Reconstrucción mamaria

Reconstrucción mamaria es el proceso quirúrgico de reconstruir la forma y el aspecto de una mama, más comúnmente en mujeres que se han sometido a una cirugía para tratar el cáncer de mama. Implica el uso de tejido autólogo, implantes protésicos o una combinación de ambos con el objetivo de reconstruir un seno de aspecto natural. Este proceso a menudo también incluye la reconstrucción del pezón y la areola, conocida como reconstrucción del complejo areola-pezón (NAC), como una de las etapas finales.

Por lo general, la apariencia estética es aceptable para la mujer, pero el área reconstruida suele quedar completamente adormecida después, lo que da como resultado la pérdida de la función sexual, así como la capacidad de percibir el dolor causado por quemaduras y otras lesiones.

Tiempo

La reconstrucción mamaria se puede realizar inmediatamente después de la mastectomía o como un procedimiento separado en una fecha posterior, conocida como reconstrucción inmediata y reconstrucción diferida, respectivamente. La decisión de cuándo se llevará a cabo la reconstrucción mamaria es específica de cada paciente y se basa en muchos factores diferentes. La reconstrucción mamaria es una gran empresa que generalmente requiere múltiples operaciones. Estas cirugías posteriores pueden extenderse durante semanas o meses.

Reconstrucción inmediata

La reconstrucción mamaria se denomina "inmediata" cuando se lleva a cabo durante el mismo procedimiento que la mastectomía. Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de las mujeres que se han sometido a una mastectomía total por cáncer de mama optarán por una reconstrucción mamaria inmediata. Una de las ventajas inherentes de la reconstrucción inmediata es el potencial de un procedimiento de una sola etapa. Esto también significa que el costo de la reconstrucción inmediata suele ser mucho menor para el paciente. También puede reducir los costos hospitalarios al tener menos procedimientos y requerir una estadía más corta como paciente hospitalizado. Además, la reconstrucción inmediata a menudo tiene un mejor resultado cosmético debido a la preservación de las referencias anatómicas y la piel. Con respecto a los resultados psicosociales, las opiniones sobre el momento han cambiado a favor de la reconstrucción inmediata. Originalmente, se creía que la reconstrucción retrasada brindaba a las pacientes tiempo para adaptarse psicológicamente a la mastectomía y sus efectos en la imagen corporal. Sin embargo, esta opinión ya no está muy extendida. En comparación con los procedimientos diferidos, la reconstrucción inmediata puede tener un impacto psicológico más positivo en las pacientes y su autoestima, muy probablemente debido a que el seno posoperatorio se parece más al seno natural en comparación con el defecto dejado por la mastectomía sola.

Reconstrucción retrasada

La reconstrucción mamaria tardía se considera más desafiante que la reconstrucción inmediata. Con frecuencia, no solo es necesario restaurar el volumen de los senos, sino también la superficie de la piel. Muchas pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria tardía han sido tratadas previamente con radiación o han tenido un fracaso en la reconstrucción con una reconstrucción mamaria inmediata. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria tardía, se debe tomar prestado tejido de otra parte del cuerpo para hacer la nueva mama. Los pacientes que se espera que reciban radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante también se consideran comúnmente para la reconstrucción autóloga tardía debido a las tasas de complicaciones significativamente más altas con las técnicas de implante de expansor de tejido en esos pacientes. Si bien esperar para comenzar la reconstrucción mamaria hasta varios meses después de la radioterapia puede disminuir el riesgo de complicaciones, este riesgo siempre será mayor en las pacientes que han recibido radioterapia. Al igual que con muchas otras cirugías, los pacientes con comorbilidades médicas significativas (p. ej., presión arterial alta, obesidad, diabetes) y los fumadores son candidatos de mayor riesgo. Los cirujanos pueden optar por realizar una reconstrucción tardía para disminuir este riesgo.

Técnicas

Existen varias técnicas para la reconstrucción mamaria. Estas opciones se clasifican ampliamente en dos grupos diferentes:

Reconstrucción de seno usando un expandidor de tejido, que posteriormente es reemplazado por un implante prótesis permanente.

Reconstrucción basada en implantes

Esta es la técnica más común utilizada en todo el mundo. La reconstrucción basada en implantes es una opción para pacientes que tienen suficiente piel después de la mastectomía para cubrir un implante protésico y permitir una forma natural. Para las mujeres que se someten a mastectomías bilaterales, los implantes brindan la mejor oportunidad para lograr una forma y elevación simétricas. Además, estos procedimientos suelen ser mucho más rápidos que la reconstrucción basada en colgajos, ya que no es necesario extraer tejido de otra parte del cuerpo del paciente.

