Psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo

La psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo (ISTDP, por sus siglas en inglés) es una forma de psicoterapia a corto plazo desarrollada a través de investigaciones empíricas grabadas en video por Habib Davanloo.

El objetivo principal de la terapia es ayudar al paciente a superar la resistencia interna a experimentar verdaderos sentimientos sobre el presente y el pasado que han sido rechazados porque son demasiado aterradores o demasiado dolorosos. La técnica es intensiva en el sentido de que su objetivo es ayudar al paciente a experimentar estos sentimientos reprimidos en la mayor medida posible; es de corto plazo en el sentido de que trata de lograr esta experiencia lo más rápido posible; es dinámico porque implica trabajar con fuerzas inconscientes y sentimientos de transferencia.

Los pacientes acuden a terapia por síntomas o por dificultades interpersonales. Los síntomas incluyen problemas psicológicos tradicionales como la ansiedad y la depresión, pero también incluyen síntomas físicos sin causa médicamente identificable, como dolor de cabeza, dificultad para respirar, diarrea o debilidad repentina. El modelo ISTDP los atribuye a la ocurrencia de situaciones angustiosas donde se desencadenan emociones dolorosas o prohibidas fuera de la conciencia. Dentro de la psiquiatría, estos fenómenos se clasifican como "Trastornos somatomorfos" en el DSM-IV-TR.

La terapia en sí fue desarrollada durante las décadas de 1960 a 1990 por Habib Davanloo, un psiquiatra y psicoanalista de Montreal. Grabó en video las sesiones de los pacientes y observó las grabaciones en detalle para determinar con la mayor precisión posible qué tipo de intervenciones eran más efectivas para superar la resistencia, que él creía que actuaba para mantener los sentimientos dolorosos o aterradores fuera de la conciencia y prevenir la cercanía interpersonal.

ISTDP es impartido por Habib Davanloo en la Universidad McGill, así como en otras universidades y entornos de posgrado en todo el mundo. El Instituto ISTDP ofrece materiales de capacitación ISTDP en línea, incluidos videos introductorios y ejercicios de desarrollo de habilidades.

Orígenes y fundamento teórico

En 1895, Josef Breuer y Sigmund Freud publicaron sus Estudios sobre la histeria, que analizaban una serie de estudios de casos en los que los pacientes presentaban síntomas neurológicos dramáticos, como "Anna O", que sufría dolores de cabeza, parálisis parcial, pérdida de sensibilidad y trastornos visuales.. Estos síntomas no se ajustaban a los patrones conocidos de la enfermedad neurológica y, por lo tanto, los neurólogos no podían explicar los síntomas en términos puramente anatómicos o fisiológicos. El gran avance de Breuer fue el descubrimiento de que se podía lograr un alivio sintomático animando a los pacientes a hablar libremente sobre los aspectos emocionalmente difíciles de sus vidas. Experimentar estas emociones que previamente habían estado fuera de la conciencia parecía ser el factor curativo. Esta cura se conoció como catarsis.y la experiencia de la emoción previamente prohibida o dolorosa fue abreacción.

Freud probó varias técnicas para lidiar con el hecho de que los pacientes generalmente parecían resistirse a experimentar sentimientos dolorosos. Pasó de la hipnosis a la asociación libre, la interpretación de la resistencia y la interpretación de los sueños. Con cada paso, la terapia se hizo más larga. El propio Freud fue bastante abierto sobre la posibilidad de que hubiera muchos pacientes para los que el análisis pudiera brindar poco o ningún alivio, y analiza los factores en su artículo de 1937 "Análisis terminable e interminable".

