Ptosis (párpado)

La ptosis, también conocida como blefaroptosis, es la caída del párpado superior. Esta afección a veces se denomina "ojo vago", pero ese término normalmente se refiere a la ambliopía. Si es lo suficientemente grave y no se trata, la caída del párpado puede causar otras afecciones, como ambliopía o astigmatismo, por lo que es especialmente importante tratar el trastorno en los niños antes de que pueda interferir con el desarrollo de la visión.

Los signos y síntomas que se observan habitualmente en esta afección incluyen:

• Los párpados pueden aparecer a babear.
• Los párpados droopia pueden dar a la cara una apariencia falsa de estar fatigado, ininteresado o incluso siniestro.
• El párpado puede no proteger el ojo con eficacia, permitiéndole secar.
• Los párpados superiores pueden bloquear parcialmente el campo de visión.
• La visión obstruida puede requerir inclinar la cabeza hacia atrás para hablar.
• Las áreas alrededor de los ojos pueden estar cansadas y angustiosas.
• Las cejas pueden ser levantadas constantemente para ver correctamente.

Algunos de los factores de riesgo de la ptosis incluyen:

• Tumor ocular
• Diabetes
• Historia del derrame cerebral
• Cáncer
• Trastorno neurológico
• Edad; los músculos de los ojos se debilitan a medida que envejecen, aumentando la probabilidad de que los párpados se babeen.

La ptosis se produce como resultado de una disfunción de los músculos que elevan el párpado o de su inervación (nervio oculomotor para el elevador del párpado superior y nervios simpáticos para el músculo tarsal superior). Puede afectar a un ojo o a ambos y es más común en los ancianos, ya que los músculos de los párpados pueden comenzar a deteriorarse. Los bebés también pueden presentar ptosis al nacer como resultado del desarrollo anormal del músculo elevador mientras el niño está en el útero de la madre. La ptosis congénita es hereditaria en tres formas principales.

Las causas de la ptosis congénita siguen siendo desconocidas. La ptosis puede ser causada por daño al músculo que levanta el párpado, daño al ganglio simpático cervical superior o daño al nervio oculomotor, que controla el músculo. Dicho daño podría ser un signo de una enfermedad subyacente como diabetes mellitus, un tumor cerebral, un tumor de Pancoast (ápice del pulmón) y enfermedades que causan debilidad en los músculos o daño a los nervios, como la miastenia gravis o la distrofia muscular oculofaríngea. La exposición a las toxinas de algunos venenos de serpientes, como el de la mamba negra, también puede causar este efecto.

La ptosis puede ser causada por la aponeurosis del músculo elevador, anomalías nerviosas, traumatismos, inflamaciones o lesiones del párpado o de la órbita. Las disfunciones de los elevadores pueden ocurrir como resultado de anticuerpos autoinmunes que atacan y eliminan el neurotransmisor.

La ptosis puede ser de origen miogénico, neurogénico, aponeurótico, mecánico o traumático y suele presentarse de forma aislada, aunque también puede estar asociada a otras patologías diversas, como trastornos inmunológicos, degenerativos o hereditarios, así como tumores o infecciones.

La ptosis adquirida es causada más comúnmente por ptosis aponeurótica. Esto puede ocurrir debido a senescencia, dehiscencia o desinserción de la aponeurosis del elevador. Además, la inflamación crónica o la cirugía intraocular pueden provocar el mismo efecto. También se cree que el uso de lentes de contacto durante períodos prolongados tiene cierto impacto en el desarrollo de la afección.

Se cree que la ptosis neurogénica congénita es causada por el síndrome de Horner, en el que una ptosis leve puede estar asociada con ptosis ipsilateral, hipopigmentación del iris y la areola y anhidrosis causada por paresia del músculo tarsal superior. El síndrome de Horner adquirido puede ser consecuencia de un traumatismo, una lesión neoplásica o incluso una enfermedad vascular.

La ptosis causada por un traumatismo puede producirse después de una laceración del párpado con sección transversal de los elevadores del párpado superior o alteración de la entrada neuronal.

Otras causas de ptosis incluyen neoplasias del párpado, neurofibromas o cicatrización después de una inflamación o cirugía. La ptosis leve puede ocurrir con el envejecimiento. Un párpado caído puede ser una de las primeras señales de una parálisis del tercer nervio resultante de un aneurisma cerebral que por lo demás es asintomático, una afección conocida como parálisis del nervio oculomotor.

La ingestión de dosis altas de fármacos opiáceos como la morfina, la oxicodona, la heroína o la hidrocodona puede provocar ptosis. También se sabe que la pregabalina, un fármaco anticonvulsivo, provoca ptosis leve.

