Regurgitación aórtica

Insuficiencia aórtica (RA), también conocida como insuficiencia aórtica (IA), es la fuga de la válvula aórtica del corazón que hace que la sangre fluya en dirección inversa durante la diástole ventricular, desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Como consecuencia, el músculo cardíaco se ve obligado a trabajar más de lo normal.

Signos y síntomas

Los síntomas de la insuficiencia aórtica son similares a los de la insuficiencia cardíaca e incluyen los siguientes:

• Dyspnea en el esfuerzo
• Ortopnea
• Disnea nocturna paroxismal
• Palpitaciones
• Angina pectoris
• Cyanosis (en casos agudos)

Causas

En cuanto a la causa de la insuficiencia aórtica, a menudo se debe a la dilatación de la raíz aórtica (ectasia anuloaórtica), que es idiopática en más del 80% de los casos, pero por lo demás puede deberse al envejecimiento, sifilítica. aortitis, osteogénesis imperfecta, disección aórtica, enfermedad de Behçet, artritis reactiva e hipertensión sistémica. La dilatación de la raíz aórtica es la causa más común de insuficiencia aórtica en los países desarrollados. Además, la insuficiencia aórtica se ha relacionado con el uso de algunos medicamentos, específicamente medicamentos que contienen isómeros de fenfluramina o dexfenfluramina y agonistas de la dopamina. Otras posibles causas que afectan directamente a la válvula incluyen el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos, la espondilitis anquilosante y el lupus eritematoso sistémico. En los casos agudos de insuficiencia aórtica, las principales causas son la endocarditis infecciosa, la disección aórtica o el traumatismo.

Fisiopatología

El mecanismo de la insuficiencia aórtica, comprende que la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica no es capaz de cerrarse completamente. Esto provoca una fuga de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Esto significa que parte de la sangre que ya fue expulsada del corazón está regurgitando de regreso al corazón. El porcentaje de sangre que regurgita a través de la válvula aórtica debido a la AR se conoce como fracción regurgitante. Este flujo regurgitante provoca una disminución de la presión arterial diastólica en la aorta y, por tanto, un aumento de la presión del pulso. Dado que parte de la sangre que se expulsa durante la sístole regurgita de regreso al ventrículo izquierdo durante la diástole, hay una disminución del flujo efectivo hacia adelante en la AR.

Mientras que la presión arterial diastólica disminuye y la presión del pulso aumenta, la presión arterial sistólica generalmente permanece normal o incluso puede estar ligeramente elevada, esto se debe a que el sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona de los riñones compensan la disminución cardíaca. producción. Las catecolaminas aumentarán la frecuencia cardíaca y aumentarán la fuerza de la contracción ventricular, aumentando directamente el gasto cardíaco. Las catecolaminas también provocarán vasoconstricción periférica, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica y garantiza que los órganos estén adecuadamente perfundidos. La renina, una enzima proteolítica, escinde el angiotensinógeno en angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. En el caso de una aorta crónica con remodelación cardíaca resultante, se desarrollará insuficiencia cardíaca y es posible ver disminuir las presiones sistólicas. La insuficiencia aórtica provoca tanto una sobrecarga de volumen (precarga elevada) como una sobrecarga de presión (poscarga elevada) del corazón.

La sobrecarga de volumen, debido a la presión del pulso elevada y los efectos sistémicos de las hormonas neuroendocrinas causa hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Hay tanto hipertrofia concéntrica como hipertrofia excéntrica en la IA. La hipertrofia concéntrica se debe al aumento de la sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo asociada con la IA, mientras que la hipertrofia excéntrica se debe a la sobrecarga de volumen causada por la fracción regurgitante.

