Reserva de flujo fraccional

La reserva fraccional de flujo (FFR) es una técnica diagnóstica que se utiliza en el cateterismo coronario. La FFR mide las diferencias de presión a lo largo de una estenosis de la arteria coronaria (estrechamiento, generalmente debido a la aterosclerosis) para determinar la probabilidad de que la estenosis impida el suministro de oxígeno al músculo cardíaco (isquemia miocárdica).

La reserva fraccional de flujo se define como la presión después (distal) de una estenosis en relación con la presión antes de la estenosis. El resultado es un número absoluto; una FFR de 0,80 significa que una estenosis dada provoca una caída del 20 % en la presión arterial. En otras palabras, la FFR expresa el flujo máximo que baja por un vaso en presencia de una estenosis en comparación con el flujo máximo en la hipotética ausencia de la estenosis.

Durante la cateterización coronaria, se inserta un catéter en la arteria femoral (ingle) o radial (muñeca) utilizando una vaina y un alambre guía. La FFR utiliza un pequeño sensor en la punta del alambre (normalmente un transductor) para medir la presión, la temperatura y el flujo para determinar la gravedad exacta de la lesión. Esto se hace durante el flujo sanguíneo máximo (hiperemia), que puede inducirse inyectando productos como adenosina o papaverina. Se realiza una retirada del alambre de presión y se registran las presiones a lo largo del vaso.

Al interpretar las mediciones de FFR, los valores más altos indican una estenosis no significativa, mientras que los valores más bajos indican una lesión significativa. No existe un punto de corte absoluto en el que una medición de FFR se considere anormal. Sin embargo, las revisiones de ensayos clínicos muestran que se ha utilizado un rango de corte entre 0,75 y 0,80 para determinar la significancia.

La reserva fraccional de flujo (FFR) es la relación entre el flujo sanguíneo máximo distal a una lesión estenótica y el flujo máximo normal en el mismo vaso. Se calcula utilizando la relación de presiones

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Donde ${\displaystyle P_{d}$ es la presión distal a la lesión, y ${\displaystyle p_{a}$ es la presión proximal a la lesión.

La decisión de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP) suele basarse únicamente en los resultados angiográficos. La angiografía se puede utilizar para la evaluación visual del diámetro interno de un vaso. En la cardiopatía isquémica, decidir qué estrechamiento es la lesión culpable no siempre es claro. La reserva de flujo fraccional puede proporcionar una evaluación funcional midiendo la disminución de la presión causada por el estrechamiento de un vaso.

La FFR tiene ciertas ventajas sobre otras técnicas para evaluar las arterias coronarias estrechadas, como la angiografía coronaria, la ecografía intravascular o la angiografía coronaria por TC. Por ejemplo, la FFR tiene en cuenta el flujo colateral, que puede hacer que un bloqueo anatómico carezca de importancia funcional. Además, la angiografía estándar puede subestimar o sobreestimar el estrechamiento, porque solo visualiza el contraste dentro de un vaso. Por último, en comparación con otros índices de estrechamiento vascular, la FFR parece ser menos vulnerable a la variabilidad entre pacientes.

Otras técnicas también pueden proporcionar información que la FFR no puede. La ecografía intravascular, por ejemplo, puede proporcionar información sobre la vulnerabilidad de la placa, mientras que las mediciones de la FFR solo se determinan por el espesor de la placa. Existen tecnologías recientemente desarrolladas que pueden evaluar tanto la vulnerabilidad de la placa como la FFR a partir de la TC midiendo la capacidad vasodilatadora de la pared arterial.

La FFR permite estimar en tiempo real los efectos de un vaso estrechado y permite el tratamiento simultáneo con dilatación con balón y colocación de stent. Por otro lado, la FFR es un procedimiento invasivo para el que existen alternativas no invasivas (menos drásticas), como la prueba de esfuerzo cardiaco. En esta prueba, se utiliza ejercicio físico o medicación intravenosa (adenosina/dobutamina) para aumentar la carga de trabajo y la demanda de oxígeno del músculo cardiaco, y la isquemia se detecta mediante cambios en el ECG o imágenes nucleares.

En el estudio DEFER, se utilizó la reserva de flujo fraccional para determinar la necesidad de colocar un stent en pacientes con enfermedad intermedia de un solo vaso. En pacientes con estenosis con una FFR de menos de 0,75, los resultados fueron significativamente peores. Sin embargo, en pacientes con una FFR de 0,75 o más, la colocación de un stent no influyó en los resultados.

El estudio Reserva fraccional de flujo versus angiografía para evaluación de múltiples vasos (FAME) evaluó el papel de la FFR en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos. En 20 centros de Europa y Estados Unidos, 1005 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con implantación de stents liberadores de fármacos fueron asignados aleatoriamente a una intervención basada en angiografía o en la reserva fraccional de flujo además de la angiografía. En el grupo de angiografía del estudio, se implantaron stents en todas las lesiones de aspecto sospechoso. En el grupo de FFR, solo se implantaron stents en las lesiones angiográficamente sospechosas con una FFR de 0,80 o menos.

En los pacientes cuyo tratamiento se guió por la FFR, se utilizaron menos stents (2,7 ± 1,2 y 1,9 ± 1,3, respectivamente). Después de un año, el criterio de valoración principal de muerte, infarto de miocardio no fatal y nueva revascularización fueron menores en el grupo FFR (13,2 % frente a 18,3 %), en gran medida atribuible a menos procedimientos de colocación de stents y sus complicaciones asociadas. También hubo un número no significativamente mayor de pacientes con angina residual (81 % frente a 78 %). En el grupo FFR, la estancia hospitalaria fue ligeramente más corta (3,4 frente a 3,7 días) y los costes del procedimiento fueron menores (5.332 dólares frente a 6.007 dólares). La FFR no prolongó el procedimiento (alrededor de 70 minutos en ambos grupos).