalidad en fetos/lactantes con RCIU incluyen: insuficiencia placentaria severa e hipoxia crónica, malformaciones congénitas, infecciones congénitas, desprendimiento de placenta, accidentes del cordón, prolapso del cordón, infartos placentarios y depresión perinatal severa.

La RCIU es más común en los recién nacidos prematuros que en los nacidos a término (37 a 40 semanas de gestación) y su frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. En relación con los bebés prematuros que no presentan IUGR, los bebés prematuros con IUGR tienen más probabilidades de tener resultados neonatales adversos, incluido el síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante. Esta asociación con la prematuridad sugiere la utilidad de la detección de IUGR como un factor de riesgo potencial para el trabajo de parto prematuro.

La intolerancia alimentaria, la hipotermia, la hipoglucemia y la hiperglucemia son comunes en los bebés en el período posnatal, lo que indica la necesidad de controlar de cerca a estos pacientes' temperatura y nutrición. Además, los rápidos cambios metabólicos y fisiológicos en los primeros días después del nacimiento pueden generar susceptibilidad a hipocalcemia, policitemia, compromiso inmunológico y disfunción renal.

Consecuencias a largo plazo

Según la teoría del fenotipo ahorrativo, la restricción del crecimiento intrauterino desencadena respuestas epigenéticas en el feto que, de lo contrario, se activan en tiempos de escasez crónica de alimentos. Si la descendencia realmente se desarrolla en un ambiente donde la comida es fácilmente accesible, puede ser más propensa a los trastornos metabólicos, como la obesidad y la diabetes tipo II.

Los bebés con IUGR pueden continuar mostrando signos de crecimiento anormal durante la niñez. Los bebés con IUGR asimétrica (con preservación de la cabeza) suelen tener un crecimiento postnatal de recuperación más robusto, en comparación con los bebés con IUGR simétrica, que pueden permanecer pequeños durante toda la vida. La mayor parte del crecimiento compensatorio ocurre en los primeros 6 meses de vida, pero puede continuar durante los primeros dos años. Aproximadamente el 10 % de los bebés que son pequeños para la edad gestacional debido a la RCIU seguirán teniendo baja estatura al final de la niñez.

Los bebés con IUGR también tienen un riesgo elevado de anomalías del desarrollo neurológico, incluido el retraso motor y las deficiencias cognitivas. El coeficiente intelectual bajo en la edad adulta puede ocurrir en hasta un tercio de los bebés que nacen pequeños para la edad gestacional debido a la RCIU. Los bebés que no muestran un crecimiento de recuperación adecuado en los primeros años de vida pueden presentar peores resultados.

La recuperación del crecimiento puede alterar la distribución de grasa en niños diagnosticados con RCIU cuando eran bebés y aumentar el riesgo de síndrome metabólico. Los bebés con IUGR pueden ser susceptibles a la disfunción a largo plazo de varios procesos endocrinos, incluida la señalización de la hormona del crecimiento, el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y la pubertad. La disfunción renal, el desarrollo pulmonar interrumpido y el metabolismo óseo deteriorado también están asociados con IUGR.

Animales

En las ovejas, la restricción del crecimiento intrauterino puede ser causada por el estrés por calor al principio o a la mitad del embarazo. El efecto se atribuye a un desarrollo placentario reducido que provoca un crecimiento fetal reducido. Los efectos hormonales parecen estar implicados en la reducción del desarrollo placentario. Aunque la reducción temprana del desarrollo placentario no se acompaña de una reducción simultánea del crecimiento fetal; tiende a limitar el crecimiento fetal más adelante en la gestación. Normalmente, la masa placentaria ovina aumenta hasta aproximadamente el día 70 de gestación, pero más tarde se produce una gran demanda de la placenta para el crecimiento fetal. (Por ejemplo, los resultados de la investigación sugieren que un feto promedio normal de oveja Suffolk x Targhee tiene una masa de aproximadamente 0,15 kg en el día 70 y tasas de crecimiento de aproximadamente 31 g/día en el día 80, 129 g/día en el día 120 y 199). g/día en el día 140 de gestación, alcanzando una masa de unos 6,21 kg en el día 140, unos días antes del parto).

En ovejas adolescentes (es decir, cerdas de oveja), la sobrealimentación durante el embarazo también puede provocar una restricción del crecimiento intrauterino, al alterar el reparto de nutrientes entre la madre y el feto. La restricción del crecimiento fetal en ovejas adolescentes sobrenutridas durante la gestación temprana o media no se evita cambiando a una ingesta de nutrientes más baja después del día 90 de gestación; mientras que dicho cambio en el día 50 da como resultado un mayor crecimiento de la placenta y un mejor resultado del embarazo. Las implicaciones prácticas incluyen la importancia de estimar un umbral para la "sobrenutrición" en el manejo de cerdas de ovejas preñadas. En un estudio de ovejas Romney y Coopworth criadas con carneros Perendale, alimentándose para aproximarse a una ganancia de masa viva libre de concepción de 0,15 kg/día (es decir, además de la masa de la concepción), comenzando 13 días después del punto medio de un período de reproducción sincronizado, no produjo ninguna reducción en la masa de los corderos al nacer, en comparación con los tratamientos de alimentación que produjeron ganancias de masa viva libre de embriones de alrededor de 0 y 0,075 kg/día. En los dos modelos anteriores de IUGR en ovejas, se reduce la magnitud absoluta del flujo sanguíneo uterino. Se ha observado evidencia de una reducción sustancial de la capacidad de transporte de glucosa placentaria en ovejas preñadas que habían sufrido estrés por calor durante el desarrollo de la placenta.