Fisiológicamente, en personas con una válvula aórtica que funciona normalmente, la válvula solo está abierta cuando la presión en el ventrículo izquierdo es mayor que la presión en la aorta. Esto permite que la sangre sea expulsada del ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la sístole ventricular. La cantidad de sangre que expulsa el corazón se conoce como volumen sistólico. En condiciones normales, >50% de la sangre de un ventrículo izquierdo lleno se expulsa a la aorta para ser utilizada por el cuerpo. Después de la sístole ventricular, la presión en el ventrículo izquierdo disminuye a medida que se relaja y comienza a llenarse con sangre de la aurícula izquierda. Esta relajación del ventrículo izquierdo (diástole ventricular temprana) provoca una caída de su presión. Cuando la presión en el ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión en la aorta, la válvula aórtica se cerrará, impidiendo que la sangre de la aorta regrese al ventrículo izquierdo.

Diagnóstico

En términos del diagnóstico de insuficiencia aórtica, una prueba común para la evaluación de la gravedad es la ecocardiografía transtorácica, que puede proporcionar vistas bidimensionales del chorro regurgitante, permitir medir la velocidad y estimar el volumen del chorro. Los hallazgos en la insuficiencia aórtica grave, según las pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón de 2012, incluyen:

La radiografía de tórax puede ayudar a realizar el diagnóstico, ya que muestra hipertrofia del ventrículo izquierdo y aorta dilatada. El ECG suele indicar hipertrofia ventricular izquierda. El cateterismo de la cámara cardíaca ayuda a evaluar la gravedad de la regurgitación y cualquier disfunción del ventrículo izquierdo.

Examen físico

• 

  Estenosis de válvula aórtica vs válvula aórtica

• 

  Finocardiogramas de sonidos cardíacos normales y anormales

El examen físico de un individuo con insuficiencia aórtica implica la auscultación del corazón para escuchar el soplo de la insuficiencia aórtica y el ruido cardíaco S3 (el galope S3 se correlaciona con el desarrollo de disfunción del VI). El soplo de la insuficiencia aórtica crónica se describe típicamente como diastólico temprano y decrescendo, que se escucha mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo y puede irradiarse a lo largo del borde esternal izquierdo.

Si hay un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo debido a una sobrecarga de volumen, se produce un "flujo" sistólico de eyección. También puede haber soplo al auscultar la misma zona aórtica. A menos que haya estenosis valvular aórtica concomitante, el soplo no debe comenzar con un clic de expulsión. También puede haber un soplo de Austin Flint, un suave ruido sordo mesodiastólico que se escucha en el área apical; Aparece cuando un chorro de sangre regurgitante debido a una insuficiencia aórtica grave cierra parcialmente la valva mitral anterior. Los signos físicos periféricos de insuficiencia aórtica están relacionados con la presión del pulso alta y la rápida disminución de la presión arterial durante la diástole debido al retorno de la sangre al corazón desde la aorta a través de una válvula aórtica incompetente, aunque se ha cuestionado la utilidad de algunos de los signos del mismo nombre.: Los fonocardiogramas detectan la IA haciendo que el voltaje eléctrico imite los sonidos que emite el corazón.

Características- indicativas de insuficiencia aórtica son las siguientes:

Clasificación

Las secuelas hemodinámicas de la IA dependen de la tasa de aparición de la IA. Por tanto, puede ser agudo o crónico de la siguiente manera:

• Regurgitación aórtica aguda En AR agudo, como se puede ver con perforación aguda de la válvula aórtica debido a la endocarditis, habrá un aumento repentino en el volumen de sangre en el ventrículo izquierdo. El ventrículo no puede lidiar con el cambio repentino de volumen. La presión de llenado del ventrículo izquierdo aumentará. Esto provoca que aumente la presión en el atrio izquierdo, y el individuo desarrollará edema pulmonar. La regurgitación aórtica aguda grave se considera una emergencia médica. Hay una alta tasa de mortalidad si el individuo no se somete a cirugía inmediata para el reemplazo de válvula aórtica.

AR agudo generalmente presenta como florida insuficiencia cardíaca congestiva, y no tendrá ninguna de las señales asociadas con AR crónica ya que el ventrículo izquierdo todavía no había desarrollado la hipertrofia y dilatación excéntrica que permiten un aumento del volumen de trazo, que a su vez causan pulsos periféricos ligados. En la auscultación, puede haber un murmullo diastólico corto y un S suave₁. S₁ es suave porque las presiones de llenado elevadas cierran la válvula mitral en diastole.