Desde la década de 1930 hasta la década de 1950, varios analistas investigaron métodos para acortar el curso de la terapia sin sacrificar la eficacia terapéutica. Estos incluyeron a Sándor Ferenczi, Franz Alexander, Peter Sifneos, David Malan y Habib Davanloo. Uno de los primeros descubrimientos fue que los pacientes que parecían beneficiarse más de la terapia eran aquellos que podían involucrarse rápidamente, podían describir un enfoque terapéutico específico y podían moverse rápidamente para experimentar sus sentimientos previamente rechazados. Estos también representaron a aquellos pacientes que eran los más saludables para empezar y, por lo tanto, tenían la menor necesidad de la terapia que se les ofrecía. La investigación clínica reveló que estos "respondedores rápidos" pudieron recuperarse rápidamente con la terapia porque estaban menos traumatizados y, por lo tanto, tenían la menor carga de emoción reprimida y, por lo tanto, eran menos resistentes a experimentar las emociones relacionadas con el trauma. Sin embargo, estos pacientes representaban solo una pequeña minoría de los que llegaban a las clínicas psiquiátricas; la gran mayoría permaneció inalcanzable con las técnicas de nuevo desarrollo.

Varios psiquiatras comenzaron a dirigir su investigación psicoterapéutica hacia métodos para vencer la resistencia. El Dr. David Malan popularizó un modelo de resistencia, conocido como el Triángulo del Conflicto, que había sido propuesto por primera vez por Henry Ezriel. En la parte inferior del triángulo están los verdaderos sentimientos cargados de impulsos del paciente, fuera de la percepción consciente. Cuando esas emociones aumentan hasta cierto punto y amenazan con irrumpir en la conciencia, desencadenan ansiedad. El paciente maneja esta ansiedad desplegando defensas, que disminuyen la ansiedad empujando las emociones hacia el inconsciente.

• Triángulo de Conflicto

Las emociones en la parte inferior del Triángulo del Conflicto de Malan se originan en el pasado del paciente, y el segundo triángulo de Malan, el Triángulo de las Personas, originalmente propuesto por Menninger, explica que las viejas emociones generadas en el pasado se activan en las relaciones actuales y también se activan en el relación con el terapeuta. Dentro de la teoría psicoanalítica se postuló la cuestión de cómo podían surgir patrones desadaptativos de conducta interpersonal a partir de experiencias de la primera infancia en la familia de origen. El apoyo empírico independiente provino del nuevo campo emergente de la teoría del apego de Bowlby.

• Triángulo de personas

Bowlby y trauma del apego

John Bowlby, un psiquiatra y psicoanalista británico, estaba muy interesado en el impacto de las experiencias adversas en un niño en relación con sus figuras de apego primarias (generalmente la madre, pero a menudo el padre y otros) en los primeros años de vida. Concluyó, en oposición al dogma psicoanalítico recibido de la época, que la experiencia infantil era mucho más importante que la fantasía inconsciente. También aclaró la naturaleza del apego, un sistema de comportamientos exhibidos por los bebés humanos y otros mamíferos que son innatos y tienen como objetivo la proximidad física a la madre. Por ejemplo, un niño que es arrancado de los brazos de su madre llora en voz alta en señal de protesta, y sólo se calma cuando se le devuelve a los brazos de su madre. Bowlby observó que el sistema de apego innato se activaría por la pérdida de proximidad con la madre, y que la interrupción del apego podría resultar en un trauma duradero para el niño. Las consecuencias a largo plazo incluyeron una mayor propensión a los trastornos psiquiátricos, una relación deficiente y una disminución de la satisfacción con la vida.

Bowlby realizó numerosos estudios y observó fuertes correlaciones entre las circunstancias adversas de la vida temprana, principalmente la falta de una relación constante y enriquecedora con la madre, como fuente de numerosas dificultades, incluida la depresión persistente, la ansiedad o la delincuencia en la edad adulta. La traumatización infantil del vínculo de apego, generalmente a través de la separación o la pérdida de la madre principal o la madre sustituta, condujo a dificultades en la edad adulta. Desde Bowlby, se ha demostrado consistentemente que los efectos del trauma sobre el desarrollo tienen un impacto perjudicial significativo en el funcionamiento psicológico adulto.