Los diferentes traumatismos pueden causar e inducir muchos mecanismos diferentes. Por ejemplo, la ptosis miogénica es el resultado de una lesión directa en el músculo elevador y/o el músculo de Müller. Por otro lado, la ptosis neurogénica es causada por traumatismos craneales cerrados o por la introducción traumática de neurotoxinas (veneno de avispa, abeja o serpiente) o toxina botulínica debido al efecto de esos factores en el CNIII o la vía simpática. La ptosis mecánica también puede producirse debido a tejido cicatricial que restringe la excursión del párpado del paciente o que ejerce presión sobre el párpado del paciente. Otro mecanismo es la alteración del nervio oculomotor que provoca el debilitamiento del elevador del párpado, lo que da lugar a la caída del párpado. La ptosis también puede producirse en un paciente con tumores cerebrales debido a la presión sobre el tercer nervio, también conocido como nervio simpático, en el tronco encefálico.

La miastenia gravis es una ptosis neurogénica común que también podría clasificarse como ptosis neuromuscular porque el sitio de la patología está en la unión neuromuscular. Los estudios han demostrado que hasta el 70% de los pacientes con miastenia gravis presentan ptosis, y el 90% de estos pacientes eventualmente desarrollarán ptosis. En este caso, la ptosis puede ser unilateral o bilateral, y su gravedad tiende a oscilar durante el día, debido a factores como la fatiga o el efecto de los medicamentos. Este tipo particular de ptosis se distingue de los demás con la ayuda de una prueba de Tensilon y análisis de sangre. También es específico de la miastenia gravis el hecho de que el frío inhibe la actividad de la colinesterasa, lo que permite diferenciar este tipo de ptosis aplicando hielo sobre los párpados. Los pacientes con ptosis miasténica probablemente experimenten una variación en la caída del párpado en diferentes horas del día.

La ptosis causada por parálisis oculomotora puede ser unilateral o bilateral, ya que el subnúcleo del músculo elevador es una estructura compartida en la línea media del tronco encefálico. En los casos en que la parálisis es causada por la compresión del nervio por un tumor o aneurisma, es muy probable que resulte en una respuesta papilar ipsilateral anormal y una pupila más grande. La parálisis quirúrgica del tercer par craneal se caracteriza por una aparición repentina de ptosis unilateral y una pupila agrandada o lenta a la luz. En este caso, se deben considerar pruebas de diagnóstico por imagen como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. La parálisis médica del tercer par craneal, a diferencia de la parálisis quirúrgica del tercer par craneal, generalmente no afecta la pupila y tiende a mejorar lentamente en varias semanas. La cirugía para corregir la ptosis debido a la parálisis médica del tercer par craneal normalmente se considera solo si la mejora de la ptosis y la motilidad ocular no son satisfactorias después de medio año. Los pacientes con parálisis quirúrgica del tercer par craneal tienden a tener una función disminuida o ausente del elevador.

Cuando la ptosis es causada por el síndrome de Horner, suele ir acompañada de miosis y anhidrosis. En este caso, la ptosis se debe a una interrupción de la inervación del músculo simpático autónomo de Müller, en lugar de la del músculo elevador del párpado superior somático. La posición del párpado y el tamaño de la pupila suelen verse afectados por esta afección, y la ptosis suele ser leve, no más de 2 mm. La pupila puede ser más pequeña en el lado afectado. Aunque la cocaína al 4 % instilada en los ojos puede confirmar el diagnóstico del síndrome de Horner, las gotas oftálmicas de hidroxianfetamina pueden diferenciar la ubicación de la lesión.

La oftalmoplejía externa progresiva crónica es una afección sistémica que generalmente afecta solo la posición del párpado y el movimiento externo del ojo sin afectar el movimiento de la pupila. Esta afección representa casi el 45% de los casos de ptosis miogénica. La mayoría de los pacientes desarrollan ptosis debido a esta enfermedad en la edad adulta. Una característica de la ptosis causada por esta afección es que el movimiento ascendente protector del globo ocular cuando los párpados están cerrados es muy deficiente.

El médico primero realizará un examen físico con preguntas sobre la historia clínica del paciente para determinar si la afección puede ser hereditaria. Se realiza un examen con lámpara de hendidura con una luz de alta intensidad que permite observar de cerca los ojos del paciente. El médico también puede realizar una prueba en la que se inyecta edrofonio en una vena y se controlan los párpados para detectar signos de mejoría.

Se puede realizar una prueba del campo visual, que evalúa el grado en que la ptosis afecta la visión superior. Debido a que el daño a los nervios es una de las posibles causas de la ptosis, el oftalmólogo revisará la pupila del paciente para detectar anomalías. El médico también verificará la función muscular.