• Regurgitación aórtica crónica Si el individuo sobrevive el derrailamiento hemodinámico inicial que presenta el AR agudo, el ventrículo izquierdo se adapta por su hipertrofia y dilatación excéntricos con una sobrecarga de volumen compensada posterior. Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo revertirán a la normalidad y el individuo ya no tendrá insuficiencia cardíaca excesiva. En esta fase compensada, el individuo puede ser totalmente asintomático y puede tener tolerancia normal del ejercicio. Eventualmente (normalmente después de un período de latencia) el ventrículo izquierdo se descompensará, y las presiones de llenado aumentarán. Algunos individuos entran en esta fase descompensada asintomáticamente, el tratamiento para AR implica reemplazo de válvula aórtica antes de esta fase de descompensación.

Tratamiento

La insuficiencia aórtica se puede tratar médica o quirúrgicamente, dependiendo de la gravedad de la presentación, los síntomas y signos asociados con el proceso de la enfermedad y el grado de disfunción del ventrículo izquierdo. Se ha recomendado el tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos si la fracción de eyección cae al 50% o menos, ante una dilatación progresiva y grave del ventrículo izquierdo, o con síntomas o respuesta anormal a la prueba de esfuerzo. Para ambos grupos de pacientes, se espera que la cirugía antes del desarrollo de un empeoramiento de la fracción de eyección/dilatación del VI reduzca el riesgo de muerte súbita y se asocie con una menor mortalidad perioperatoria. Además, en casos agudos, la cirugía se realiza de forma óptima de forma inmediata.

Tratamiento médico

El tratamiento médico de la insuficiencia aórtica crónica que es estable y asintomática implica el uso de vasodilatadores. Los ensayos han demostrado un beneficio a corto plazo en el uso de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, nifedipina e hidralazina para mejorar la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y la masa. El objetivo del uso de estos agentes farmacológicos es disminuir la poscarga para que el ventrículo izquierdo quede algo preservado. Es posible que la fracción regurgitante no cambie significativamente, ya que el gradiente entre las presiones aórtica y ventricular izquierda suele ser bastante bajo al inicio del tratamiento. Otros tratamientos médicos bastante conservadores para casos estables y asintomáticos incluyen una dieta baja en sodio, diuréticos, digoxina, bloqueadores del calcio y evitar actividades muy extenuantes.

A partir de 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomienda antibióticos para la profilaxis de la endocarditis antes de ciertos procedimientos en pacientes con insuficiencia aórtica. Ya no se recomienda la profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis antes de procedimientos gastrointestinales o genitourinarios en ningún paciente con valvulopatía. La prueba de esfuerzo cardíaco es útil para identificar a las personas que pueden ser más adecuadas para una intervención quirúrgica. La angiografía con radionúclidos se recomienda y es útil cuando se calcula la tensión sistólica de la pared y se combina con los resultados.

Cirugía

Un tratamiento quirúrgico para la AR es el reemplazo de la válvula aórtica; Actualmente, este es un procedimiento a corazón abierto. En el caso de insuficiencia aórtica aguda grave, todos los individuos deben someterse a cirugía, si no existen contraindicaciones absolutas (para la cirugía). Los individuos con bacteriemia con endocarditis de la válvula aórtica no deben esperar a que el tratamiento con antibióticos surta efecto, dada la alta mortalidad asociada con la IA aguda. Si es posible, se debe realizar el reemplazo con un homoinjerto de válvula aórtica.

Pronóstico

El riesgo de muerte en personas asintomáticas con insuficiencia aórtica, ventrículo dilatado y fracción de eyección normal es aproximadamente del 0,2 por ciento al año. El riesgo aumenta si la fracción de eyección disminuye o si el individuo desarrolla síntomas.

Las personas con insuficiencia aórtica crónica (grave) siguen un curso en el que, una vez que aparecen los síntomas, se necesita una intervención quirúrgica. La IA es mortal en entre el 10 y el 20% de las personas que no se someten a cirugía por esta afección. La disfunción del ventrículo izquierdo determina hasta cierto punto el pronóstico de gravedad de los casos de insuficiencia aórtica.