El descubrimiento de Davanloo de las consecuencias inconscientes del trauma del apego

En la década de 1960, mientras Bowlby observaba directamente a los niños, Davanloo comenzaba su trabajo con adultos sintomáticos y con problemas de carácter. A medida que comenzó su trabajo de grabación de video y tuvo un éxito progresivo frente a niveles más altos de resistencia, notó que temas particulares reaparecieron con sorprendente consistencia en un paciente tras otro.

Primero, los esfuerzos del terapeuta por llegar a conocer los verdaderos sentimientos del paciente a menudo despertaron un sentimiento mixto simultáneo en el paciente, compuesto por un profundo aprecio por los incansables esfuerzos del terapeuta por llegar a conocerlo profundamente, combinado con una irritación igualmente profunda hacia el terapeuta por desafiar al paciente a abandonar las resistencias mantenidas durante mucho tiempo que podrían frustrar el esfuerzo terapéutico.

Davanloo notó, en concierto con el Triángulo del Conflicto de Malan, que los pacientes se resistirían inconscientemente a los esfuerzos del terapeuta para llegar a la raíz de sus dificultades. También observó, a partir de sus sesiones grabadas en video, que los pacientes enviaban simultáneamente señales de su ansiedad inconsciente. Davanloo monitoreó cuidadosamente estas señales de ansiedad y vio que representaban el surgimiento de complejos sentimientos encontrados con el terapeuta. La mezcla representaba esa parte del paciente que buscaba el alivio de los síntomas dolorosos pero también un deseo activo de evitar los sentimientos dolorosos y reprimidos.

A medida que Davanloo se volvió más hábil para desbloquear los verdaderos sentimientos inconscientes del paciente, notó una secuencia de sentimientos a menudo muy predecible. La secuencia no era en modo alguno invariable, pero ocurría con la suficiente frecuencia como para permitir al terapeuta formular la hipótesis de su existencia en la mayoría de los casos.

Primero, después de un gran aumento de sentimientos encontrados con el terapeuta, manifestados como señales de ansiedad intensa (tensión en el músculo esquelético, a menudo manifestada como retorcimiento de las manos, acompañada de respiraciones profundas y suspiros), a menudo había un estallido de ira, acompañado de una caída inmediata de la ansiedad. Esta rabia, descubrió Davanloo, se siente intensamente. A menudo tiene un impulso violento asociado con él, a veces incluso un impulso asesino. Una vez que los pacientes sienten esta ira, pueden describir fantasías vívidamente detalladas de lo que haría la ira si cobrara vida propia.

La rabia es un producto de los esfuerzos frustrados por apegarse al pasado. Esos esfuerzos frustrados por amar y ser amado producen dolor, en la forma de lo que Bowlby describió como protesta. El dolor produce una ira reactiva hacia la persona amada que frustró los esfuerzos de apego.

La experiencia completa del impulso rabioso suele ir acompañada de un tremendo alivio al finalmente sacar algo que anhelaba liberar. Sin embargo, el alivio suele ser de corta duración.

A continuación, Davanloo notó casi invariablemente que los pacientes experimentan una tremenda ola de culpa por la ira. La culpa es producto del hecho de que los viejos sentimientos de ira estaban con una persona que también era amada. Esta culpa, descubrió Davanloo, es el ingrediente clave en la formación de los síntomas y las dificultades del carácter. Los síntomas y las dificultades interpersonales (generalmente esfuerzos inconscientes para evitar la intimidad y la cercanía) son producto de la culpa, que vuelve la rabia contra uno mismo. Por ejemplo, la ira de un niño de dos años hacia una madre que muere puede experimentarse en el presente como sentimientos suicidas (rabia asesina autodirigida).

Debajo de los sentimientos de culpa del pasado, Davanloo notó casi invariablemente sentimientos dolorosos sobre los esfuerzos frustrados de cercanía emocional con los padres y otras personas en la infancia. Finalmente, en la capa más profunda de los sentimientos se encuentran los aún poderosos anhelos de cercanía, apego y amor.