El oftalmólogo también puede medir el grado de caída del párpado midiendo la distancia del reflejo marginal, que es la distancia entre el centro de la pupila y el borde del párpado superior, así como la fuerza y la función del músculo elevador del paciente. Esta prueba implica sujetar el músculo frontal para medir la distancia que recorre el párpado cuando el paciente mira hacia abajo.

A través de estas pruebas, el oftalmólogo podrá diagnosticar adecuadamente la ptosis e identificar su clasificación, y determinar el curso del tratamiento, que puede incluir cirugía.

Dependiendo de la causa, la ptosis se puede clasificar en:

• Ptosis neurógena, que incluye la parálisis nerviosa oculomotora, el síndrome de Horner, el síndrome de la mandíbula Marcus Gunn y la tercera mala dirección nerviosa craneal.
• Ptosis miogénica, que incluye distrofia muscular oculofaringe, miastenia gravis, distrofia miotónica, miopatía ocular, ptosis congénita simple y síndrome de blepharophimosis.
• Ptosis aponeurotica, que puede ser involutivo o postoperatorio.
• Ptosis mecánica, que es el resultado de edema o tumores de la tapa superior.
• Ptosis neurotóxica, que es un síntoma clásico de la envenomación por serpientes elapidas tales como cobras, kraits, mambas y taipans. La ptosis bilateral suele ir acompañada de diplopia, disfagia y/o parálisis muscular progresiva. La ptosis neurotóxica es un precursor de la insuficiencia respiratoria y la eventual asfixia causada por la parálisis completa del diafragma torácico. Por lo tanto, se requiere una emergencia médica y un tratamiento inmediato. Del mismo modo, la ptosis puede ocurrir en las víctimas del botulismo (causado por la toxina botulínica), y esto también se considera un síntoma que amenaza la vida.
• Pseudoptosis resultante de la falta de soporte de tapa (enchufe vacío o globo atropótico) o una posición de tapa superior en el otro lado, como en la retracción de tapa.

La ptosis aponeurótica y congénita puede requerir corrección quirúrgica si es lo suficientemente grave como para interferir con la visión o si la apariencia es un problema. El tratamiento depende del tipo de ptosis y generalmente lo realiza un cirujano plástico oftálmico o un cirujano reconstructivo especializado en enfermedades y problemas de los párpados.

Si la afección se presenta en un niño, el médico retrasará la cirugía hasta que el paciente tenga 4 o 5 años. Si el paciente es menor de la edad recomendada para la cirugía, el médico comprobará si la terapia de oclusión puede compensar la visión impedida del paciente. La razón para retrasar la cirugía hasta que el paciente tenga al menos 4 o 5 años es la necesidad de que la parte frontonasal y superior de la cara completen su complejo crecimiento. Una vez completado este complejo crecimiento, los médicos pueden obtener una medición más precisa de las afecciones. Sin embargo, será necesaria la cirugía antes si el impedimento visual del paciente empeora o no responde a la terapia de oclusión.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen:

• Resección de Levator
• Resección muscular Müller
• Operación de sling Frontalis (opción preferida para distrofia muscular oculofaringe)
• Whitnall Sling

La cirugía de cabestrillo frontal sólo se puede realizar si la ptosis del paciente se debe a músculos enfermos o estirados. El estiramiento de los músculos se debe a la edad. La cirugía de cabestrillo frontal se realiza para tensar o acortar los músculos afectados, lo que permite que el proceso eleve el párpado del paciente a la posición de reposo. El procedimiento se realiza con el médico utilizando el cabestrillo para enrollar el material y luego enhebrarlo debajo de las cejas del paciente y por encima de las pestañas. Una vez que se ha tensado el cabestrillo, esto permite que el músculo de la frente del paciente ayude a levantar el párpado. El cabestrillo se puede enrollar en forma de pentágono o triángulo (singular o doble). Muchos de los cabestrillos que se encuentran en el mercado hoy en día incluyen nailon monofilamento, varillas de silicona, poliéster, seda, colágeno, acero inoxidable o polipropileno.

La cirugía de cabestrillo frontal se considera el tratamiento quirúrgico más eficaz para la ptosis congénita moderada a grave. Se pueden utilizar muchos materiales diferentes para la cirugía, aunque actualmente no está claro qué material tiene la mayor tasa de éxito.

La cirugía de resección y avance del elevador solo debe considerarse en pacientes que presenten una función del elevador menor o igual a 5 mm. La función del elevador mide la distancia que recorre el párpado, comenzando con el movimiento de mirada hacia abajo hasta el de mirada hacia arriba sin mover el músculo frontal. Aunque este procedimiento puede realizarse mediante dos abordajes diferentes, el interno y el externo, el abordaje externo permite a los cirujanos obtener una mejor vista del sitio quirúrgico durante el procedimiento. El cirujano comenzará con una incisión en el párpado. Una vez que se ha expuesto el elevador, el cirujano lo dobla o lo corta antes de suturarlo a la placa tarsal. Durante este procedimiento, depende del cirujano decidir la altura y el contorno del párpado del paciente, con la opinión del paciente.