La reconstrucción basada en implantes puede ser de una o dos etapas. En la reconstrucción de una etapa, se inserta un implante permanente en el momento de la mastectomía. Durante la reconstrucción en dos etapas, el cirujano insertará un expansor de tejido debajo del músculo pectoral mayor de la pared torácica en el momento de la mastectomía. Este implante temporal de silastic se utiliza para mantener la tensión en los colgajos de mastectomía. Al hacerlo, el expansor de tejido evita que el tejido mamario se contraiga y permite el uso posterior de un implante más grande en comparación con lo que sería seguro en el momento de la mastectomía. Después de este procedimiento inicial, el paciente debe regresar a la clínica en múltiples ocasiones para que se le inyecte solución salina en un tubo dentro del expansor de tejido. Al hacer esto lentamente en el transcurso de varias semanas, el espacio debajo del músculo pectoral mayor se expande de manera segura a un tamaño apropiado sin causar demasiada tensión en el tejido mamario. Luego es necesario un segundo procedimiento para retirar el expansor de tejido y reemplazarlo con el implante protésico definitivo y permanente.

Un implante prótesis permanente eventualmente reemplaza al expandador de tejido.

Aunque en el pasado, los implantes protésicos se colocaban directamente debajo de la piel, este método ha caído en desgracia debido al mayor riesgo de complicaciones, incluida la ondulación visible del implante y la contractura capsular. Ahora se prefiere la técnica subpectoral descrita anteriormente porque proporciona una capa muscular adicional entre la piel y el implante, lo que reduce el riesgo de deformidad visible. A menudo, sin embargo, el músculo pectoral mayor no es lo suficientemente grande para cubrir la parte inferior del implante protésico. Si este es el caso, una opción es usar una matriz dérmica acelular para cubrir la porción expuesta del implante protésico, mejorando los resultados funcionales y estéticos. Sin embargo, este espacio prepectoral se ha vuelto a poner en práctica recientemente, con tasas comparables de complicaciones posoperatorias y pérdida de implantes para la colocación submuscular. Tanto la reconstrucción diferida como la directa al implante en este plano han demostrado ser favorables.

Cabe destacar que una revisión Cochrane publicada en 2016 concluyó que los implantes para uso en cirugía reconstructiva mamaria no se han estudiado adecuadamente en ensayos clínicos de buena calidad. "Hoy en día, incluso después de que unos pocos millones de mujeres se hayan reconstruido los senos, los cirujanos no pueden informar a las mujeres sobre los riesgos y complicaciones de las diferentes opciones de reconstrucción mamaria basadas en implantes sobre la base de los resultados derivados de los ensayos controlados aleatorios."

Reconstrucción basada en colgajo

La reconstrucción con colgajo utiliza tejido de otras partes del cuerpo del paciente (es decir, tejido autólogo), como la espalda, las nalgas, el muslo o el abdomen. En cirugía, un "colgajo" es cualquier tipo de tejido que se extrae de un sitio donante y se traslada a un sitio receptor utilizando su propio suministro de sangre. Por lo general, el suministro de sangre es un vaso con nombre. La reconstrucción basada en colgajo se puede realizar dejando el tejido donante conectado al sitio original (también conocido como colgajo pediculado) para retener su suministro de sangre (donde los vasos se tunelizan debajo de la superficie de la piel hacia el nuevo sitio) o cortando el vasos del tejido del donante y reconectarlos quirúrgicamente a un nuevo suministro de sangre en el sitio del receptor (también conocido como colgajo libre o transferencia de tejido libre). El dorsal ancho es un excelente ejemplo de un colgajo de este tipo, ya que puede permanecer adherido a su fuente de sangre principal, lo que preserva el funcionamiento de la piel y se asocia con mejores resultados en comparación con otros sitios donantes de músculo y piel.

Retrato transversal Abdominis Miocutaneous flap (TRAM).

Una opción para la reconstrucción mamaria consiste en utilizar el músculo dorsal ancho como tejido donante. Como músculo de la espalda, el dorsal ancho es grande y plano y se puede utilizar sin una pérdida significativa de función. Se puede mover hacia el defecto del seno mientras aún está conectado a su suministro de sangre debajo de la axila (axila). A menudo se usa un colgajo de dorsal ancho para reclutar una cobertura de tejido blando sobre un implante subyacente; sin embargo, si el colgajo de dorsal ancho puede proporcionar suficiente volumen, en ocasiones se utiliza para reconstruir mamas pequeñas sin necesidad de un implante. El colgajo de dorsal ancho tiene una serie de ventajas, pero a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, sigue siendo vulnerable a la dehiscencia o necrosis de la piel en el sitio donante (en la espalda). El colgajo de Mannu es una forma de colgajo de dorsal ancho que evita esta complicación al preservar una generosa capa de grasa subcutánea en el sitio donante y ha demostrado ser una forma segura, simple y efectiva de evitar la dehiscencia de la herida en el sitio donante después de extender el dorsal ancho. reconstrucción con colgajo.