El objetivo del terapeuta ISTDP es, lo más rápido posible, ayudar al paciente a superar la resistencia y luego experimentar todas las oleadas de sentimientos mixtos y genuinos, previamente inconscientes, desencadenados por el intenso proceso terapéutico. Esos sentimientos se remontan a sus orígenes en el pasado, y luego tanto el terapeuta como el paciente llegan a comprender cómo el paciente llegó a ser la persona "conscientemente confundida, inconscientemente impulsada" en el presente. Se drenan viejas bolsas de emociones, el paciente tiene una autonarrativa más clara y se renuncia a los síntomas y defensas autodestructivos. La comprensión obtenida no es solo cognitiva, sino que va al núcleo emocional fundamental. La influencia de la temprana teoría del trauma de Freud es evidente.

Intervenciones terapéuticas específicas

Davanloo descubrió las capas del inconsciente dinámico a través de un proceso de desarrollo de intervenciones específicas que permiten al terapeuta llegar a esas capas. Esas intervenciones, aplicadas de manera específica en momentos específicos del proceso terapéutico, están todas calculadas para vencer la resistencia del paciente de la manera más rápida y completa posible, para permitir la experiencia más temprana y completa de los verdaderos sentimientos sobre el presente y el pasado lo más rápido posible.. Esas intervenciones se conocen como presión, desafío y colisión frontal.

I. Presión: estímulo terapéutico y acercamiento al paciente

La presión es el ingrediente principal de ISTDP y toma muchas formas. Inicialmente, la presión toma la forma de alentar al paciente a describir los síntomas y las dificultades interpersonales de la manera más específica posible, de modo que tanto el paciente como el terapeuta obtengan la imagen más clara posible de las dificultades precisas. Comienza desde el momento en que el paciente entra en la habitación, en forma de pregunta: "¿Hay algunas dificultades que está experimentando que le gustaría que echemos un vistazo?"

La forma primaria de presión es la presión hacia el sentimiento. Nuevamente, esto se ejerce principalmente en forma de preguntas, como "¿Cómo te sentiste con tu jefe por humillarte frente a tu personal? Vemos que te pusiste ansioso y deprimido, pero ¿cómo te sentiste?"

La presión puede ser hacia la voluntad del paciente: "¿Podemos ver sus sentimientos? ¿Quiere que veamos sus sentimientos?"

También se ejerce presión hacia la tarea terapéutica: "Nuestro objetivo aquí, si quieres, es llegar a la raíz, al motor, que impulsa tus dificultades. Entonces, ¿podemos mirar un momento específico en el que experimentaste ansiedad? Esto nos dará una imagen clara del problema que podemos usar para llegar al motor".

En esencia, la presión es un estímulo del terapeuta al paciente. Es un estímulo para renunciar a las defensas, tolerar la ansiedad y caminar, con el terapeuta, por aquellos lugares que antes estaban fuera de los límites. Es una forma de decir: "No hay nada allí que no podamos afrontar juntos, y lo hacemos a vuestro servicio, para aliviaros de dolorosas dificultades".

Los pacientes con baja resistencia a menudo responden bastante a la presión sola. Sin embargo, como se explicó anteriormente, esos son los pacientes que están más saludables para empezar. Para los pacientes con niveles más altos de resistencia, por lo general producto de una etapa temprana de la vida más traumatizada, la presión lleva rápidamente a que el paciente levante barreras con el terapeuta. Esas barreras son las defensas habituales del paciente contra los sentimientos evitados. La combinación de defensas intencionales (conscientes) y no intencionales (inconscientes) se denomina resistencia. El terapeuta supervisa constantemente tanto el aumento de la ansiedad como la aparición de resistencia. Cuando la resistencia aparece, se requieren nuevas intervenciones, además de la presión.