El procedimiento de cabestrillo de Whitnall se realiza con una incisión desde el elevador hasta el ligamento de Whitnall. Luego, el cirujano suturará el ligamento de Whitnall conectándolo al borde tarsal superior. Este procedimiento probablemente se realiza si a los pacientes les preocupa la apariencia estética. El procedimiento de cabestrillo de Whitnall puede brindar un mejor resultado estético porque el procedimiento puede mantener intacto el ligamento de Whitnall. Esto permite mantener el soporte de la glándula lagrimal y el párpado temporal.

A pesar de los beneficios que el paciente puede obtener de las cirugías, existen factores de riesgo. Después de la cirugía, el paciente puede experimentar párpados asimétricos (desparejos). Si la cirugía no se realiza con cuidado, el paciente puede experimentar ojos secos porque el ojo ya no se cierra completamente. El paciente también puede experimentar sangrado después de la cirugía e infecciones si el sitio quirúrgico no se cuida adecuadamente. En raras ocasiones, el paciente experimentará una pérdida del movimiento del párpado.

También se pueden utilizar modalidades no quirúrgicas como el uso de anteojos con muletas o muletas para ptosis o lentes de contacto esclerales especiales para sostener el párpado.

La ptosis causada por una enfermedad puede mejorar si se trata con éxito la enfermedad, aunque algunas enfermedades relacionadas, como la distrofia muscular oculofaríngea, actualmente no tienen cura.

Si la ptosis no se trata, los pacientes pueden sufrir ambliopía, también conocida como ojo vago, que puede dañar permanentemente la visión del paciente. Después de una cuidadosa observación y planificación por parte de especialistas, la ptosis se puede tratar con éxito. Un tratamiento como la cirugía permitirá que el paciente comience a experimentar una mejoría en la visión, así como resultados estéticos. En un estudio de pacientes que habían recibido tratamiento previo para la ptosis, la mitad requirió una cirugía adicional dentro de los 8 a 10 años posteriores a la primera cirugía. Si la ptosis no está relacionada con problemas de salud importantes (como tumores cancerosos o lesiones traumáticas), la afección no acortará la expectativa de vida del paciente.

La ptosis puede provocar diversas complicaciones, incluidos los errores de refracción. Cuando la ptosis obstruye el campo de visión superior, las personas afectadas pueden compensarlo inclinando la cabeza hacia atrás o levantando las cejas, lo que puede provocar astigmatismo u otros errores de refracción debido a la posición alterada del ojo. Además, la ptosis puede provocar fatiga y cansancio ocular, lo que puede exacerbar los errores de refracción existentes, como la miopía o la hipermetropía. La detección y el tratamiento tempranos de la ptosis, a menudo mediante corrección quirúrgica, son esenciales para minimizar estas complicaciones y garantizar una salud visual óptima.

Según los estudios oftalmológicos realizados en pacientes con ptosis, las tasas de incidencia son las siguientes: la edad media de las mujeres que sufren ptosis aponeurótica es de 67,83 años y la edad media correspondiente en los hombres es de 68,19 años. La edad media de la ptosis congénita es de 12,27 años en las mujeres y de 8,57 años en los hombres. La edad media de la ptosis mecánica es de 49,41 años en las mujeres y de 43,30 años en los hombres. La edad media de la ptosis miogénica es de 53,45 años en las mujeres y de 43,30 años en los hombres. La edad media de la ptosis neurogénica es de 43,6 años en las mujeres y de 32,62 años en los hombres. Por último, la edad media de la ptosis traumática es de 35,12 años en las mujeres y de 33,4 años en los hombres. No se encontró ninguna preferencia general por género o raza en la ptosis.

Los estudios actuales indican que los métodos anteriores, como la terapia oclusal y la cirugía, se consideran los más adecuados para tratar esta afección. Se recomienda realizar más estudios para poder determinar las indicaciones quirúrgicas óptimas. Cualquier descubrimiento sobre los abordajes para el ojo seco ayudará a impulsar las cirugías oculoplásticas.

La ptosis se deriva de la palabra griega πτῶσις (ptōsis, "caída"), y se define como el "descenso o prolapso anormal de un órgano o parte del cuerpo".

• Apraxia de apertura de tapas
• Blepharophimosis

• The AMA Medical Guide, Random House, Inc. New York, 1997 ed.