Estado postoperatorio después del Recto Transverso Abdominis Myocutaneous flap(TRAM).

Otra posible zona donante para la reconstrucción mamaria es el abdomen. El colgajo TRAM (transverse rectus abdominis myocutane) o sus variantes técnicamente distintas de "colgajos perforantes" microvasculares; como los colgajos DIEP/SIEA son todos de uso común. En un procedimiento TRAM, se toma una porción del tejido abdominal, que incluye piel, grasa subcutánea, músculos menores y tejidos conectivos, del abdomen de la paciente y se trasplanta al sitio del seno. Tanto TRAM como DIEP/SIEA usan el tejido abdominal entre el ombligo (u "ombligo") y el pubis. El colgajo DIEP y el colgajo TRAM libre requieren una técnica microquirúrgica avanzada y, como resultado, son menos comunes. Ambos pueden proporcionar suficiente tejido para reconstruir senos grandes y son una buena opción para pacientes que prefieren mantener el volumen de senos antes de la operación. Algunos pacientes con cáncer de mama prefieren estos procedimientos porque la extracción del tejido del sitio donante da como resultado una abdominoplastia (abdominoplastia) y permite reconstruir la mama con los propios tejidos en lugar de un implante protésico que utiliza material extraño. Dicho esto, los procedimientos con colgajos TRAM pueden potencialmente debilitar la fuerza de la pared abdominal y del torso, pero generalmente son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Las técnicas de perforantes como el colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo) y el colgajo SIEA (arteria epigástrica inferior superficial) requieren una disección precisa de los vasos perforantes pequeños a través del músculo recto y, por lo tanto, no requieren la extirpación del músculo abdominal. Debido a esto, estos colgajos tienen la ventaja de mantener la mayor parte de la fuerza de la pared abdominal.

Otros sitios donantes para la reconstrucción mamaria autóloga incluyen las nalgas, que proporcionan tejido para los colgajos SGAP e IGAP (perforantes de la arteria glútea superior e inferior, respectivamente). El propósito de los colgajos de perforantes (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) es proporcionar suficiente piel y grasa para una reconstrucción estética y minimizar las complicaciones posoperatorias de la extracción de los músculos subyacentes. La reconstrucción DIEP generalmente produce el mejor resultado para la mayoría de las mujeres. Consulte reconstrucción mamaria con colgajo gratuito para obtener más información.

La reconstrucción asistida por molde es un posible proceso complementario para ayudar en la reconstrucción basada en colgajos. Mediante el uso de un láser y una impresora 3D, se puede usar un molde de silicona específico para el paciente como ayuda durante la cirugía, como guía para orientar y dar forma al colgajo para mejorar la precisión y la simetría.

Procedimientos adjuntos

Para restaurar la apariencia del seno preoperatorio, existen algunas opciones con respecto al complejo areola-pezón (NAC):