II. Desafío: señalar e interrumpir las defensas en concierto con el paciente

El desafío es un proceso de dos etapas. La primera etapa es la clarificación, que es el esfuerzo del terapeuta para confirmar que la resistencia está operando y también para familiarizar al paciente con la defensa específica que se está desplegando. Los pacientes a menudo no son conscientes de sus propias defensas. La aclaración toma la forma de una pregunta, destinada a aclarar la defensa tanto para el paciente como para el terapeuta: "¿Se da cuenta de que cuando habla de estar enojado con su jefe, sonríe y se ríe? ¿La sonrisa es algo que a veces hace para encubrir una sentimiento más profundo?"

Cuando se aclara adecuadamente una defensa, tanto el paciente como el terapeuta pueden trabajar juntos contra ella, porque representa un obstáculo para la tarea terapéutica de llegar a los verdaderos sentimientos del paciente. Una defensa que no ha sido aclarada sigue siendo invisible para el paciente. También es importante señalar que en la infancia, las defensas pueden ser una herramienta útil en situaciones emocionalmente abrumadoras o traumáticas. Según la psiquiatra con sede en Los Ángeles Katherine Watkins, MD, “las defensas como la disociación y la represión pueden protegernos de sentimientos intensos que no estamos preparados para experimentar y procesar desde el punto de vista del desarrollo. Sin embargo, a medida que crecemos, este escudo nos separa de toda nuestra gama de sentimientos, incluso cuando ahora somos emocionalmente capaces de manejar los sentimientos”.

La impugnación de las defensas representa una exhortación a la paciente para que abandone la defensa: "Otra vez sonríes cuando te pregunto sobre tus sentimientos en relación con la humillación de tu esposo. Si no sonríes, ¿cómo te sentías realmente?" Esta intervención particular es muy poderosa en el arsenal del terapeuta. Como ocurre con todas las intervenciones poderosas, si se aplica incorrectamente, las consecuencias pueden ser graves: rápida mala relación con el terapeuta, empeoramiento de los síntomas y abandono del tratamiento. Esto se debe a que el paciente percibe un desafío prematuro, aplicado cuando no se ha aclarado una defensa, como una crítica o un ataque personal.

Un malentendido común de ISTDP es que el papel del terapeuta es acosar al paciente mediante el uso de Desafío. Sin embargo, el uso adecuado del desafío es como una ayuda o mejora de la alianza terapéutica al eliminar un obstáculo para el surgimiento de sentimientos complejos con el terapeuta. Si el desafío se origina como producto de la frustración del terapeuta o como un malentendido del inconsciente, entonces el estancamiento está virtualmente asegurado.

El objetivo principal del desafío es eliminar cualquier obstáculo en el camino de la tarea mutuamente acordada de llegar al motor de las dificultades presentes del paciente: sentimientos complejos y rechazados en relación con experiencias traumáticas con figuras de apego importantes en el pasado.

La mayoría de los pacientes pueden experimentar sus verdaderos sentimientos encontrados con una combinación de Presión y Desafío correctamente aclarados. Sin embargo, una minoría considerable de pacientes levanta un enorme muro de resistencia con el terapeuta. Este muro se levanta automáticamente y es una respuesta habitual, sobreaprendida, utilizada para evitar la intimidad emocional, tanto con el terapeuta como con otras figuras importantes en la órbita personal del paciente. Cuando el terapeuta observa que la resistencia del paciente se ha cristalizado por completo, es el momento de desplegar la última intervención.

Tercero Colisión frontal: Señalando la realidad de las defensas y estímulo para superarlas

El Colisión Frontal es una intervención dirigida no a una única defensa sino a toda la estructura defensiva que está desplegando el paciente. Es un llamado urgente al paciente para que haga el máximo esfuerzo para vencer la resistencia, y toma la forma de una declaración resumida para el paciente que explica las consecuencias de continuar resistiendo:

Echemos un vistazo a lo que está pasando aquí. Has venido por tu propia voluntad, porque estás experimentando un problema que te causa dolor. Nos hemos propuesto llegar a la raíz de sus dificultades, pero cada vez que intentamos avanzar hacia ella, levantan este enorme muro. El muro me mantiene fuera y te impide conocer tus verdaderos sentimientos. Si me mantienes fuera, me mantienes inútil. ¿Es eso lo que quieres? Porque, como ves, ciertamente eres capaz de mantenerme inútil para ti. Mi primera pregunta es, ¿por qué quieres que sea un inútil? Verás, las consecuencias de esto serían que no podría ayudarte. Me gustaría, pero la naturaleza de este trabajo es que no puedo ayudar a todos. A veces fallo. Sin embargo, ¿puede permitirse el lujo de fracasar? ¿Cuánto tiempo más quieres llevar esta carga?

Esta compleja intervención está dirigida simultáneamente a la voluntad del paciente, es un recordatorio de la tarea y es un llamado de atención a la alianza terapéutica para ejercer el máximo esfuerzo contra la resistencia. Es un recordatorio, en términos descarnados, de que la tarea terapéutica está en peligro y puede fallar. Finalmente, es un recordatorio para el paciente de las consecuencias del fracaso, así como un recordatorio implícito de que el éxito también es posible.

Las intervenciones de Presión, Desafío y Colisión Frontal, todas destinadas a ayudar al paciente a experimentar verdaderos sentimientos en relación con el presente y el pasado, permitieron a Davanloo ampliar el alcance de los pacientes a los que puede ayudar la psicoterapia psicodinámica a corto plazo. Un modelo que inicialmente funcionaba solo con pacientes altamente motivados capaces de describir un área claramente problemática ahora puede aplicarse a pacientes cuyas dificultades son difusas y cuya motivación también es inicialmente bastante difusa. Los resultados son cambios profundos y duraderos en áreas de perturbaciones tanto sintomáticas como interpersonales.

También vale la pena enfatizar que ISTDP, a diferencia de las terapias psicodinámicas tradicionales, evita asiduamente la interpretación hasta que el inconsciente está abierto. Se evita explícitamente el uso de interpretaciones de prueba. La fase de interpretación solo comienza una vez que está claro tanto para el terapeuta como para el paciente que ha habido un pasaje de emoción previamente inconsciente. Muy a menudo, es entonces el paciente quien toma la delantera en la interpretación: "La increíble rabia que sentí hacia usted cuando se negó a dejarme libre de mis sentimientos es exactamente la misma rabia que sentí hacia mi padre cuando tenía cinco años". años y descubrí que lo habían matado en la guerra y no regresaba a casa. Enterré la rabia ese día porque me sentía muy culpable por eso. Ese fue el día en que me deprimí".

Evidencia base

La investigación inicial de Davanloo se publicó en forma de una serie de casos cualitativos de aproximadamente 200 pacientes. Mantiene una gran biblioteca de videos de casos tratados que usa para enseñar conferencias, aunque aún no se ha puesto a disposición de otros investigadores de psicoterapia para verificar y cuantificar de forma independiente las afirmaciones de Davanloo. Sin embargo, estudios recientes respaldan la eficacia de la técnica ISTDP, como se describe a continuación. Afirma eficacia con síntomas psicológicos, síntomas médicamente inexplicables (los llamados trastornos funcionales o somatomorfos) y alteraciones caracterológicas (referidas como Trastornos de la Personalidad en el DSM).