• Una prótesis de pezón se puede utilizar para restaurar la apariencia de la mama reconstruida. Se pueden hacer impresiones y se pueden utilizar fotografías para reemplazar con precisión el pezón perdido con algunos tipos de mastectomías. Esto puede ser instrumental para restaurar el bienestar psicológico del sobreviviente del cáncer de mama. El mismo proceso se puede utilizar para replicar el pezón restante en casos de una sola mastectomía. Idealmente, una prótesis se hace alrededor del tiempo de la mastectomía y se puede utilizar sólo semanas después de la cirugía.
• La reconstrucción compleja de Nipple-areolar también se puede realizar quirúrgicamente. En el primer año después de la reconstrucción de la mama, las solapas pueden sufrir contracción y disminución del tamaño en hasta un 50%. Aunque las bofetadas se hacen más grandes inicialmente por esta razón, es difícil predecir con precisión el volumen final de la mama. Debido a ello, la reconstrucción del NAC se considera la última etapa de la reconstrucción mamaria, retrasada hasta que se complete la reconstrucción del montículo mamario (incluidos los procedimientos adicionales como el injerto de grasa o la extracción de tejido excesivo) para que se pueda planificar con precisión el posicionamiento del NAC. Hay varios métodos para reconstruir el complejo de nipple-areolar:
  • Nipple Grafting (aka, "Nipple Sharing"): Si un paciente sufre una sola mastectomía con reconstrucción y se conserva el seno opuesto, entonces una opción es eliminar parte del pezón preservado y transferirlo al seno reconstruido. Esto también requiere que el paciente tenga suficiente tejido de nipple-areolar para ser removido como injerto de pezón disminuirá la proyección del pezón nativo en aproximadamente un 50%. Uno de los beneficios de este procedimiento es que el color y la textura del NAC es idéntico al de la mama opuesta.
  • Flaps de tejido local: Para los pacientes que han sufrido mastectomías bilaterales (así como los pacientes que reciben una mastectomía unilateral que no quieren realizar injerto de pezón), se puede crear un pezón mediante la crianza de una pequeña bofetada local en el área de destino y la producción de un montículo elevado de piel muy similar en forma de pezón. Para crear una areola, se puede hacer una incisión circular alrededor del nuevo pezón y volver a suturar. Si bien esta opción produce la forma y el contorno del NAC, no afecta el color de la piel. Para hacerlo parecer más natural, la región de pezón y areolar puede ser tatuada para producir un color más oscuro de la piel más similar a un pezón natural y la areola.
  • Flaps de tejido local con uso de Allo Derm: Como arriba, se puede crear un pezón levantando un pequeño solapa en el área objetivo y produciendo un montículo elevado de piel. AlloDerm (cadaveric dermis) se puede insertar en el núcleo del nuevo pezón actuando como una "strut" que puede ayudar a mantener la proyección del pezón durante un período más largo de tiempo. La región de pezón y areolar puede ser tatuada más tarde. Sin embargo, hay algunas cuestiones importantes en relación con el tatuaje NAC que deben considerarse antes de optar por el tatuaje, como la elección de pigmentos y equipo utilizado para el procedimiento.

Al observar todo el proceso de reconstrucción mamaria, las pacientes generalmente informan que la reconstrucción NAC es el paso menos satisfactorio. En comparación con un pezón normal, el pezón reconstruido a menudo tiene menos proyección (cuán lejos se extiende el pezón más allá del montículo mamario) y carece de sensibilidad. En las mujeres que se han sometido a una mastectomía única con reconstrucción, otro desafío es hacer coincidir estéticamente la NAC reconstruida con la mama nativa.

Resultados

El resultado típico de la cirugía de reconstrucción mamaria es un montículo mamario con una forma estética agradable, con una textura similar a la de un seno natural, pero que se siente total o mayormente adormecido para la propia mujer. Esta pérdida de sensibilidad, llamada pérdida somatosensorial o la incapacidad de percibir el tacto, el calor, el frío y el dolor, a veces hace que las mujeres se quemen o se lastimen sin darse cuenta, o sin darse cuenta, de que su ropa se ha cambiado a exponer sus pechos. "Ni siquiera puedo sentir cuando mis hijos me abrazan" dijo una madre, que se sometió a una reconstrucción mamaria con preservación del pezón después de una mastectomía bilateral. La pérdida de sensibilidad tiene consecuencias médicas a largo plazo, porque hace que las mujeres afectadas sean incapaces de sentir erupciones con picazón, llagas infectadas, cortes, hematomas o situaciones que corren el riesgo de quemaduras solares o congelación en las áreas afectadas.

Más de la mitad de las mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollan disfunción del cuarto superior, incluidos límites en la capacidad de movimiento, dolor en la mama, el hombro o el brazo, linfedema, pérdida de sensibilidad y disminución de la fuerza. El riesgo de disfunción es mayor entre las mujeres que se someten a una cirugía de reconstrucción mamaria. Uno de cada tres tiene complicaciones, uno de cada cinco necesita cirugía adicional y el procedimiento falla en el 5%.

Algunos métodos tienen efectos secundarios específicos. El método de colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) produce debilidad y pérdida de flexibilidad en la pared abdominal. La reconstrucción con implantes tiene un mayor riesgo de dolor a largo plazo.

La investigación basada en los resultados sobre las mejoras en la calidad de vida y los beneficios psicosociales asociados con la reconstrucción mamaria sirvió como estímulo en los Estados Unidos para la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, que exigía que el pagador de la atención médica cubriera la mama y la mama. reconstrucción del pezón, procedimientos contralaterales para lograr simetría y tratamiento de las secuelas de la mastectomía. A esto le siguió en 2001 una legislación adicional que impone sanciones a las aseguradoras que no cumplen. Existen disposiciones similares para la cobertura en la mayoría de los países del mundo a través de programas nacionales de atención médica.