La investigación empírica sobre la eficacia de ISTDP y otras psicoterapias psicodinámicas breves está activa. Ahora hay más de 60 estudios de resultados publicados en ISTDP, incluidos 40 ensayos controlados aleatorios para la depresión, la ansiedad, la personalidad, los síntomas somáticos y los trastornos por uso de sustancias. También hay más de 20 estudios que muestran la rentabilidad del método al reducir las visitas al médico, los costos de medicamentos, los costos hospitalarios y los costos de discapacidad. Resumen de estudios de costo-efectividad a 2018

ISTDP ha sido investigado por:

• Desorden de personalidad
• Depresión y Depresión Resistente al Tratamiento
• Desórdenes de ansiedad
• Trastornos neurológicos funcionales
• Trastornos de síntomas somáticos: al menos 20 estudios hasta octubre de 2019

</ref>Resumen de los estudios de condiciones somáticas del ISTDP

• Estudios de rentabilidad: al menos 22 estudios a partir de octubre de 2019:
• Como complemento de la atención en trastornos mentales graves
• Trastornos por uso de sustancias

Una revisión sistemática Cochrane examinó la eficacia de las psicoterapias psicodinámicas a corto plazo para los trastornos mentales comunes como la depresión, la ansiedad y los trastornos de la personalidad. Sin distinguir entre las diferentes formas de STDP del ISTDP de Davanloo, se informaron ganancias a corto plazo de modestas a grandes para una amplia gama de personas que experimentan trastornos mentales comunes. Se requiere investigación adicional para determinar la efectividad y los beneficios a largo plazo de las psicoterapias psicodinámicas para los trastornos mentales comunes. El neurocientífico y ganador del Premio Nobel, Eric Kandel, se refiere a la técnica de Davanloo y su eficacia para aliviar los trastornos emocionales.

Relación con la Terapia Cognitiva

La terapia cognitiva (CT), desarrollada por Aaron T. Beck, se enfoca en los pensamientos ilógicos como el principal impulsor de las dificultades emocionales. Se postula que estas creencias, como "Todo lo que intento fracasa inevitablemente", provocan estados emocionales como la depresión o la desesperanza. El terapeuta colabora con el paciente para determinar qué cogniciones defectuosas acepta actualmente el paciente como verdaderas. Juntos, el paciente y el terapeuta descubren estas cogniciones y exploran en colaboración la evidencia a favor y en contra de ellas. El alivio de los síntomas proviene de reemplazar las cogniciones infundadas con pensamientos más basados ​​en la realidad. Se ha demostrado que la TCC es eficaz en numerosos ensayos, en particular para la depresión y los trastornos de ansiedad.

Si bien ISTDP acepta la presencia de cogniciones defectuosas, se cree que la causalidad se invierte. El terapeuta ISTDP postularía que las emociones inconscientes conducen a la ansiedad inconsciente, que es manejada por las defensas inconscientes. Estas defensas ciertamente pueden incluir cogniciones desesperadas, impotentes o autocríticas. En lugar de examinar la evidencia a favor y en contra de un pensamiento como "No puedo conocer mis verdaderos sentimientos", un terapeuta de ISTDP podría decir: "Si adoptas esa posición, que es esencialmente una posición de impotencia, no llegaremos a la conclusión". motor impulsando tus dificultades. Si renuncias a esta posición indefensa, ¿cómo te sientes realmente en este momento?

Tanto el terapeuta CT como el ISTDP cuestionan el pensamiento, con el objetivo de liberar al paciente en última instancia. La diferencia es que el terapeuta ISTDP ve la cognición defectuosa como algo que impide el acceso a los verdaderos sentimientos enterrados, mientras que el terapeuta de CT ve la cognición defectuosa como la causa de las emociones dolorosas que conducen al estado psicológico doloroso. Bien puede ser el caso que la causalidad fluya en ambas direcciones, dependiendo del individuo, las emociones y las cogniciones involucradas. Al escribir estas líneas, aunque tanto CT como ISTDP muestran buena evidencia de eficacia clínica, la cuestión teórica de si los sentimientos impulsan los pensamientos o los pensamientos impulsan los sentimientospermanece sin resolver; bien podría ser el caso de que el pensamiento y el sentimiento estén inextricablemente unidos, y que aún no hayamos desarrollado conceptos y herramientas psicológicas o neurocientíficas adecuadas para enmarcar este tipo de preguntas adecuadamente.